Клинико-экспериментальное обоснование применения диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм в лечении больных доброкачественными новообразованиями кожи 14. 01. 10 кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 410.87 Kb.
|
|
На правах рукописи ШТИРШНАЙДЕР ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ДИОДНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 0,81 МКМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ 14.01.10 – кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в отделе дерматологии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий». ^ доктор медицинских наук Владимир Анатольевич Волнухин доктор медицинских наук Вера Анатольевна Смольянникова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук ^ доктор медицинских наук, профессор Владимир Павлович Туманов Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов, Москва Защита диссертации состоится « 26 » мая 2010 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (г. Москва). Автореферат разослан «^ � 2010 г. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается постоянный рост заболеваемости населения различными новообразованиями кожи (Ключарева С.В. и соавт., 2005, 2007; Юцковская Я.А. и соавт., 2006; Кубанова А.А. и соавт., 2007; Дубенский В.В., Дубенский Вл.В., 2008), значительную долю которых составляют доброкачественные новообразования кожи (Курдина М.И., 1993; Кубанова А.А. и соавт., 2004; Малишевская Н.П. и соавт., 2005; Дубенский Вл.В., 2009). В связи с этим актуальным является совершенствование подходов к профилактике и лечению данной патологии. Среди существующих методов лечения основное место занимают методы оперативного лечения новообразований кожи: хирургическое иссечение, электрокоагуляция, криотерапия, радиохирургия, лазерная деструкция и другие. Однако каждый из этих методов может вызывать те или иные побочные реакции: отеки, кровотечения, пузыри, рубцы, диспигментации и др. (Дубенский В.В., 2008). Кроме того, ни один из них не обеспечивает идеальный косметический результат, удовлетворяющий пациента и врача. В настоящее время для лечения новообразований кожи все чаще применяют различные типы высокоинтенсивных лазеров: углекислотные, неодимовые, рубиновые, медные и др. (Самцов А.В. и соавт., 2001; Юцковская Я.А. и соавт., 2006; Victor E. et al., 2000). Особое место среди них занимают диодные лазеры, генерирующие излучение в ближнем инфракрасном диапазоне (0,76-1,4 мкм). Они экономичны, компактны, надежны в эксплуатации, относительно дешевы, позволяют подводить излучение к обрабатываемому объекту посредством гибкого светововолокна (Заварзин В.Н. и соавт., 2003; Бойко Э.В. и соавт.,1999; Гришанов В.Н. и соавт., 1999). Диодное лазерное излучение поглощается основными хромофорами кожи - меланином, гемоглобином и водой (Landthaler M., Hohenleutner U., 2006), сравнительно хорошо проникает в ткани, обеспечивая термокоагуляцию дефектов кожи с минимальным термическим повреждением окружающих и подлежащих тканей. Поглощение излучения гемоглобином позволяет получать надежный гемостаз и оптимизировать тем самым процессы регенерации послеоперационного раневого дефекта. В литературе имеются публикации о применении диодных лазеров для эпиляции волос, коагуляции сосудов, проведения оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии, нейрохирургии, урологической, офтальмологической и стоматологической практике (Соколова Г.Н. и соавт., 2000; Dierickx C.C. et al., 1998; Campos V.B. et al., 2000; Baugh W.P. et al., 2001; Bombeccari G.P. et al., 2009). Отдельные сообщения посвящены лечению некоторых кожных заболеваний: псевдофолликулита (Kauvar A.N., 2000), фибролипом (Capodiferro S. et al., 2008), сенильного кератоза (Desiate A. et al., 2009) и др. В то же время эффективность удаления диодными лазерами доброкачественных новообразований кожи мало изучена. Морфологические изменения в коже, а также особенности динамики заживления раны после воздействия данного вида излучения не выяснены. Перечисленный круг вопросов определил актуальность, а также цель и задачи настоящего исследования. Цель работы. Разработка метода лечения больных доброкачественными новообразованиями кожи диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм средней мощности на основании клинико-экспериментальных и морфологических исследований особенностей течения раневого процесса. Задачи исследования 1. Изучить характер морфологических изменений, развивающихся в коже морских свинок под действием диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм средней мощности. 2. Провести сравнительную оценку морфологических изменений кожи экспериментальных животных после однократного воздействия диодным лазерным излучением, электротоком и жидким азотом. 3. Исследовать особенности репаративных процессов в экспериментальных ранах при деструкции кожи диодным лазерным излучением, электротоком и жидким азотом. 4. Разработать метод лечения доброкачественных новообразований кожи диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм средней мощности и изучить эффективность его применения у больных меланоцитарными невусами, паукообразными гемангиомами, обыкновенными бородавками, папилломами. 5. Провести сравнительное изучение эффективности лечения больных обыкновенными бородавками методами лазерной деструкции, электрокоагуляции и криохирургии жидким азотом. Научная новизна В экспериментах на морских свинках установлен характер морфологических изменений, развивающихся в коже под действием диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм средней мощности, проявляющихся формированием четких границ зоны коагуляционного некроза со слабовыраженной воспалительной реакцией вокруг него, эффективным гемостазом, незначительным отёком. Полученные данные расширяют представления о механизмах деструктивного действия диодного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона. Выявлена зависимость степени деструкции кожи от дозы диодного лазерного излучения, характеризующаяся увеличением, как глубины, так и площади зоны некроза при повышении его мощности от 1 до 3,5 Вт. Установлены преимущества деструктивного действия на кожу экспериментальных животных диодного лазерного излучения перед электрокоагуляцией, заключающиеся в формировании полноценного гемостаза и менее выраженного перифокального воспаления, что свидетельствует о меньшей травматизации прилегающих тканей. Показано, что морфологические изменения, возникающие в коже животных после облучения диодным лазером, отличаются от изменений, вызванных воздействием жидкого азота, формированием четких границ зоны некроза и отсутствием диффузного воспаления, что приводит к раннему формированию грануляционной ткани, сокращению сроков эпителизации раневого дефекта и предотвращает развитие побочных эффектов. Обоснована целесообразность применения в лечении больных доброкачественными новообразованиями кожи: меланоцитарными невусами, паукообразными гемангиомами, обыкновенными бородавками, папилломами диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм средней мощности. Выявлены преимущества лечения больных обыкновенными бородавками диодным лазерным излучением перед электрокоагуляцией и криохирургией жидким азотом, характеризующиеся более редким развитием побочных эффектов и небольшими сроками регенерации операционных ран. Практическая значимость На основании комплексных клинико-экспериментальных исследований разработан эффективный метод лечения диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм больных меланоцитарными невусами, паукообразными гемангиомами, обыкновенными бородавками, папилломами, позволяющий при радикальном удалении опухолей уменьшить побочные эффекты и сроки регенерации операционных ран за счет минимального повреждения прилежащих тканей и обеспечения надежного гемостаза. Разработанный метод может применяться в амбулаторных условиях для терапии доброкачественных новообразований кожи. Основные положения, выносимые на защиту 1. Морфологические изменения, развивающиеся при деструкции кожи диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм, мощностью 1-3,5 Вт в непрерывном режиме, характеризуются формированием четких границ зоны коагуляционного некроза, эффективным гемостазом, слабовыраженными воспалительными явлениями вокруг зоны некроза, незначительным отеком и фрагментацией коллагеновых волокон в верхней части дермы. 2. Деструкция кожи диодным лазером имеет преимущества перед электрокоагуляцией, заключающиеся в формировании полноценного гемостаза и менее интенсивного перифокального воспаления, что свидетельствует о ее меньшем травмирующем действии на окружающие ткани. 3. Морфологические изменения, возникающие в коже животных после облучения диодным лазером, отличаются от изменений, вызванных криодеструкцией, наличием четких границ зоны некроза и отсутствием диффузных воспалительных явлений, что способствует сокращению сроков эпителизации раневого дефекта. 4. Особенностями репаративных процессов, развивающихся в экспериментальных ранах при деструкции кожи диодным лазером, в отличие от репаративных процессов, наблюдающихся после воздействия электротоком и жидким азотом, являются отсутствие вторичного инфицирования, меньшее повреждение окружающей здоровой кожи, более короткие сроки заживления ран. 5. Деструкция кожи диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм, мощностью 1-3,5 Вт в непрерывном режиме, является эффективным методом удаления обыкновенных бородавок, папиллом, меланоцитарных невусов и паукообразных гемангиом, позволяющим достичь хорошего эффекта у 89% пациентов. 6. Фотодеструкция обыкновенных бородавок диодным лазером предпочтительнее удаления их методами электрокоагуляции и криодеструкции жидким азотом, поскольку сопровождается меньшей болезненностью, реже вызывает побочные эффекты и позволяет сократить сроки заживления операционных ран. Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Метод внедрен в практическую работу Консультативно-диагностического Центра ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», кожно-венерологического отделения ФГУ «ГВКГ имени Н.Н.Бурденко». Результаты исследований используются в учебном процессе ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», кафедры дерматовенерологии и косметологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кожно-венерологического отделения ФГУ «ГВКГ имени Н.Н.Бурденко», ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы. По материалам диссертационной работы утверждена медицинская технология № ФС-2006/253-У от 15.08.2006 «Применение высокоинтенсивного диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм в лечении доброкачественных новообразований кожи» Публикации. По материалам исследований опубликовано 11 печатных работ, в том числе пять в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований представлены и обсуждены на научно-практической конференции ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (Москва, 2002), а также на XIV Междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009), конференции «Современные достижения лазерной и малоинвазивной медицины и их применение в практическом здравоохранении» (Дмитров, 2009), заседании Московского научного общества дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (Москва, 2010). Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 119 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 75 отечественных и 92 зарубежных источника и списка сокращений. Материалы диссертации иллюстрированы 18 таблицами и 30 рисунками. ^ Материалы и методы исследования Диссертационная работа основана на клинических и экспериментальных исследованиях и выполнена на 145 больных и 178 морских свинках. У больных и в эксперименте применяли 3 метода деструкции кожи: облучение диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм, электрокоагуляцию и криохирургию жидким азотом. Для лазерной деструкции кожи использовали лазерный хирургический аппарат «КРИСТАЛЛ» (Россия) (регистрационный номер МЗ РФ 29/01101100/213903 от 17.02.2003, сертификат соответствия РОСС RU.ИМО2.В10686), генерирующий излучение с длиной волны 0,81 мкм, в непрерывном режиме мощностью до 4,5 Вт. Процедуры проводили с использованием гибкого светооптического волокна (диаметр 0,6 мм). При работе с лазером дополнительно применяли аппарат для эвакуации/фильтрации дыма и газов «VAPOR-VAC II» («ELLMAN international, inc.», США; регистрационный номер МЗ РФ 2000/581 от 20.10.2000). Электрокоагуляцию осуществляли аппаратом ЭХВЧ-20 «МТУСИ» (регистрационный номер ФС 022б1997/0358-04 от 27 июля 2004 г., сертификат соответствия РОСС RU.ИМ 24.ВОО256). Воздействие электротоком проводили в режиме электрокоагуляции с мощностью 12 Вт, при легком контакте игольчатого наконечника электрода с поверхностью кожи. Криодеструкцию жидким азотом проводили методом зонда с использованием криодеструктора «КриоИней» (регистрационный номер МЗ РФ 29/15040698/1893-01 от 29.07.1998, сертификат соответствия РОСС RU. UМО/ВО2761 №4545675). Использовались насадки круглой формы с гладкой контактной поверхностью, площадью 1 мм² и 1 см². Охлажденный криозонд помещали перпендикулярно поверхности кожи и плотно прижимали к ней. ^ . Экспериментальная часть работы выполнена на 178 морских свинках-самцах светлого окраса, весом 200-300 граммов. В первой серии экспериментов проведено изучение характера макро- и микроскопических изменений, возникающих после однократного воздействия на кожу диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм у 55 морских свинок. У животных был исследован диапазон доз лазерного излучения, способных вызывать деструктивные изменения в коже. С этой целью на кожу боковой поверхности туловища точечно воздействовали лазером в течение 5 секунд (в непрерывном режиме работы аппарата) при мощности излучения 0,5; 1; 1,5; 2,5; 3,5 и 4,5 Вт. Через 1 час из зон облучения брали биоптаты для патоморфологического исследования. У 40 морских свинок (4 группы по 10 животных в каждой) проведено сравнительное морфометрическое исследование гистологических срезов для оценки глубины и площади некроза, возникшего после лазерного облучения с мощностью 1; 1,5; 2,5; 3,5 Вт (при экспозиции 5 секунд). Во второй серии экспериментов проведены сравнительные наблюдения и морфологические исследования состояния раневого дефекта через 1 час и 1 сутки после однократного воздействия на кожу (при экспозиции 5 секунд) диодным лазерным излучением, электротоком и жидким азотом у 60 морских свинок (по 10 животных в каждой группе). Деструкцию кожи лазером проводили в непрерывном режиме, контактным способом, при мощности излучения 2,5 Вт, электрокоагуляцию – мощностью 12 Вт игольчатым электродом, криодеструкцию жидким азотом - с помощью насадки с контактной поверхностью, площадью 1 мм². В группах животных, у которых деструкция кожи осуществлялась диодным лазером и электротоком, проведен морфометрический анализ глубины и площади некроза, сформировавшегося соответственно через 1 час и 1 сутки после воздействия указанными физическими факторами. Морфометрия изменений кожи после воздействия жидким азотом не представлялась возможной в связи с отсутствием зональности и четких границ повреждения. В третьей серии экспериментов были изучены особенности репаративных процессов и морфологических изменений, развивавшихся в операционной ране при воздействии на кожу диодным лазерным излучением (мощность 2,5 Вт), электротоком и жидким азотом у 63 морских свинках, (3 группы по 21 животному в каждой). Для этого на левой и правой боковых поверхностях туловища животных формировали по 1 ране, площадью 1 см2 и глубиной деструкции до подкожно-жирового слоя (воздействие жидким азотом проводили с помощью насадки с контактной поверхностью площадью 1 см2). В ранах на правой боковой поверхности туловища животных в разные сроки эпителизации (через 3, 5 и 10 суток) осуществляли забор биопсийного материала для анализа морфологических изменений в коже. Раны на левой боковой поверхности оставляли под наблюдением с целью анализа динамики репаративных процессов, которые оценивали по следующим характеристикам: наличие признаков воспаления (гиперемия, отек, отделяемое из раны), вторичного инфицирования или кровотечения. Интенсивность признаков оценивали по балльной шкале (от 0 до 3 баллов): 0 баллов соответствовал отсутствию признака, 1, 2 и 3 балла соответствовали слабой, умеренной и выраженной интенсивности признака. Регистрировали сроки эпителизации раны. ^ Всего изучено 178 гистологических препаратов кожи морских свинок. Забор биоптатов проводили под эфирным наркозом. После стандартной аппаратной гистологической проводки ткани заливали в парафин (Leica EG 1160, Германия), серийные срезы толщиной 5 мкм изготавливали на ротационном микротоме (SHANDON, Великобритания), растягивали на предметных стеклах. Окраску гемотоксилин-эозином осуществляли в автоматическом устройстве (ST 5010 AUTOSTAINER XL, YUNG, Германия). Препараты заключали под покровное стекло. Гистологические изменения кожи изучали в световом микроскопе (Leica DM 4000B, Германия), изображения документировали цифровой камерой (Leica DFC 320, Гемания). Оценивали характер повреждения эпидермиса и дермы, интенсивность воспалительной реакции, сосудистых изменений и сроки развития репаративных процессов в ране. Морфометрический анализ проводили с помощью программы «AdobePhotoshop 6.0» по методике Г.Г. Автандилова (2002). Для этого в 5 полях зрения каждого препарата при увеличении х100 и обратной чувствительности 20 методом случайной выборки анализировали участки, в которых измеряли глубину некроза и площадь некроза. ^ Изучение эффективности лечения доброкачественных новообразований кожи лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм проведено у 95 больных: 23 – меланоцитарными невусами, 22 – паукообразными (звездчатыми) гемангиомами, 25 - обыкновенными бородавками, 25 – папилломами. У 75 пациентов обыкновенными бородавками, локализовавшимися на кистях, проведено сравнительное изучение эффективности и побочных реакций лечения лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм, электрокоагуляции и криохирургии жидким азотом. Больным меланоцитарными невусами, бородавками и папилломами удаление осуществляли под местной (инфильтрационной) анестезией 2% раствором лидокаина. Больным паукообразными гемангиомами обезболивание не проводили в связи с кратковременностью воздействия и с целью предотвращения развития нежелательного отека. Ближайшие результаты лечения оценивали в течение 1 месяца с частотой осмотра 1 раз в неделю по радикальности удаления новообразований, срокам эпителизации операционной раны, частоте развития и интенсивности побочных реакций (наличию болевых ощущений в послеоперационный период, воспалительных явлениях – отека, гиперемии, отделяемого из раны, кровотечений, вторичного инфицирования). Интенсивность побочных эффектов оценивали по балльной шкале симптомов (от 0 до 3 баллов). Ноль баллов соответствовал отсутствию признака; 1, 2 и 3 балла соответствовали минимальной, умеренной и максимальной выраженности признака. Отдаленные результаты лечения оценивали через 6 месяцев после удаления новообразований. Анализировали частоту и сроки развития рецидивов, характер сформировавшегося рубца (гипер-, нормо- или атрофический рубец), наличие/отсутствие диспигментаций (гипо – или гиперпигментаций). При радикальном удалении новообразований, отсутствии рецидива и диспигментации кожи, формировании на месте новообразования нормотрофического рубца эффект расценивали как хороший. При радикальном удалении, отсутствии рецидива и образовании гипертрофического/атрофического рубца и/или наличии диспигментации кожи эффект расценивали как удовлетворительный. При нерадикальном удалении и/или наличии рецидива эффект расценивали как неудовлетворительный. ^ Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS 16 (SPSS, Inc., США). Анализ количественных и порядковых данных осуществлялся с применением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев Манна-Уитни и Краскела-Уоллеса, а качественных данных - с помощью таблиц сопряженности и критерия χ² и точного критерия Фишера. Описание распределений количественных и порядковых признаков в выборках представляли в виде средних и среднеквадратических отклонении или медиан и границ интерквартильных отрезков, качественных номинальных признаков – в виде абсолютных частот и процентов. Различия считали статистически значимыми при Р<0,05. Результаты собственных исследований Характер морфологических изменений, развивающихся в коже экспериментальных животных, при воздействии диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм средней мощности. При оценке действия различных мощностей лазерного излучения (через 1 час после воздействия) установлено, что мощность 0,5 Вт не вызывала существенного повреждения кожи морских свинок. Признаки деструкции эпидермиса отсутствовали, в месте воздействия отмечались лишь незначительные уплощение кератиноцитов и пикноз ядер. Изменения со стороны дермы были слабовыраженными и проявлялись в некотором уплотнении коллагеновых волокон в зоне непосредственного воздействия. Придатки кожи были интактны. После воздействия лазерного излучения с мощностью 1; 1,5; 2,5; 3,5 и 4,5 Вт на коже визуально определялся точечный дефект, размером, равным диаметру светооптического волокна, с карбонизацией коричневатого цвета и легкой гиперемией вокруг. Отека, отделяемого из раны, кровотечения не отмечалось. При морфологическом исследовании биоптатов кожи в эпидермисе и дерме обнаруживали очаг коагуляционного некроза. Перифокальные изменения практически отсутствовали. В прилегающих участках сосочковой дермы наблюдали отек и незначительную фрагментацию коллагеновых волокон. Экстравазаты эритроцитов не выявляли, просветы сосудов в большей части дермы незначительно расширены. В придатках кожи наблюдалась умеренная дистрофия эпителия волосяных фолликулов и небольшая его десквамация с очаговым пикнозом ядер. Морфометрическим исследованием установлено статистически значимое (при сравнении групп по критерию Стьюдента во всех случаях Р<0,001) увеличение глубины и площади некроза при повышении мощности излучения от 1 до 3,5 Вт, что свидетельствует о зависимости деструктивного действия лазерного излучения от его дозы (табл. 1). Увеличение мощности лазерного излучения свыше 3,5 Вт приводило к значительному нарастанию перифокальных изменений в коже, выражавшихся в Таблица 1. Глубина и площадь зоны некроза кожи морских свинок через 1 час после воздействия различными дозами диодного лазерного излучения.
появлении отека и фрагментации коллагеновых волокон, и дистрофии клеток эпителия волосяных фолликулов. Таким образом, оптимальным энергетическим диапазоном лазерного излучения, вызывавшем деструкцию кожи с минимальным повреждением прилежащих тканей, являлся диапазон мощности от 1 до 3,5 Вт. При сравнительном изучении изменений, развивающихся у морских свинок через 1 час после воздействия электротоком и жидким азотом, установлено, что в группе электрокоагуляции на коже животных отмечался участок карбонизации темно-коричневого цвета с незначительной гиперемией вокруг, размер которого незначительно превышал диаметр электрода. При гистологическом исследовании кожи обнаруживали обширный участок коагуляционного некроза, вокруг которого формировался субэпидермальный пузырь с выраженными дистрофическими изменениями кератиноцитов и разрушением придатков кожи, а также резкое полнокровие сосудов. В группе криодеструкции жидким азотом в зоне контакта криозонда с кожей развивались гиперемия и отек, не имевшие четких границ. В гистологических препаратах четких границ зоны некроза не выявлялось, отмечались резко выраженный отек дермы, полнокровие сосудов, признаки образования субэпидермального пузыря. При оценке повреждений кожи, развивавшихся через 1 сутки после воздействия физическими факторами, в группе лазерной деструкции визуальных изменений в коже не наблюдали. При гистологическом исследовании вокруг зоны коагуляционного некроза выявляли воспалительный инфильтрат из нейтрофилов и лимфоцитов. В сосочковом и верхних отделах ретикулярного слоев дермы обнаруживали умеренный отек и незначительную фрагментацию коллагеновых волокон. Придатки кожи в перифокальной зоне были дистрофически изменены, но не разрушены. Экстравазаты эритроцитов не наблюдали (табл. 2). В группе электрокоагуляции при визуальной оценке вокруг раневого дефекта, покрытого струпом, были видны отек и гиперемия. В препаратах наблюдали увеличение отека и площади субэпидермального пузыря, интенсив- Таблица 2. Морфологические изменения в коже морских свинок через 1 сутки после однократного воздействия диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм, электротоком и жидким азотом.
Примечание. + – минимальное проявление признака, ++ – умеренное проявление признака, +++ – максимальное проявление признака. ной инфильтрации нейтрофилами и лимфоцитами; в дерме присутствовали обширные экстравазаты эритроцитов, отмечалось резкое полнокровие сосудов, в некоторых из них выявлялся стаз лейкоцитов. В группе криодеструкции жидким азотом при визуальной оценке отмечали нарастание отека и гиперемии, в месте криовоздействия наблюдали формирование тонкого струпа. В гистологических препаратах выявляли увеличение в размерах субэпидермального пузыря, в дерме обнаруживали резкое полнокровие сосудов, увеличение отека и формирование диффузного воспалительного инфильтрата, который не отграничивал зону поражения от неизмененных тканей. Отмечалось резкое полнокровие сосудов. Морфометрическое исследование не выявило значимых различий глубины и площади некроза через 1 час после воздействия диодным лазерным излучением (2,66±0,15 мм и 2,6±0,04 мм², соответственно) и электротоком (2,75±0,07 мм и 2,69±0,14 мм², соответственно) (рис. 1), однако через 1 сутки глубина и площадь некроза после воздействия электротоком оказались статистически значимо больше (4,45±0,11 мм и 9,49±0,2 мм², соответственно), чем при воздействии лазерным излучением (3,71±0,08 мм и 8,24±0,01 мм², соответственно) (значимость определялась по t-критерию Стьюдента). При сравнении показателей деструкции кожи через 1 час и спустя 1 сутки после воздействия лазерным излучением и электротоком площадь некроза возрастала в значительно большей степени, чем глубина некроза. Проведение морфометрического исследования после воздействия жидким азотом было невозможно, так как отсутствовала зональность и четкие границы повреждения.
^ Полученные данные свидетельствуют о том, что лазерная деструкция обладает рядом преимуществ, по сравнению с электрокоагуляцией и криовоздействием жидким азотом, в частности, сопровождается более ранним и четким формированием коагуляционного некроза, незначительными воспалительными явлениями и эффективным гемостазом, меньше травмирует окружающие ткани, что способствует более быстрой и полноценной регенерации раневого дефекта. ^ Заживление ран, образовавшихся в результате воздействия на кожу указанных физических факторов, происходило под струпом. При визуальной оценке динамики репаративных процессов установлено, что в группе воздействия лазером до начала эпителизации проходило значимо меньшее количество дней, чем в группе воздействия азотом (Р<0,001) и электротоком (Р<0,001). Окончательная эпителизация операционных ран после воздействия лазерным излучением также наблюдалась в более короткие сроки (14 дней). После воздействия электротоком и жидким азотом сроки эпителизации ран составляли соответственно 16 дней (P<0,001) и 26 дней (P<0,001) (рис. 2). Анализ побочных эффектов, наблюдавшихся в экспериментальных ранах показал, что у всех морских свинок после воздействия физическими факторами развивались воспалительные явления (гиперемия, отек, отделяемое из раны), однако интенсивность и длительность их существования в группах животных различались. При сравнении групп с использованием U-критерия Манна-Уитни продолжительность воспалительных явлений в группе лазерной деструкции оказалась значимо ниже, чем в группах воздействия электротоком (Р=0,005) и жидким азотом (Р<0,001). Интенсивность воспаления в группе лазерной деструкции не отличалась от таковой в группе электрокоагуляции, но была  дни ^ значимо ниже, чем в группе криохирургии жидким азотом (Р<0,001 по U-критерию Манна-Уитни (рис. 3).  ^ Кроме воспалительных явлений наблюдали также такие побочные эффекты, как кровотечение и вторичное инфицирование ран (табл. 3). При сравнении групп по точному критерию Фишера установлено, что частота встречаемости кровотечений в группе лазерной деструкции была значимо ниже, чем в группе электрокоагуляции (Р<0,001) и не отличалась от таковой в группе криодеструкции (Р=0,107). Вторичное инфицирование ран в группе лазерной деструкции не встречалось. В группе электрокоагуляции оно развивалось статистически значимо чаще, чем в группе лазерной деструкции (P=0,021), статистических различий по частоте его развития в группах криохирургии и лазерной деструкции не выявлено (P=0,232). Таблица 3. Частота развития кровотечений и вторичного инфицирования ран при деструкции кожи морских свинок диодным лазером, электротоком и жидким азотом.
При гистологическом исследовании биоптатов кожи, взятых через 3 суток после нанесения ран, в группе лазерной деструкции вокруг зоны некроза отмечались незначительный отек, фрагментация коллагеновых волокон, слабовыраженная воспалительная реакция, локализующаяся только вокруг зоны повреждения. В группе электрокоагуляции выявляли зону некроза, воспалительный вал и зону перифокальных изменений, представленных выраженным отеком, фрагментацией и истончением коллагеновых волокон. В области перифокальных изменений и воспалительного вала наблюдали экстравазаты эритроцитов. В группе криодеструкции жидким азотом четкая зональность отсутствовала. Воспалительные изменения носили обширный диффузный характер. Наблюдали выраженный отек, дистрофию кератиноцитов и формирование субэпидермального пузыря. При анализе гистологических препаратов через 5 суток после деструкции кожи в группе лазерного воздействия выявлено уменьшение зоны коагуляционного некроза, пролиферация пластов многослойного плоского эпителия с проникновением их под некротизированные ткани, увеличение количества сосудов вокруг участков некроза, что свидетельствовало о начале репаративных процессов. Воспалительные изменения были представлены скудными лимфо-гистиоцитарными инфильтратами с незначительной примесью нейтрофилов. В группе электрокоагуляции были видны участки лизиса коагуляционного некроза, отек дермы с выраженной инфильтрацией нейтрофилами, небольшие экстравазаты эритроцитов. Придатки кожи вокруг зоны некроза были разрушены. Признаков начала репаративных процессов не отмечалось. В группе криодеструкции поврежденные ткани оставались неотграниченными от неизмененных участков воспалительным валом. Отмечался резко выраженный отек с формированием субэпидермального пузыря, сопровождавшийся полнокровием сосудов и диффузной инфильтрацией лимфоцитами и нейтрофилами. При изучении морфологических изменений, развившихся спустя 10 суток, в группе лазерной деструкции раны выглядели полностью эпителизированными, в дерме отмечали признаки сформировавшегося рубца в виде четко ориентированных пучков коллагеновых волокон. В группе электрокоагуляции эпидермис выглядел восстановленным, наблюдались признаки формирования рубца: коллагеновые волокна располагались параллельно эпидермису в виде тонких пучков. Вместе с тем в субэпидермальных отделах сохранялись фокусы грануляционной ткани. В группе криодеструкции в коже выявляли участок некроза, вокруг которого наблюдали резко выраженный отек. Сохранялись субэпидермальный пузырь и воспалительная инфильтрация лейкоцитами, появлялись фокусы пролиферации сосудов, однако полноценная грануляционная ткань отсутствовала. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что репаративные процессы, развивавшиеся в экспериментальных ранах после деструкции кожи диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм, характеризуются меньшей продолжительностью и интенсивностью гиперемии кожи, отека и отделяемого из ран, отсутствием вторичного инфицирования, редким развитием кровотечений, более короткими сроками эпителизации раневых дефектов. Морфологически они характеризуются менее выраженными воспалительными явлениями, ранним формированием грануляционной ткани с быстрым переходом ее в зрелую соединительную. Результаты лечения больных меланоцитарными невусами, паукообразными гемангиомами, обыкновенными бородавками, папилломами диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм. На основании полученных данных разработан метод лечения больных доброкачественными новообразованиями кожи диодным лазерным излучением средней мощности с длиной волны 0,81 мкм. Воздействие лазерным излучением проводили в амбулаторных условиях в непрерывном режиме работы, контактным способом, с мощностью от 1,5 до 2,5 Вт сканирующими движениями световода. Экспозиция лазерного излучения зависела от типа новообразования и площади его основания. При лечении меланоцитарных невусов и папиллом она варьировала от 2-3 секунд до 1-2 минут. При паукообразных гемангиомах воздействие лазерным излучением проводили в течение 1-2 секунд только на центральную узелковоподобную часть новообразования; окружающие веерообразно расходящиеся сосуды впоследствии исчезали самостоятельно. Обыкновенные бородавки, требующие более глубокой обработки, удаляли послойно, сканирующими движениями в течение 1-2 минут. После удаления пациентам рекомендовали смазывать послеоперационную рану растворами красителей, избегать травматизации, контакта с водой и инсоляции, а также самостоятельного удаления струпа до окончания процесса заживления. При вторичном инфицировании назначали водорастворимые мази или присыпки, содержащие антибиотики. Под наблюдением находились 95 больных доброкачественными новообразованиями кожи (табл. 4). Ни у одного из пациентов не было выявлено заболеваний, наличие которых могло повлиять на процессы нормального заживления послеоперационной раны (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, нарушения системы свертывания крови, болезни соединительной ткани, психические расстройства). ^
Примечание. Возраст и длительность болезни приведены в виде средних значений, пол указан в абсолютных частотах. Применение диодного лазерного излучения позволило радикально удалить новообразования у 94 (98,9%) больных. У 1 больной паукообразной гемангиомой не удалось провести полноценную деструкцию центральной части новообразования за 1 процедуру. Сроки эпителизации операционных ран варьировали при лечении меланоцитарных невусов от 7 до 28 дней (в среднем 14,3±5,3), паукообразных гемангиом – от 7 до 21 дня (в среднем 12,1±4,0), обыкновенных бородавок - от 7 до 40 дней (в среднем 15,5±3,8), папиллом – от 7 до 20 дней (в среднем 10,3±3,7). После полного заживления операционных ран у большинства больных на коже формировались нормотрофические рубцы цвета нормальной кожи. Из побочных эффектов, в основном, наблюдали болезненность и воспалительные явления в виде гиперемии, отека и отделяемого из ран (табл. 5). Кровотечение зарегистрировано лишь у 2 больных папилломами, что объясняется недостаточной коагуляцией питающего сосуда. Зуда кожи, образования пузырей или вторичного инфицирования послеоперационной раны не отмечено ни в одном случае. В результате проведенного лечения хороший эффект был достигнут у 85 больных (89,5%) (рис. 4). Удовлетворительный эффект констатирован у 7 пациентов (7,4%). Среди них у 4 пациентов (4,2%) после процедур лазерной деструкции вокруг послеоперационного рубца возник ободок гиперпигментации светло-коричневого цвета, у 3 больных (3,2%) образовались гипертрофические рубцы. Развития гипопигментации или атрофических рубцов не отмечено ни в одном случае. Неудовлетворительный эффект наблюдали у 3 больных (3,2%): у 1 больной паукообразной гемангиомой не удалось провести радикальное удаление новообразования за 1 процедуру, у 2 больных бородавками через 4 месяца после полной эпителизации операционной раны развился рецидив заболевания. Комплаентность больных к лечению была удовлетворительной, большинство из них были удовлетворены результатами проведенной терапии. Таблица 5. Частота развития побочных эффектов при лечении доброкачественных новообразований кожи диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм (абсолютные частоты, в скобках проценты).
Проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности применения диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм средней мощности в лечении доброкачественных новообразований кожи.  ^ Радикальное удаление новообразований удалось провести у 98,9% наблюдавшихся больных, хороший эффект лечения достигнут у большинства пациентов. Данный метод лечения является малоболезненным и в большинстве случаев бескровным, хорошо переносится больными и легко выполнимым в амбулаторных условиях, что делает его доступным широкой клинической практике. ^ У 75 больных обыкновенными бородавками на кистях, проведено сравнительное изучение эффективности и побочных эффектов лечения лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм, электротоком и жидким азотом. Значимых различий в распределении по полу (Р=0,072 по критерию χ²), возрасту и длительности заболевания (соответственно Р=0,177 и Р=0,67 по H-критерию Краскела-Уоллеса) между группами не выявлено. Таким образом, можно считать наблюдавшиеся группы однородными по полу, возрасту и длительности заболевания. Применение указанных методов лечения позволило у всех больных получить радикальный эффект. Наименьшие сроки (5,64±0,99 дней) начала эпителизации отмечены в группе лечения лазером (при сравнении с двумя другими группами Р<0,001 по U-критерию Манна-Уитни), наибольшие (11,04±2,65 дней) – в группе лечения жидким азотом (рис. 5). Сроки окончания эпителизации в группе лечения лазером (15,48±3,81 дней) были статистически значимо меньше, чем в группе лечения жидким азотом (24±9,9 дней; Р<0,001 по U-критерию Манна-Уитни), но не отличались от таковых в группе электрокоагуляции (18,4±6,26 дней; Р=0,16 по U-критерию Манна-Уитни).
Анализ частоты развития побочных эффектов показал, что лазерная деструкция гораздо реже сопровождалась болезненностью в послеоперационном периоде и не вызывала зуд (табл. 6). При лечении лазером ни в одном случае не наблюдалось кровотечений, в то время как при электрокоагуляции и криохирургии они развились соответственно у 14 и 3 пациентов. Вторичное инфицирование ран при лазерной деструкции и криохирургии не отмечалось, однако встречалось при электрокоагуляции бородавок. В отличие от электрокоагуляции при удалении бородавок лазером реже развивались гиперемия и отделяемое из ран (соответственно P=0,001 и P=0,01), по сравнению с криодеструкцией реже встречались отек (P=0,012), отделяемое из ран (P=0,001) и образование пузырей (P=0,001). Таблица 6. Частота развития побочных эффектов при лечении больных обыкновенными бородавками методами лазерной деструкции, электрокоагуляции и криохирургии жидким азотом (абсолютные частоты, в скобках проценты).
Примечание. Р1-значимость различий между группами лечения лазером и электротоком; Р2 – значимость различий между группами лечения лазером и жидким азотом; Р3 – значимость различий между группами лечения электротоком и жидким азотом (точный критерий Фишера). В группе лечения лазером 78% больных (рис. 6) не имели ни одного побочного эффекта, у остальных 22% больных этой группы наблюдали от 1 до 4 побочных эффектов, тогда как при электрокоагуляции и криохирургии частота встречаемости 4-6 побочных эффектов была у большинства больных (Р<0,001 при сравнении с каждой из двух других групп по U-критерию Манна-Уитни). Таким образом, анализ количества побочных эффектов говорит о том, что наиболее предпочтительным, с этой точки зрения, является лечение лазером, наименее – жидким азотом. Отдаленные результаты лечения больных прослежены в течение 6 месяцев. Хороший эффект констатирован при лазерной деструкции у 76% больных, при электрокоагуляции – у 56%, при лечении жидким азотом – у 44%, удовлетворительные результаты наблюдали соответственно у 16, 20 и 32% пациентов (рис. 7). Рецидивы в период от 1 до 4 месяцев после полного заживления послеоперационной раны наблюдали при лечении лазером, электротоком и жидким азотом соответственно у 2 (8%), 6 (24%) и 6 (24%) больных. У большинства пациентов на месте ран формировались гладкие нормотрофические рубцы. У 3 (12%) пациентов группы лазерной деструкции, 6 (24%) пациентов группы электрокоагуляции и 4 (16%) пациентов группы лечения жидким азотом наблюдали гипертрофический характер рубцевания. Гиперпигментация кожи в области послеоперационного рубца отмечалась после лазерной деструкции у 1 (4%) пациента, после электрокоагуляции – у 3 (12%) больных,  ^ Рисунок 6. Частотное распределение больных по числу побочных эффектов в зависимости от метода лечения. при криохирургическом лечении – у 4 (16%) больных. Развития атрофических рубцов или гипопигментации не отмечено ни в одном случае.
Рисунок 7. Результаты лечения больных обыкновенными бородавками кистей диодным лазером, жидким азотом и электротоком. При сравнении выявили, что значимых различий по эффекту (по точному критерию Фишера) в группах лечения лазером и электротоком (Р=0,289), лазером и жидким азотом (Р=0,079), электротоком и жидким азотом (Р=0,662) не отмечено. Таким образом, лечение больных обыкновенными бородавками кистей диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм имеет преимущества перед электрокоагуляцией и криодеструкцией жидким азотом, в частности, является менее болезненным, реже вызывает побочные эффекты и позволяет сократить сроки эпителизации операционных ран. Полученные данные обосновывают целесообразность использования в клинической практике диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм средней мощности при лечении больных доброкачественными новообразованиями кожи. ВЫВОДЫ 1. В экспериментах на морских свинках установлено, что диодное лазерное излучение с длиной волны 0,81 мкм средней мощности (1-4,5 Вт в непрерывном режиме) оказывает на кожу деструктивное действие, морфологические проявления которого характеризуются формированием четких границ зоны коагуляционного некроза, незначительными воспалительными явлениями и отеком прилежащих тканей, эффективным гемостазом. При мощности лазерного излучения от 1 до 3,5 Вт отмечаются минимальные перифокальные изменения. 2. Морфологические изменения, вызванные в коже экспериментальных животных однократным воздействием диодного лазерного излучения, отличаются от изменений, наблюдаемых при электрокоагуляции, менее выраженными воспалительными и перифокальными изменениями, более полноценным гемостазом. При криодеструкции жидким азотом, в отличие от воздействия лазерным излучением, не формируются четкие границы зоны некроза, воспалительные явления имеют ярко-выраженный и диффузный характер. 3. Репаративные процессы, развивающиеся в экспериментальных ранах при деструкции кожи диодным лазером, по сравнению с ранами после воздействия электротоком и жидким азотом, характеризуются отсутствием вторичного инфицирования, редким развитием кровотечений, более короткими сроками эпителизации раневых дефектов. Морфологические изменения проявляются ранним формированием грануляционной ткани с быстрым переходом ее в зрелую соединительную ткань и ранней эпителизацией. 4. Применение диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм средней мощности в лечении 95 больных меланоцитарными невусами, паукообразными гемангиомами, обыкновенными бородавками и папилломами позволило произвести радикальное удаление новообразований в 98,9% наблюдавшихся случаев и достичь хорошего эффекта у 89,5% пациентов. 5. Лечение больных обыкновенными бородавками диодным лазером имеет преимущества перед электрокоагуляцией и криодеструкцией жидким азотом, поскольку обладая одинаковой эффективностью, является менее болезненным, реже вызывает побочные эффекты и позволяет сократить сроки эпителизации операционных ран. ^ 1. Лечение больных новообразованиями кожи диодным лазерным излучением проводят под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина. Воздействия осуществляют контактным способом, сканирующими движениями световода в непрерывном режиме работы аппарата. Мощность и экспозиция облучения зависят от величины новообразования, характера и степени васкуляризации удаляемых тканей. 2. Для удаления небольших экзофитных новообразований (невусов, капиллярных гемангиом, папиллом) с размерами не более 1 см в диаметре используют мощность излучения от 1 до 2,5 Вт. При удалении образований с размерами более 1 см в диаметре или появлении кровотечения мощность увеличивают до 3-4,5 Вт, что позволяет быстрее достичь гемостаза. Время облучения варьирует от 1-2 секунд до 2-3 минут, при наличии большого количества элементов проводят несколько сеансов с интервалом в 1-2 недели. 3. Обыкновенные бородавки, требующие более глубокой обработки, следует удалять послойно, до основания, при непрерывном режиме и мощности излучения 2-3,5 Вт. Образовавшийся струп иссекают ножницами, затем дно раны вторично облучают лазером, что позволяет более тщательно обработать рану, достичь гемостаза, предотвратить вторичное инфицирование и получить удовлетворительный косметический результат. 4. После облучения разрушенные ткани удаляют марлевым тампоном, смоченным спиртом или раствором перекиси водорода, что позволяет провести ревизию основания удаляемого элемента и удостовериться в его полном разрушении. Если новообразование разрушено не полностью, проводят повторное воздействие лазерным излучением до полного удаления патологической ткани. 5. После удаления новообразований наложения повязки, как правило, не требуется. Пациенту рекомендуют 2-4 раза в сутки смазывать раневую поверхность растворами красителей (бриллиантового зеленого, фукорцина), избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельного удаления струпа до окончания процесса заживления. При вторичном инфицировании назначают водорастворимые мази или присыпки, содержащие антибиотики. Для профилактики возникновения гиперпигментаций на месте удаленных новообразований в течение 6 месяцев после лечения необходимо избегать инсоляции и использовать солнцезащитный крем. 6. Для коррекции ухода за послеоперационной зоной, а также контроля полноты и качества лечения обязателен повторный осмотр больного лечащим врачом. При отсутствии полного излечения проводят 1-2 повторные процедуры лазерной деструкции. ^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Волнухин В.А. Лечение доброкачественных новообразований кожи высокоинтенсивным диодным инфракрасным лазером /Волнухин В.А., Коваленко Ю.Ю., Гомберг М.А. // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов. Тез. науч. работ. – М., 2001. - Т.I. – С. 107-108. 2. Федоров С.М. Комбинированная деструкция доброкачественных новообразований и очагов папилломавирусной инфекции на коже и слизистых оболочках / Федоров С.М., Гомберг М.А., Коваленко Ю.Ю. и др. // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов. Тез. науч. работ. – М., 2001. – Т. I. – С.154. 3. Коваленко Ю.Ю. Использование высокоинтенсивного диодного инфракрасного лазерного излучения в лечении пациентов с саркомой Капоши / Коваленко Ю.Ю., Волнухин В.А. // Вестн. последиплом. мед. образования. – 2001. - №1. – С. 55. 4. Васильев М.М. Случай гигантской кондиломы Buschke-Loewenstein / Васильев М.М., Степанова Ю.Н., Коваленко Ю.Ю. // Клин. дерматол. и венерол. – 2002. - №1. – С.15-17. 5. Смольянникова В.А. Экспериментальное обоснование применения высокоинтенсивного диодного инфракрасного лазерного излучения при лечении доброкачественных новообразований кожи / Смольянникова В.А., Волнухин В.А., Коваленко Ю.Ю. и др. // I Рос. Конгр. дерматовенерологов: Тез. науч. работ. – СПб. 2003. - Т.1. – С. 237. 6. Коваленко Ю.Ю. Лечение массивных аногенитальных бородавок подофиллотоксином в комбинации с высокоинтенсивным диодным инфракрасным лазерным излучением / Коваленко Ю.Ю. // I Рос. Конгр. дерматовенерологов: Тез. науч. работ. – СПб. 2003. – Т. 2. – С. 156. 7. Кубанова А.А. Применение высокоинтенсивного диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм в лечении доброкачественных новообразований кожи. Медицинская технология №ФС-2006/253-У от 15 августа 2006 г. / Кубанова А.А., Самсонов В.А., Коваленко Ю.Ю. и др. // Вестн. дерматол. и венерол. – 2008. - №2. – С.35-38. 8. Штиршнайдер Ю.Ю. Динамика морфологических изменений в ране после воздействия высокоинтенсивным диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм: экспериментальные исследования / Штиршнайдер Ю.Ю., Смольянникова В.А., Волнухин В.А. // Хирург. – 2008. - №10. – С.27-32. 9. Штиршнайдер Ю.Ю. Анализ степени деструкции кожи экспериментальных животных при воздействии различными дозами высокоинтенсивного диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм / Штиршнайдер Ю.Ю., Волнухин В.А., Смольянникова В.А. // Вестн. последиплом. мед. образования. – 2009. - №2. – С.60-61. 10. Штиршнайдер Ю.Ю. Эффективность терапии меланоцитарных невусов диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм / Штиршнайдер Ю.Ю., Волнухин В.А., Смольянникова В.А. // Вестн. последиплом. мед. образования. – 2009. - №3-4. – С.20. 11. Штиршнайдер Ю.Ю. Клиническая эффективность применения диодного лазера в лечении доброкачественных новообразований кожи / Штиршнайдер Ю.Ю., Волнухин В.А. // Вестн. дерматол. и венерол. – 2009. - №6. – С.98-103. ^ абс. – абсолютное число; ДИ – доверительный интервал; мин/макс – минимальное/максимальное значение мкм – микрометры; М – среднее; SD – среднее квадратическое (стандартное) отклонение.        |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям