Литяева Татьяна Юрьевна Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2-го типа: распространенность, особенности диагностики и лечения
|
|
Скачать 353.26 Kb.
|
|
На правах рукописи Литяева Татьяна Юрьевна Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2-го типа: распространенность, особенности диагностики и лечения 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ : кандидат медицинских наук, доцент Вадим Александрович Баталин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Геншат Салахутдинович Галяутдинов доктор медицинских наук ^ Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится «__»______________ 2011г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000. г.Оренбург, ул.Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Автореферат диссертации представлен на сайте www.orgma.ru Автореферат разослан «__»___________________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Р.И.Сайфутдинов ^ Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – важнейшая проблема современной кардиологии вследствие нарастающего распространения данного синдрома в экономически развитых странах современного мира и неблагоприятного прогноза, несмотря на постоянное совершенствование лечения (Ю.Н.Беленков и соавт., 2007). По результатам эпидемиологического исследования «Эпоха-2», проведенного в 8 территориях Российской Федерации в начале XXI века, распространенность ХСН составила 7,01% (Ю.Н.Беленков, 2006) с тенденцией к последующему росту (В.Ю.Мареев и соавт., 2006). Среди основных причин развития ХСН сахарный диабет (СД) делит третье-четвертое место с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (В.Ю.Мареев и соавт., 2010). Распространенность сахарного диабета в Российской Федерации достигает 7,6% (И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, 2005) и также имеет тенденцию к постоянному росту (А.А.Александров, 2007). Однако частота ХСН у больных сахарным диабетом гораздо выше, чем следовало ожидать при случайном сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. C.Bautеrs и соавт. (2003), анализируя результаты эпидемиологических исследований, сообщают, что сахарным диабетом 2-го типа страдает 15-26% больных ХСН. В то же время около 12% больных СД 2-го типа имеют признаки ХСН (G.A.Nichols и соавт., 2001). Истинная частота ХСН у больных сахарным диабетом в нашей стране не известна, т.к. целенаправленных исследований эпидемиологического плана в данном направлении не проводилось, а выявление данного синдрома остается неудовлетворительным даже в условиях специализированного стационара (И.В.Фомин, 2006). В настоящее время отсутствуют рекомендации по особенностям выявления ранних признаков ХСН у больных сахарным диабетом. А они необходимы, принимая во внимание, что при сахарном диабете 2-го типа (более 90% всех больных сахарным диабетом) у подавляющего числа пациентов имеют место избыточная масса тела и ожирение, которые могут оказывать влияние на валидность теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева (2000). В лечении пациентов с ХСН «золотым» стандартом является применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) согласно третьей редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (2009). Антагонисты рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (АРА II) остаются при этом препаратами резерва. Приверженность этим стандартам пациентов в различных регионах РФ варьирует в достаточно широком диапазоне, а сведений о комплайентности больных СД назначенной медикаментозной терапии при наличии ХСН практически нет. Таким образом, необходимость выявления частоты ХСН у больных СД 2-го типа, уточнение особенностей этой диагностики и оптимизации терапии таких пациентов не вызывает сомнений. ^ уточнить частоту хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа в специализированном отделении стационара и неорганизованной городской популяции, оценить адекватность ее диагностики и лечения. ^
^ Впервые проведено изучение распространенности ХСН у больных сахарным диабетом 2-го типа в неорганизованной городской популяции. Активное целенаправленное выявление синдрома ХСН среди таких пациентов приводит к дополнительной диагностике его более чем в 15% случаев, наряду с устранением гипердиагностики у 5% больных. Проведение теста 6-минутной ходьбы у больных сахарным диабетом необходимо не только для уточнения функционального класса ХСН, но и для констатации ее наличия. Впервые показано, что принципиальных гендерных различий в диагностике и течении ХСН у больных сахарным диабетом 2-го типа не выявлено: это сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, развивающаяся на фоне коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и их сочетание) и инсулинозависимости. ^ � Результаты проведенного исследования диктуют необходимость активного выявления начальных проявлений ХСН у больных сахарным диабетом 2-го типа, в первую очередь, при наличии инсулинозависимости, избыточной массы тела и ожирения, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и их сочетания. Оптимизация терапии таких пациентов будет способствовать более длительному сохранению их работоспособности и продолжительности жизни. Результаты исследования внедрены в работу поликлинических отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Муниципальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» г.Оренбурга, Муниципального медицинского учреждения здравоохранения «Муниципальная городская клиническая больница им.Н.И.Пирогова», Муниципального медицинского учреждения здравоохранения «Муниципальная городская клиническая больница №3» г.Оренбурга. ^ Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «кардиология» и кафедры госпитальной терапии им.Р.Г.Межебовского ОрГМА. Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах, две из них в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009), на VI Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность -2005» (Москва, 2005), на III, IV конгрессах ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008), на IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2009), на Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2009), на Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология-2010» (Москва, 2010), на конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2010) ^
^ Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 174 источника, из них – 69 отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 15 рисунками. ^ Клиническая характеристика пациентов и методы исследования Исследование проводили в два этапа. На первом - обследовано 136 больных СД 2-го типа, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении областной клинической больницы г.Оренбурга в сентябре-ноябре 2007 года («трехмесячный срез»). На втором этапе обследованы больные СД 2-го типа, попавшие в 5% случайную выборку из городского регистра, наблюдаемые в трех поликлинических объединениях, на территории обслуживания которых проживает 42% взрослого населения г.Оренбурга (на 01.01.2007 года на данной территории зарегистрировано 3559 больных СД 2-го типа из 8896 городского регистра (40%). В выборку попало 178 пациентов, из которых по полной программе удалось обследовать 128 (отклик 71,9%). Согласно постулатам популяционных исследований отклик более 70,0% достаточен для валидности их результатов. Основные клинико-демографические данные пациентов стационара и «откликнувшихся» из попавших в выборку городского регистра представлены в таблице 1. Таблица 1 Исходные клинико-демографические характеристики обследованных пациентов
Преобладание женщин среди больных СД 2-го типа является общепризнанным фактом. Среди пациентов городского регистра больных СД женщин 80,1%, мужчин 19,9%, что практически совпало с гендерным распределением амбулаторных пациентов, откликнувшихся на приглашение к обследованию. Сахарный диабет диагностирован по рекомендациям Национального руководства по эндокринологии (2008), ориентируясь на уровень глюкозы натощак (≥6,0 ммоль/л), постпрандиальную гликемию (≥7,5 ммоль/л), содержание гликозилированного гемоглобина (≥6,5%). В соответствующих ситуациях проводили тест толерантности к глюкозе. Учитывали также результаты ОАК (с определением гемоглобина и гематокрита, подсчетом эритроцитов, тромбоцитов, анализом лейкоформулы), содержание основных электролитов (К, Na, Ca, Mg), распределение белковых фракций, уровень мочевины и креатинина в плазме, активность трансаминаз (АлАТ, АсАТ), липидные показатели (общий холестерин, триглицериды, холестерин ЛПВП, индекс атерогенности), ОАМ. При наличии соответствующих показаний определяли уровень мочевой кислоты плазмы, гормональный профиль (ТТГ, Т3, Т4, кортизол и др.). Диагностику АГ и ИБС проводили в соответствии с национальными рекомендациями. В подавляющем большинстве случаев диагноз ИБС подтверждали пробами с физической нагрузкой. В ряде случаев выполняли коронарную ангиографию. Диагностику хронической сердечной недостаточности осуществляли согласно отечественным рекомендациям во 2-ой редакции (2007), учитывая при этом сведения медицинской документации (МКАБ – форма №025, выписки из МКСБ – форма №027). ФК ХСН определяли согласно классификации ХСН ОССН 2002 года, используя шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева (2000) и тест 6-минутной ходьбы, результаты которого анализировали с учетом возраста и гендерно-конституциональных особенностей пациентов (Ю.Н.Беленков, Р.Г.Оганов, 2007; P.L.Enright, D.L.Sherill, 1998). Дистанцию, пройденную в течение 6 минут (6MWD), измеряли в метрах и сравнивали с нормативами данного показателя (i), вычисляемого с учетом возраста и индекса массы тела (ИМТ): Для мужчин: 6MWD(i) = 7,57*рост-5,02*возраст-1,76*масса-309 или 6MWD(i) = 1140-5,61*ИМТ-6,94*возраст. Для женщин: 6MWD(i) = 2,11*рост-2,29*масса-5,78*возраст+667 или 6MWD(i) = 1017-6,24*ИМТ-5,83*возраст. Оценку морфофункционального состояния сердца проводили путем эхокардиографии на аппаратах “Acuson 128 XP” (США), “Siemens AG” (Германия). Определяли конечный систолический (КСР, см) и диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, конечный систолический (КСО, мл) и диастолический (КДО, мл) его объемы с расчетом ФВ ЛЖ по методу L.E.Teichholz (1976). В качестве показателя, с высокой вероятностью свидетельствующего о сохранности систолической функции, принимали уровень ФВ ЛЖ ≥50%. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали, определяя с помощью допплер-ЭхоКГ максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е, см/сек), максимальную скорость диастолического наполнения в систолу предсердий (А, см/сек), их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления миокарда (ВИВР, мс). Анализировали эти показатели с учетом возраста пациентов, как и предусмотрено национальными рекомендациями. Статистическую обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ “Statistica for Windows” версии 6,0 (StatSoft, США), реализованных на PC IBM Pentium IV. Различия считали достоверными при р<0,05. ^ На этапе стационара ХСН диагностирована у 75 женщин (83,3%) и 36 мужчин (78,3%). Сопоставление этих показателей с данными при направлении пациентов в стационар и сведениями МКАБ представлены в таблице 2. Таблица 2 Наличие и выраженность ХСН по результатам целенаправленного обследования в сравнении с данными ЛПУ
*,** - включая по 1 случаю гипердиагностики ХСН *** - включая 2 случая гипердиагностики ХСН ****-включая 3 случая гипердиагностики ХСН и 1-переоценки ее тяжести *****-по результатм обследования IIА стадия. Таким образом, на амбулаторном этапе ХСН не была диагностирована у большей части мужчин и почти у ½ женщин, основным заболеванием которых являлся СД 2-го типа. Это можно объяснить сложностью диагностики ХСН, особенно начальных ее стадий. При СД 2-го типа трудности диагностики нарастают, т.к. подавляющее большинство пациентов имеют избыточную массу тела или ожирение (почти все жалуются на одышку) и АГ, при которой диастолическая дисфункция по типу аномальной релаксации имеет место у большинства больных еще до развития ХСН. Ведущее значение в констатации данного синдрома имели результаты теста 6-минутной ходьбы, трактуемые с учетом возраста, пола и ИМТ пациента. Принимая во внимание возможную детренированность больных и необходимость адаптации к быстрой ходьбе тест проводили не менее 2-3 раз и соотносили его результаты с жалобами, клинической картиной и наличием объективных признаков дисфункции миокарда. ^ ФК ХСН у больных стационара
Таблица показывает, что несмотря на «случайный подбор» больных в стационаре распределение степени тяжести ХСН у них соответствует ожидаемому: наибольшее количество с I ФК, меньшее – со II ФК и еще меньшее - с III ФК.Женщины с ХСН оказались, как и ожидали, несколько старше пациенток без данного синдрома: 57,5±1,10 и 53,7±1,28, соответственно (р>0,05). Среди мужчин стационара при наличии ХСН средний возраст был 55,2±1,32, а при ее отсутствии 61,2±2,01 (р<0,05).Мы считаем этот парадокс отражением менее серьезного отношения мужчин к своему здоровью по сравнению с женщинами, то есть лишь более тяжелое состояние (сочетание СД с ХСН) заставляет представителей «сильного» пола согласиться на госпитализацию до наступления пенсионного возраста. У всех больных, за исключением одной женщины, ХСН диагностирована на фоне АГ, ИБС или их сочетания, как правило, при наличии избыточной массы тела или ожирения. Взаимосвязь выраженности ХСН с наличием основной патологии сердечно-сосудистой системы у пациентов представлено в таблицах 4 и 5. Таблица 4 ФК ХСН в зависимости от наличия или отсутствия АГ и ИБС (мужчины)
Таблица 5 ФК ХСН у женщин в зависимости от наличия или отсутствия АГ и ИБС
Роль основной патологии сердечно-сосудистой системы в развитии ХСН подтверждают также данные таблицы 6. Таблица 6 Частота АГ и ИБС у пациентов без ХСН
Критерий χ2 показывает статистическую значимость наличия АГ, ИБС и их сочетания в развитии ХСН у больных СД 2-го типа (р<0,05 для мужчин и р<0,01 – для женщин). Основные результаты обследования пациентов из городского регистра представлены в таблице 7. Таблица 7 Наличие и выраженность ХСН по результатам целенаправленного обследования в сравнении с данными ЛПУ
*-включая 2 случая гипердиагностики ХСН **-включая 3 случая гипердиагностики ХСН ***-включая 5 случаев гипердиагностики ХСН Целенаправленное выявление синдрома ХСН позволило диагностировать дополнительно 17,4% случаев его среди мужчин и 15,3% - в женской популяции (при исключении пяти случаев (4,8%) гипердиагностики). Как и следовало ожидать с учетом того, что больные регистра оказались достоверно старше пациентов стационара, частота ХСН оказалась у них несколько, но статистически не достоверно, выше. В отличии от контингента стационара у наибольшего числа пациентов регистра диагностирован II ФК синдрома. Это может отражать более быстрое нарастание тяжести ХСН при наличии СД или, скорее, свидетельствовать о том, что часть больных СД 2-го типа осталась вне регистра, и среди них есть пациенты с I ФК ХСН. У всех пациентов с выявленной или установленной ранее ХСН имели место АГ, ИБС и их сочетание (рисунок 1), диагностированные до выявления СД (более 70%) или одновременно с ним.  Рис 1. Частота АГ, ИБС и их сочетание среди обследованных больных с ХСН. В мужской популяции АГ I степени диагностирована у 1 пациента, II – у 14, III – у 5; среди женщин II и III степень АГ – у 72 и 12, соответственно. У одной женщины оснований для диагностики АГ не было (таблица 8). Таблица 8 Выраженность АГ у обследованных респондентов
Как видно из таблицы, значимой гендерной разницы в распределении больных по степени тяжести АГ не выявлено. «Стаж» диагностированной АГ показан на рисунке 2.  Рис. 2. Длительность АГ среди обследованных. Нетрудно заметить, что в обеих популяциях преобладали пациенты, у которых АГ констатирована более чем за 10 лет до настоящего обследования. Следует отметить также, что у всех мужчин и у 63 женщин (75%) при включении в исследование АД было выше должного целевого уровня (130/80мм.рт.ст.), а повышенное (выше 140/90мм.рт.ст.) АД было у 18 мужчин (90%) и 48 (57,1%) женщин. В свою очередь, по срокам выявления СД, больные распределились следующим образом (рисунок 3).  Рис.3. Давность развития СД Как видно из рисунка, у большей части пациентов (62,5%) СД 2-го типа диагностирован в последние пять лет (р<0,05). В большинстве случаев (89%) – это диабет средней степени тяжести, в 3% - диабет легкого течения, в 8% - тяжелой степени. В большинстве случаев АГ предшествовала СД, а у оставшейся части больных АГ и СД выявились практически одновременно, что отражено на рисунке 4.  Рис 4. Сопоставление давности развития АГ и СД. ИБС подтверждена и диагностирована у 14 мужчин (70,0%) и 53 женщин (62,4%). На момент обследования у всех этих больных имела место стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, за исключением одной женщины с безболевой ишемией миокарда. Четверо мужчин перенесли инфаркт миокарда (один из них дважды с формированием хронической аневризмы левого желудочка); в женской популяции указания на инфаркт миокарда в анамнезе были в 2-х случаях. Взаимосвязь ХСН и ее выраженности с наличием основной патологии сердечно-сосудистой системы и индексом массы тела у пациентов представлена в таблицах 9 и 10. Таблица 9 ФК ХСН у мужчин в зависимости от наличия или отсутствия АГ и ИБС и индекса массы тела
Таблица 10 ФК ХСН у женщин в зависимости от наличия или отсутствия АГ и ИБС и индекса массы тела
При сопоставлении возраста больных, у которых диагностирована ХСН, включая случаи выявления данного синдрома в процессе настоящего исследования, и пациентов без СН получили достоверное различие (р<0,01): при наличии ХСН больные оказались старше (Ме 70,0 и 54,0 – у мужчин и 69,0 и 60,5 – у женщин, р<0,01). Достоверным оказалось и различие по основной сопутствующей патологии. Так, у трех мужчин, откликнувшихся на приглашение к обследованию, у которых не было оснований диагностировать ХСН, в двух случаях не было ни АГ, ни ИБС, а у одного оказалась гипертоническая болезнь II стадии. Среди 20 женщин без ХСН у 16 была АГ, в четырех случаях не было ни АГ, ни ИБС и ни в одном случае не было оснований диагностировать их сочетание. Сопоставление их с женщинами, у которых ХСН была установлена на амбулаторном этапе и/или в ходе настоящего обследования (рисунок 1, таблица 10) показало достоверную разницу (р<0,05) по наличию АГ, ИБС и их сочетанию в пользу последних (критерий χ2). Пероральные сахароснижающие препараты (ССП) получало 104 пациента (81,1%), остальным 24 (18,9%) требовалось введение инсулина. Среди женщин ССП (производные сульфонилмочевины, бигуаниды) получали 84 пациентки (80%), на инсулине – 21 (20%), а у мужчин: ССП – 20 (87%), инсулинотерапия – 3 (13%) (рис.6).  Рис 6: Медикаментозная коррекция нарушений углеводного обмена у обследованных больных Все обследованные лица находились в стадии компенсации-субкомпенсации по диабету. Среди больных ХСН инсулинотерапию получали трое мужчин и 21 женщина, остальные принимали пероральные сахароснижающие препараты. Таким образом, все инсулинозависимые пациенты среди лиц, у которых диагностирована ХСН. Частота назначения основных препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему, оказалась следующей: иАПФ/АРА – 66,40%, β-блокаторы – 20,10%, диуретики (в частности - индапамид) – 17,60%, антагонисты Са2+ - 21,80%, сердечные гликозиды – 5,80%, антагонисты альдостерона – 3,30%, нитраты ситуационно – 13,40%, клофелин – 5,00%, статины – 4,7% (рис.7).  Рис 7: Частота применения препаратов, преимущественного воздействия на сердечно-сосудистую систему, у обследованных пациентов с ХСН Нетрудно заметить, что недоназначение иАПФ/АРА превышает 30%, β-блокаторов – 60%, статинов – 80%. В то же время, вряд ли оправдано назначение антагонистов Са более 21,8% при наличии ХСН. При анализе медикаментозной терапии выявлено, что: не всегда пациенты соблюдают режим получения препаратов; некоторые не знают и/или не помнят какие лекарства они принимают (мужской контингент, пожилой возраст); считают, что выписанные врачом средства надо принимать ситуационно; не принимают лекарственные средства в связи с отсутствием препаратов и/или их дороговизной. ВЫВОДЫ
^
^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям