Коррекция нейроэндокринных дисфункций при длительной терапии рисперидоном фазнопротекающих эндогенных психозов у женщин. Буланов В. С., Горобец Л. Н., Вяткина В. А
|
|
Скачать 103.47 Kb.
|
|
В сборнике научных трудов «Современные проблемы психиатрической эндокринологии». – М. – 2004. – с. 65-77. Коррекция нейроэндокринных дисфункций при длительной терапии рисперидоном фазнопротекающих эндогенных психозов у женщин. Буланов В.С., Горобец Л.Н., Вяткина В.А. С появлением новых антипсихотических препаратов в клинической практике, значительно расширились возможности терапии эндогенных психозов. Современные атипичные нейролептики ( рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.), занимают всё более приоритетные позиции при купировании острых состояний и проведении противорецидивной терапии. Однако одним из препятствий для эффективного и длительного применения нейролептиков является развитие побочных симптомов, которые ухудшают качество жизни больных и в большом проценте случаев приводят к нарушению режима терапии (11). Рассматривая рисперидон, как представитель атипичных нейролептиков, можно отметить, достаточно хорошую переносимость препарата, минимизированное количество экстрапирамидной симптоматики, активность в отношении дефицитарных расстройств, высокую физиологическую и психологическую толерантность. Вместе с тем, как и в случае применения традиционных нейролептиков, полностью избежать возникновения побочных эффектов при использовании, в частности рисперидона, не представляется возможным. И если экстрапирамидные проявления при приёме рисперидона встречаются редко, то на первый план нередко выступают именно эндокринные нарушения.Следует отметить, что уже начальный опыт использования психотропных препаратов в психиатрической практике указал на вызываемые ими расстройства эндокринной системы (2,3,12,13). Среди наиболее частых эндокринных осложнений при применении традиционных нейролептиков описывались ожирение, галакторея, нарушения менструального цикла (олигоменорея, гипоменорея, аменорея и дисменорея), половые расстройства (задержка эякуляции, болезненность и отсутствие оргазма, снижение либидо и ослабление эрекции, подавление сперматогенеза), патология функции щитовидной железы. Проведенный нами анализ литературных данных по различным аспектам эндокринных расстройств, возникающих в процессе терапии психотропными средствами, указывает на ряд противоречий, которые очевидно связанны с рядом причин, а именно: малые выборки исследуемого материала, различные временные рамки терапии, отсутствие учета смены препарата, выборочных исследуемых данных, разнородность клинических групп и др. Это касается как клинических, так и лабораторных исследований. В то же время, большинство авторов (9) сходятся во мнении о значительном влиянии нейролептических препаратов на функцию передней доли гипофиза, следствием которого, в частности, является повышение уровня пролактина крови (гиперпролактинемия) значительно превышающего допустимую норму 70-700 мМЕ/л., (для женщин). Механизм возникновения гиперпролактинемии при применении нейролептиков можно представить следующим образом. В результате блокады D2-рецепторов в тубероинфундибулярной области происходит снижение уровня гипоталамического дофамина, который оказывает ингибирующее действие на секрецию пролактина лактотропными клетками гипофиза, что и приводит к неконтролируемому усилению их секреторных функций. Учитывая механизм развития нейролептической гиперпролактинемии, имеется возможность воздействия с помощью корректоров на различные звенья этой патогенетической цепи (5,8). С этой целью используют различные фармакологические препараты, которые по механизмам дофаминостимулирующего эффекта разделяются на ряд групп. К первой группе относятся предшественники дофамина - леводопа, а также комбинированные препараты типа накома и мадопара. Однако в связи с побочным действием, которое обусловлено периферическим дофамином, предпочтение в терапии гиперпролактинемии отдаётся препаратам второй группы - стимуляторам центральных и периферических дофаминовых рецепторов: бромокриптин, лизурид, перголид, амантадин, лерготрил и др. Из перечисленных лекарственных средств наибольшее распространение получил бромокриптин. В последние годы разработаны препараты длительного действия, такие как парлодел LAR, а также препарат достинекс. Длительный опыт применения препаратов второй группы показал, что часть больных с гиперпролактинемией остаются резистентными к терапии и для снижения уровня пролактина требуются высокие дозы корректоров, что, естественно, связано с возможными осложнениями. В связи с этим был разработан новый D2-агонист норпролак, не относящийся к производным спорыньи, который нормализует содержание пролактина у больных, резистентных к бромокриптину. В доступной нам отечественной литературе не было найдено данных о применении агонистов дофамина в качестве корректоров эндокринных побочных эффектов нейролептиков. Целью настоящего исследования являлось изучение эффективности применения бромокриптина в качестве корректора гиперпролактинемии, возникающей у больных c эндогенными психозами в процессе противорецидивной терапии рисперидоном. ^ Методически работа была спланирована как открытое исследование. Объектом изучения послужили 73 больных женского пола, с диагнозами (по МКБ-10): биполярное расстройство (F 31,0) – 11 больных и шизоаффективное расстройство (F 25,0) – 41 больных. Возрастной диапазон пациенток составлял от 18 до 50 лет, средний возраст 33,4+/-0,2 года. Длительность основного заболевания соответствовала 6,1+/-0,3 годам, а длительность приёма рисперидона в среднем по группе 7,9+/-0,8 мес. Дозы препарата варьировали от 0,5 до 4 мг/сут., а средняя суточная доза препарата составляла 2,3+/-0,2 мг. Следует особо подчеркнуть наличие у всех больных эндокринных побочных эффектов к моменту проведения исследования. Исходя из того, что основные эндокринные нарушения являлись следствием гиперпролактинемии, которая в свою очередь подтверждалась результатами гормонального исследования, мы проводили корректирующую терапию препаратом бромокриптин. Стимулируя центральные дофаминовые рецепторы, он способствует уменьшению секреции пролактина и коррекции клинических проявлений гиперпролактинемии. Препарат применялся в в стандартной дозировке 5 мг в сутки в течение одного месяца. Все пациенты были обследованы дважды: до начала приема бромокриптина и по окончании лечения. Для оценки клинико-эндокринологического статуса использовалась специальная клинико-статистическая ранжированная карта исследования. Для изучения морфоконституциональных особенностей больных нами была использована антропометрическая методика J.Decourt, J.M. Doumic (1950, 1952) в модификации Э.М. Коханенко (для мужчин) (1975) и М.Б. Таллера (для женщин) (1986). С учётов типа морфоконституции больные распределялись следующим образом.  ^ Исследование уровня пролактина в крови проводилось иммуноферментным методом. Оценку результатов проводили стандартными методами статистического анализа. Эффективность терапии оценивалась по 2 параметрам: 1) редукция клинико-эндокринной симптоматики (по 4-бальной шкале); 2) снижение уровня пролактина в плазме крови. В I группу респондеров17 чел. (32,7%) включались больные с редукцией клинической симптоматики и снижением уровня пролактина более чем на 75%. Вo II группу частичных респондеров 27 чел. (51,9%) включались больные с редукцией клинической симптоматики и снижением уровня пролактина в пределах 30-75%. В III группу нонреспондеров 8 чел. (15,4%).включались больные с незначительной редукцией клинической симптоматики или её отсутствием и снижением уровня пролактина менее 30%. Результаты В результате применения бромокриптина в качестве корректора эндокринных дисфункций рисперидона, анализ структуры исходных клинико-эндокринных расстройств в группах не выявил существенных различий между ними. Наиболее значимыми клиническими проявлениями были галакторея, задержка менструации, увеличение массы тела, повышение аппетита. Менее выраженными – снижение либидо, олигоменорея. Сроки возникновения эндокринных побочных эффектов варьировали от 3 недель до 1 года после начала терапии и составляли в среднем 3,01± 0,2 месяца. Положительная терапевтическая динамика при проведении коррегирующей терапии бромокриптином у больных первой группы характеризовалась следующими особенностями: на 1-2-й неделе лечения отмечалась нормализация аппетита; на 3-й неделе редуцировалась галакторея, стабилизировалась масса тела и к моменту окончания терапии у женщин полностью нормализовался менструальный цикл. Однако стоит отметить, что у 2 пациенток (12%) при возобновлении регулярности цикла менструации оставались достаточно скудными, что позволяет говорить о симптомах олигоменореи. Следует подчеркнуть, что по окончании лечения у женщин этой группы нарушений либидо отмечалось только у 2 пациенток (12%).  ^ Сокращения в таблицах (здесь и далее): 1 – увеличение массы тела; 2 – повышение аппетита; 3 – задержка менструации; 4 – галакторея; 5 – олигоменорея; 6 – снижение либидо; * – (р 0,05). В группе частичных респондеров на фоне проводимой корректирующей терапии также отмечалась положительная динамика клинико-эндокринных и гормональных показателей. Наиболее значимо редуцировались такие нарушения, как галакторея, задержка менструации, увеличение массы тела и повышенный аппетит. Редукция других клинических проявлений за период терапии была менее выражена, однако соответствовала общим закономерностям дисфункций в целом, которые были отмечены в группе респондеров. Р  ис.3 Клиническая динамика эндокринных расстройств, в группе частичных респондеров (n=27). У больных III-й группы на фоне проводимой терапии отмечалась частичная стабилизация массы тела, нормализация аппетита, кроме того, снизилось количество случаев олигоменореи. Редукции остальной симптоматики не наблюдалось.  ^ Анализ результатов гормонального исследования выявил следующие особенности: фоновые значения содержания пролактина в крови во всех группах значительно превышали нормальные. В I-й группе они составили 1381±103 мМе/л, во II-й группе - 2454±122 мМе/л, в III-й группе - 2066±345 мМЕ/л. По окончании лечения уровень содержания пролактина в крови в I-й группе снижался до нормальных величин (540±45мМе/л) (р≤0,05), во II-й группе отмечалось снижение до 1675±89 мМЕ/л и в III-й группе отмечалось некоторое увеличение среднего уровня пролактина до 2137±294 мМе/л (р≥0,05) (рис.4).  ^ ОбсуждениеРезультаты проведённого исследования свидетельствуют о том, что рисперидон, как и большинство нейролептиков, оказывает влияние на Д-2 рецепторы туберо-инфундибулярной области, вызывает повышенную секрецию пролактина лактотрофами гипофиза. Однако клиническая картина эндокринных дисфункций характеризовалась не только гиперпролактин-ассоциированными симптомами, к которым относятся нарушения менструального цикла, галакторея, снижение либидо, но и увеличением массы тела, сопровождающееся повышенным аппетитом. Эти факты дают основание высказать предположение о том, что повышенный уровень пролактина, по видимому, опосредовано может участвовать в развитии метаболических эндокринных расстройств, оказывая влияние на гипоталамическую область, связанную с регуляцией аппетита и контролированием липидного обмена. Вместе с тем, данное исследование показало, что выраженность клинических проявлений не имеет прямой зависимости от уровня пролактина в крови. Так, например, у одних пациентов на фоне высоких цифр пролактина сохранялся регулярный менструальный цикл, а у других, при средних уровнях пролактина, возникали явления аменореи и галактореи. Основываясь на приведённых данных, можно предположить, что появление тех или иных эндокринных побочных эффектов при терапии атипичными антипсихотиками, и, в частности, рисперидоном, связано не только вызываемой нейролептиками гиперпролактинемией но и с тонкими механизмами индивидуальной чувствительности, как к препарату, так и к пролактину гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Это предположение подтверждается и тем, что, несмотря на успешную коррекцию гиперпролактинемии бромокриптином (в 80,9 % случаев) в рекомендуемых средних дозах ( 5 мг/сут), у части пациентов терапия оказалась недостаточно эффективной. Отличия между респондерами и нонреспондерами были установлены в динамике клинических симптомов эндокринных дисфункций и уровней пролактина. Так, в группе нонреспондеров более «устойчивыми» к терапии бромокриптином оказались галакторея, нарушения менструального цикла и снижение либидо, что было связано, в частности с отсутствием изменения уровня пролактина крови. И, наоборот, в группе респондеров, снижение уровня пролактина соответствовало редукции практически всех клинических симптомов эндокринных дисфункций. В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что бромокриптин может успешно использоваться для коррекции нейролептических побочных эндокринных эффектов, возникающих при длительной противорецидивной терапии рисперидоном у больных ФЭП. Дальнейшее исследование этой проблемы позволит разработать профилактические мероприятия, направленные на минимизацию эндокринных дисфункций, такие, как: алгоритм мониторирования уровня пролактина; возможную смену назначаемого нейролептика или титрацию используемого препарата; консультации психоэндокринолога. Внедрение корректирующих и профилактических методов в психиатрическую практику позволит улучшить соблюдение режима приёма препарата у больных, нуждающихся в длительной противорецидивной терапии. Список литературы.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям