Особенности клинико-лабораторной манифестации сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа 14. 01. 04 внутренние болезни 03. 01. 04 биохимия
|
|
Скачать 413.54 Kb.
|
|
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ На правах рукописи Бицадзе Русудан Мерабовна ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ МАНИФЕСТАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 14.01.04 – внутренние болезни 03.01.04 – биохимия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации. ^ доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич доктор медицинских наук, доцент Дорофейков Владимир Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Плоткин Владимир Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Денисенко Александр Дорофеевич ^ Министерства обороны Российской Федерации Защита состоится «_____»______________2010 г. в ____ часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106 Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет СПбГУ, актовый зал. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9). Автореферат разослан «_____» _____________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент А.Н.Напалков ^ Актуальность проблемы. Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом 2 типа (СД). Известно, что распространенность СД 2 типа составляет в европейских странах 3-6% населения. Распространенность СД каждые 10—15 лет удваивается. Сахарный диабет представляет собой реальную угрозу здоровью и качеству жизни населения всех стран мира, являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. В России сахарный диабет диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 млн. При этом на долю больных страдающих сахарным диабетом 2 типа приходится 80 – 95% всех случаев заболевания. СД приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета. Сахарный диабет начинается как болезнь обмена веществ, а заканчивается как сосудистая патология. Сахарный диабет 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которая зачастую определяет прогноз, в том числе для жизни, у больных данной категории. Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных с СД 2 типа. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета (Jacoby R.M., 1992). При одинаковой выраженности ИБС у больных с диабетом и без диабета у первых в 2-4 раза повышен риск летального исхода в ближайшем периоде после острого инфаркта миокарда. Данные ряда исследований указывают на то, что у больных с СД безболевые эпизоды ишемии отмечаются значительно чаще. Это объясняется наличием автономной кардиальной нейропатии, которая, часто остается в тени других осложнений диабета. Развитие автономной недостаточности не только ухудшает качество жизни этих пациентов, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, угрожающих жизни аритмий, внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда. По данным литературы известно, что летальность в первые 5 лет, с момента выявления клинических симптомов кардиальной нейропатии, достигает 50% (Ewing D. J. Et al., 1980). В 50% случаев СД 2 типа сочетается с артериальной гипертензией (АГ), что существенно увеличивает риск развития осложнений. Рост систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм. рт. ст. у больных с сахарным диабетом повышает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20% (Gerstein H.C., et al., 2001). СД ускоряет развитие атеросклероза, который является морфологической основой ИБС и цереброваскулярных заболеваний; активирует процессы атерогенеза практически на всех его этапах. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа наиболее значимым является дислипидемия. Наличие дислипидемии у больных с сахарным диабетом в 2-4 раза увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности (Ginsberg H.N. et al., 2001). Кроме того, СД, вне зависимости от ИБС и артериальной гипертензии, является причиной непосредственного поражения сердечной мышцы – диабетической кардиомиопатии, приводящей к нарушению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. Широкая распространенность СД 2 типа, тяжесть и многообразие связанных с ним метаболических и сердечно-сосудистых осложнений требуют более гибких подходов в диагностике данных состояний. Цель исследования: Определить особенности клинической и биохимической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа. ^ :
заболеваний у больных СД 2 типа.
2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.
и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа.
сердечно-сосудистой системы при СД 2 типа: кардиальной автономной нейропатии, безболевой ишемии миокарда.
манифестированных и неманифестированных форм сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа.
Научная новизна. У больных с сочетанием сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваниями вне зависимости от компенсации углеводного обмена выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ). Показано, что у больных с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями более значительны утолщение комплекса интима-медиа и дисфункция эндотелия. Проведена оценка биохимических и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена. Показано, что уровень компенсации углеводного обмена влияет на выраженность микроальбуминурии, концентрацию общего холестерина и липидных фракций, перекисное окисление липидов и уровень общей антиоксидантной активности крови и не влияет на выраженность структурно-функциональных изменений сердца и сосудов. Описаны биохимические признаки микроповреждения миокарда у больных с сахарным диабетом в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями без клиники острого коронарного синдрома (ОКС): повышение концентрации тропонина I (TnI ) более допустимой погрешности определения, но не достигающее уровня, достаточного для верификации инфаркта миокарда. Выявлены наиболее неблагоприятные комбинации факторов риска значительно утяжеляющие степень нарушений обмена веществ и гемодинамики у больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании сердечно-сосудистыми заболеваниями. Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и отмечена высокая частота неманифестированных форм сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа, в особенности при диагностированной кардиальной автономной нейропатии. Практическая значимость полученных результатов. Показана необходимость комплексного исследования больных СД 2 типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) для правильной оценки метаболических нарушений, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Отмечено, что микроповреждение миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа не сопровождается субъективными ощущениями и другими объективными данными, кроме повышения концентрации тропонина I, что подтверждает необходимость определения его концентрацию у всех больных СД в сочетании с ИБС. Показано, что максимальное число факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодинамики, а накопление дисметаболических показателей имеет взаимоотягощающее значение. Направленность негативного влияния числа факторов риска при их накоплении не зависит от факта наличия или отсутствия СД, а абсолютные значения средних величин метаболических изменений значительно выше у больных при наличии сахарного диабета. Определена высокая распространенность неманифестированных форм сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных сахарным диабетом 2 типа эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием не только мониторирования ЭКГ, но и биохимических маркеров повреждения миокарда - TnI. Выявление у больных сахарным диабетом 2 типа кардиальной автономной нейропатии служит аргументом для поиска у этих больных безболевой ишемии миокарда. Основные положения, выносимые на защиту.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург апрель 2009г., на III Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009» Санкт-Петербург декабрь 2009г. Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, практической деятельности госпитальных отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, ГУЗ «Городская Поликлиника №34», ГУЗ «Городская Поликлиника №96» города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клиники МЕДЕМ». ^ Все мероприятия по сбору материала для исследования (отбор больных и лиц группы сравнения, анализ медицинской документации, анкетирование, забор крови, инструментальные методы исследования), статистический анализ результатов выполнены автором лично. Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, 4 глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 14 рисунков. Указатель литературы содержит 146 источников из них 72 зарубежных. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены 148 пациентов: 102 пациента с сахарным диабетом 2 типа и различной сердечно-сосудистой патологией и 46 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета, послуживших группой сравнения. СД верифицирован на основании анамнеза, клинической картины, анализа амбулаторных карт больных, лабораторных данных. В работе использована классификация СД и критерии компенсации, рекомендованные экспертами ВОЗ в 1999г. В исследование не включались пациенты с острым инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения в течение предшествующих шести месяцев, системными заболеваниями, нарушениями функции печени, инфекционными заболеваниями, воспалительными очагами любой локализации, онкологическими заболеваниями. Группы исследуемых были сопоставимы по возрасту. Всем пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ с оценкой показателей временного и спектрального анализов вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате Кардиотехника–4000 фирмы Инкарт, СПб. Эхокардиографию (ЭХО-КГ) проводили на аппарате Siemens Sonoline G60S. Оценивали показатели, полученные при обработке изображений из двух- и четырёхкамерной позиции с использованием М, В и допплеровского режимов. Определяли размеры полостей, толщину стенок, фракцию выброса, внутрисердечный кровоток, вычисляли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по корригированной формуле ASE (Devereux R.B., 1995) и индекс массы миокарда (ИММ). ИММ рассчитывали как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. За критерий гипертрофии левого желудочка принимали показатель ИММ ЛЖ, превышающий 125 г/м2 у мужчин, 110 г/м2 у женщин. Также проводили УЗИ общей сонной артерии (ОСА) для измерения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) согласно методике P. Pignoli, пробу с реактивной гиперемией по стандартной методике (Celermajer D.S.) на аппарате Siemens Sonoline G60S. Пробы на вегетативную реактивность сердечно-сосудистой системы, проводили в соответствии с рекомендациями по диагностике диабетической автономной нейропатии (Сан-Антонио, 1988г), с применением кардиоваскулярных тестов (кардиоваскулярный тест 30:15, ортостатическая проба, проба Вальсальвы). Оценку порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) проводили с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц., оценку порога болевой чувствительности (ПБЧ) - с помощью градуированного алгезиметра оригинальной конструкции. Проведена оценка субъективных симптомов диабетической полинейропатии (шкала ТSS в баллах D. Ziegler с соавт.,1995 г.) и оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ). Все биохимические исследования выполнены в НИЛ атеросклероза с группой генной диагностики ФГУ ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова. Измерения проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi 902 w ISE» (Япония) с применением реактивов и контрольных материалов фирм, «Randox» (Великобритания), «Рош диагностика» (Швейцария). Использовались образцы сыворотки (цитрат натрия), плазмы и цельной крови (ЭДТА), хранившиеся при температуре -250С не более 6 месяцев. В течение всего исследования для сбора использовались пробирки (моноветы) одного типа. Правильность определений лабораторных показателей контролировали в системе внешней оценки качества «ФСВОК» и в системе контроля качества «EQAS» фирмы «Bio-Rad»(США). Концентрацию инсулина определяли на иммуноферментном автоматическом анализаторе 3-его поколения «Axsym». Общий холестерин, триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли прямым энзиматическим колориметрическим методом. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле акад. РАМН А.Н. Климова. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивали путем определения уровня диеновых конъюгатов (ДК) и окисленных липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови по методу Плацера в модификации Гаврилова В.Г. и Мешкорудной М.И. Принцип метода основан на интенсивном поглощении конъюгированных диеновых структур гидроперекисей липидов в ультрафиолетовой области спектра при λ 232-234 нм. Окисленные белки определяли по методу Liu S.X. Для оценки общих антиоксидантов использовали спектрофотометрический метод определения в сыворотке крови человека с использованием дипиридила в качестве индикаторного соединения. Для определения SH-групп использовали метод Ellman G.L. Концентрацию тропонина I измеряли на иммуноферментном автоматическом анализаторе 3-его поколения «Axsym» (Abbott, США) с использованием реагентов и контрольных материалов того же производителя. СРБ определяли ультрачувствительным иммунотурбодиметрическим методом TINA-QUANT-A CRP Lx, 1972855; калибратор Preciset Serum Proteins (902), 1876406. Фибриноген определяли стандартизованным гравиметрическим методом по Рутберг. Количественное определение глюкозы капиллярной крови проводили глюкозооксидазным методом. Концентрацию мочевой кислоты в крови определяли турбодиметрическим методом. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. Микроальбуминурию (МАУ) определяли турбодиметрическим методом с использованием кроличьих поликлональных антител против человеческого альбумина. Для статистической обработки базы данных («Exсel») использовали пакет «Statistic for Windows». Проверку на нормальность распределения биохимических и клинических показателей осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Поскольку распределение показателей в выборках преимущественно не подчинялось нормальному закону, то использовали непараметрические методы. Для сравнения количественных признаков применяли критерий Манна-Уитни. Для изучения корреляционных взаимодействий использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (r). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. ^ Биохимические проявления сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. В группе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа отмечены более выраженные изменения липидного профиля плазмы крови. (табл. 1). Таблица 1 Липидный профиль и ультрачувствительный СРБ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с СД 2 типа и без СД
Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01. Таким образом, степень дислипидемии оказалась существенно более выраженной у пациентов с ассоциацией СД и ССЗ, что указывает на неблагоприятность комбинации гемодинамических и диабетических изменений. Кроме того, более высокий уровень ультрачувствительного СРБ (hs-СRР) у больных с ССЗ и СД подчеркивает формирование неблагоприятных патогенетических процессов, провоцируемых комбинацией дислипидемии и острофазовых эндотелий-нацеленных молекул. При оценке типов дислипидемии в исследуемых группах использовали классификацию дислипидемий ВОЗ 2005 г. Так как у исследуемых больных дислипидемии типов IIa, IIb, IV сочетаются с гипо-α-липопротеидемией, а также достаточно часто встречается изолированная гипо-α-липопротеидемия, выделены следующие типы дислипидемий: IIa, IIa + гипо-α-липопротеидемия, IIb, IIb + гипо-α-липопротеидемия, IV + гипо-α-липопротеидемия, изолированная гипо-α-липопротеидемия. При этом у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД достоверно чаще отмечается тип IIb+гипо-α-липопротеидемия (45%), а в группе больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД чаще отмечаются тип IV+гипо-α-липопротеидемия и изолированная гипо-α-липопротеидемия. В обеих группах практически не встречается норма, и значительно реже встречается IIb тип (табл. 2). Таблица 2 Типы дислипидемий в исследуемых группах
Примечание: достоверность различий *р<0,01. Таким образом, ассоциация СД и ССЗ может формироваться на фоне особых типов дислипидемий, при которых большое значение имеет гипо-α-липопротеидемия. Этим фактом можно объяснить и трудности коррекции дислипидемий у больных с СД, поскольку большинство применяемых средств нацелены на ХС-ЛПНП и ТГ, и в меньшей степени направлены на гипо-α-липопротеидемию. ^ В обеих группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечена повышенная концентрация hs-СRP, но у больных СД 2 типа hs-СRP был в 2,4 раза выше, чем у больных без СД (р<0,01) (табл. 1). Данные литературы показывают, что уровень hs-СRP от 3 до 10 мг/л является признаком вялотекущего воспалительного процесса и связан с высоким риском развития сосудистых заболеваний и осложнений. Учитывая критерии исключения концентрация hs-СRP, даже более 10 мг/л, может рассматриваться как признак высокого риска сосудистых осложнений. У больных с СД 2 типа и ССЗ низкий риск развития сосудистых осложнений (hs-СRP <3) отмечен в 18,6 % случаев, высокий риск (hs-СRP >3) – в 81,4%. У больных с ССЗ без СД низкий риск развития сосудистых осложнений отмечен в 39,1% случаев, высокий – в 60,9 %. Таким образом, больные с ассоциацией ССЗ и СД имеют достоверно более высокие уровни hs-СRP, что указывает и на более высокий риск осложнений сердечно-сосудистой патологии. При корреляционном анализе отмечена корреляция между концентрацией hs-СRP и общего холестерина (r=0,36 р<0,001, r=0,24 р<0,05), hs-СRP и триглицеридов (r=0,22 р<0,05, r=0,23 р<0,05) а так же hs-СRP и ХС-ЛПНП (r=0,37 р<0,001, r=0,20 р<0,05) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД и сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ССЗ соответственно. Микроповреждения миокарда оценивали на основании определения в сыворотке крови концентрации тропонина I (Tn I). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты с ОКС и перенесенным в течение предшествующих 6 месяцев инфарктом миокарда (ИМ). Согласно данным по определению чувствительности метода в расчет принимали значения более 0,04 нг/мл. Уровень cut off (верхний референсный интервал) для больных с инфарктом миокарда согласно рекомендациям производителя принимали выше 0,4 нг/мл сыворотки или плазмы. Концентрация Tn I не достигающая уровня значений, достаточных для диагностики ИМ, но выше допустимой погрешности определения отмечена у 7% больных с сочетанием ССЗ и СД. В среднем концентрация Tn I у «тропонин-позитивных» больных составила 0,11+0,02 нг/мл. У этих пациентов не отмечали жалоб на болевые эпизоды и ишемических изменений при Холтеровском мониторировании. Тропонин I выше порога чувствительности определения не был зарегистрирован ни у кого из больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД. Таким образом, часть больных с СД и ССЗ имеют маркеры некроза миокарда, по степени выраженности не достаточные для диагностики ИМ, но значимо превышающие нормальные значения. Можно предположить, что определенный процент больных с сочетанием ССЗ и СД имеют микроповреждения миокарда, связанные с основными патогенетическими процессами, поражающими сердечную мышцу, как гемодинамического так и диабетического генеза: миокардиодистрофия, кардиосклероз, ишемия, нейрокардиопатия. Таблица 3 Биохимические и инструментальные характеристики «тропонин-позитивных» и «тропонин-негативных» больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа.
Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01. При анализе показателей «тропонин-позитивных» и «тропонин-негативных» больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа достоверных отличий в возрасте, антропометрических данных, длительности СД и сердечно-сосудистых заболеваний не отмечено. По степени компенсации углеводного обмена, выраженности гиперинсулинемии и СКФ группы так же не различались. Отмечено значимое, но недостоверное повышение концентрации hs-СRP, ХС-ЛПНП, КА, окисленных ЛПНП, мочевой кислоты, диеновых конъюгатов у «тропонин-позитивных» больных. Следует отметить, что у «тропонин-позитивных» больных ММЛЖ и ИММЛЖ были достоверно ниже, толщина комплекса интима-медиа достоверно больше, а эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) достоверно меньше чем у «тропонин-негативных» больных (табл. 3). Таким образом, феномен микроповреждения миокарда отмеченный у 7% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом был ассоциирован с более высокой концентрацией высокочувствительного СРБ, а также сопровождался более выраженным перекисным окислением липидов, а так же значительным утолщением комплекса интима-медиа и выраженной дисфункцией эндотелия. Менее значима при этом состоянии оказалась ММЛЖ, что подтверждает гипотезу микроповреждения и потери миокардиальной массы. Необходимо отметить, что причиной микроповреждений миокарда могут быть приведенные про-воспалительные и оксидативные изменения. Также можно предположить, что медиа-интимальная гиперплазия и эндотелиальная дисфункция ассоциированы с феноменом микроповреждения. ^ Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа проанализированы 2 подгруппы больных: с компенсированным и декомпенсированным углеводным обменом. В результате анализа лабораторных данных в обеих группах отмечено повышение показателей липидного профиля. Выявлена достоверно более высокая концентрация общего холестерина, ХС-ЛПНП, ТГ у больных СД 2 типа при декомпенсации углеводного обмена (табл. 4). Концентрация мочевой кислоты в группе больных с компенсированным углеводным обменом оказалась достоверно (р<0,05) выше, чем в группе больных с декомпенсированным углеводным обменом. Концентрация основных радикальных ловушек (ОРЛ) и общих антиоксидантов была достоверно (р<0,05) больше у больных с компенсированным углеводным обменом. При корреляционном анализе отмечена положительная корреляционная связь концентрации мочевой кислоты и общих антиоксидантов (ОАО) (r=0,41 р<0,01), мочевой кислоты и ОРЛ (r=0,53 р<0,01). Можно предположить, что уменьшение концентрации мочевой кислоты вносит свой вклад в снижение ОРЛ и общих антиоксидантов у декомпенсированных больных СД 2 типа. Содержание SH-групп (составная часть неферментативных антиоксидантов) в исследуемых группах не различалось, при этом обращает на себя внимание факт недостоверного повышения перекисного окисления белков (ПОБ) плазмы у больных СД на фоне компенсации углеводного обмена. Концентрация диеновых конъюгатов (р=0,05) и концентрация окисленных ЛПНП (р>0,05) были выше у больных с декомпенсированным углеводным обменом (табл. 4). При корреляционном анализе отмечена ожидаемая корреляция между концентрацией –SH-групп и ОАО (r=0,41 р<0,01), основных радикальных ловушек (r=0,44 р<0,01); между концентрацией ОАО и ОРЛ (r=0,78 р<0,01); между ПОБ и окисленными ЛПНП (r=0,33 р<0,01); диеновыми конъюгатами и окисленными ЛПНП (r=0,73 р<0,01). Приведенные результаты подтверждают выраженную взаимосвязь между показателями углеводного и липидного обмена, гликозилированием белков, перекисным окислением липидов, активностью антиоксидантной системы. При декомпенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа отмечаются достоверно более выраженные изменения липидного профиля крови, более выраженное ПОЛ и снижение уровня общей антиоксидантной активности крови. В подгруппах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа на фоне компенсации и декомпенсации углеводного обмена отмечены ожидаемые достоверные различия концентрации глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина. В обеих группах отмечено значительное повышение концентрации hs-СRP и инсулина, достоверных различий между группами не выявлено. Выявлены достоверные различия по уровню МАУ (р<0,001), причем у больных СД с компенсированным углеводным обменом среднее значение было в пределах нормы, а у больных с декомпенсированным углеводным обменом в 2 раза выше нормы при незначительном снижении СКФ в обеих группах (табл. 4). Таблица 4 Биохимические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена
Примечание: данные представлены в виде: М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р=0,05; **р<0,01. В подгруппах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа на фоне компенсации и декомпенсации углеводного обмена отмечены ожидаемые достоверные различия концентрации глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина. В обеих группах отмечено значительное повышение концентрации hs-СRP и инсулина, достоверных различий между группами не выявлено. Отмечены достоверные различия по уровню МАУ (р<0,001), причем у больных СД с компенсированным углеводным обменом среднее значение было в пределах нормы, а у больных с декомпенсированным углеводным обменом в 2 раза выше нормы при незначительном снижении СКФ в обеих группах (табл. 4). Приведенные данные ещё раз подтверждают, что метаболические изменения и их повреждающее действие более выражены у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. Степень компенсации СД не влияет на концентрацию hs-СRP, инсулина, СКФ, но оказывает значительное влияние на выраженность микроальбуминурии, дислипидемии, перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови. ^ По числу изменённых показателей, характеризующих метаболический синдром, все пациенты с ССЗ и СД 2 типа были распределены в 5 подгрупп, отражающих совокупность от 1 до 5 изменённых параметров. Первая подгруппа включала больных с одним отклонённым параметром, а пациенты с наиболее выраженными метаболическими изменениями были объединены в пятую подгруппу (HbA1c>6,5; СРБ>3,0; инсулин>4,8; ТГ>1,7; ожирение: ИМТ>25, ОТ/ОБ >0,95). При анализе результатов отмечено достоверное увеличение антропометрических и лабораторных показателей от первой к пятой подгруппе больных. Больные третей, четвёртой, пятой подгрупп имеют ИМТ > 32 кг/м2, отношение ОТ/ОБ равное единице. Отмечено нарастающее увеличение концентрации hs-СRP, концентрация hs-СRP > 10 мг/л отмечена в 4-ой и 5-ой подгруппах. Так же отмечено нарастание концентрации инсулина в 2 и более раза по сравнению с нормой в 3-5-ой подгруппах (рис. 1), прирост концентрации ТГ >1,7 моль/л, увеличение концентрации ХС-ЛПНП > 3 ммоль/л и снижение концентрации ХС-ЛПВП < 1 ммоль/л в 3-5 ой подгруппах (рис. 2). Содержание гликозилированного гемоглобина более 7% зарегистрировано во всех подгруппах, при этом наиболее выраженное увеличение концентрации отмечено в 5-ой подгруппе. Концентрация мочевой кислоты во всех группах была в норме, но отмечена тенденция к увеличению её уровня в 3-5-ой подгруппах.    oz   Рисунок 1. hs-СRP, HbA1c и инсулин в группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. Примечание: группы: 0 – все показатели в норме, 1 – один из показателей выше нормы, 5 – все 5 показателей выше нормы (HbA1c>6,5; СРБ>3,0; инсулин>4,8; ТГ>1,7; ожирение: ИМТ>25, ОТ/ОБ >0,95); различия между подгруппами 1 и 3*, 1 и 4#, 1 и 5$, 2 и 3&, 2 и 4@, 2 и 5^, 3 и 4z, 3 и 5o; достоверность различий р<0,05один знак; p<0,01два знака.  $$ ## ^^ @@ оо z    $$ # ^^ o  & o   Рисунок 2. Липидный профиль в группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. Примечание: группы: 0 – все показатели в норме, 1 – один из показателей выше нормы, 5 – все 5 показателей выше нормы (HbA1c>6,5; СРБ>3,0; инсулин>4,8; ТГ>1,7; ожирение: ИМТ>25, ОТ/ОБ >0,95); различия между подгруппами 1 и 2v, 1 и 3*, 1 и 4#, 1 и 5$, 2 и 3&, 2 и 4@, 2 и 5^, 3 и 4z, 3 и 5o; достоверность различий р<0,05один знак; p<0,01два знака. Группа больных с СД 2 типа и ССЗ оказалась гетерогенной по числу ФР, что оказало существенное влияние на лабораторные и инструментальные признаки заболеваний. Так максимальное число ФР значительно утяжеляло степень нарушений обмена веществ и гемодинамики. При этом длительность СД не оказывала выраженного влияния на степень метаболических нарушений. При аналогичном делении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД на подгруппы по уровню СРБ, инсулина, ТГ и ИМТ выделено 5 групп 0 – все показатели в норме, 1 – один из показателей повешен, 4 – все показатели повышены. У больных ССЗ без СД так же отмечено нарастающее увеличение негативных антропометрических и лабораторных показателей от нулевой к четвёртой подгруппе больных. Выявлено нарастающее повышение концентраций мочевой кислоты, hs-CRP, общего холестерина, ТГ, ХС-ЛПНП, инсулина, коэффициента атерогенности, ИМТ, ОТ/ОБ. При этом перечисленные показатели были выше нормы в трёх последних подгруппах, и средние значения этих величин значительно ниже аналогичных у больных ССЗ и СД 2 типа. У больных ССЗ без СД, в отличие от больных с СД, концентрация СРБ не превышала 10 мг/л, а так же отмечена концентрация СРБ < 3 мг/л в двух первых подгруппах (рис. 4). У пациентов первых двух подгрупп все лабораторные показатели, кроме инсулина во 2-ой подгруппе, в пределах нормы, что ещё раз подтверждает менее выраженный общий риск сердечно-сосудистых осложнений у больных без сахарного диабета (рис. 3, 4).  # ##  z zz # z $ *# $ Рисунок 3. Липидный профиль в группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета. Примечание: группы: 0 – все показатели в норме, 1 – один из показателей выше нормы, 4 – все 4 показателя выше нормы (HbA1c>6,5; СРБ>3,0; инсулин>4,8; ТГ>1,7; ожирение: ИМТ>25, ОТ/ОБ >0,95); различия между подгруппами 1 и 3*, 1 и 4#, 2 и 3&, 2 и 4$, 3 и 4z; достоверность различий р<0,05один знак; p<0,01два знака.  *## $$ zz $$& z  Рисунок 4. hs-СRP и инсулин в группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета.Примечание: группы: 0 – все показатели в норме, 1 – один из показателей выше нормы, 4 – все 4 показателя выше нормы (HbA1c>6,5; СРБ>3,0; инсулин>4,8; ТГ>1,7; ожирение: ИМТ>25, ОТ/ОБ >0,95); различия между подгруппами 1 и 2v, 1 и 3*, 1 и 4#, 2 и 3&, 2 и 4$, 3 и 4z; достоверность различий р<0,05один знак; p<0,01два знака. Таким образом группа больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД так же гетерогенна по числу ФР. Очевидно, что максимальное число ФР значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодинамики, а накопление дисметаболических показателей имеет взаимоотягощающее значение. При этом, длительность гипертонической болезни (ГБ) СД не оказывает выраженного влияния на степень метаболических нарушений. Абсолютные значения средних величин метаболических изменений значительно выше у больных при наличии сахарного диабета. ^ По результатам ЭХО-КГ отметили выраженную гипертрофию стенок левого желудочка в обеих группах, но ГЛЖ чаще встречается и более выражена у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа (табл. 5). ММЛЖ и ИММЛЖ достоверно больше у больных с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. ИММЛЖ при ССЗ и СД 2 типа был выше, чем у пациентов с ССЗ без СД. Отмечены достоверные различия в толщине задней стенки левого желудочка, конечном систолическом размере ЛЖ, фракции выброса ЛЖ. Нормальная толщина стенок ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ отмечены у 8,3% больных с ССЗ и СД 2 типа и 31,7% больных ССЗ без СД. Размеры полостей не изменены в обеих группах больных. В исследовании нормальная диастолическая функция ЛЖ отмечена у 11,1% больных с ССЗ и СД 2 типа и у 23,7% больных ССЗ без сахарного диабета. Нарушение диастолической функции по псевдонормальному типу отметили у 28,4% больных ССЗ и сахарным диабетом и 15,8% больных ССЗ без СД. Замедленное расслабление левого желудочка у 50,6% и 47,4% больных соответственно. Рестриктивный тип диастолической дисфункции отмечен у 9,9% больных ССЗ и СД и 13,1% больных ССЗ без СД. Систолическая функция миокарда ЛЖ сохранена в обеих группах исследуемых больных, но нарушение диастолической функции чаше отмечается у больных с СД 2 типа и ССЗ. Наличие сахарного диабета привносит существенное ремоделирование миокарда, а сравнение больных с СД и ССЗ и с ССЗ без СД показывает достоверно более выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ у больных с сочетанием заболеваний. Таблица 5 Результаты эхокардиографии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом и без СД
Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартное отклонение), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01. При проведении УЗИ луковицы ОСА средняя толщина комплекса интима-мадия в обеих группах была больше 0,9 мм. (табл. 6). Более выраженное утолщение КИМ отмечено у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД. Толщина КИМ у больных с СД и ССЗ составляет 1,26+0,32 мм, у больных ССЗ без СД 1,1+0,29 мм (р<0,01). Толщина КИМ до 0,9 мм отмечена у 11,8%, более 0,9 мм – у 88,2% больных СД и ССЗ. Толщина КИМ у пациентов с ССЗ без СД до 0,9 мм отмечена в 21,7% случаев, более 0,9 мм – в 78,3% случаев. Наличие атеросклеротических бляшек в луковице ОСА отмечено у 82,4% пациентов с СД и ССЗ и 71,7% с ССЗ без СД. Эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) плечевой артерии оказалась нарушенной в обеих группах. Эта функция зависит от способности эндотелия синтезировать оксид азота в ответ на разные факторы. Мы изучали расширение плечевой артерии (ПА) в ответ на реактивную гиперемию (табл. 6). Достоверно различались скорости кровотока в покое, диаметр ПА в период компрессии. Диаметр ПА и скорость кровотока после декомпрессии так же не различались. ЭЗВД в обеих группах была практически равной. ЭЗВД <10% у больных с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и СД отмечена в 61,8% случаев, а у больных ССЗ без сахарного диабета – в 58,7% случаев. Нормальная функция эндотелия отмечена у 38,2% больных с сочетанием ССЗ и сахарного диабета и у 41,3% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД. При корреляционном анализе отмечена положительная корреляция толщины КИМ и наличия атеросклеротических бляшек в луковице ОСА (r=0,43, р<0,001) и отрицательная корреляция величины ЭЗВД и наличия атеросклеротических бляшек в луковице ОСА (r=-0,31, р<0,001). Таблица 6 Характеристика морфологических и функциональных изменений сосудов в исследуемых группах
Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01. Вероятно, что микрососудистая патология, отражением которой являются микроальбуминурия, эндотелиальня дисфункция, играет большее значение у больных с ассоциацией ССЗ и СД. Особенности вибрационной и болевой чувствительности, кардиальной автономной нейропатии, клинической картины ишемии миокарда у больных с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с известными фактами десенситизации как у больных с СД так и больных с ССЗ представлялось интересным изучить порог болевой и вибрационной чувствительности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при наличии и отсутствии СД. При ССЗ в сочетании с СД 2 типа было отмечено достоверное снижение ВЧ во всех исследуемых в работе точках, и БЧ в точках на нижних конечностях. При оценке субъективных симптомов нейропатии по шкале TSS отмечены статистически достоверные различия в исследуемых группах. Субъективные симптомы полинейропатии оказались более выражены у больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями. По результатам суточного ЭКГ-мониторирования безболевая ишемия миокарда (БИМ) была отмечена у 15,7% больных СД и ССЗ, и 4,4% больных ССЗ без СД. КАН выявлена у 31,4% больных СД 2 типа и ССЗ, и 8,7% больных ССЗ без СД. В результате оценки клинических данных у больных с СД при безболевой и манифестированной ишемии миокарда отмечены статистически достоверные различия по распространенности кардиальной автономной нейропатии (КАН). КАН отмечена в 50% случаев у больных с БИМ и в 29% случаев у больных с манифестированной ишемией миокарда. Выявлены статистически достоверные различия в длительности ГБ, достоверных различий по возрасту, антропометрическим данным, длительности СД и других сердечно-сосудистых заболеваний, не отмечено. Различий в концентрации гликозилированного гемоглобина, инсулина, показателей липидного спектра не выявлено. Отмечена достоверно более высокая концентрация hs-СRP у больных с БИМ. Так же отмечено недостоверное повышение концентрации окисленных ЛПНП и снижение концентрации общих антиоксидантов при БИМ. При анализе результатов ЭХО-КГ достоверных различий между группами больных сахарным диабетом с манифестированной ИБС и безболевой ишемией миокарда не выявлено. Тем не менее, увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ носят более выраженный характер в группе больных с БИМ (таб. 7). Таблица 7 Характеристика больных сахарным диабетом с болевой и безболевой ишемией миокарда
Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01. У пациентов с СД и ССЗ при диагностированной КАН безболевая ишемия миокарда встречается в 50% случаев и более чем в 55% случаев встречаются субъективно неманифестированные нарушения ритма сердца. Суммарный процент выявляемости субклинических изменений миокарда у больных с сочетанием СД и сердечно-сосудистых заболеваний составил 21,7%: 6% - по повышенным маркерам кардиомиоцитолиза и 15,7% по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ, где выявлялась БИМ. Факт СД оказывает преобладающее влияние на болевую и вибрационную чувствительность, что сказывается на нивелировании субъективных и объективных признаков ишемии миокарда. Т.е. в рамках нозологической формы СД факт субъективной манифестации исходно и в равной степени компрометирован, поэтому феномен десенситизации оказался одинаков у больных с манифестированной и безболевой ишемией миокарда. Факт нарушенного обмена веществ оказывает более глобальное влияние на состояние пациентов, при этом факт субъективной манифестации и декомпенсации заболевания имеет второстепенное значение. ВЫВОДЫ 1. Использование специальных биохимических методик тестирования и подходов к интерпретации результатов крови позволяет выделить следующие отличительные характеристики сочетания сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа: в 2,4 раза более высокий уровень высокочувствительного С-реактивного белка; особый вариант дислипидемии, сочетающий тип IIb и гипо-α-липопротеидемию; микроповреждение миокарда, определяемое по повышению концентрации тропонина-I в 7% случаев. 2. У больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне сахарного диабета компенсация или декомпенсация углеводного обмена не оказывает существенного влияния на концентрацию инсулина, высокочувствительного С-реактивного белка, скорость клубочковой фильтрации, однако при декомпенсации углеводного обмена обнаружены достоверно более выраженные изменения липидного профиля крови, более высокий уровень микроальбуминурии, перекисного окисления липидов и более низкий уровень общей антиоксидантной активности крови. 3. Особенностями структурно-функциональных изменений сердца и сосудов при сочетании СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний являются: более выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, существенное утолщение комплекса интима-медиа; значительная дисфункция эндотелия; частая встречаемость кардиальной автономной нейропатии (31,4%) и безболевой ишемии миокарда (21,7%). 4. При наличии кардиальной автономной нейропатии безболевая ишемия миокарда встречается в 50% случаев, а субъективно неманифестированные нарушения ритма сердца - более чем у 55% пациентов. Биохимические и инструментальные изменения при субъективно неманифестированных формах сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа выражены в такой же степени, как и при манифестированных. 5. Не зависящими от наличия сахарного диабета условиями, отягощающими течение сердечно-сосудистой патологии, являются: сочетание дислипидемии IIb, и гипо-α-липопротеидемии, повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка и инсулина; ассоциация гиперинсулинемии и ожирения; накопление числа факторов метаболического и гемодинамического риска. Группа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями гетерогенна по числу факторов метаболического и гемодинамического риска: максимальное число факторов риска значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодинамики. ^ 1. Для правильной оценки метаболических нарушений у больных ССЗ в сочетании с СД 2 типа необходимо применение особых биохимических методов тестирования: исследование фракций липидов прямым селективным методом, определение концентрации ультрачувствительного СРБ в сопоставлении с другими факторами риска – коэффициентом атерогенности, микроальбуминурией и скоростью клубочковой фильтрации. 2. Учитывая, что микроповреждение миокарда не сопровождается субъективными ощущениями и объективными данными, но присутствует у 7% больных с сочетанием СД и ИБС, необходимо определять концентрацию тропонина-I у всех больных с указанной патологией. 3. Поскольку кардиальная автономная нейропатия у больных СД 2 типа выявляется часто, в комплекс клинических исследований этой категории больных следует ввести специализированные тесты диагностики нарушений сердечного ритма и безболевой ишемии миокарда (пробы на вегетативную реактивность сердечно-сосудистой системы, суточное мониторирование ЭКГ и ЭКГ-стресс-тестирование). Список работ, опубликованных по теме диссертации
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям