Правовые основы деятельности в экстренной анестезиологии и интенсивной терапии
|
|
Скачать 92.04 Kb.
|
|
Содержание
Комплекс исследований предоперационный для экстренного больного»Осмотр (консультация) врача-анестезиолога Комплекс исследований при проведении искусственной вентиляции легких |
| Правовые основы деятельности в экстренной анестезиологии и интенсивной терапии А.А. Старченко, М.Ю. Фуркалюк МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва Адвокатский кабинет М.Ю. Фуркалюка, г. Москва В настоящее время отсутствует четкая правовая регламентация понятия экстренная медицинская помощь в клинической медицине, в том числе и в анестезиологии и интенсивной терапии. В 1963 году приказом Министерства здравоохранения СССР № 395 было объявлено Положение о заведующем отделением экстренной и планово-консультативной медицинской помощи областной (краевой, республиканской) больницы. Приказом Министерства здравоохранения СССР № 193 от 14.05.90 г. было заявлено о создании в стране службы экстренной медицинской помощи, утверждено положение о специализированных медицинских бригадах постоянной готовности, которые организуются на базе республиканских, областных (краевых) крупных многопрофильных больниц, медицинских институтов и научно-исследовательских учреждений для оказания медицинской помощи пострадавшим (больным) при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и массовых заболеваниях. Основными задачами специализированных медицинских бригад является экстренная квалифицированная и специализированная помощь пострадавшим (заболевшим); организационно - консультативная помощь, координационная помощь медицинским работникам на местах; обеспечение взаимодействия с соответствующими учреждениями и службами. Приказом Министерства здравоохранения РСФСР № 115 от 11.06.90 г. эти положения были юридически закреплены в РФ. При этом важно отметить, что ни в одном нормативно-правовом документе не отражены определение экстренной медицинской помощи, порядок и сроки ее оказания, основные положения теории и практики, а также не перечислены специалисты, которые должны принимать участие в этих мероприятиях. Все существующие в настоящее время документы предполагают оказание экстренной медицинской помощи специалистами станций скорой помощи. В проекте Федерального закона РФ «О государственных гарантиях медицинской помощи», в части 1 статьи 7 «Порядок и условия оказания гарантированной медицинской помощи» указано: «Экстренная медицинская помощь оказывается гражданину безотлагательно медицинской организацией, в которую он обратился. Если в указанной медицинской организации не может быть оказана необходимая медицинская помощь, медицинская организация обеспечивает перевод гражданина в другую медицинскую организацию, в которой предусмотрено оказание необходимой медицинской помощи». Статья 5 указанного законопроекта устанавливает следующие особенности компетенции: «В соответствии с настоящим Федеральным законом федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, устанавливает порядок и условия предоставления гарантированной медицинской помощи, включая: требования к организации оказания экстренной медицинской помощи, в том числе, нормативы времени оказания медицинской помощи службой скорой медицинской помощи и иные требования к организации работы службы скорой медицинской помощи; порядок перевода гражданина из одной медицинской организации в другую при оказании ему экстренной медицинской помощи…». Таким образом, к компетенции Минздравсоцразвития РФ будет отнесено формулирования порядка и сроков оказания экстренной медицинской помощи. Однако в действующем законодательстве имеются ряд нормативных актов, которые фрагментарно регулируют оказание экстренной медицинской помощи в анестезиологии и интенсивной терапии. В первую очередь – это приказы указанного министерства, устанавливающие стандарты оказания медицинской помощи. Действующие «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в ст. 5 и 40 к компетенции Российской Федерации относят установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением: «Виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации». К компетенции органов управления здравоохранением субъектов федерации и муниципальных образований отнесена исключительно функция контроля за исполнением стандартов качества медицинской помощи. Существующее противоречие с законом РФ «О техническом регулировании», статья 2 которого утверждает добровольное исполнение стандартов вообще, а выполнение иного документа - технического регламента - к обязательному исполнению, устраняется указанными статьями Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а также п. «р» статьи 71 Конституции РФ, который утверждает, что «В ведении Российской Федерации находятся: р) стандарты, эталоны, метрическая система и исчисление времени». При этом понятие технического регламента Конституцией РФ не предусмотрено. Устранение возникшего в связи с принятием закона «О техническом регулировании» противоречия в отношении стандартов профессиональной медицинской деятельности в настоящее время, как представляется, возможно без внесения изменений в этот закон «О техническом регулировании». А именно нормы п. 15 ст. 5 и ст. 40 Основ об охране здоровья, фактически предусматривающие издание обязательных профессиональных стандартов медицинской деятельности, как нормы специальные отменяют действие норм Федерального закона «О техническом регулировании», предусматривающих добровольное исполнение правил, установленных стандартами. Т.е. стандарты профессиональной медицинской деятельности — это не те стандарты, утверждение которых предусмотрено Федеральным законом «О техническом регулировании», а стандарты, утверждение которых фактически предусмотрено правовым актом высшей юридической силы — Конституцией РФ. Приказом Минздрава РФ от 22.01.01 г. № 12 с 01.02.2001г. введен в действие Отраслевой стандарт "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" (ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001), который определяет стандарт как нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области. Протокол ведения больного - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Приказом МЗ РФ № 269 от 16.07.2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав» ОСТ 91500.09.0003-2001 утвержден стандартный состав ряда комплексных услуг, которые, оказывает анестезиолог-реаниматолог. К рассматриваемой на съезде теме экстренной медицинской помощи в анестезиологии и интенсивной терапии имеют прямое отношение следующие стандарты оказания экстренной помощи анестезиологом и интенсивистом: 1. «^ Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента: - регистрация электрокардиограммы; - расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных; - исследование уровня общего гемоглобина; - определение основных групп крови (А,В,О); - определение резус принадлежности; - осмотр (консультация) врача – анестезиолога. Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента: - серологические реакции на различные инфекции, вирусы; - реакция Вассермана (RW); - рентгеноскопия легких; - общий (клинический) анализ крови развернутый; - анализ мочи общий. 2. «^ »: Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента: - сбор жалоб и анамнеза общетерапевтический; - визуальный осмотр общетерапевтический; - пальпация общетерапевтическая; - аускультация общетерапевтическая; - перкуссия общетерапевтическая; - измерение частоты дыхания; - измерение частоты сердцебиения; - исследование пульса; - измерение артериального давления на периферических артериях; - термометрия общая; - измерение массы тела; - измерение роста; - назначение лекарственной терапии в предоперационном периоде; - назначение диетической терапии в предоперационном периоде; - назначение лечебно - оздоровительного режима в предоперационном периоде. Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента: - расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных. Следует обратить внимание, что оказание такой услуги, как «^ » предусматривает обязательное использование мониторинга жизненно важных функций и газоанализаторов крови. Невыполнение этого стандарта автоматически расценивается как оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Приказ детализирует ряд стандартов оказания услуг анестезиологом-реаниматологом: «Мониторинг основных параметров во время анестезии»; «Осмотр (консультация) врача–реаниматолога»; «Суточное наблюдение реанимационного больного». Указанным приказом определены стандарты оказания медицинской помощи при синдроме ДВС крови, инфаркте миокарда. ТЭЛА, остром нарушении мозгового кровообращения, подозрении на черепно-мозговую травму, коме неясной этиологии, менингоэнцефалите, легочной недостаточности, острой почечной и острой печеночной недостаточности, которые также обязательны к исполнению каждым анестезиологом-реаниматологом. Важным документом в работе анестезиолога-реаниматолога является приказ МЗ РФ № 73 от 04.03.03 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий», которая определяет порядок прекращения реанимационных мероприятий и отказа от таковых. Особенностью данной инструкции является положение о том, что: «5. Реанимационные мероприятия не проводятся: б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью». Однако необходимо уяснить, что право установления неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью, принадлежит лечащему врачу-специалисту (травматологу, онкологу, акушеру и т.д.), следовательно, отказаться от реанимационных мероприятий анестезиолог-реаниматолог может в случае наличия записи врача-специалиста в первичной медицинской документации о том, что в данном случае имеется неизлечимое заболевание или травма, несовместимая с жизнью. Вторым важным документом являются Методические указания МЗ РФ № 2000/104 от 22.06.2000 г. «Сердечно-легочная реанимация», которые устанавливают основные правила ее проведения, отклонение от которых также может носить противоправный характер. К проблеме экстренной интенсивной терапии относится и процедура установления смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная Приказом МЗ РФ от 20.12.2001 г. № 460, которая далеко небезупречна и с медико-юридической точки зрения. К примеру, инструкция устанавливает следующее требование: «Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга». Однако всем известно, что процессе реанимационного пособия пострадавшему с тяжелой черепно-мозговой травмой, пациенту с тяжелым инсультом или асфиксией показаны и назначаются приведенные в инструкции лекарственные препараты. Как лечить такого пациента, не используя «лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу»? Справедливо и то суждение, что пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой травмой (пациент с тяжелым инсультом или асфиксией) имеют метаболические нарушения (в том числе тяжелые электролитные, кислотно-основные, а также эндокринные), а также находятся в состоянии эндогенной интоксикации и имеют, как правило, начальные признаки воспалительного процесса в головном мозге. В реализации данной инструкции необходимо и указание МЗМП РФ от 29.07.94 г. N 268-У, которое предполагает, для установления диагноза смерти мозга лечебно-профилактическое учреждение должно иметь следующие условия: 1. Обязательные: 1.1. Наличие реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии, реанимации, нейрореанимации не менее 5 лет и невропатолога с таким же стажем работы по специальности (опыт установления диагноза смерти мозга (сколько случаев, анализ по ним медицинской документации с целью определения правильности постановки диагноза смерти мозга); - прохождение курса усовершенствования, специализации по вопросам реанимационной патологии ЦНС, в частности, по разделу о смерти мозга». Самый свежий нормативный акт, затрагивающий профессиональную деятельность анестезиолога-реаниматолога, существенно ее затрудняющий, – Приказ МЗ и СР РФ № 494 от 09.08.05 г. «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» устанавливает следующее: «1. Настоящее Положение определяет порядок применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям… 4. Перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья». В состояниях, требующих по жизненным показаниям введения лекарственных средств, требуется длительная и обстоятельная беседа с врачом! |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям