Приверженность длительной терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза 14. 00. 13 нервные болезни
|
|
Скачать 252.09 Kb.
|
|
На правах рукописи Сидоренко Татьяна Валерьевна ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ, ИЗМЕНЯЮЩИМИ ТЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : Д.м.н., профессор Бойко Алексей Николаевич Официальные оппоненты: Д.м.н., профессор Завалишин Игорь Алексеевич Д.м.н., профессор ^ Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится « 19 » октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан « 17 » сентября 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, профессор Губский Л.В. ^ Актуальность. Рассеянный склероз (РС) – это хроническое аутоиммунное заболевание центральной системы, возникающее преимущественно в молодом возрасте и в большинстве случаев приводящее к инвалидности пациента (Confraveux C, Aimard G, Devic M, с соавт., 1980). На сегодняшний день еще не разработан препарат, который способен полностью остановить развитие заболевания. Имеющиеся в распоряжении врачей препараты, изменяющие течение РС, (ПИТРС) могут снизить частоту и тяжесть обострений, а также замедлить темпы накопления неврологического дефицита, обладая при этом рядом побочных эффектов (PRISMS, 1998;; Jacobs LD, с соавт. 1996, Johnson KP, с соавт., 1995, Martinelli R с соавт, 2005). Препараты для лечения РС, зарегистрированные в России на сегодняшний день, предназначены для постоянного парентерального приема. Парентеральный путь введения (подкожно или внутримышечно), частые инъекции (от еженедельных до ежедневных) и отсутствие быстрого ощутимого эффекта могут составлять определенные трудности для больного как с точки зрения соблюдения схемы лечения, так и с точки зрения поддержания в себе уверенности в том, что именно принимаемый препарат является наилучшим возможным методом лечения. В докладе ВОЗ 2003 года приверженность терапии определена как степень, в которой поведение человека (прием препарата, соблюдение диеты и/или изменение стиля жизни) соответствует рекомендациям медицинского специалиста. (WHO 2003). Проблема недостаточной приверженности больных лечению актуальна при всех хронических заболеваниях, требующих длительной непрерывной терапии. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, атеросклерозом с гиперлипидемией, сахарным диабетом, эпилепсией и другими заболеваниями самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом (Haynes R.B., 2001; WHO 2003). Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение (WHO, 2003). В Москве все пациенты с диагнозом РС состоят на учете в Московском Городском Центре рассеянного склероза (МГЦРС), где могут при наличии показаний бесплатно получать один из препаратов для патогенетического лечения РСНа сегодняшний день более 1000 больных получают ПИТРС в МГЦРС. Некоторые пациенты, получающие терапию ПИТРС, прерывают лечение по медицинским показаниям или по собственному желанию. Среди 45 пациентов, отказавшихся от лечения ПИТРС в МГЦРС за 2008 год, 23 пациента сделали это по собственному желанию, то есть в отсутствие медицинских показаний к отмене препарата. Как показал мировой опыт (Clerico M, 2007; Cox D, 2006) и 5-летний опыт МГЦРС лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (А.Н.Бойко, и др., 2007), отмена препарата в отсутствие медицинских показаний приводит к значительному ухудшению состояния и прогноза пациентов в сравнении с теми, кто продолжает лечение. Надо отметить, что невысокая эффективность ПИТРС в ряде слечаев связана с невыполнением больными РС правил введения препарата, пропусками инъекций, что напрямую собусловлено низкой приверженностью к лечению. ^ изучить факторы, влияющие на низкую приверженность лечению ПИТРС среди больных РС. Задачи исследования:
Научная новизна
^ Результаты исследования предложены для практической деятельности врачей-неврологов с целью раннего выявления факторов риска низкой приверженности длительной терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, своевременной их коррекции с целью повышения эффективности проводимой терапии и улучшения исхода для пациентов. Внедрение предлагаемой системы скрининга и своевременная коррекция выявленных факторов риска может повысить рациональность использования средств, затрачиваемых государством на закупку препаратов из группы ПИТРС. ^ Результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений №12 и №13 ГКБ №1 им. Н.И Пирогова, неврологического отделения ГКБ №11, а также Московского городского центра рассеянного склероза. ^ Результаты работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. ^ Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, 3 приложений. Список литературы включает 131 источник: 22 отечественных и 109 иностранных. ^
^ Характеристики пациентов В исследовании приняли участие 153 пациента. Средний возраст всех пациентов, принявших участие в исследовании, составил 38,78 ± 10,75 лет, 31% мужчин, 69% женщин. 21% пациентов холосты/не замужем, 57% - в браке (первом или повторном), 22% в разводе. 33% пациентов не имеют законченного высшего образования, 64% имеют как минимум одно высшее образование. Только 53% пациентов работают/учатся очно или на дому, 28% не работают из-за РС, 10% не работают по другим причинам. Пациенты в 60% случаев получали Копаксон, 29% - Бетаферон, 8% - Ребиф, 3% - Авонекс. Средняя длительность заболевания (которая вычислялась как время от момента начала первых симптомов, а не время установления диагноза) составила 11,1±7,53 лет (от 1,1 до 36,5 лет), а средняя длительность лечения составила 41,3±39,6 месяцев (от 0 до 229,7 мес.). Критериями для включения пациентов в исследование были следующие: 1) Диагноз достоверного РС по критериям Макдональда; 2) Возраст от 18 до 70 лет; 3) Прием копаксона, бетаферона, ребифа или авонекса на момент включения в исследование или назначение одного из вышеуказанных препаратов или отказ от приема ПИТРС в течение 2008 года по собственному желанию; 4) Согласие пациента на участие в исследование. ^
153 пациента были разделены на 2 группы в зависимости от того, отказались ли они от лечения одним из ПИТРС по собственному желанию. В группу 1 «Продолжающие» были включены 125 пациентов, в группу 2 «Отказавшиеся» - 28 пациентов. Таблица 1 Характеристики пациентов по группам
* различия между группами статистически значимы (р<0,05) Таблица 2 Распределение больных РС в зависимости от получаемой терапии (указаны только статистически значимые различия)
* различия между группами статистически значимы (р<0,05) ^ Социально-демографические факторы. Как видно из таблицы 3, в группах 1 и 2 никогда не состояли в браке 22 (17,6%) пациента и 10 (38,5%) пациентов соответственно. Эта разница оказалась статистически значимой (р <� 0,02), а корреляция слабоположительной (коэффициент корреляции, r = 0,193), то есть отсутствие семьи может служить фактором, способствующим отказу от лечения по собственному желанию. Напротив, наличие супруга статистически значимо отрицательно коррелирует с вероятностью отказа от лечения: 62,4% пациентов группы продолжающих и 30,8% из группы отказавшихся состояли в браке (первом, повторном или «гражданском») (r = -0,271, р <� 0,05). Это может свидетельствовать о том, что семья может оказывать благотворное действие на повышение приверженности пациента лечению. Между группами не было отмечено различий по доле разведенных пациентов. Таблица 3 Распределение больных РС в зависимости от семейного положения
Из распределения пациентов в группах по возрасту (рисунок 1) можно предположить, что возраст пациента 35 и 49 лет является независимым фактором риска отказа от терапии ПИТРС (Рисунок 1). Для расчета статистической значимости различий использовался точный критерий Фишера, подходящий для малых выборок. Рисунок 1. Распределение пациентов групп 1 и 2 по возрасту  При анализе статуса занятости пациентов были получены следующие данные: работают, в том числе на дому, 73 (58,4%) пациентов группы 1 и 11 (39,2%) пациентов группы 2. Не работают/не учатся из-за РС 31 (24,8%) пациентов группы продолжающих и 12 (42,8%) пациентов группы 2. Не работают по другим причинам (например, отпуск по уходу за ребенком или ликвидация учреждения) 13 пациентов группы 1 и 2 пациента группы 2 (10,4% и 7,1% соответственно). Значимыми различия были только в пропорциях пациентов, не работающих из-за РС: в группе отказавшихся таких пациентов достоверно больше (r = 0,179; р <� 0,05). Таким образом, можно предположить, что невозможность (или нежелание) пациента работать из-за РС связана с риском отказа от лечения ПИТРС. При анализе частных корреляций с поправкой на возраст и длительность заболевания сохранялась статистическая значимость корреляции отсутствия работы из-за РС и отказа от лечения ПИТРС (r=0,19; p<0,05). Таким образом, Итак, среди социально-демографических факторов, которые могут влиять на приверженность лечению, необходимо обратить внимание на семейное положение пациента: отсутствие семьи повышает риск отказа от лечения; наличие супруга, наоборот, его снижает. Кроме того, по результатам данного исследования можно предположить, что возраст пациента от 18 до 22 лет, 35 и 49 лет является независимым фактором риска отказа от терапии ПИТРС. Отсутствие постоянной работы, в том числе на дому, является фактором риска низкой приверженности лечению при РС, на который можно оказывать воздействие: своевременная профессиональная переподготовка пациентов позволит пациенту дольше сохранять трудоспособность, уверенность в собственных силах и реже страдать от депрессии и тревоги. ^ Доля больных с ремиттирующим течением РС составила 80,8% (101 из 125 пациентов) в группе 1 и 71,4% (20 из 28 пациентов) в группе 2. У остальных пациентов заболевание носило вторично-прогрессирующий характер с обострениями (прогрессирующе-ремиттирующий РС, ПРРС) или без таковых (ВПРС без обострений). Так как пациенты с ВПРС и ПРРС составляют относительно небольшой процент больных, получающих ПИТРС, было принято решение об объединении этих пациентов в одну группу ВПРС для анализа. Пациенты с ВПРС составляли 19,2% в группе 1 и 28,6% в группе 2 (p = 0,31), различие статистически не значимо. Таким образом, само по себе вторичное прогрессирование не является фактором риска низкой приверженности лечению. Длительность лечения ПИТРС достоверно различалась между группами 1 и 2, причем более половины пациентов группы 2 отказались от препарата в течение первых 4 месяцев лечения, тогда как более половины пациентов группы 1 на момент анализа данных получают лечение в течение более 2 лет (медиана длительности лечения в группе 1 – 28,6 месяцев, в группе 2 – 3,25 мес., p = 0,01). Как видно из таблицы 2, достоверные различия между группами были выявлены по доле пациентов, ранее отменивших ПИТРС по любой причине (в том числе по медицинским показаниям). В группе продолжающих лечение ранее применяли какие-либо ПИТРС 23 из 114 пациентов (20,2%), а в группе отказавшихся – 14 из 21 (66,7%), р<0,001. Таким образом, наши наблюдения подтверждают данные литературы [Fraser C, 2004; Costello K, 2008], где отказ от ПИТРС в прошлом является фактором риска отказа от ПИТРС в будущем. Риск отказа от лечения при наличии в анамнезе указания на отмену ПИТРС в 7,9 раз выше, чем при отсутствии такого указания (95% ДИ 2,86 – 21,85). Резюме: При анализе частоты отказов от ПИТРС и их связи с назначением какого-либо конкретного препарата была выявлена только одна закономерность: среди пациентов, получавших Копаксон, отказов было статистически значимо меньше, чем среди пациентов, получавших другие препараты (r=-0,17; p<0,05). Это косвенно свидетельствует о том, что поводом для отказа от лечения скорее является профиль побочных эффектов, чем частота и удобство введения препарата. Более половины пациентов, отказавшихся от лечения ПИТРС по собственному желанию, делают это в течение первых 3,5 месяцев от начала терапии. Пациенты, имеющие в анамнезе указание на отмену любого из ПИТРС, имеют более высокий риск отказа от вновь назначенного препарата для лечения РС. Чаще отказываются пациенты, применявшие ранее Копаксон и Бетаферон. Степень инвалидизации не является прямым предиктором отказа от ПИТРС. ^ В данном исследовании изучалась роль следующих психологических факторов:
Характеристики пациентов, имеющие статистически значимые различия по группам 1 и 2, представлены в табл.4. Таблица 4 ^
Резюме: Депрессия не оказывала значимого влияния на приверженность лечению, однако наличие выраженной тревоги было статистически значимо связано с отказом от терапии. Отказ сотрудничать, трудность контакта врач-пациент может быть предиктором низкой приверженности лечению. Наличие поддерживающего родственника, чаще всего супруга, является фактором повышения приверженности лечению, профилактики депрессии и укрепления доверия ко врачу, которое связано с меньшей частотой отказов от лечения ПИТРС. На все эти факторы можно воздействовать при своевременном их выявлении, желании и умении с ними бороться. ^ Итак, среди социально-демографических факторов, которые могут влиять на приверженность лечению, необходимо обратить внимание на семейное положение пациента: отсутствие семьи повышает риск отказа от лечения, а наличие супруга, наоборот, это риск снижает. Как стало ясно из анализа источников поддержки в лечении и помощи в случае возникновения проблем с приемом препарата, наличие поддержки в лечении со стороны родственника (родителя, супруга) является статистически значимым фактором повышения приверженности пациента лечению. Наличие поддержки со стороны родственников, кроме того, повышает степень доверия врачу в МГЦРС, а ее отсутствие, напротив, отрицательно сказывается на доверии лечащему врачу. В свою очередь, доверие врачу способствует повышению приверженности пациентов длительной терапии ПИТРС. Кроме того, по результатам данного исследования можно предположить, что возраст пациента от 18 до 22 лет, 35 и 49 лет является независимым фактором риска отказа от терапии ПИТРС. Уровень образования, а именно наличие или отсутствие высшего образования, не оказывает прямого влияния на риск отказа от лечения ПИТРС. Однако среди пациентов с высшим образованием больше пропорция работающих. Возможно, данный факт обусловлен тем, что высшее образование дает возможность заниматься «умственным трудом» даже при значительной степени физической инвалидизации. Наличие постоянной работы статистически значимо связано с отсутствием депрессии. Более того, исключение влияния трудностей при ходьбе на связь депрессии и наличия работы еще более усиливает значимость наблюдаемой связи. Наличие у больного хобби связано с меньшей частотой и выраженностью депрессии. Это наблюдение можно расценить как свидетельство того, что даже при наличии выраженного стойкого неврологического дефицита работа и/или хобби может служить методом профилактики депрессии у пациентов с РС. И напротив, невозможность (или нежелание) пациента работать «из-за рассеянного склероза» статистически значимо связана с отказом от лечения ПИТРС, и эта закономерность не зависит от длительности заболевания и возраста пациентов. Следовательно, своевременное перепрофилирование пациента с учетом вероятной инвалидизации в будущем может дольше сохранить работоспособность больного, повысить его уверенность в себе, снизить частоту депрессии и вероятность отказа от лечения. С точки зрения особенностей течения и лечения заболевания обращает на себя внимание то, что само по себе вторичное прогрессирование не является фактором риска низкой приверженности патогенетическому лечению при РС. Более вероятно, что главную роль играет выраженность стойкого неврологического дефицита, хотя рассматривать данные параметры раздельно вряд ли разумно. Доля пациентов, получавших и отменивших в анамнезе какой-либо из ПИТРС, среди больных с ВПРС значимо выше, чем среди пациентов с РРС. Степень инвалидизации пациента имеет статистически значимые корреляции с отказом от лечения ПИТРС. Так, уровень инвалидности менее 3,0 баллов по расширенной шкале инвалидизации (EDSS), что соответствует неограниченной ходьбе, менее чем умеренным нарушениям в одной функциональной системе и/или минимальным нарушениям в нескольких функциональных системах, способствует меньшей частоте отказов от лечения. Степень инвалидизации пациентов оказывает статистически значимое влияние на многие факторы жизнедеятельности пациента, как то: способность продолжать трудовую деятельность, способность продолжать прием препаратов для лечения РС (например, выполнять инъекции самостоятельно), может провоцировать возникновение или усугубление депрессивного синдрома, значительное снижение уверенности в себе, оцениваемой по шкале уверенности в себе при рассеянном склерозе (MSSE). Высокая степень инвалидизации также может стать причиной развода, который в свою очередь лишает пациента необходимой поддержки и снижает его приверженность патогенетическому лечению РС, что ухудшает прогноз течения заболевания, замыкая порочный круг. Длительность заболевания не является независимым фактором риска отказа от лечения ПИТРС, хотя она статистически значимо коррелирует со степенью инвалидизации, которая, как было сказано выше, может влиять на приверженность пациента терапии ПИТРС. Длительность лечения ПИТРС статистически значимо связана с вероятностью отказа пациента от лечения ПИТРС. Так, в группе отказавшихся от лечения более половины пациентов прекратили прием препарата в течение менее чем 3,5 месяцев от начала терапии, что свидетельствует о необходимости особо пристального наблюдения за пациентом в первые месяцы после начала терапии с целью своевременного выявления и коррекции факторов риска отказа от лечения. С другой стороны, несмотря на то, что более половины пациентов отказались в течение первых нескольких месяцев от начала лечения, средняя длительность лечения в данной группе составила почти 2 года (20,9 месяцев). Такая диссоциация медианы и среднего говорит о том, что в данной группе были и такие пациенты, которые на протяжении очень длительного времени принимали ПИТРС, затем по какой-либо причине отказались. Тем не менее, отказавшиеся в первые несколько месяцев по собственному желанию представляются основной мишенью для корректирующего психологического воздействия. Сам факт отмены ПИТРС в анамнезе по любой причине, будь то медицинские показания или собственное желание пациента, является фактором риска отмены препарата в будущем. Пациенты с анамнезом отказа или отмены должны находиться под особым контролем у медработников и патронажных служб. Особенно это относится к пациентам, принимавшим Копаксон или Бетаферон. Депрессия (субклиническая или выраженная) была выявлена в примерно 30% пациентов, принявших участие в исследовании, сама по себе не являлась фактором риска отказа от лечения в исследуемой популяции пациентов: гораздо более значимым фактором риска была выраженная тревога. Депрессия может развиваться с возрастом, независимо от длительности и типа течения заболевания, приема бета-интерферонов, для которых депрессия считается характерным побочным эффектом, и степени инвалидизации. Статистически значимой корреляции депрессии и пола пациента выявлено не было. Не было выявлено связи между каким-либо из ПИТРС и частотой возникновения или степени выраженности депрессии. Кажущаяся на первый взгляд меньшая частота возникновения депрессии у пациентов, принимающих Копаксон, и большая у пациентов, принимающих Бетаферон, была обусловлена меньшей степенью инвалидизации пациентов, принимающих Копаксон, и большей – среди принимающих Бетаферон. Интересным представляется тот факт, что наличие 2 детей было статистически значимо связано с развитием и большей тяжестью депрессии, причем данная связь не зависела от возраста пациента. Депрессия значимо реже встречается у работающих и имеющих увлечение (хобби) пациентов, у пациентов с ремиттирующим течением РС и меньшей степенью инвалидизации. Пациенты с выраженной депрессией значимо чаще отказывались от сотрудничества в рамках исследования и хуже шли на контакт с исследователем. Наличие доверительных отношений с врачом, поддержка со стороны родственников – факторы, способствующие снижению частоты и выраженности депрессии, а также повышению приверженности пациента лечению ПИТРС. Депрессия и тревога в большинстве случаев коморбидны. Отмечалась сильная высокозначимая положительная корреляция частоты и степени выраженности тревоги и депрессии, что лишний раз подтверждает высокую коморбидность этих расстройств, правомочность формулировки «тревожно-депрессивное расстройство» и особую распространенность данного феномена у пациентов с РС, получающих ПИТРС. При подозрении на наличие депрессивного расстройства у пациента необходимо всегда помнить о тревожном компоненте синдрома и соответствующим образом корректировать лечение антидепрессантами. Тревога различной степени выраженности была выявлена у примерно 45% больных, была предиктором отказа от лечения ПИТРС. Тревога, в отличие от депрессии, не имела статистически значимых связей с возрастом, полом и наличием супруга, хотя, как и депрессия, коррелировала с наличием и количеством детей. По результатам данного исследования, тревога статистически значимо реже встречалась у работающих и имеющих хобби пациентов, но значимо чаще у пациентов, отказавшихся от сотрудничества в рамках исследования. По результатам данного исследования, пациенты, которые не склонны к контакту с медицинским работником, могут относиться к группе высокого риска по отмене терапии по собственному желанию. Степень доверия лечащему врачу в различных медицинских учреждениях (МГЦРС, ОНО, районная поликлиника) тем ниже, чем менее врач специализируется на лечении данного конкретного заболевания. Так, подавляющее большинство пациентов, продолжающих лечение, доверяют врачу в МГЦРС, и только каждый четвертый пациент доверяет неврологу в районной поликлинике. Более половины пациентов в обеих группах указали родственника как одного из 3 людей, поддерживающих его в лечении, но в группе продолжающих лечение доля таких пациентов оказалась статистически значимо больше, чем в группе отказавшихся от приема ПИТРС. Этот факт подтверждает необходимость установления доверительных отношений не только с самим больным, но и с его родственниками, чтобы не только сам пациент, но и его родственники, имеющие зачастую большое влияние на пациента, верили в необходимость длительного лечения, его эффективность и безопасность. Наличие семьи и поддержка родственников (чаще всего супруга) является фактором, способствующим повышению приверженности лечению ПИТРС. Таким образом, складывается общая картина социально-демографических, неврологических и психологических факторов, оказывающих влияние на приверженность лечению при рассеянном склерозе. Для врача, который имеет дело с пациентами, болеющими таким тяжелым инвалидизирующим заболеванием, как рассеянный склероз, важно составить себе «портрет» пациента, уже при первой встрече определив имеющиеся у него факторы риска, и определить тактику дальнейшего сотрудничества на благо пациента. ВЫВОДЫ
^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям