Определение: внематочная беременность развитие плодного яйца вне полости матки (на пути следования от яичника к матке). Внематочная, или эктопическая (от греч
|
|
Скачать 0.66 Mb.
|
1 2
|
Т.Д.ГУРИЕВ Внематочная беременность Определение: внематочная беременность — развитие плодного яйца вне полости матки (на пути следования от яичника к матке). Внематочная, или эктопическая (от греч. ektopos — неуместный, не на своем месте), беременность, т. е. имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки: в маточных трубах, шейке, яичнике, интерстициальном отделе труб, брюшной полости (органах брюшной полости). Это ненормальная локализация беременности, поэтому при ее развитии формируется кровоснабжение в месте патологической имплантации. Поскольку беременность прогрессирует, создается риск разрыва органа. Только полость матки в процессе роста плода предназначена для растяжения и оптимального обеспечения жизнедеятельности плода. Несмотря на имеющиеся в современной гинекологии достижения, способствующие улучшению диагностики и своевременного оперативного лечения, внематочная беременность представляет собой тяжелую патологию. Внематочная беременность — результат множественных нарушений у женщины, в результате чего плодное яйцо внедряется и развивается вне полости матки. В конечном итоге это заканчивается гибелью плода. Без своевременно установленного диагноза и адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность для жизни женщины: массивному кровотечению, или смерти пациентки. Актуальность проблемы внематочной беременности обусловлена рядом причин. Одной из них является высокая частота в мире данной патологии: от 6 до 10 % пациенток, поступающих в гинекологические стационары, имеют диагноз «подозрение на внематочную беременность». До настоящего времени отсутствует единая обоснованная концепция по обследованию и лечению больных с подозрением на эктопическую беременность. Не установлена и не признана также единая ценность используемых дополнительных методов исследования, целесообразность и последовательность их применения при подозрении на внематочную беременность. Большое практическое значение исследований внематочной беременности обусловлено тем, что она является одной из основных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Это опасное заболевание, т. к. у каждой четвертой больной развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5–6-й больной — спаечный процесс в малом тазу, а у 75 % женщин после сальпингэктомии — вторичное бесплодие. Частота внематочной беременности составляет от 1 до 6 % среди гинекологических больных, поступивших в стационар. Имеются данные о зависимости частоты заболевания от географических факторов. В индустриально-развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2–1,7 % по отношению к общему числу беременностей. Некоторые авторы приводят более высокие показатели (до 6–7 %), что, по-видимому, обусловлено тем, что диагностируются не все случаи внематочной беременности. В последние 20–30 лет отмечается рост частоты внематочной беременности: во Франции — почти в 2 раза, в Финляндии — в 3 раза, в Германии — в 4,6 раз. В США с 1970 г. частота эктопической беременности увеличилась в 6 раз и в настоящее время встречается в 2,5 % всех беременностей, причем примерно 85–90 % внематочных беременностей возникают у повторнобеременных. У женщин негроидной расы в США частота внематочной беременности почти в 2 раза выше, чем у женщин белой рассы. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаях на 100 беременностей. Увеличению частоты внематочной беременности способствуют:
В России частота смерти женщин в I триместре беременности от внематочной беременности составляет 0,4 %, что примерно в 3 раза выше, чем в США (однако следует учитывать различное соотношение родов и абортов в этих странах). В Москве за последние 5 лет частота внематочной беременности составила 3,8 % от числа родов. Классификация. МКБ-10 выделяет следующие формы внематочной беременности: О00 Внематочная (эктопическая) беременность. О00.0. Абдоминальная (брюшная) беременность. О00.1. Трубная беременность. О00.2. Яичниковая беременность. О00.8. Другие формы внематочной беременности. О00.9. Внематочная беременность неуточненная. Клиническая классификация эктопической беременности основана на локализации (имплантации) бластоцисты. Наиболее часто (97,7 %) из всех внематочных беременностей встречается трубная беременность. При этом плодное яйцо может располагаться в ампулярном (65%), истмическом (25%), фимбриальном (8%) и интерстициальном (2%) отделах маточной трубы. К редким формам внематочной беременности относят: яичниковую (0,2-1,3%), шеечную (0,1-0,4%), брюшную (0,1-1,4%), межсвязочную (0,1%), а также беременность, развивающуюся в рудиментарном роге матки (0,2-0,9%). Крайне редко (1:30000) наблюдается сочетание маточной и внематочной беременности (гетеротопическая беременность), когда в полости матки имеется нормально развивающаяся маточная в сочетании с трубной беременностью. Однако в последние годы, в связи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия, частота гетеротопической беременности увеличилась до 1:100 беременностей. Некоторые исследователи предлагают выделять так называемые переходные формы трубной беременности, при которых плодное яйцо одновременно располагается в соседних отделах трубы или в рядом расположенных органах брюшной полости: трубно-брюшную, трубно-яичниковую, фимбриальную и др. Большое значение для понимания патогенеза внематочной беременности имеют особенности анатомии и физиологии маточных труб. Сложнейшая функция маточных труб обеспечивает течение множества сложных, разнонаправленных процессов, включающих: сократительную деятельность, их секреторную и цилиарную активность, захват яйцеклетки, транспорт и капацитацию сперматозоидов, оплодотворение яйцеклетки, транспорт оплодотворенной яйцеклетки в матку и раннее развитие эмбриона. Этиология Существует множество факторов увеличивающих относительный риск возникновения внематочной беременности. Логичное объяснение увеличивающей частоты эктопической беременности — перенесенная ранее инфекция органов малого таза. Частой причиной эктопической беременности является хламидийная инфекция у пациенток. У этих больных имеются различные клинические проявления заболевания — от бессимптомного цервицита до сальпингоофорита и формирования воспалительных тубоовариальных образований. Более половины инфицированных женщин не отмечают выделений из половых путей и других клинических проявлений болезни. Перенесенный в анамнезе острый сальпингит в 4–6 раз увеличивает риск эктопической беременности. У 70 % женщин острый сальпингит переходит в хронический. Постепенно нарастают склеротические и дистрофические изменения во всех слоях труб, степень выраженности которых зависит от длительности процесса. Это приводит к анатомическим (непроходимость) и функциональным (сократительная и секреторная функция) нарушениям маточных труб. Установлена прямая связь частоты внематочной беременности с частотой эпизодов обострения воспалительных заболеваний половых органов женщины: 13, 35 и 75 % соответственно после 1, 2 или 3 эпизодов. После перенесенной эктопической беременности риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7–13 раз. В целом больные с предшествующей эктопической беременностью имеют шанс в последующем в 50–80 % случаев иметь маточную беременность, а в 10–25 % — повторную внематочную. Факторы риска развития внематочной беременности
Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки. Среди этиологических факторов внематочной беременности можно выделить следующие: Воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые приводят к нарушению проходимости маточных труб, повреждению нервно-мышечного аппарата трубы и нейроэндокринным нарушениям. При воспалении эндосальпинкса возникают отек, изъязвления эпителия, формируется непроходимость труб. При этом нарушается сократительная функция труб из-за поражения нервно-мышечного аппарата трубы, т. о. нарушается транспортная функция труб. Воспаление матки и придатков приводит к нарушению физиологической секреции, обеспечивающей нормальную жизнедеятельность яйцеклетки. В последние годы среди факторов риска возникновения внематочной беременности, увеличивающих частоту внематочной беременности, особое внимание уделяют инфекции, передающейся половым путем. Это в первую очередь касается хламидийного сальпингита, который встречается у 56 % пациенток с внематочной беременностью. Протекает воспаление длительно и сопровождается выраженными анатомическими изменениями труб. Не менее важным фактором риска внематочной беременности являются перенесенные аборты (более 44 % женщин). Высокая частота абортов приводит к росту возникновения воспалительных заболеваний матки и труб, образованию в них спаек, перетяжек, сужений просвета, что способствует не только нарушению проходимости маточных труб, но и нарушает их перистальтику. Внутриматочные контрацептивы. Наличие в матке различных ВМК (инертных, содержащих медь или выделяющих прогестерон) традиционно считается фактором риска возникновения эктопической беременности. При этом риск внематочной имплантации плодного яйца повышается в 3–7 раз. Исследователи полагают, что на фоне ВМК, содержащих прогестерон, частота эктопической беременности наиболее высокая. Современные ВМК с медью не увеличивают риск эктопической беременности. Фактическая частота эктопических беременностей у пациенток, использующих в качестве контрацепции ВМК, составляет 3–4 %. Имеются данные, что при продолжительном использовании ВМК (более 5 лет) степень риска наступления внематочной беременности возрастает в 4-5 раз. Следует подчеркнуть, что большинство авторов полагают, что к внематочной беременности приводит не само наличие ВМК, а те воспалительные изменения, которые сопровождают его присутствие в матке. Индукция овуляции с помощью клостилбегита или гонадотропных гормонов увеличивает риск внематочной беременности в 4 раза (до 10 %) на фоне частого многоплодия и высоких уровней стероидных гормонов яичников. Анализ 3000 беременностей, наступивших после ЭКО, показал, что частота эктопической беременности была более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции до 4-7 %. При этом до 1 % беременностей может закончиться гетеротопической беременностью по сравнению с частотой 1:30 000 беременностей в обычных условиях. Поэтому при наступлении беременности после использования различных методик стимуляции овуляции следует проводить контроль с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на трубах также являются фактором риска развития внематочной беременности. Реконструктивно-пластические операций нередко сопровождаются нарушением анатомии. Этим объясняется очень высокая (до 25 %) частота внематочной беременности после проведения подобных операций. Операциями, сопровождающимися высоким риском возникновения трубной беременности, являются сальпингостомия, неосальпингостомия, фимбриопластика, овариосальпинголизис и наложение анастомоза трубы. После предшествующего лигирования труб с целью стерилизации также увеличивается риск развития эктопических беременностей (до 35–50 %). Наличие опухолей или опухолевидных образований матки и придатков приводит к изменению топографических взаимоотношений органов малого таза, что ведет к нарушению транспортной функции труб и возможности имплантации плодного яйца в них. Известно, что эндометриоз часто сочетается с воспалительными заболеваниями матки и придатков. При эндометриозе выявляются нарушения транспортной функции маточных труб, что связано с изменением взаимосвязей в регулирующей репродуктивную функцию системе гипоталамус–гипофиз–яичники–матка. Реже эндометриоз приводит к возникновению механических повреждений стенок труб, сужению просвета последних вследствие сдавления гетеротопиями или заращению. При генитальном инфантилизме у пациентки имеет место наличие длинных, извитых, функционально неполноценных маточных труб. Эти факторы в сочетании с нарушением секреции гормонов яичниками могут приводить к возникновению внематочной беременности. Курение является фактором риска развития внематочной беременности. Проведенные исследования показали, что у курящих пациенток риск возникновения эктопической беременности в 1,5–3,5 раза выше, чем у некурящих женщин. Механизм воздействия никотина заключается в отсроченной овуляции, изменении сократительной деятельности труб и матки, а также нарушении иммунитета. Предполагается, что у части пациенток имеет место повышенная активность трофобласта, что изменяет нидационные свойства яйцеклетки, которые проявляется раньше времени не в полости матке, а в маточной трубе («овулогенная» теория внематочной беременности). Ряд авторов указывают на роль психической травмы (стресс) в патогенезе внематочной беременности. В частности, имеются данные, что внематочная беременность может быть обусловлена перенесенным стрессом или психической травмой, которые приводят к нарушениям сократительной функции труб. При этом возникают антиперистальтические сокращения трубы, а плодное яйцо задерживается и имплантируется в последней. В последние годы отмечается увеличение частоты внематочной беременности у рожавших женщин в позднем репродуктивном возрасте. Риск возникновения эктопической беременности у этих пациенток в 3-4 раза выше, по сравнению с пациентками в возрасте до 24 лет. Это может быть обусловлено снижением перистальтики маточных труб и функциональной активности яичников. Патогенез. Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, что обусловливает ее имплантацию вне полости матки. Под воздействием эстрогенов происходит регуляция перистальтики и кровообращение в маточной трубе, пролиферации и секреции клеток эпителия, а также движения ресничек. Цитотрофобласт при внематочной беременности сохраняет свои свойства: способность к пролиферации и дифференцировке. Более того, пролиферативная активность эктопического трофобласта даже выше, чем при маточной нидации и имеет место его разрушительное действие на стенку трубы. Труба не приспособлена к прогрессированию беременности из-за тонкого мышечного слоя. Довольно точным представляется известное гинекологам выражение: «плодное яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Инвазия цитотрофобласта сопровождается преодолением базальных мембран и экстрацелюллярного матрикса вокруг плодного яйца благодаря матриксным металлопротеиназам, а также интегринам, Е-кадгеринам, активатору плазминогена урокиназы. Децидуальная реакция эндометрия в норме играет важную роль в осуществлении питания эмбриона, ограничении инвазии цитотрофобласта, препятствования иммунного отторжения. В стенке же маточной трубы отсутствует адекватная децидуальная реакция, что и является одной из причин раннего прерывания внематочной беременности. При трубной беременности инвазивный рост хориального эпителия с деструкцией стенки трубы, приводит к ее разрыву. При ампулярной внематочной беременности рост плодного яйца в просвет и разрыв трубы возникает реже, так как поверхность эндосальпинкса большая. При истмической же внематочной беременности плодное яйцо обычно врастает в стенку трубы, что приводит к ее разрыву, так как просвет ее узкий, а эндосальпинкс тонкий. Клиника Известно, что подозрение на внематочную беременность клинически возникает более чем в 6 раз чаще, чем это имеет место в действительности. В то же время ретроспективный анализ показывает, что у 90 % больных с гистологически подтвержденной внематочной беременностью имелись клинические симптомы заболевания: • 92 % — задержка менструации; • 84 % — боли внизу живота разной интенсивности, иррадиирующие в прямую кишку или под лопатку; • 63 % — скудные кровянистые выделения из половых путей; • 57 % — опухолевидное образование тестоватой консистенции в области придатков; • 47 % — увеличение размеров матки при гинекологическом осмотре; • 42 % — пастозность заднего свода; • 28 % — болезненность при попытке смещения матки. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости тщательного, детального изучения анамнестических данных и клинической симптоматики при подозрении на внематочную беременность. Эктопическая беременность проходит два этапа: 1-й этап — прогрессирование беременности, 2-й этап — ее прерывание (разрыв трубы или трубный аборт). Врачам хорошо известна классическая клиническая триада внематочной беременности — боль, задержка менструации и кровянистые выделения (или кровотечение) из половых путей. Следует отметить, что не более чем у половины больных с внематочной беременностью, имеет место типичная, «классическая», клиническая картина, включающая боли внизу живота, задержку менструации и наличие кровянистых выделений из половых путей. Пациентки с внематочной беременностью могут иметь и ряд других симптомов, общих для малых сроков нормальной маточной беременности, включая тошноту, увеличение молочных желез, усталость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча и недавно появившуюся диспареунию. У пациенток с подобными симптомами, при увеличении размеров матки, придатков и/или их болезненности, клиницист должен подозревать возможность наличия эктопической беременности и поэтому должен проводить дополнительное их обследование. Клиническая картина зависит от расположения плодного яйца, срока беременности, прогрессиррования или прерывания беременности. В последнем случае — от характера прерывания: по типу трубного аборта или разрыва трубы. ^ Наиболее важной задачей гинеколога является диагностика прогрессирующей внематочной беременности. К счастью, используя современные диагностические методы, в большинстве случаев данное заболевание может быть диагностировано на этапе. Это позволяет не допустить у пациентки разрыва маточной трубы и связанной с ней острой кровопотери, а больным, желающим сохранить репродуктивную функцию - провести органосохраняющее лечение. Пациенток с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность следует срочно госпитализировать в гинекологическое отделение для уточнения диагноза и лечения. У больных с прогрессирующей трубной беременностью обычно отсутствуют клинические симптомы, характерные для внематочной беременности. Однако у этих пациенток обычно имеют место изменения, связанные с гормональными нарушениями, характерными для маточной беременности. Появляется тошнота, рвота, сонливость, слабость, раздражительность, изменяются вкусовые пристрастия и обонятельные ощущения. Пациентки отмечают задержку менструации, нагрубание молочных желез, из которых при надавливании выделяется молозиво. Имеется некоторое размягчение матки и увеличение ее размеров, положительные тесты на гормоны трофобласта. ^ могут наблюдаться следующие симптомы: • нарушение менструальной функции (задержка очередной менструации от нескольких дней до 10–12 недель); • необычный характер последней менструации; • незначительные тянущие боли без четкой локализации; • уровень ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности этого срока; При влагалищном исследовании отмечаются: • незначительное размягчение матки и ее перешейка; • слабо выраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки; • отсутствие ранних признаков маточной беременности: симптомы Пискачека, Гентера; • форма матки остается грушевидной; • размеры матки отстают от предполагаемого срока; • в области придатков определяется болезненное, ограниченно подвижное, образование овоидной или ретортообразной формы, эластической консистенции. Следует отметить, что при малом сроке беременности размеры маточной трубы увеличены минимально и не могут быть выявлены при влагалищном исследовании. Трубная беременность обычно развивается до срока 3,5-4,5 недель без значительных повреждений стенки маточной трубы. Срок трубной беременности, при котором наступает ее прерывание, зависит от отдела трубы, в котором оно локализуется. Так, при ампулярной локализации этот срок составляет 3,5-4 недели, а при истмической - 4-5,5 недель. Значительно реже плодное яйцо может развиваться до 7-8-недельного срока, а при интерстициальной локализации – до 12 недель и более. Первый симптом прогрессирующей эктопической беременности – задержка или "необычный" характер очередной менструации (несвоевременное начало; менее продолжительная; более скудная и т.д.). В ряде случаев у пациенток отмечаются незначительные тянущие боли внизу живота., обусловленные растяжением стенки маточной трубы развивающимся плодным яйцом. Клиника нарушенной внематочной беременности. В связи преобладающей (до 70%) локализацией плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы, большинство трубных беременностей заканчивается трубным абортом. Происходящая при этом отслойка хориона сопровождается кровотечением в просвет маточной трубы и завершается выходом плодного яйца в брюшную полость, где может имплантироваться на различных органах с развитием брюшной беременности. Обычно при незначительном кровотечении возникают затруднения в диагностике заболевания. Исход заболевания зависит от срока беременности. На ранних сроках наступает гибель эмбриона, кровотечение прекращается, происходит рассасывание плодного яйца. В ряде случаев кровотечение не прекращается самостоятельно, при этом клиническая картина заболевания зависит от кровопотери и выраженности анемии у пациентки. Собирая анамнез необходимо выявлять возможные факторы риска внематочной беременности: перенесенные воспалительные заболевания матки и ее придатков; оперативные вмешательства на матке и придатках, применение современных репродуктивных технологий, использование ВМК и др. Клиническая картина характеризуется наличием у пациентки признаков беременности и ее прерывания. Симптоматика «стертая», течение заболевания обычно медленное — от нескольких дней до 2–3 месяцев. При трубном аборте, как правило, наблюдаются задержка менструации и схваткообразные боли внизу живота. Приступы боли чаще односторонние, периодически повторяются. У каждой второй больной имеют скудные темно-кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Попадающая при отслойке плодного яйца из маточных труб в брюшную полость кровь обычно не вызывает выраженных симптомов раздражения брюшины. Для трубного аборта нехарактерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. Однако у этих пациенток часто отмечают лабильность показателей артериального давления и пульса при изменении положения тела. Нарушения менструальной функции обычно предшествуют возникновению болевого приступа. Возникновение боли у пациенток с внематочной беременностью практически всегда свидетельствует о нарушении целости плодного яйца. Причинами боли при трубном аборте являются: разрыв капсулы плодовместилища с кровоизлиянием, перерастяжение серозной оболочки трубы, а также раздражение брюшины попавшими на нее элементами плодного яйца и кровью. Клиническая картина при трубном аборте зависит от выраженности кровотечения в брюшную полость и их рецидивов. Внезапное приступообразное (схваткообразное) начало боли может сопровождаться жалобами на резкую слабость, головокружение, тошноту, потливость. Возможна также потеря сознания. Характерна иррадиация боли в задний проход, поясницу, ноги. Реже боль иррадиирует в плечо, лопатку или ключицу. Через несколько часов после болевого приступа у большинства пациенток отмечается кровотечение из половых путей или скудные темные, иногда коричневые (в виде «кофейной гущи») кровянистые выделения. В связи с выраженным полиморфизмом имеются определенные трудности дифференциальной диагностики заболевания. У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы с повреждением кровеносных сосудов и внутрибрюшным кровотечением. Обычно разрыв трубы происходит при истмической локализации плодного яйца. Разрыв маточной трубы может произойти и при локализации плодного яйца в интерстициальном ее отделе. При этом возникает сильнейшее кровотечение - фактически, как при разрыве матки. У пациентки развивается геморрагический шок, который является основной причиной материнской смертности при внематочной беременности. У больных с внематочной беременностью, осложнившейся разрывом трубы, как правило, имеет место яркая клиническая картина. На фоне полного благополучия внезапно возникает острая боль в виде приступа. В некоторых случаях, перед болевым приступом пациентки отмечают незначительные тянущие схваткообразные боли внизу живота. Боль локализуется внизу живота, обычно на стороне пораженной трубы, с иррадиацией в прямую кишку, ключицу, подреберье. Следует отметить, что болевой приступ и обморочное состояние у пациентки могут повторяться. При наличии профузного внутрибрюшного кровотечения обычно имеется характерная клиническая картина, а диагностика этого состояния обычно не представляет трудности. Если в брюшной полости скапливается значительное количество крови, то у больной появляются тенезмы и жидкий стул, а также отмечается френикус-симптом (раздражение диафрагмального нерва кровью), Во время болевого приступа происходит резкое ухудшение общего состояния пациентки. Имеет место тошнота, рвота, слабость, холодный пот, головокружение, потеря сознания. При осмотре больной обращают внимание на апатию, заторможенность, бледность кожи и слизистых, цианоз губ, появляется холодный пот и одышка. Степень нарушения гемодинамики находится в зависимости от объема кровопотери. О наличии острой анемии, которая имеет место у каждой десятой больной с разрывом трубы, свидетельствуют появление шума в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. (геморрагический шок). При пальпации живота определяется резкая болезненность в нижних отделах. Живот мягкий, умеренно вздут, симптомы раздражения брюшины слабо выражены, перкуссия локально болезненна. При наличии в брюшной полости более 800 мл крови и продолжающемся внутреннем кровотечении в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука. При влагалищном исследовании выявляются цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки, отсутствует наружное кровотечение, несмотря на признаки имеющейся острой анемии. Матка мягкой консистенции, размеры ее увеличены, имеется симптом «плавающей матки» и резкая болезненность при смещении шейки матки к лону — «крик Дугласа». Отмечаются сглаженность бокового свода на стороне поражения, тестоватая консистенция придатков матки, там же — пульсация сосудов. При влагалищном исследовании часто не удается получить полную информацию о состоянии половых органов из-за выраженной болезненности наличия гемоперитонеума. При наличии клиники перитонеального шока - приступ боли, потеря сознания на фоне острой кровопотери – нет необходимости производить дополнительные методы исследования с целью уточнения диагноза, а показано экстренное оперативное лечение (гемостаз и удаление крови). Следует подчеркнуть, что основной причиной материнской смертности при внематочной беременности является разрыв трубы, сопровождающийся массивной кровопотерей, геморрагическим шоком. ^ Общая частота редко встречающихся форм эктопической беременности очень мала (2,3%) по сравнению с трубной беременностью (97,7%). Однако врачам необходимо знать о данной патологии, так как в практической деятельности иногда приходится сталкиваться с ней. Яичниковая беременность. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулировавшего фолликула, и овариальную (эпиоофоральная), при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Причины возникновения подобной локализации плодного яйца не выявлены. Имеются данные о том, что у пациенток, применяющих в качестве метода контрацепции ВМС, эта патология встречается значительно чаше, чем в общей популяции. Для уточнения диагноза (после операции) проводят тщательный осмотр труб и, особенно, фимбриальных отделов, а также тщательное гистологическое исследование резецированной ткани яичника с имеющимися элементами плодного яйца. Брюшная, или брюшинная беременность. В зависимости от первичной имплантации бластоцисты выделяют первичную и вторичную брюшную беременность. При первичной брюшной беременности плодное яйцо имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или паренхиматозных органах (например печеночная беременность). ^ беременность может формироваться как исход трубного аборта с вторичной имплантацией плодного яйца на органах брюшной полости. Чаще плодное яйцо располагается в позадиматочном пространстве. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО. Важность ранней диагностики данной формы внематочной беременности следует особо отметить. Кроме общих критериев, характерных для внематочной беременности, важно особо подчеркнуть важную роль эхографии. Необходимо идентифицировать шейку и, далее, тело «пустой» матки, при этом плодное яйцо с живым эмбрионом визуализируется позади или сбоку от матки. При более поздних сроках беременности четко определяется необычное местоположение плаценты. Характерным для данной локализации внематочной беременности является отсутствие стенки матки, которая при обычной беременности окружает находящийся в амниотической жидкости плод. Качественно произведенное ультразвуковое исследование позволяет практически во всех случаях установить правильный диагноз. Производится оперативное лечение, объем которого зависит от срока беременности — при малых сроках плодное яйцо удаляется без особых трудностей. В случае прорастания плаценты в брыжейку кишечника, паренхиматозные органы объем операции увеличивается, нередко приходится прибегать к помощи общего хирурга, например для наложения кишечного анастомоза. Особый вид патологии представляет шеечная или перешеечно-шеечная беременность. Многие исследователи полагают, что эту патологию следует рассматривать обособлено, т. к. частично плодное яйцо все же находится в полости матки. При шеечной беременности плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии цервикального канала. Среди причин, приводящих к развитию данной патологии, следует назвать травматические повреждения шейки матки, частые выскабливания матки, осложненные роды, истмико-цервикальную недостаточность, наличие аденомиоза или субмукозной миомы матки др. В связи с отсутствием в эпителии функционально активного слоя, ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечный слой шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и массивному кровотечению. Диагностика шеечной беременности не простая. Кроме общих симптомов, встречающихся при внематочной беременности, следует обратить внимание на увеличение размеров шейки матки. Наружный зев ее обычно приоткрыт и расположен асимметрично. Характерно наличие увеличенной в размерах, бочкообразной формы шейки матки. Некоторые авторы сравнивают форму матки у пациенток с шеечной беременностью с формой «песочных часов». В цервикальном канале при УЗИ визуализируется плодное яйцо. Для данной патологии характерно внезапное возникновение профузного кровотечения из шейки матки, что требует проведения экстренной экстирпации матки. Имеются данные о возможности медикаментозной терапии пациенток при ненарушенной шеечной локализацией внематочной беременности с применением метотрексата. В последние годы появились сообщения о применения при лечении шеечной беременности метода эмболизации маточных артерий. Безусловно, каждый из указанных методов лечения может использоваться только при наличии соответствующих условий с учетом показаний и противопоказаний. К редким формам внематочной беременности относится локализация плодного яйца в зачаточном (рудиментарном, добавочном) роге матки. Имплантация плодного яйца в добавочном роге матки в конечном итоге заканчивается грозным осложнением беременности - разрывом матки, а материнская смертность при этом достигает 5 %. Диагностика данной локализации внематочной беременности трудна. Дифференциальную диагностику следует проводить с интерстициальной локализацией внематочной беременности, а также с маточной беременностью, субсерозной миомой матки, имеющей вторичные изменения, опухолями яичников. Хирургическое лечение, заключается в иссечении добавочного рога с плодным яйцом и маточной трубы. Крайне редко встречается межсвязочная (интралигаментарная) внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону мезосальпинкса. Иногда беременная труба может замуровываться межсвязочно. Диагностика межсвязочной локализации плодного яйца очень трудна и практически возможна только во время оперативного лечения. Производятся разрез брюшины, вскрытие межсвязочного пространства и удаление плодного яйца. При выраженных анатомических изменениях маточной трубы показана сальпингэктомия на стороне эктопической беременности. ^ пациенток при подозрении на внематочную беременность. После сбора и анализа анамнестических данных пациентке следует произвести УЗИ. При наличии наполненного мочевого пузыря вначале производят трансабдоминальным доступом, а затем, после опорожнения пузыря — трансвагинальным. При выявлении УЗ-признаков, позволяющих предположить наличие внематочной беременности, показано определение в крови уровня β-субъединицы ХГЧ. При наличии УЗ-признаков нарушенной маточной беременности пациентке следует произвести выскабливание матки под контролем гистероскопии с морфологическим исследованием соскоба. Если после проведенных исследований подозрение на внематочную беременность остается, то показано проведение лапароскопии, которая позволяет уточнить диагноз и провести оперативное лечение. ^ Жалобы. Характерными жалобами больных с эктопической беременностью являются задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота различной интенсивности с иррадиацией в прямую кишку и поясничную область, тошнота. ^ Отмечают наличие цианоза слизистых влагалища и шейки матки. Имеет месмто, некоторое увеличение размеров матки (меньше, чем срок возможной беременности). Наличие сбоку или сзади от матки болезненного, ограниченно подвижного опухолевидного образования вытянутой формы. ^ Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеют дополнительные методы исследования: УЗИ, определение уровня β-субъединицы ХГЧ в крови, а также лапароскопия. ^ является одним из важнейших методов, применяемых для диагностики внематочной беременности. Этот метод используется чтобы выявить наличие у пациентки маточной или внематочной беременности. Визуализация плодного яйца, находящегося в полости матки, часто позволяет убедиться в отсутствии у пациентки эктопической беременности. Исключение составляют случаи гетеротопической беременности, встречающиеся в общей популяции довольно редко (1:30 000). Однако УЗИ придатков матки следует производить обязательно, несмотря на выявление у пациентки маточной беременности. Это особенно важно для больных, которым производилась стимуляция яичников с целью терапии бесплодия, т. к. у них риск гетеротопической беременности возрастает десятикратно. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование имеет высокую разрешающую способность. Прогрессирующая маточная беременность может быть диагностирована уже с 1,5-недельного срока (по крайней мере, с 2–3-недельного срока), при этом диаметр плодного яйца составляет 4 мм. Сердечная деятельность эмбриона определяется после 3,5-недельного срока беременности. Трансвагинальная методика УЗИ позволяет визуализировать плодное яйцо примерно на 1 неделю раньше, чем при трансабдоминальной методике. Термин «гестационный мешок» (gestational sac) не является анатомическим термином — он, скорее, сонографический (рис.5). Это первая структура, которую удается визуализировать при трансвагинальном УЗИ. «Гестационный мешок» представляет анэхогенную структуру, окруженную плотным гиперэхогенным ободком — результат децидуальной реакции трофобласта. Развивающийся эмбрион в это время еще не может быть идентифицирован при УЗИ. Важным представляется визуализация на стороне обнаруженной внематочной беременности яичника, который в ряде случаев может быть кистозно изменен. Следует иметь в виду возможность скопления жидкости в полости матки — «ложное плодное яйцо» в связи с кровотечением из эндометрия, подвергшегося при внематочной беременности децидуальной реакции. Подобная структура может быть ошибочно принята врачом за плодное яйцо при маточной беременности малого срока. Нормальное плодное яйцо («гестационный мешок») как правило, локализуется эксцентрично, в одном из углов полости матки, ниже линии эндометрия, в то время как ложное плодное яйцо («псевдогестационный мешок») обычно выполняет полость матки. Одной из первых визуализируемых с помощью УЗИ в полости «гестационного мешка» структур является желточный мешок, который можно визуализировать после 3-недельного эмбриологического срока беременности (5 недель после последней менструации). Желточный мешок представляет собой округлое тонкостенное анэхогенное образование. Эмбрион вначале визуализируется как эхогенное утолщение по краю желточного мешка, а сократительная активность сердца эмбриона определяется при сроке беременности 3,5–4 недели, или через 5,5–6 недель после последней менструации. Трансвагинальное УЗИ совместно с бимануальным исследованием позволяет обнаружить минимальное количество жидкости (при внематочной беременности — крови) в брюшной полости. Во время исследования в ряде случаев целесообразно приподнять головной конец во время исследования на гинекологическом кресле, что способствует скоплению имеющейся в брюшной полости жидкости в позадиматочном пространстве. Проведение прицельного кульдоцентеза (пункция Дугласова пространства под контролем УЗИ) повышает эффективность исследования в 1,5–2 раза, позволяя своевременно диагностировать наличие минимального внутрибрюшного кровотечения. Таким образом, одним из ценных свойств УЗИ является способность визуализировать наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве. Однако выявленная в брюшной полости свободная жидкость может являться не только скопившейся там кровью, и вовсе не обязательно быть следствием нарушившейся внематочной беременности. Свободная жидкость при УЗИ может представлять собой физиологически имеющую место в норме перитонеальную жидкость или кровь, скопившуюся после ретроградной менструации либо разрыва кисты яичника, либо из других возможных источников. Поэтому УЗИ целесообразно применять для выявления возможно имеющихся других патологических состояний, которые тоже могут имитировать симптомы внематочной беременности (см.диф.диагностику). Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) также улучшает точность диагностики многих гинекологических заболеваний с помощью УЗИ. Показано, что применение данного метода позволят улучшить диагностическую чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ, особенно в случаях, когда имеется сомнение в наличии или отсутствии плодного мешка. У пациенток с высоким риском эктопической беременности установлено, что ЦДК позволило увеличить диагностическую чувствительность при внематочной беременности с 71 до 87 % (по сравнению с трансвагинальным УЗИ). При наличии неразвивающейся маточной беременности применение ЦДК увеличивает чувствительность с 24 до 59 %, а при развивающейся маточной беременности — с 90 до 99 %. Дополнительное (к обычной эхографии) использование ЦДК позволяет провести дифференциальную диагностику и уточнить диагноз в более ранние сроки, устраняя задержки, вызванные необходимостью использовать определение в динамике уровня β-субъединицы ХГЧ. Кроме того, ЦДК позволяет оценивать происходящую инволюцию плодного яйца при внематочной беременности, например на фоне проводимой медикаментозной терапии (метотрексат). Наиболее достоверным УЗ-критерием внематочной беременности является обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность (см фото), а при сроке более 7 недель — двигательная активность его. Однако частота подобных клинических ситуаций очень мала — не более 10 %. Это связано с поздним обращением женщин к врачу, значительными трудностями УЗ-диагностики эктопической беременности в малые сроки, а в ряде случаев — с отсутствием рационального обследования пациентов с учетом их индивидуальных особенностей. Наиболее часто УЗ-критерием внематочной беременности служат подозрительные образования неоднородной (солидной и/или кистозной) структуры в области придатков, встречающиеся до 70 % случаев. У 60–87 % пациенток с внематочной беременностью определяется свободная жидкость в брюшной полости. Особое значение этот фактор приобретает при сочетании его с наличием некистозного образования в области придатков. В этом случае точность УЗ-диагностики возрастает до 75–94 %. При обнаружении УЗ-признаков наличия жидкости в брюшной полости целесообразно произвести прицельную (под УЗ-контролем) пункцию брюшной полости через задний свод с целью уточнения характера жидкости. В то же время только аспирация содержимого брюшной полости позволяет точно диагностировать наличие внутрибрюшного кровотечения и сформулировать показания к хирургическому лечению при подозрении на внематочную беременность. Из других, менее информативных УЗ-признаков внематочной беременности следует назвать утолщение М-эхо (до 16-22 мм), обусловленное стимуляцией эндометрия прогестероном, увеличение размеров матки (без органических изменений в ней) и др. Диагностическая ценность трансвагинальной УЗ-диагностики при подозрении на внематочную беременность достигает 88–98 %. Следует подчеркнуть, что результаты УЗИ в большинстве случаев должны рассматриваться в совокупности с другими диагности-ческими мероприятиями. Большое значение в диагностике внематочной беременности имеет выявление уровня хорионического гонадотропина человека, который определяется, начиная с 7–8-го дня после оплодотворения. Наличие в моче беременных женщин ХГЧ было установлено 100 лет назад, а позднее были предложены качественные биологические пробы определения этого гормона: на мышах (реакция Ашгейм—Цондека), лягушках (реакция Галли—Майнини), крольчихах (реакция Фридмана). ХГЧ (гликопротеид с молекулярной массой 37 900 Да) — специфический гормон беременности, который исчезает из крови и мочи женщины после родов. ХГЧ синтезируется в клетках синцитиотрофобласта, по действию сходен с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) в ранние сроки беременности. Гормон состоит из двух пептидных цепей — α- и β-субъединица. α-субъединица одинакова для всех гликопротеидов — ХГЧ, лютропина, фоллитропина, тиреотропина, ее выявление обусловливает высокую частоту ложноположительных результатов исследования. β-субъединица ХГЧ отличается по углеводному и аминокислотному составу, поэтому количественное определение ее повышает специфичность и значительно увеличивает точность диагностики. Установлено, что у здоровых женщин с маточной беременностью показатели уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови удваиваются приблизительно каждые 2 дня. По данным Kadar и соавт. (1994), уровень β-субъединицы ХГЧ в крови при нормальной маточной беременности должен возрастать в течение 2-дневного периода не менее чем на 66 %. Например, если у беременной уровень β-субъединицы ХГЧ составляет 100 мМЕ/мл, то через 2 дня показатель должен достичь, по крайней мере, 166 мМЕ/мл. В случае увеличения уровня β-субъединицы ХГЧ меньше чем на 66 % следует думать либо о наличии у пациентки патологически развивающейся (самопроизвольный аборт) маточной беременности, либо о наличии внематочной. Необходимо иметь в виду, что у 15 % женщин с нормально развивающейся маточной беременностью уровень β-субъединицы ХГЧ увеличивается за этот период времени менее чем на 66 %, в то время как у 13 % женщин с эктопической беременностью, наоборот, имеет место повышение уровня β-субъединицы ХГЧ, по крайней мере, на 66 % через 2 дня. Имеются данные, что у 64 % пациенток с внематочной беременностью (при малых сроках) вначале могут определяться нормальные темпы удвоения уровня β-субъединицы ХГЧ. Все же следует учитывать, что несмотря на то, что при внематочной беременности средний уровень β-субъединицы ХГЧ будет ниже, чем при маточной беременности, однократное определение его не может с высокой точностью диагностировать заболевание. Поэтому очень важным является повторное (в динамике) определение уровня данного гормона в сыворотке крови для дифференциальной диагностики нормальной маточной беременности с патологически развивающейся или внематочной беременностью. Кроме того, исследование ХГЧ в динамике необходимо для контроля за происходящей инволюцией плодного яйца при проведении медикаментозной терапии внематочной беременности (метотрексат). Основным недостатком этого метода является потеря времени, необходимого для проведения повторного (в динамике) исследования уровня гормона с целью уточнения диагноза. При этом наличие указанного временнóго интервала крайне нежелательно при имеющейся у пациентки внематочной беременности. При внематочной беременности, даже при ее прогрессировании, продукция ХГЧ нарушается, а при ее прерывании титр гормона еще более снижается. Этим объясняется низкая информативность иммунологических методов определения ХГЧ. Так, частота отрицательных или сомнительных результатов иммунологического тестирования ХГЧ в моче достигает 70–80 %. В настоящее время возможность радиоиммунологического тестирования ХГЧ в сыворотке крови позволяет установить диагноз внематочной беременности в 98,8 % наблюдений. Если иммунологическими пробами улавливаются количества ХГЧ около 1 МЕ/мл, то радиоиммунологическое тестирование выявляет значительно меньшие количества ХГЧ — 1 мМЕ/мл. Таким образом, радиоиммунологический метод обладает высокой избирательностью и чувствительностью диагностики данного гормона. Разновидностью радиоиммунологического контроля является иммунорадиометрический метод — определение антигена с помощью меченых антител, что позволяет обнаруживать ХГЧ в сыворотке за неделю до предполагаемой менструации. Преимуществами радиоиммунологического метода определения ХГЧ являются его высокая чувствительность и специфичность, отсутствие перекрестных реакций с другими гормонами и белками, идентичными по структуре, а также возможность точного определения суточного количества секретируемого гормона. Что касается различных «пробирочных» и других тестов, то при их постановке может иметь место перекрестная реакция с ЛГ, поэтому многие из них недостаточно информативны, особенно для диагностики внематочной беременности. Большинство исследователей полагают, что критический уровень β-субъединицы ХГЧ в плазме крови на фоне отсутствия УЗ-признаков беременности (как в матке, так и вне нее) служит показанием к диагностической лапароскопии. Таким образом, в комплексном обследовании больных с подозрением на эктопическую беременность определение β-субъединицы ХГЧ имеет большое значение. При уровне его выше 6000 МЕ/л у пациентки имеется беременность, поэтому при отсутствии УЗ-признаков беременности показана диагностическая лапароскопия. Если у пациентки невозможно определить с достаточной точностью время овуляции, то так называемая «пограничная», или «разграничительная», зона уровня β-субъединицы ХГЧ может подтвердить результаты, полученные при УЗИ. «Пограничная» зона уровня β-субъединицы ХГЧ — это уровень данного гормона, при котором все маточные беременности должны быть видимы при УЗИ. При использовании трансабдоминальной методики данный уровень составляет 6000–6500 МЕ/л, а при использовании высокочастотных трансвагинальных датчиков уровень β-субъединицы ХГЧ, при котором в полости матки визуализируется плодное яйцо, уменьшается до 1500–1800 МЕ/л. Если при трансвагинальном сканировании в полости матки не выявлено плодного яйца, а «пограничный» уровень β-субъединицы ХГЧ достигнут, то можно считать, что у пациентки имеет место внематочная беременность. Исключение для подобного подхода составляют женщины с многоплодной беременностью. При этом уровень β-субъединицы ХГЧ был выше (2300 МЕ/л), поэтому, если у пациентки в связи с проведением стимуляции овуляции подозревается возможность многоплодной беременности, то «пограничная» зона β-субъединицы ХГЧ должна использоваться очень осторожно. Следует также иметь в виду, что показатели «пограничного» уровня β-субъединицы зависят от используемой в конкретном учреждении УЗ-аппаратуры и особенностей интерпретации получаемых результатов, а также, безусловно, квалификации врача. Лапароскопия является наиболее точным, надежным и информативным методом выявления внематочной беременности: почти в 100 % случаев позволяет установить правильный диагноз. Диагностическую лапароскопию производят при недостаточной информативности клинического и УЗ-методов исследования, причем чаще всего в случаях, когда не удается уточнить характер имеющейся в брюшной полости жидкости. Этот метод дает возможность визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях — провести оперативное лечение. При лапароскопии прогрессирующая трубная беременность выглядит в виде веретенообразного утолщения синюшно-багрового цвета одного из отделов трубы. Величина трубы зависит от срока беременности. Сосуды широкой связки, мезосальпинкса и мезовариума значительно расширены на стороне поражения. Перитонеальная жидкость не изменена. При нарушении целости трубы в ней видно одно или несколько отверстий неправильной формы с изъеденными краями. На стенке трубы могут быть кровоизлияния, из ее просвета может вытекать темная кровь. В дугласовом пространстве обычно скапливается жидкая темная кровь с наличием сгустков. Если плодное яйцо находится в ампулярном отделе, то фимбриальный отдел трубы, как правило, расширен, а из его просвета видна кровоточащая, губчатая, синюшно-багровая ткань. При прерывании беременности по типу трубного аборта из просвета трубы вытекает темная кровь, а в позадиматочном пространстве имеется образование неправильной формы, напоминающее кровяной сгусток, которое представляет собой плодное яйцо. Однако лапароскопия имеет и известные недостатки. Обычно при подозрении на наличие у пациентки внематочной беременности лапароскопия должна производиться на завершающем этапе, когда использование других, менее инвазивных методов исследования не позволяют врачу установить точный диагноз. ^ с целью диагностики внематочной беременности производится в настоящее время значительно реже, чем в прежние годы, когда лапароскопия и УЗИ не применялись в гинекологической практике. Выскабливание эндометрия довольно простой недорогой метод, однако далеко не всегда обнаружение в соскобе ворсин хориона исключает наличие внематочной беременности. Кроме того, при проведении дифференциального диагноза между маточной и внематочной беременностью во время выскабливания матки можно нарушить имеющуюся маточную беременность малого срока. Метод выскабливания матки можно использовать только в случаях, где пролонгирование беременности нежелательно, даже если это была маточная беременность. Поэтому данный метод целесообразен при проведении дифференциального диагноза внематочной с нарушенной маточной беременностью (неполный аборт), а также с дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК). Безусловно, в настоящее время любое выскабливание матки следует проводить под гистероскопическим контролем, что позволяет повысить точность диагностики и лечения (после анализа результата гистологического исследования соскоба эндометрия). ^ Один из наиболее достоверных признаков внематочной беременности — децидуальная реакция стромы эндометрия при отсутствии в соскобе элементов хориона. Отсутствие элементов хориона не всегда свидетельствует о внематочной беременности, т. к. плодное яйцо при малом сроке маточной беременности или остатки плодного яйца при выскабливании без гистероскопического контроля могли остаться не удаленными. Кроме того, известно, что децидуальные превращения эндометрия могут быть и у небеременных женщин, например, при наличии персистирующего желтого тела или лютеиновой кисты яичника. В 1954 г. Ариас-Стелла описал изменения эндометрия, связанные с наличием в организме женщины функционирующего хориона. Эти изменения выражаются в увеличении размеров клеток, гиперхромазии, крупном ядре и вакуолизации цитоплазмы. ^ внематочной беременности следует проводить с рядом гинекологических и хирургических заболеваний: - прогрессирующей маточной беременностью малого срока; - воспалительного процесса в придатках; - персистенцией желтого тела; - угрожающим и начавшимся абортом; - кистой желтого тела с кровоизлиянием; - апоплексией яичника; - сальпингоофоритом; - дисфункциональными маточными кровотечениями; - перекрутом ножки придаткового образования; - нарушением кровообращения в узле миомы; - острым аппендицитом, перитонитом. Прогрессирующая маточная беременность малого срока. При трансвагинальном УЗИ в полости матки плодное яйцо можно выявить, начиная с 2,5–3-недельного срока. При сроке беременности 3,5–4 недели удается выявить сердечную деятельность эмбриона. В более ранние сроки беременности (до 2–2,5 недель) проведение дифференциальной диагностики маточной и внематочной беременности представляет значительные трудности. Потому особого внимания заслуживают пациентки, имеющие различные факторы повышенного риска развития внематочной беременности. Это пациентки, лечившиеся ранее по поводу бесплодия с использованием стимуляции овуляции, или больные, которым ранее производились реконструктивно-пластические хирургические операции на трубах. К группе риска относятся также женщины с внематочной беременностью в анамнезе. При маточной беременности уровень β-субъединицы ХГЧ в крови удваивается каждые 2 дня, а при достижении величины 1500 МЕ/л или более при помощи трансвагинальной методики УЗИ в полости матки удается визуализировать плодное яйцо. При внематочной беременности функциональная активность трофобласта снижена, поэтому увеличение уровня β-субъединицы ХГЧ наблюдается менее чем на 66 % каждые 2 дня, а уровень этого гормона обычно не превышает 1200–1500 МЕ/л. При этом, даже если уровень β-субъединицы ХГЧ у больной превышает величину 1500 МЕ/л, то в полости матки при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо не визуализируется. В подобных случаях целесообразно произвести диагностическую лапароскопию. Дифференцировать внематочную беременность от наличия воспалительного процесса в придатках позволяет тщательный сбор данных анамнеза: наличие тех или иных внутриматочных вмешательств (выскабливание матки, аборт, введение ВМК). Следует учитывать показатели лабораторных исследований (анализ крови, обследование на урогенитальную инфекцию), а также наличие положительного эффекта от проводимой противовоспалительной терапии и др. Результаты ультразвукового исследования и определение уровня β-субъединицы ХГЧ дают дополнительные сведения для уточнения диагноза. При наличии у пациентки кисты желтого тела с персистенцией желтого тела могут иметь место симптомы, характерные для внематочной беременности: задержка менструации, боль внизу живота, болезненность молочных желез, повышение ректальной температуры. При влагалищном исследовании пальпируется одностороннее придатковое образование. Однако при кисте и персистенции желтого тела отсутствуют признаки беременности, форма кисты округлая (а не колбасовидная), УЗ-картина кисты желтого тела имеет довольно хорошо известные признаки, а при определении уровня β-субъединицы ХГЧ результат отрицательный в отличие от внематочной беременности. Дифференциальный диагноз нарушенной, по типу трубного аборта, внематочной беременности следует проводить с самопроизвольным абортом при маточной беременности малого срока, апоплексией яичника, воспалением придатков матки, дисфункциональным кровотечением, разрывом или кровоизлиянием в полость кисты желтого тела, нарушением кровообращения в миоматозном узле, перекрутом ножки опухолевидного образования или опухоли яичника, а также острым аппендицитом. Типичные признаки самопроизвольного аборта при малом сроке беременности вначале сходны с признаками угрожающего выкидыша (ноющие боли внизу живота и пояснице) в отличие от трубного аборта, при котором бывает острый, внезапный болевой приступ, часто с обморочным состоянием. Характерны односторонние схваткообразные боли с иррадиацией в задний проход или под лопатку. Скудные кровянистые темно-коричневые выделения из половых путей при трубном аборте появляются после болевого приступа (через несколько часов) в отличие от самопроизвольного аборта, при котором имеется маточное кровотечение со сгустками и элементами плодного яйца. При трубном аборте отмечается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки, на этой же стороне — слабоположительные симптомы раздражения брюшины, в отличие от самопроизвольного выкидыша. При влагалищном исследовании величина матки при трубном аборте не соответствует предполагаемому сроку беременности; наружный зев закрыт; в области придатков матки (с одной стороны) пальпируется односторонне болезненное колбасовидное образование мягковатой консистенции; болезненность и уплощение заднего свода, болезненные движения за шейку. При самопроизвольном аборте имеется зияние наружного зева шейки; величина матки соответствует сроку беременности, придатки без пальпаторных изменений, своды свободны. Уровень -субъединицы ХГЧ в крови в обоих случаях понижен, но при трубном аборте обычно менее 160 мМЕ/мл, при этом снижение уровня гормона в крови на 50 % происходит в течение недели, а при самопроизвольном аборте — менее чем за 1,5 дня. УЗИ при трубном аборте позволяет выявить увеличение, утолщение М-эхо, наличие отдельно от яичника образования на стороне поражения неоднородной структуры вытянутой формы. В дугласовом пространстве — наличие свободной жидкости (целесообразно произвести пункцию под УЗ-контролем). При самопроизвольном аборте в полости матки визуализируется нарушенное, неоднородное плодное яйцо неправильной формы. Нехарактерно наличие жидкости в позадиматочном пространстве. При воспалении придатков матки, в отличие от внематочной беременности, начало заболевания обычно связано с внутриматочным вмешательством, менструацией, переохлаждением. Отсутствуют признаки беременности, отмечается усиление двусторонних болей ноющего характера, повышение температуры тела на фоне симптомов интоксикации. Выделения из половых путей ярко-кровянистые, иногда могут быть сукровичные, с примесью гноя. При влагалищном исследовании признаки беременности отсутствуют, матка практически не увеличена, плотной консистенции, ограничено подвижная из-за спаек. Придатки тяжисты, при пальпации болезненны с обеих сторон. Характерна картина крови, свидетельствующая о воспалительном процессе: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. Уровень -ХГЧ — минимальный (до 1нг/мл). Данные УЗИ — в зависимости от нозологической формы заболевания при эндомиометрите отечность миометрия, расширение его сосудов. При образовании гидросальпинкса — овоидное, вытянутой формы образование, с ровными стенками и анэхогенным содержимым. УЗ-картина пиосальпинкса характеризуется наличием утолщенных, плотных стенок и содержимым в виде дисперсной взвеси, в ряде случаев имеет место расслоение содержимого (гноя). При оофорите отмечается некоторое увеличение яичника за счет появления диффузно расположенных многочисленных кистозных включений. При возникновении пиовара (абсцесса) яичник превращается в толстостенное образование, содержащее взвесь, которая может «расслаиваться» за счет выпадения осадка гноя. В случае прогрессирования процесса может возникнуть тубоовариальный абсцесс, который в большинстве случаев удается отличить от внематочной беременности. Важным дифференциально-диагностическим признаком воспалительных процессов от внематочной беременности является наличие положительной динамики на фоне начала противовоспалительной терапии. В сложных случаях для уточнения диагноза производят диагностическую лапароскопию. Дифференциально-диагностическими признаками апоплексии яичника являются отсутствие задержки менструации и симптомов беременности, начало заболевания совпадает со второй фазой менструального цикла, обычно отсутствуют кровянистые выделения из половых путей, размеры и консистенция матки нормальные. Тест на ХГЧ — отрицательный. При УЗИ в случае наличия внутрибрюшного кровотечения определяется свободная жидкость, характер которой устанавливается при прицельной пункции. При наличии симптомов внутреннего кровотечения показано оперативное лечение, при котором возможно уточнение источника кровотечения. При перекруте ножки кисты или кистомы яичника, а также при разрыве капсулы или возникновении кровотечения внутрь образования (кровоизлияние) также следует производить дифференциальную диагностику с внематочной беременностью. При частичном перекруте ножки образования симптоматика выражена незначительно, возможно восстановление нормального кровообращения в органе (яичнике). В случае полного нарушения кровообращения развивается некроз тканей с клиникой острого живота. Клиническими признаками перекрута ножки кисты являются отсутствие задержки менструации, признаков беременности и маточного кровотечения. Отмечается болезненность при пальпации живота — положительные симптомы раздражения брюшины и напряжение мышц передней брюшной стенки. При влагалищном исследовании: шейка не изменена, обычной окраски, размеры и консистенции матки нормальные, в проекции придатков с одной стороны имеется болезненное образование округлой формы, тугоэластической консистенции. У пациентки обычно отсутствует анемия, отмечается подъем температуры тела, тахикардия, незначительный лейкоцитоз. Тест на ХГЧ — отрицательный. При УЗИ — характерная картина имеющейся у больной кисты или кистомы яичника (в зависимости от нозологической формы). При развитии клинической картины острого живота терять время на уточнение нозологической единицы не целесообразно, поэтому решается вопрос о проведении срочного оперативного вмешательства. При возникновении кровоизлияния в полость кисты желтого тела уточнить диагноз возможно при лапароскопическом исследовании. Киста приобретает цианотичный или цианотично-желтый цвет, с геморрагическим содержимым. Разрыв капсулы опухоли или опухолевидного образования яичника обычно возникает после физической нагрузки или травмы и сопровождается появлением внезапной острой боли внизу живота с одной стороны — развивается картина острого живота. При этом, если имеет место повреждение кровеносного сосуда, то развивается картина внутреннего кровотечения. Дифференциальный диагноз с внематочной беременностью основывается на отсутствии симптомов беременности и маточного кровотечения. Исключение — киста желтого тела яичника, при которой возможно нарушение менструации. Симптомы раздражения брюшины выражены в большей степени, но нет схваткообразных болей, в отличие от трубного аборта. Матка нормальных размеров и консистенции, уровень ХГЧ — минимальный. Наиболее характерный признак разрыва капсулы — появление в брюшной полости свободной жидкости, которое легко можно выявить при УЗИ и исследовать после прицельной аспирации. При лапароскопии уточняют диагноза и удаляют кисту. Постановке правильного диагноза при ДМК способствует тщательное выяснение анамнеза. При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что при ДМК отсутствуют признаки беременности. Нет также признаков внутреннего кровотечения и симптомов раздражения брюшины. Выраженность анемии у больной соответствует кровопотере, а тест на ХГЧ — отрицательный. При проведении влагалищного исследования — шейка обычного вида, матка не увеличена, плотной консистенции, область придатков — без пальпаторных изменений. Для УЗ-картины у пациенток с ДМК характерно наличие признаков гиперпластических процессов эндометрия (утолщение М-эхо, неоднородность его структуры, наличие овоидных структур повышенной эхогенности). Проведенное после УЗИ раздельное выскабливание матки под контролем гистероскопии приводит к остановке кровотечения, в отличие от внематочной беременности. На фоне нарушения кровообращения в узле субсерозной миомы могут возникнуть дегенеративные изменения — отек, кровоизлияния, гиалиноз, асептический некроз. При этом клиническая картина зависит от степени выраженности и длительности этого процесса. В ряде случаев дегенеративные изменения в узле миомы могут сопровождаться картиной острого живота. Отличительными от внематочной беременности симптомами при некрозе узла являются отсутствие внутреннего кровотечения, наличие повышения температуры тела и лейкоцитоза. При влагалищном исследовании определяется бугристая увеличенная в размерах матка с размягчением и выраженной болезненностью миоматозного узла. При УЗИ удается уточнить характер образования (узел миомы) в большинстве случаев. Иногда приходится прибегать к лапароскопии. Дифференциальную диагностику трубного аборта при правосторонней его локализации приходится проводить с острым аппендицитом. При этом заболевании отсутствуют признаки беременности, нет маточного кровотечения и симптомов внутрибрюшного кровотечения и анемии. Боли возникают в эпигастральной области, а затем перемещаются в правую подвздошную область (без иррадиации в прямую кишку или лопатку), постепенно усиливаясь. Для острого аппендицита характерны тошнота, рвота, расстройство стула (задержка, жидкий стул, диарея), а также наличие симптомов раздражения брюшины и симптомов Ровзинга, Ситковского, Образцова и др. Отмечается подъем температуры тела до 38С и более, нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ при нормальных показателях гемоглобина. При влагалищном исследовании матка и придатки без пальпаторных изменений, болезненность в области дугласова пространства. Тест на ХГЧ — отрицательный, УЗИ матки и придатков — без видимых изменений. Целесообразна консультация хирурга. Нарушение внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать с рядом заболеваний, которые также сопровождаются симптомами острого внутрибрюшного кровотечения (апоплексия яичника, травмы печени или селезенки) или развитием картины острого живота (перитонит). При картине внутрибрюшного кровотечения показано проведение оперативного вмешательства, во время которого уточняется его источник и производится гемостаз. Развитие острого перитонита чаще происходит как осложнение гнойных хирургических или гинекологических заболеваний либо при повреждении органов брюшной полости. В гинекологической практике гнойный перитонит в результате перфорации гнойных тубоовариальных образований обычно протекает тяжело, дифференциальная диагностика с внематочной беременностью основывается на данных анамнеза, оценке общего состояния, результатов объективного и лабораторного исследований. При перфорации гнойного придаткового образования возникает резкое усиление боли (чувство разрыва в животе), которая принимает постоянный характер. Больные жалуются на резкую слабость, тошноту, рвоту, затрудненное, частое дыхание. Язык сухой, температура тела гектическая, в анализе крови — рост показателей лейкоцитоза и СОЭ. При пальпации живота — резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. В связи с наличием картины диффузного перитонита больной показано экстренное хирургическое вмешательство. ^ Преимуществами хирургического лечения являются возможность подтвердить диагноз внематочной беременности, детально оценить состояние маточных труб и органов малого таза, а также быстро и эффективно оказать лечебную помощь независимо от локализации, размера плодного яйца, наличия разрыва трубы и гемоперитонеума. Показанием к хирургическому вмешательству является наличие эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрионом или УЗ-картина обширной перитубарной гематомы в сочетании с клиническими симптомами нарушенной трубной беременности. В случаях, сопровождающихся профузным кровотечением и гемодинамическими нарушениями у пациенток, также проводится радикальное хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение целесообразно в случаях, когда плодное яйцо расположено в шейке матки, яичнике, а также в интерстициальном отделе или рудиментарном роге матки. Подобные локализации часто сопровождаются массивными кровотечениями, нередко заканчиваются экстирпацией матки или удалением яичника. Однако в некоторых из этих случаев использование для лечения метотрексата является довольно привлекательным выбором. При лечении больных с прогрессирующей внематочной беременностью, в течение последних двух десятилетий, с целью сохранения трубы и ее функции, преимущественно применяются методики минимально инвазивной хирургии. Лапароскопический доступ при лечении больных с внематочной беременностью во всем мире в большинстве случаев стал методом выбора. Лапаротомия обычно применяется для лечения тех пациенток, у которых имеют место гемодинамические нарушения, а также при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Лапаротомический доступ является предпочтительным, также, для хирургов, не владеющих лапароскопией, и у больных, где лапароскопический доступ заведомо труден (например, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости значительного количества крови, а также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости). У пациенток, которые завершили свою репродуктивную функцию, у больных, имеющих в анамнезе эктопическую беременность в той же самой трубе, или у пациенток, имеющих выраженные (возможно, необратимые) изменения в трубах предпочтение следует отдать удалению трубы (сальпингэктомии). Таким образом, выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния больной, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации эндоскописта. Впервые об успешно выполненной лапароскопической тубэктомии путем электрокоагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы было сообщено в 1973 г. Шапиро и Эдле. В 1977 г. Бруа и соавт. сообщили о проведении лапароскопической сальпинготомии 26 пациенткам с трубной беременностью. При лапароскопии осуществляют как радикальные (сальпингэктомия), так и консервативно-пластические (сальпингостомия, резекция сегмента) операции. Многие хирурги придерживаются мнения, что необходимыми условиями для лапароскопических операций являются удовлетворительное состояние больной и стабильная гемодинамика. Абсолютное противопоказание для лапароскопии при внематочной беременности — геморрагический шок 3–4-й степени, который чаще имеет место при кровопотере, превышающей 1500 мл. Относительными противопоказаниями являются: • нестабильная гемодинамика (геморрагический шок 1–2-й степени) с кровопотерей, превышающей 500 мл; • интерстициальная локализация плодного яйца; • расположение плодного яйца в добавочном роге матки; • «старая» трубная беременность; • разрыв стенки маточной трубы; • общие противопоказания к лапароскопии (ожирение, выраженный спаечный процесс, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность). Однако есть сообщения об успешном использовании лапароскопических операций при значительной кровопотере, разрыве трубы, интерстициальной и «старой» трубной беременности. При внематочной беременности с помощью лапароскопии возможно проведение радикальных (сальпингэктомия) или консервативно-пластических (органосохраняющих) операций. Показания к сальпингэктомии: • нежелание пациентки в будущем иметь беременность; • спаечный процесс 3–4-й степени в малом тазу и выраженные анатомические изменения маточной трубы; • пластические операции на трубах в анамнезе по поводу трубно-перитонеального бесплодия; • «старая» трубная беременность; • повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности. Операция обычно проводится под интубационным наркозом, хотя в некоторых случаях, когда имеет место ограничение по времени, можно оперировать и при внутривенном обезболивании. Обычно используют 10-мм троакар для введения лапароскопа и два 5-мм троакара для проведения инструментов и манипуляторов. После санации брюшной полости (аспирация крови и промывание физиологическим раствором) производят поэтапную коагуляцию мезосальпинкса и истмического отдела беременной трубы чаще биполярным (возможно использование и монополярного) коагулятором. Трубу отсекают ножницами, оставшиеся культи при необходимости дополнительно коагулируют биполярным коагулятором. Удаленную трубу извлекают через 10-мм троакар, после чего проводится санация брюшной полости и контроль гемостаза. На кожу накладываются скобки или отдельные лигатуры. ^ Основная цель — сохранить пациентке репродуктивную функцию. Для этого очень важна ранняя диагностика внематочной беременности, что снижает риск разрыва трубы. Особенно важно произвести органосохраняющую операцию молодым, нерожавшим пациенткам, имеющим бесплодием в анамнезе, а также после удаления ранее второй трубы. ^ : линейная сальпинготомия, сегментарная резекция трубы и выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы. Противопоказания: • нежелание пациентки в будущем иметь беременность; • выраженные морфологические изменения стенки трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всем протяжении плодовместилища). • повторная беременность в трубе, на которой ранее проводили органосохраняющую операцию; • локализация плодного яйца в интерстициальном отделе; • длительность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет; • выраженный спаечный процесс в малом тазу; • внематочная беременность после пластических операций на трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия. Условия: • размеры плодного яйца не более 4 см в диаметре; • целость стенки трубы; • проведение мониторинга уровня β-субъединицы ХГЧ в крови после операции. Характер пластической операции зависит от локализации яйца. При локализации в фимбриальном отделе производят выдавливание плодного яйца (довольно травматичная манипуляция) или аспирацию его при помощи аквапуратора. В связи с травматичностью данной методики многие хирурги методом выбора считают сальпинготомию. При локализации плодного яйца в ампуле трубы также чаще производят сальпинготомию. При истмической локализации плодного яйца производят сальпинготомию или резекцию сегмента трубы с плодным яйцом с наложением анастомоза конец в конец. Обычно подобный анастомоз накладывается пациентке через несколько месяцев при повторной операции. Для этого необходимы соответствующие условия и должна использоваться специальная, микрохирургическая техника. При интерстициальной локализации плодного яйца целесообразны лапаротомия и сальпингэктомия с иссечением трубного угла матки. Использовать лапароскопический доступ обычно не представляется возможным. Если хирург владеет только консервативными методами, то обычно следует выбирать между линейной сальпинготомией, которая используется наиболее часто, и частичной резекцией сегмента трубы. Сальпинготомия При линейной сальпинготомии после санации брюшной полости производится разрез трубы длиной 2,0–2,5 см над проекцией плодного яйца в противоположном от брыжейки участке трубы. Через этот разрез щипцами или аквапуратором (методом аквадисекция) удаляют плодное яйцо и сгустки крови, затем производят тщательное промывание трубы физиологическим раствором. Кровоточащие участки точечно коагулируют. Производится осмотр ложе плодного яйца, для того чтобы убедиться в полном удалении его элементов из трубы. Края раны на маточной трубе в большинстве случаев оставляют для заживления вторичным натяжением (реже и с меньшим успехом накладывают отдельные швы). Преимуществами безлигатурного метода является отсутствие риска воспалительных инфильтратов в тканях, окружающих лигатуры, т. е. ниже риск возникновения непроходимости трубы. Кроме того, не нарушается ориентация складок слизистой оболочки трубы, что важно для восстановления репродуктивной функции пациентки. Постепенное восстановление целости трубы обеспечивает физиологическое течение репаративных процессов. Сегментарная резекция трубы В последние годы операция резекции трубы при внематочной беременности производится довольно редко. Это связано с развитием и успехами вспомогательных репродуктивных технологий для лечения трубного бесплодия, а также с высокой стоимостью микрохирургических операций. Резекцию сегмента трубы целесообразно производить при локализации плодного яйца в истмическом отделе трубы, а также при выраженных морфологических изменениях (некроз, кровоизлияние и т. д.) стенки трубы в области локализации плодного яйца. После сегментарной резекции трубы общая длина оставшихся отделов трубы не должна быть менее 5–6 см, при соотношении с диаметром ее конечных участков не более 1:3. После коагуляции биполярным коагулятором дистального и проксимального, по отношению к плодному яйцу, отделов трубы коагулированные участки пересекают ножницами. Затем после коагуляции мезосальпинкса ножницами отсекают сегмент трубы с плодным яйцом и удаляют из брюшной полости. Операция выдавливания плодного яйца из трубы Метод является очень травматичным для трубы, поэтому в настоящее время не применяется в клинике широко. Однако в ряде случаев, при наличии в брюшной полости некоторого количества крови, что свидетельствует о начавшемся трубном аборте, производят выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы с целью перевести начавшийся трубный аборт в полный. После санации малого таза и проведения овариосальпинголизиса необходимо создать условия для выхода плодного яйца из ампулярного отдела трубы. Для этого восстанавливается проходимость дистального отдела трубы (ликвидация имеющего место стеноза данного отдела). Методом аквадисекции полностью отслаивают плодное яйцо от стенок трубы и двумя атравматичными щипцами поочередно производят бережное выдавливание плодного яйца наружу (доение, сдаивание). После выхода наружу плодного яйца промывают трубы физиологическим раствором, контролируют гемостаз и проводят санацию брюшной полости. Осложнения во время операции Во время лапароскопии возможны обычные осложнения, связанные с техническими погрешностями хирурга: травма органов троакарами или другими инструментами, электрохирургические повреждения труб или других органов (термические ожоги), а также кровотечение во время и после лапароскопии. Послеоперационные осложнения: 1. Персистенция хориона у 5–10 % больных после консервативно-пластических операций. Необходимо исследовать уровень β-субъединицы ХГЧ 2–3 раза в неделю, а в группе риска развития персистенции хориона или при возникновении этого осложнения — ежедневно. 2. Трубно-перитонеальные свищи могут возникать у 15 % больных после линейной сальпинготомии. 3. Послеоперационный спаечный процесс и непроходимость оперированной трубы могут приводить к повторной внематочной беременности, а также к бесплодию. Профилактику спаек важно начинать уже во время операции и в послеоперационном периоде. Следует проводить тщательное промывание брюшной полости для удаления сгустков и жидкой крови. В брюшную полость предлагается вводить различные растворы (например, 500–1000 мл раствора Рингера) для создания эффекта гидрофлотации, что предотвращает образование спаек. Если во время операции производилось разделение большого количества спаек, то в раннем послеоперационном периоде (через 24–48 ч) целесообразна санирующая динамическая лапароскопия с повторным разделением спаек. Динамическая лапароскопия особо показана в случае подозрения на персистенцию хориона (визуальный контроль за маточной трубой, ее санация, а по показаниям — локальное введение метотрексата). У значительного числа больных с внематочной беременностью возникает разрыв трубы. В этом случае показана экстренная операция на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Целесообразно проведение срединной лапаротомии с возможностью быстрой остановки кровотечения и полноценной ревизии органов брюшной полости. Методика оперативного лечения зависит от квалификации и опыта хирурга. Сразу накладываются зажимы на источник кровотечения (гемостаз), далее хирург, ориентируясь в обстановке, принимает решение об объеме операции индивидуально в каждом случае, чаще производится удаление трубы. Консервативно-пластические операции не следует проводить при тяжелом состоянии больной, обширном разрыве трубы с участками некроза и кровоизлияниями, выраженном воспалительном процессе в придатках. В случае отсутствия инфекции, в острых случаях при большой кровопотере следует проводить реинфузию крови из брюшной полости (обычно, если прошло не более 12 ч после разрыва трубы). Собранную кровь необходимо процедить через 8 слоев стерильной марли, некоторые рекомендуют развести ее 1:1 изотоническим раствором хлорида натрия и добавить 1000 ед. гепарина на 1000 мл крови (для предотвращения фибринолиза). Раньше добавляли 10 мл 4% раствора цитрата натрия на 200 мл крови. Медикаментозное лечение Одно из перспективных направлений в терапии внематочной беременности у некоторых пациенток связано с применением медикаментов (чаще всего — метотрексата), мысль о возможности которого возникла в связи с сообщениями о спонтанном разрешении внематочной беременности. Перед назначением медикаментозной терапии внематочной беременности необходимо рассмотреть множество факторов. Условия для проведения консервативного лечения внематочной беременности: 1. Желание больной сохранить репродуктивную функцию. 2. Наличие ненарушенной трубной беременности. 3. Размер плодного яйца, по данным УЗИ, не должен превышать 3,5 см. 3. Отсутствие симптомов активного кровотечения или гемоперитонеума. 4. Наличие стабильных гемодинамических показателей у пациентки. 5. Отсутствие заболеваний печени, почек и системы кроветворения. 6. Тщательное наблюдение за состоянием больной (контроль клинических и биохимических показателей крови и мочи). 7. Определение уровня β-субъединицы ХГЧ в крови дважды в неделю в течение первых 2 недель, а далее 1 раз в неделю до его исчезновения. 8. У больной не должно быть противопоказаний к приему метотрексата. 9. Пациентка должна быть дисциплинирована. Показания для прекращения консервативной терапии и переходу к хирургическому лечению: 1. Ухудшение общего состояния больной. 2. Появление боли внизу живота, симптомов внутреннего кровотечения или клинических проявлений токсического действия препарата. 3. Нарастание или отсутствие изменений уровня β-субъединицы ХГЧ в крови. Наиболее часто применяют противоопухолевый препарат метотрексат, являющийся структурным аналогом фолиевой кислоты. Метотрексат препятствует переходу последней в активную форму, таким образом, нарушаются процессы синтеза аминокислот, которые необходимы для образования ДНК у эмбриона. При передозировке метотрексат угнетает костномозговое кроветворение, может вызывать анемию, лейкопению, поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, приводит к нарушению функции печени и почек. Впервые, в 1982 г. Tanaka сообщил об успешном лечении интерстициальной беременности метотрексатом у 19-летней женщины. Диагноз больной был установлен при лапаротомии, брюшная стенка зашита наглухо и парентерально назначен метотрексат. По результатам гистеросальпингографии, произведенной после лечения, обе трубы оказались проходимы. В дальнейшем были разработаны показания и противопоказания, а также различные способы введения метотрексата при внематочной беременности. Показания: 1. Прогрессирующая трубная беременность, особенно интерстициальная локализация плодного яйца. 2. Профилактика и лечение прогрессирующей внематочной беременности после консервативно-пластических лапароскопических операций. 3. Предварительное введение перед консервативной лапароскопической операцией для облегчения хирургического вмешательства (перевод прогрессирующей трубной беременности в трубный аборт). Противопоказания для терапии метотрексатом: 1. Тромбопения менее 100·109/л, лейкопения, анемия, заболевания печени и почек, нарушения свертывающей системы крови. 2. Уровень β-субъединицы ХГЧ более 15 000 МЕ/мл. 3. Диаметр плодного яйца более 3 см. 4. Наличие сердечной деятельности эмбриона. 5. Количество крови в дугласовом пространстве, превышающее 100 мл. 6. Лактация. 7. Непереносимость метотрексата. 8. Иммунодефицит. 9. Хронический алкоголизм. 10. Язвенная болезнь. 11. Активная легочная патология. Проведение нехирургического лечения (метотрексатом) больным с внематочной беременностью противопоказано при суммарной оценке 13 баллов и более по шкале H. Fernandez и соавт. (1987). ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям