Распоряжение 05 марта 2012 г. №422 г. Чита Омерах по профилактике передачи вич от матери ребенку в Забайкальском крае

1. 
   Рекомендации по диагностике ВИЧ-инфекции у беременных женщин и рожениц (Приложение №1);
   
2. 
   Рекомендации по диспансерному наблюдению и родоразрешению беременных женщин с ВИЧ-инфекцией (Приложение №2);
   
3. 
   Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов и новорожденному (Приложение №3);
   
4. 
   Рекомендации по оформлению медицинской документации при ведении беременных женщин с ВИЧ-инфекцией и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (Приложение №4).
   
1. 
   Главным врачам государственных учреждений здравоохранения Забайкальского края:
   
   1. 
      Продолжить проведение всеми специалистами обязательного до- и послетестового консультирования при взятии анализа на антитела к ВИЧ с оформлением соответствующей медицинской документации;
      
   2. 
      Проводить диагностику ВИЧ-инфекции у беременных женщин, рожениц (с использованием приложения №1), с контролем наличия запаса простых быстрых тестов для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции в акушерских стационарах;
      
   3. 
      Продолжить диспансерное наблюдение и родоразрешение беременных женщин с ВИЧ-инфекцией с оформлением медицинской документации (с использованием приложения №2);
      
   4. 
      Проводить профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку с использованием рекомендаций согласно приложению №3;
      
   5. 
      Оформлять медицинскую документацию при ведении беременных женщин с ВИЧ-инфекцией и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции с использованием рекомендаций согласно приложению №4;
      
   6. 
      Обеспечить наличие в учреждении (поликлинике, женской консультации, акушерском стационаре) неснижаемого запаса антиретровирусных препаратов для химиопрофилактики и лечения беременных женщин с ВИЧ-инфекцией и детей с перинатальным контактом и/или установленным диагнозом ВИЧ-инфекции.
      
2. 
   Главному врачу государственного учреждения здравоохранения «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Е.Э.Миргород:
   
   1. 
      Продолжить своевременную передачу информации в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 30.12.2009 года №722 «О совершенствовании учета, организации эпидемиологического расследования и диспансерного наблюдения при выявлении случая ВИЧ-инфекции» (приложения №2) учреждениях здравоохранения;
      
   2. 
      Осуществлять консультативно- методическую помощь и передачу антиретровирусных препаратов государственным учреждениям здравоохранения согласно распоряжениям Министерства здравоохранения Забайкальского края при ведении женщин с ВИЧ-инфекцией и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
      

Министр здравоохранения Б.П. Сормолотов

Рекомендации по диагностике ВИЧ-инфекции у беременных женщин и рожениц

1. 
   Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований;
   
2. 
   Плановое лабораторное обследование на наличие антител к ВИЧ (а/ВИЧ) проводится при постановке беременной на учет в женской консультации (плановый срок - до 12 недель), в 28-30 недель и за 2-3 недели до родов (плановый срок – 34-36 недель);
   
3. 
   Внеплановое лабораторное обследование на а/ВИЧ проводится при наличии клинических и/или эпидемиологических показаний, а также при желании женщины вне зависимости от даты предыдущего обследования на любом сроке беременности;
   
4. 
   Экспресс-диагностика ВИЧ-инфекции при госпитализации в акушерский стационар на роды с использованием простых быстрых тестов (с подтверждением стандартными методами ИФА и ИБ) проводится, если женщина не тестировалась на а/ВИЧ во время беременности; обследовалась однократно с отрицательным результатом на сроке беременности до 34 недель; при преждевременных родах на сроке до 34 недель;При положительном результате экспресс-метода проводится экстренная химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ в родах и новорожденному.
   
5. 
   Беременных, употребляющих парентерально психоактивные вещества и/или вступающих в незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, следует тестировать экспресс-методом при поступлении на роды независимо от количества исследований во время беременности.
   
6. 
   Рекомендуется обследовать на а/ВИЧ половых партнеров беременных, относящихся к группе высокого риска по инфицированию ВИЧ.
   
7. 
   Каждое тестирование на а/ВИЧ сопровождается до- и послетестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции. Консультирование должно включать основные положения- возможные последствия тестирования, определение индивидуальных факторов риска, оценку информированности пациента по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, предоставление информации о путях передачи ВИЧ и способах защиты от заражения, доступных видах помощи ВИЧ-инфицированным. У беременных консультирование должно включать обсуждение таких вопросов, как:
   

1. 
   Подробно ознакомиться с медицинской документацией для выяснения стадии ВИЧ-инфекции, времени заражения, наличия вторичных заболеваний, состояния иммунного статуса, показателя вирусной нагрузки, получения женщиной антиретровирусной (АРВ) и иной терапии;
   
2. 
   Вести беременных женщин с ВИЧ-инфекцией с привлечением врача-инфекциониста КИЗа и других специалистов мультидисциплинарной команды по работе с больными ВИЧ-инфекцией на территории (в соответствии с приложением №14 приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 30.12.2009 № 722);
   
3. 
   Проводить своевременную диагностику и лечение ИППП совместно с дерматовенерологом;
   
4. 
   Обеспечить профилактику, диагностику и контроль лечения оппортунистических инфекций, в том числе врачами-специалистами (туберкулез, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, инфекции мочевых, дыхательных путей, др.);
   
5. 
   Обеспечить своевременную диагностику и лечение экстрагенитальной патологии, в том числе аутоиммунных и опухолевых заболеваний, с проведением консилиума с участием профильных специалистов;
   
6. 
   Проводить профилактику и лечение сосудистых нарушений;
   
7. 
   Проводить мероприятия по снижению риска послеродовых кровотечений;
   
8. 
   Скорректировать тактику ведения беременных и рожениц с ВИЧ-инфекцией с целью уменьшения числа инвазивных вмешательств, родостимуляции, процедур, усиливающих маточно-плацентарное кровообращение, с максимальным уменьшением времени и интенсивности контакта биологических жидкостей матери и ребенка в родах:
   

• 
  Выбирать способ родоразрешения в индивидуальном порядке на сроке не позднее 36 недель (рекомендуемый срок для планового кесарева сечения – 38 недель, при этом ВИЧ-инфекция не является абсолютным показанием для проведения кесарева сечения);
  

• 
  Избегать затяжных родов (риск передачи ВИЧ возрастает на 2% за каждый час безводного промежутка), преждевременной амниотомии, эпизиотомии и наложения электродов на кожу головы плода;
  
• 
  Проводить санацию родовых путей (0,25% раствором хлоргексидина сразу после поступления на роды при первом влагалищном исследовании, затем каждые 4 часа);
  

• 
  Пережимать пуповину сразу после рождения ребенка, пуповинную кровь не сцеживать;
  
• 
  При рождении головки очистить ребенку рот и нос марлевой салфеткой, применять отсос только в случае окрашивания вод меконием (использовать механический отсос с давлением менее 100 мм рт. ст. или спринцовку);
  
• 
  Новорожденному проводить гигиеническую ванну (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 л воды, стерильной пеленкой вытереть ребенка насухо); перед проведением инвазивных процедур – тщательную обработку кожи;
  

9. 
   Проводить профилактику и своевременное выявление признаков послеродовых инфекций с учетом повышенного риска их развития;
   
10. 
    Использовать универсальные меры предосторожности;
    

• 
  антиретровирусные препараты применяются на всех трех этапах, причем, продолжительность лечения во время беременности достаточна для полного подавления репликации ВИЧ
  
• 
  применяются высокоактивные схемы АРВТ
  
• 
  осуществляется мониторинг эффективности АРВТ путем определения СD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки
  

• 
  ХПМР беременным назначается только по схемам высокоактивной антиретровирусной терапии, то есть она должна включать не менее трех антиретровирусных препаратов: два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) и ингибитор протеазы (ИП) или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ).
  
• 
  Стандартная схема АРВТ при беременности – зидовудин+ламивудин+калетра или фосфазид+ламивудин+калетра.
  

• 
  Оптимальный срок начала ППМР – после 1 триместра беременности, но не позднее 24 - 27 недель, при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе – не позднее 22 – 24 недель беременности.
  
• 
  При наличии показаний для лечения ВИЧ-инфекции АРВТ назначается независимо от срока беременности.
  
• 
  При выявлении беременности в острой стадии ВИЧ-инфекции, а также при ВН более 100 000 копий/мл АРВТ начинают независимо от срока беременности.
  
• 
  Если беременная женщина с ВИЧ-инфекцией поступила под наблюдение после 28 недель гестации, АРВТ назначается незамедлительно.
  
• 
  Прием схемы ХПМР продолжается в течение беременности и родов. Дальнейшее применение АРВТ зависит от клинической ситуации.
  
• 
  В родах всем женщинам следует назначить внутривенно зидовудин, независимо от схемы АРВТ.
  
• 
  Не рекомендуется назначать беременной эфавиренз (потенциальная тератогенность) и комбинацию диданозин+ставудин (потенциально высокая гепатотоксичность).
  
• 
  Применение невирапина в родах у женщин, получающих АРВТ, нецелесообразно. В связи с высоким уровнем формирования устойчивых штаммов ВИЧ после применения однократной дозы невирапина, его применение рекомендуется ограничить случаями, требующими проведения экстренной профилактики ПМР (т.е. у женщин, не получавших антиретровирусные препараты во время беременности).
  

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ В РОДАХ

1. 
   Прием АРВТ в родах продолжить, после родов вопрос о продолжении АРВТ решается индивидуально, в зависимости от наличия показаний для лечения ВИЧ-инфекции.
   
2. 
   В течение периода родов всем женщинам назначается зидовудин (ретровир) внутривенно (инфузию начинают при начале родовой деятельности или за 3 часа до операции планового кесарева сечения в дозе 2 мг/кг в течение первого часа, затем 1 мг/кг/час и заканчивают после пересечения пуповины).
   
3. 
   При вирусной нагрузке перед родами более 1000 копий/мл или если она неизвестна, проводят родоразрешение путем операции планового кесарева сечения.
   

1. 
   При поступлении в учреждение родовспоможения без признаков родовой деятельности провести плановое кесарево сечение.
   
2. 
   При поступлении в учреждение родовспоможения с признаками родовой деятельности рекомендуется щадящее ведение родов, избегание инвазивных и травматичных для матери и ребенка процедур, сокращение безводного периода до 6 часов.
   
3. 
   Назначить зидовудин (ретровир) внутривенно (инфузию начать за 3 часа до проведения операции ПКС или незамедлительно при начавшейся родовой деятельности в дозе 2 мг/кг в течение первого часа, затем 1 мг/кг/час, закончить после пересечения пуповины), дополнительно невирапин (вирамун) однократно в дозе 0,2 (по возможности не позднее чем за 2 -3 часа до родоразрешения).
   
4. 
   Назначить зидовудин+ламивудин перорально с первого дня после родов на 7 дней.
   
5. 
   Выписку из акушерского стационара проводить не ранее 7-го дня по завершению курса АРВТ.
   

1. 
   Вирусная нагрузка перед родами более 1000 копий/мл;
   
2. 
   Вирусная нагрузка перед родами неизвестна;
   
3. 
   Во время беременности женщина не получала АРВТ.
   

1. 
   Искусственное вскармливание с рождения и не прикладывать к материнской груди.
   
2. 
   Через 8 - 12 часов после рождения начать прием зидовудина (ретровир в виде раствора для приема внутрь) в дозе 4 мг/кг (при недоношенности 2 мг/кг) 2 раза в день, продолжать в течение 6 недель.
   
3. 
   Если женщина не получила ППМР во время беременности начать прием зидовудина сразу после рождения в виде раствора для приема внутрь в дозе 4 мг/кг (при недоношенности 2 мг/кг), дополнительно невирапин (вирамун) в виде суспензии для перорального применения трехкратно.
   

4. 
   Выписку из акушерского стационара осуществлять после завершения курса невирапина (не ранее 7 суток после рождения).
   

1. 
   Ребенок не прикладывался к груди и его возраст не превышает 3-х суток (72 часа)
   
2. 
   С момента последнего прикладывания к груди прошло не более 3-х суток (72 часа).
   

1. 
   Незамедлительно начать давать ребенку зидовудин (ретровир в виде раствора для приема внутрь) в дозе 4 мг/кг (при недоношенности 2 мг/кг) 2 раза в день, продолжить в течение 6 недель. Дополнительно невирапин (вирамун) в виде суспензии для перорального применения в дозе 2 мг/кг трехкратно:
   

2. 
   Провести консультирование с матерью по вопросу отказа от грудного вскармливания, сразу перевести ребенка на искусственное вскармливание.
   
3. 
   Выписку из акушерского стационара осуществлять после окончания курса невирапина.
   
4. 
   
   

• 
  При невозможности проведения тестирования на а/ВИЧ экспресс-методом – если в период настоящей беременности отмечены парентеральное употребление психоактивных веществ или незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером
  
• 
  При отрицательном результате обследования на а/ВИЧ экспресс-методом – если с момента последнего парентерального употребления ПАВ или незащищенного полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель
  

• 
  Женщине продолжить или начать прием АРВТ по схеме зидовудин+ламивудин+калетра.
  
• 
  Прием антиретровирусных препаратов продолжить весь период грудного вскармливания и в течение 7 дней после его прекращения.
  
• 
  Ребенку назначить зидовудин в виде раствора для приема внутрь в дозе 4 мг/кг 2 раза в сутки в течение 6 недель сразу после прекращения грудного вскармливания.
  

1. 
   Эпидномер (пример: эпидномер 9999);
   
2. 
   Результаты и дата положительного лабораторного анализа на а/ВИЧ методом ИФА, иммуноблота, повторного анализа ИФА (пример: ИФА+ от 01.01.01, ИБ+ от 01.01.01, ИФА повтор + от 02.01.01);
   
3. 
   Шифр ВИЧ-инфекции по МКБ-10 (коды Z21, В20-В24);
   
4. 
   Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции;
   
5. 
   Полная подпись врача.
   

1. 
   Вносит дополнительно в диагноз шифр МКБ, стадию без формулировки «ВИЧ-инфекция» (примеры: Z21, 3 стадия; В20.0, 4Б стадия), полученную схему химиопрофилактики (ППМР) во время беременности, в родах, ребенку (примеры: ППМР трехэтапная - с 26 недель комбивир+калетра, в родах и ребенку ретровир; ППМР экстренная двухэтапная – в родах ретровир вирамун, ребенку ретровир, вирамун; ППМР экстренная - ребенку вирамун, ретровир);
   
2. 
   Направляет выписку заместителю главного врача по лечебной работе поликлиники по месту регистрации женщины и в клинико-диагностический отдел ГУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» в день выписки из родильного дома (отделения).
   

1. 
   Вносит дополнительно в диагноз шифр МКБ для перинатального контакта по ВИЧ-инфекции - Z20.6 (R75) без формулировки «ВИЧ-инфекция», полученную схему химиопрофилактики во время беременности, в родах, ребенку (примеры: ППМР трехэтапная - с 26 недель и в родах ВААРТ – комбивир, калетра, ребенку - ретровир, ; ППМР экстренная двухэтапная – в родах ретровир, вирамун, ребенку ретровир, вирамун; ППМР экстренная – ребенку ретровир, вирамун), с указанием времени начала химиопрофилактики ретровиром, дату последнего пересчета дозы ретровира (пример: ретровир в сиропе с 15.02.12, доза 20мг (2 мл) 2 раза в сутки).
   
2. 
   Направляет выписку заместителю главного врача по лечебной работе поликлиники по месту регистрации ребенка и в клинико-диагностический отдел ГУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» в день выписки из родильного дома (отделения).