Тактика терапии манифестных форм пви урогенитального тракта и аногенитальной области у женщин
|
|
Скачать 194.75 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФГУ «УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И ИММУНОПАТОЛОГИИ» Екатеринбург, 620076, ул. Щербакова, 8 Тактика терапии манифестных форм ПВИ урогенитального тракта и аногенитальной области у женщин Медицинская технология Екатеринбург – 2010 Технология определяет клинические показания и последовательность назначения деструктивных методов воздействия (электрокоагуляция, аргоноплазменная аблация) и системной и местной иммуномодулирующей и противовирусной терапии у пациенток с манифестными проявлениями папилломавирусной инфекции урогенитального тракта и аногенитальной области в зависимости от клинических проявлений и течения папилломавирусной инфекции урогенитального тракта, Технология позволяет оптимизировать лечение пациентов: добиться полного регресса высыпаний, элиминации вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, сократить сроки терапии, предотвратить развитие рецидивов. Технология предназначена для врачей дерматовенерологов специализированных лечебно-профилактических учреждений. Заявитель: Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Разработчик: Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Авторы: к.м.н. Кузнецова Ю.Н., д.м.н. Евстигнеева Н.П., д.м.н. проф. Кунгуров Н.В., д.м.н. Зильберберг Н.В. Введение Папилломавирусная инфекция (ПВИ) урогенитального тракта – относится к инфекциям, передаваемым половым путем и одинаково часто встречается среди мужчин и женщин, различных рас и социальных слоев [3]. Наиболее частым проявлением ПВИ являются аногенитальные бородавки (Раздел А.63 МКБ Х) - экзофитные разрастания на внутренних и наружных половых органах, промежности, перианальной области. Заболеваемость остроконечными кондиломами в Российской Федерации в 2007 году составила 33,9 на 100 000 населения [1]. В настоящее время регистрация случаев заболевания генитальной ПВИ является неполной, поэтому оценка её распространённости во многом зависит от методов её выявления и обследования населения. Передаваемые половым путём, урогенитальные кондиломы высоко контагиозны, вызывают неудобства при половой жизни, чувство дискомфорта, сопровождаются воспалением, появлением зудящих, кровоточащих трещин, диспареунией. У пациентов с видимыми кондиломами одновременно могут выявляться и ВПЧ высокого онкогенного риска 16 и 18 типов [3, 4], которые обычно вызывают субклинические поражения, ассоциированные с интраэпителиальной неоплазией (ИН) и раком половых органов [7]. Кондиломы чаще всего локализуются в областях, которые травмируются во время полового акта и могут быть как единичными, так и множественными (особенно у людей с иммуносупрессией и сахарным диабетом). В соответствии с клиническими рекомендациями «Дерматовенерология» под редакцией А.А.Кубановой (2007) и Европейским руководством по лечению ИППП [6] терапия остроконечных кондилом должна включать: деструкцию клинических проявлений, предупреждение развития осложнений, уменьшение числа рецидивов, улучшение качества жизни пациентов. В настоящее время наиболее эффективным, особенно при обширных высыпаниях и рецидивирующем течении заболевания является использование комбинированных методов терапии аногенитальных бородавок – сочетанное применение различных физических, химических или медикаментозных методов, которое включает местное лечение и применение различных системных неспецифических противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. В России традиционно наиболее распространенным способом ведения пациентов с аногенитальными кондиломами продолжает оставаться деструкция очага (криотерапия, электрокоагуляция, лазеровапоризация и др.). Между тем деструкция поражений, согласно рекомендациям ВОЗ, может быть проведена только при условии адекватной предварительной диагностики и при наличии показаний. Решение должно приниматься опытным врачом, который в состоянии оценить пользу и риск в соответствии с клинической ситуацией. Поэтому в настоящее время значительно выросли требования к оборудованию, которое врач использует для проведения адекватного и эффективного лечения. Появилась необходимость в аппаратуре, которая позволяет осуществлять и биопсию, и эксцизию, и аблацию. Этим требованиям отвечает единственный пока аппарат «ФОТЕК ЕА141», совмещающий методы широкополостной радиоволновой хирургии (ШРХ) и аргоноплазменной аблации (АПА). Он позволяет производить все перечисленные процедуры в максимально щадящем объеме и избежать многих осложнений. Достоинствами метода ШРХ являются: возможность взятия качественного материала для гистологического исследования, коагуляция мелких сосудов одновременно с рассечением, практически бескровное операционное поле, быстрота проведения оперативного вмешательства, минимальный отек и инфильтрация в послеоперационном периоде, минимальные болезненные ощущения, заживление послеоперационной раны без грубого рубцевания, стерилизующий эффект радиоволны. С помощью аппарата «ФОТЕК ЕА141» можно проводить эффективное лечение не только различных патологических образований вульвы, влагалища и перианальной области (папилломы, кондиломы), но и патологии шейки матки [5] . Аргоноплазменная аблация - это метод монополярной высокочастотной хирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа аргона. Ее достоинствами является отсутствие непосредственного контакта электрода с тканью, что исключает налипание ткани на электрод и его микробную контаминацию, возможность контролировать глубину коагуляции. При использовании аргоноплазменной аблации для лечения патологических процессов на шейке матки заживление зоны воздействия происходит в короткие сроки, при заживлении не образуется грубых рубцов, что позволяет применять этот метод у нерожавших женщин. Аргоноплазменная аблация позволяет проводить быстрый и надежный гемостаз при капиллярных кровотечениях различного характера и генеза. Режимы для аргоноплазменной аблации: «ФУЛЬГУР» - форсированная глубокая аргоноплазменная аблация. Глубина термической деструкции ткани, при работе в этом режиме, быстро достигает 3 мм и в дальнейшем не зависит от времени воздействия и «СПРЕЙ» - мягкая плавная аргоноплазменная аблация. Глубина термической деструкции ткани, при работе в этом режиме, составляет в среднем от 0,5 мм при увеличении времени воздействия, глубина аблации плавно возрастает до 3 мм. [5]. Таким образом, терапия манифестных проявлений папилломавирусной инфекции урогенитального тракта должна быть комплексной и сочетать как деструктивные методы, так и средства, стимулирующие неспецифическую сопротивляемость организма. В связи с этим в ФГУ УрНИИДВиИ разработана медицинская технология комплексного лечения кондиломатоза урогенитального тракта и аногенитальной области, включающая назначение деструктивного воздействия (методом аргоноплазменной аблации в различных режимах) в сочетании с системной противовирусной и иммуномодулирующей терапией в зависимости от клинической формы заболевания. ^ Манифестные проявления папилломавирусной инфекции (остроконечными кондиломами) урогенитального тракта и аногенитальной области (МКБ Х А63.0) Противопоказания к применению медицинской технологии
- Аппарат электрохирургический высокочастотный с аргоноусиленной коагуляцией ЭХВЧа-140-02-«ФОТЕК» («ФОТЕК ЕА141») (производство ООО «ФОТЕК», г. Екатеринбург, ОКПО 41747567, регистрационное удостоверение № ФС 02262005/1997-05 от 21 июля 2005 года) - Октенисепт (Шюльке и Майер ГмбХ, Германия) Регистрационный номер 77.99.1.2.У.272В.4.07 от 20.04.2007 - Лидокаин 10% спрей для местного применения («Фармстандарт-Лексредства», Россия) Регистрационный номер Р№002739/01 от 06.10.2006 - Лидокаин 2% раствор для проведения местной инфильтративной (EGIS, Венгрия) Регистрационный номер П №014235/03 от 29.12.2006 - Панавир® раствор 0,004% для внутривенного введения в ампулах по 5 мл. Регистрационный номер Р N000299/02 от 14.08.2008, (ОАО «Мосхимфармпрепараты» им.Семашко Н.А., Россия) - Панавир® суппозитории ректальные 200 мкг. Регистрационный номер: № ЛС-001696 от 29.07.2008, (ООО «ЛАНАФАРМ», Россия) - Панавир® гель 0,002 % для наружного и местного применения 3 г. Регистрационный номер ЛС-001697 от 13.10.2008, (ЗАО «Зеленая Дубрава», Россия) - Набор реагентов для обнаружения ДНК вируса папилломы человека 16,18 типов в биологических пробах методом полимеразной цепной реакции (ВИАПОЛ 16/18) (Россия, регистрационное удостоверение №ФСР 2007/0069 от 17.08.2007). ^ Первым этапом тактических действий врача является оценка локализации и площади поражения ПВИ. Перед назначением лечения всем пациенткам проводится клинико-лабораторное обследование, включающее: общий осмотр и гинекологическое исследование, проведение диагностической пробы с 3 % уксусной кислотой, кольпоскопию, бактерископическое и бактериологическое исследование микрофлоры половых путей, обследование на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), обследование на ВПЧ высокого онкогенного риска 16, 18-го типов, при необходимости консультирование со смежными специалистами (урологом, гинекологом), общеклинические исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи. До начала терапии остроконечных кондилом проводится санация выявленных воспалительных заболеваний урогенитального тракта и ИППП. После обследования и исключения противопоказаний для терапии с пациенткой проводится беседа, в которой ей подробно рассказывается о причинах возникновения заболевания, методах лечения, их преимуществах, возможных побочных эффектах и осложнениях, необходимости ограничения сексуальной жизни. Пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение процедуры. Необходимо обследование всех половых партнеров, с которыми у пациентки были контакты за последние 6 месяцев. Выбор метода деструкции, режима местного воздействия и назначения системной противовирусной и иммуномодулирующей терапии зависит от клинических проявлений папилломавирусной инфекции (единичные или множественные высыпания, плоские папулы или элементы на ножке), локализации высыпаний (половые губы, область промежности, преддверие влагалища, перианальная область, стенки влагалища, слизистая оболочка шейки матки), площади поражения и наличия или отсутствия ВПЧ высокого онкогенного риска. При впервые выявленном заболевании (рис.1) при единичных мелких высыпаниях назначается один из деструктивных методов терапии: криодеструкция, фармдеструкция или электрокоагуляция. При множественных высыпаниях, большой площади поражения, наличии элементов на шейке матки и/или стенках и сводах влагалища используют радиоволновую хирургию и/или аргоноплазменную аблацию в различных режимах. До начала ШРХ и АПА проводится местная инфильтрационная анестезия 2 % раствором лидокаина или используется лидокаин 10% спрей для местного применения. При обнаружении ВПЧ высокого онкогенного риска и/или наличии рецидива заболевания пациенткам одновременно с деструктивными методами воздействия назначается противовирусная и иммуномодулирующая терапия препаратом Панавир внутривенно по 5 мл 0,004 % раствора: три инъекции с интервалом 48 часов, две последующие с интервалом 72 часа, курс – 5 инъекций. Либо назначают суппозитории ректальные Панавир 200 мкг по 1 суппозиторию трехкратно в течение первой недели с интервалом 48 часов и двукратно в течение второй недели с интервалом 72 часа. При наличии высыпаний на ножке осуществляют монополярное радиоволновое резание с попутной коагуляцией и вапоризацию в «сухой» среде. При наличии плоских элементов на широком основании - форсированную глубокую или мягкую плавную аргоноплазменную аблацию. Клинико-лабораторный контроль терапии проводят сразу после окончания терапии, через 3 и 6 месяцев, включая обследование на ВПЧ высокого онкогенного риска (если он ранее выявлялся). ^ При правильном использовании медицинской технологии осложнений не наблюдается. ^ Медицинская технология разработана на основании комплексного клинико-лабораторного обследования и терапии 144 пациенток, в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 27,1 ± 5,6) с остроконечными кондиломами урогенитального тракта и аногенитальной области. На кондиломатоз вульвы и влагалища в анамнезе указали 21 (14,6 %) женщин, ранее им проводилось криохирургическое лечение. У 32 (22,2 %) пациенток были выявлены онкогенные типы (16,18) вируса папилломы человека (в том числе у 8 (22,2 %) женщин 1 группы, у 10 (26,3 %) женщин 2 группы, у 6 (19,4 %) пациенток 3 группы и у 8 (20,5 %) пациенток 4 группы), 109 (75,7 %) пациенток указывали на перенесенные в прошлом инфекции половых путей, которые были санированы до начала комбинированной терапии. Локализация высыпаний: у 111 (77,1 %) - на половых губах, у 91 (63,2 %) – преддверии влагалища, у 82 (56,3 %) - в перианальной области, у 8 (5,6 %) – на слизистой оболочке шейки матки и у 12 (8,3 %) – на стенках влагалища. Площадь поражения от 1 до 5 см2 была у 21 (14,6 %) пациентки, от 5 до 10 см2 - у 113 (78,5 %) и более 10 см2 - у 10 (6,9 %) пациенток. Высыпания в виде отдельных папул определялись у всех женщин, а в виде «цветной капусты» - у 119 (82,6 %). Кроме того, у 18 (12,5 %) пациенток имелись трещины и кровоточивость. Все пациентки были распределены на четыре группы в соответствии с тактикой назначения деструктивной и иммуномодулирующей и противовирусной терапии. Первая группа – 36 женщин, в возрасте от 18 до 44 лет, 16 (44,4%) женщин с единичными высыпаниями в области наружных половых органов и 20 (55,6%) женщин с обширными разрастаниями по типу «цветной капусты», которым было проведено комплексное лечение аногенитальных бородавок путем деструкции разрастаний факелом аргоновой плазмы и иссечения высокочастотным электрическим током в режиме радиоволны аппаратом ФОТЕК ЕА141 и назначения системной противовирусной и иммуномодулирующей терапии препаратом Панавир. Вторая группа – 38 женщин, в возрасте от 18 до 44 лет, 21 (55,3%) женщина с отдельными папулезными элементами на коже наружных половых органов и 17 (44,7%) женщин с множественными высыпаниями, которым было проведено комплексное лечение кондиломатоза вульвы и/или влагалища путем деструкции разрастаний жидким азотом и назначения системной противовирусной и иммуномодулирующей терапии препаратом Панавир. Третья группа – 31 женщина, в возрасте от 18 до 44 лет, 16 (51,3%) женщин с единичными высыпаниями и 15 (48,7%) женщин с множественными высыпаниями, которым было проведено лечение кондиломатоза вульвы и/или влагалища путем деструкции разрастаний факелом аргоновой плазмы и иссечения высокочастотным электрическим током в режиме радиоволны аппаратом ФОТЕК ЕА141. Четвертая группа – 39 женщин, в возрасте от 18 до 44 лет, 21 (53,8%) женщина с остроконечными кондиломами на наружных половых органах и 18 (46,2%) женщин с множественными высыпаниями, которым было проведено лечение кондиломатоза вульвы и/или влагалища путем криодеструкции. Эффективность лечения оценивали по регрессу клинических проявлений (деструкция высыпаний и сроки полной эпителизации), количеству деструктивных процедур, степени выраженности побочных явлений и их переченю, влиянию на общеклинические параметры (общий анализ крови и общий анализ мочи до начала и после завершения терапии), элиминации ВПЧ 16, 18-го типов со слизистой цервикального, возникновение рецидивов, продолжительность межрецидивного периода. Разнообразие разрастаний от единичных папул до конгломератов в виде «цветной капусты» обусловило применение нескольких способов воздействия у пациенток I и III групп (табл. 1). У 61 (91,0 %) пациенток применялся режим «спрей», у 3-х пациенток (4,5 %) для остановки кровотечения после отсечения массивных разрастаний был использован режим «коагуляция» с помощью электрода-шарика диаметром 1-2 мм. Режим «смесь» с использованием петлевых электродов использовался для иссечения кондилом у 21 (56,7 %) пациенток. Таблица 1. ^
٭Поливариантный признак При назначении комплексного лечения остроконечных кондилом урогенитального тракта и аногенитальной области (табл. 2), включающего деструкцию и применение системной противовирусной и иммуномодулирующей терапии у пациенток 1 и 2 групп, отторжение струпа произошло в течение 3-5 дней у 67 пациенток (90,5 %), а через 5-10 дней – у 7 (9,5 %). Полная эпителизация наступила в течение 7-14 дней у большинства женщин 1 и 2 групп (90,5 %). Кроме того, у пациенток 3 и 4 групп, получавших только деструктивную терапию, чаще было отмечено присоединение вторичной бактериальной инфекции (у 6 из 70 женщин (8,6 %)), что приводило к увеличению сроков эпителизации по сравнению с пациентками, получавшими комплексную терапию. Таблица 2. ^
٭ Достоверные различия при р=0,02 с первой группой. ٭٭Достоверные различия при р=0,001 с первой группой. # Достоверные различия при р=0,01 с первой группой. Количество необходимых деструктивных процедур было достоверно большим в группе пациенток, получавших лечение только жидким азотом, где однократная процедура потребовалась лишь пациенткам с единичными папулезными элементами. ВПЧ высокого онкогенного риска после лечения (исследование проводилось сразу после окончания терапии и через 3 месяца) выявлялся в большинстве случаев у пациенток 3 и 4 групп, не получавших системную противовирусную и иммуномодулирующую терапию (табл.3). Таблица 3. ^
٭Достоверные различия при р≤0,05 с первой группой. Таким образом, включение противовирусного и иммуномодулирующего препарата Панавир в комплексную терапию ПВИ способствует элиминации ВПЧ высокого онкогенного риска со слизистой оболочки цервикального канала. При оценке эффективности терапии самими пациентками 35 (97,2 %) женщин 1 группы отметили высокую удовлетворенность методом лечения, хорошую переносимость, отсутствие необходимости частого посещения врача, возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях. При динамическом наблюдении в течение 12 месяцев у всех пациенток отсутствовали рецидивы заболевания. Среди пациенток 2 и 4 групп полную удовлетворенность терапией отметили 26 (68,4 %) и 22 (56,4 %) пациенток соответственно. Основным недостатком данного метода была необходимость неоднократного посещения врача для повторных процедур деструкции. Ни у одной из 144 женщин не было отмечено отрицательного влияния терапии на общеклинические показатели (общий анализ крови и общий анализ мочи). Таким образом, назначение комплексной терапии остроконечных кондилом аногенитальной области с использованием метода аргоноплазменной аблации в сочетании с системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапией препаратом ПАНАВИР позволяет добиться не только полного регресса высыпаний, но и элиминации ВПЧ высокого онкогенного риска. Терапия может быть проведена в амбулаторных условиях с минимальным обезболиванием, комфортна для пациентов и легко воспроизводима в специализированном лечебном учреждении. Литература:
 Множественные высыпания, большая площадь поражения, высыпания на шейке матки, стенках и сводах влагалища Рис.1 Алгоритм выбора тактики терапии манифестных проявлений папилломавирусной инфекции урогенитального тракта |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям