Методические рекомендации для больных
|
|
Скачать 361.03 Kb.
|
|
НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №31 ДИЕТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Методические рекомендации для больных Подготовлены на кафедре гастроэнтерологии и диетологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Авторы: профессор А.Ю.Барановский профессор Л.И.Назаренко врач-диетолог А.Г.Харитонов Санкт-Петербург 2008 Сахарный диабет — это заболевание, главной причиной которого является снижение образования или недостаточность инсулина в организме. Инсулин – это гормон, отвечающий в организме человека в первую очередь за обмен углеводов. При недостатке инсулина происходит повышение содержания сахара крови (гипергликемия). Сахарный диабет принято разделять на диабет 1 типа и диабет 2 типа. Сахарный диабет 1 типа характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина, всегда повышенной концентрацией глюкозы крови натощак, острым возникновением тяжелых симптомов заболевания и необходимостью вводить инсулин для поддержания жизни больного. Он чаще всего возникает в возрасте до 30 лет. Сахарный диабет 2 типа выявляется у больных, чаще всего, в возрасте после 40 лет. Обычно заболевание развивается медленно, постепенно, и лечение, как правило, не требует введения инсулина для сохранения жизни. ^ Цель лечения больных диабетом – нормализовать нарушенный обмен веществ. Несмотря на наличие современных методов лечения сахарного диабета, диета является обязательным компонентом терапии. Диетотерапия больных сахарным диабетом осуществляется с учетом тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. Поскольку при диабете в первую очередь нарушается углеводный обмен, большое внимание следует уделять углеводной части рациона. Углеводы являются основным поставщиком энергии. Существуют углеводы сложные и простые. Простые углеводы (например, пищевой сахар) легко всасываются в кишечнике, что приводит к быстрому повышению глюкозы крови. Поэтому в настоящее время используют заменители сахара, такие как ксилит, сорбит, сахарин, аспартам, цикламат натрия. Рацион больных диабетом должен содержать в основном сложные углеводы: хлеб, крупы, овощи, фрукты, ягоды. По содержанию углеводов овощи фрукты и ягоды делятся на три группы (см. табл.1). ^ Таблица 1
Способность различных продуктов повышать уровень глюкозы крови характеризуется так называемым «гликемическим индексом». Чем он ниже, тем данный продукт полезнее для больного сахарным диабетом, особенно 2 типа. Считается, что большее значение имеет не гликемический индекс углеводов, а их общее количество в пище. В таблице 2 представлены сведения о гликемическом индексе продуктов относительно белого хлеба. Величина его зависит от соотношения пищевых веществ в употребляемом продукте или блюде: жиры и белки, пищевые волокна способствуют его снижению. Способ кулинарной обработки (варка, жаренье), степень измельчения продукта также влияет на величину гликемического индекса (продукты в измельченном виде имеют больший гликемический индекс). Таблица 2 ^
Содержание углеводов в суточном рационе больных диабетом должно быть постоянным. Для того чтобы разнообразить меню, необходимо знать правила взаимозаменяемости продуктов по углеводам. С этой целью введено понятие «хлебная единица» (ХЕ). 1 ХЕ — это такое количество продукта, которое содержит 12 г углеводов. Из таблицы 3 видно, например, что в 100 г яблок содержится 9,8 г углеводов, а 12 г углеводов (то есть 1 хлебная единица) содержится в х г яблок. С помощью пропорции определяем количество яблок, содержащее 1 хлебную единицу: 100 г — 9,8 г (100 х 12) 9,8 х = = 122,4 г х г — 12 г  Таблица 3 ^
Примечание: граненый стакан — 200 г, чайный стакан — 250 г. Пользуясь этой таблицей, можно разнообразить углеводную часть рациона, но при этом общее количество углеводов останется постоянным. Например, вместо куска ржаного хлеба весом 50 г (2 ХЕ) можно съесть 300 г черники (2 ХЕ) или выпить 0,5 л молока (2 ХЕ), или съесть 150 г отварного картофеля (2 ХЕ). Однако производить замену желательно продуктами одной и той же группы (овощи заменять овощами, а фрукты фруктами). За один прием пищи не следует употреблять больше 6 — 7 ХЕ. Известно, что в диетическом питании больных сахарным диабетом широко используется капуста белокочанная. Однако при наличии сопутствующего панкреатита, энтерита, колита и других заболеваний органов пищеварения блюда из капусты не рекомендуются. В этих случаях приходится овощи (прежде всего капусту) заменять крупой. Коэффициент пересчета овощи/крупа равен 5, то есть вместо 250 г овощей дают 50 г крупы. Большое значение в диетотерапии сахарного диабета придается пищевым волокнам. Они не всасываются в кровь и не являются источником энергии. Пищевые волокна стимулируют перистальтику кишечника, являются питательным субстратом для нормальной микрофлоры кишечника, уменьшают всасывание холестерина и жирных кислот. Эти свойства пищевых волокон важны при лечении атеросклероза, избыточной массы тела, запоров и застоя желчи (холестаза). Вот почему диета больных сахарным диабетом должна содержать овощи и фрукты, богатые пищевой клетчаткой (яблоки, смородину, капусту, морковь, свеклу, малину, землянику, грибы и др.), хлеб из муки грубого помола и с отрубями, овсяную крупу. Эти сведения представлены в таблице 4. Таблица 4 ^ (по А.А. Покровскому)
Рекомендуется 25—40 г пищевых волокон в сутки, и если в рационе недостаточно пищевых волокон, то используют отруби, микрокристаллическую целлюлозу и другие пищевые добавки. Издавна известна способность продуктов растительного происхождения снижать сахар крови. Сахароснижающее действие оказывают капуста белокочанная и брюссельская, грейпфрут, лимоны, апельсины, лук, чеснок, грибы, шпинат, сельдерей, овес, черника, земляника. Топинамбур (земляная груша) содержит инулин (природный заменитель глюкозы), а благодаря наличию калия, железа, кремния и цинка оказывает положительное действие на электролитный обмен при сахарном диабете. Он имеет приятный вкус и может использоваться как в сыром, так и в отварном виде. Топинамбур можно употреблять вместо картофеля до 300 г в день, но он не оказывает сахароснижающего действия. Жиры. В условиях недостаточности инсулина углеводы, поступившие в организм не могут в должной степени усвоиться тканями, в клетках развивается «энергетический голод», в ответ на который происходит высвобождение жирных кислот из жировой ткани. Печень не успевает их полностью перерабатывать, при этом происходит накопление недоокисленных продуктов жирового обмена (кетоновых тел) и развивается кетоацидоз. В связи с этим количество жиров в рационе больных диабетом должно быть несколько ниже физиологической нормы (0,9—1 грамм на 1кг нормальной массы тела). Большое значение придается правильному соотношению в рационе жиров животного и растительного происхождения: соответственно 2/3 и 1/3. При диабете, особенно 2 типа, нежелательно употреблять тугоплавкие животные жиры (свинину, баранину, гусей, уток), и продукты, богатые холестерином (мозги, печень, сердце, яичные желтки и др.) с целью профилактики и лечения атеросклероза. Известно, что при сахарном диабете 2 типа риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и инсульта увеличивается в 2—4 раза. Предпочтение следует отдавать легкоусвояемым жирам: сливочному и растительному маслу. Однако их количество в свободном виде должно составлять не более 30—50 г в сутки, так как с продуктами питания человек получает скрытые жиры. В рационе должны быть представлены жирные кислоты омега-3 (жиры рыб, некоторые растительные масла). Жиры по сравнению с другими пищевыми веществами обладают самой высокой энергетической ценностью и являются носителями витаминов A, D, Е, К. Белки. Количество белков в диете больных сахарным диабетом должно быть несколько выше физиологической нормы (1,1—1,3 грамма на каждый килограмм массы тела больного), чтобы в условиях уменьшения квоты жиров и углеводов обеспечить достаточную энергетическую ценность рациона. Белки являются основным материалом для построения клеток, участвуют в синтезе гормонов, ферментов, а также в энергетическом обмене (1 г белков обеспечивает в организме 4 ккал энергии). Белки животного происхождения, содержащие незаменимые аминокислоты, должны составлять около половины от общего количества белков. Дефицит белка замедляет восстановительные процессы в организме, удлиняет сроки нахождения пациента в стационаре и снижает эффективность лечебных мероприятий. Некоторые категории больных нуждаются в усиленном белковом питании (1,5—2 г белка на 1 кг массы тела): дети, подростки, беременные женщины и кормящие матери, истощенные, лихорадящие, теряющие много белков в связи с некоторыми осложнениями сахарного диабета (нефротический синдром при диабетическом поражении почек, синдром нарушенного усвоения пищевых веществ из кишечника при диабетической энтеропатии). Научными исследованиями последних лет установлено, что при многих заболеваниях, включая сахарный диабет, существенно снижается усвоение белка организмом, притом, что потребность в белке возрастает, о чем было отмечено выше. Адекватно обеспечить потребности организма в белке только за счет обычной пищи оказалось слишком сложной задачей диетологии. Именно для этого согласно приказу МЗ РФ от 5 августа 2003 г.№330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 26 апреля 2006 г.) и письму МЗ СР РФ от 11.07.2005 № 3237 ВС «О применении приказа от 5 августа 2003 г.№330 « О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» для оптимального решения данной проблемы рекомендованы смеси белковые композитные сухие (компонент приготовления готовых блюд), за счет введения которых в состав диетических блюд производится замена до 20% белка ежедневного рациона питания пациента. Именно для этого согласно приказу МЗ РФ №330 от 5 августа 2003г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и письму МЗ СР РФ № 3237 ВС от 11.07.2005 г. «О применении приказа Минздрава России № 330 от 05.08.2003 г. для оптимального решения данной проблемы рекомендованы смеси белковые композитные сухие, за счет введения которых в стандартные, специализированные и индивидуальные диеты осуществляется замена до 20% белков ежедневного рациона диетического питания пациента. Для этого смеси белковые композитные сухие вводятся в карточки-раскладки в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие (такие, например, как «ДИСО» «Нутринор», «ДИСО» «Нутрифиб») относятся к категории средств усиленного диетического питания, безопасны и соответствуют установленным санитарно-гигиеническим нормам. Смесь белковая композитная сухая «ДИСО «Нутринор» выпускается с различным составом белкового компонента: 1) 100% концентрат молочный сывороточный белковый 2) 100% изолят растительного белка 3) 50% концентрат молочный сывороточный белковый 50% изолят растительного белка «ДИСО «Нутринор» имеет хорошие вкусовые данные, при использовании не нарушает привычных органолептических и вкусовых качеств готовых блюд, его применение значительно сокращает время приготовления специализированных блюд (исключается процесс протирания). В 20,0 граммах (1 стол. ложка) смеси «ДИСО» «Нутринор» содержится 8,0 грамм белков высокой биологической активности, поэтому двукратный прием смеси белковой композитной сухой «ДИСО» «Нутринор» обеспечивает 20-25% суточной потребности белка. Приводим несколько вариантов приготовления готовых блюд с использованием смесей белковых композитных сухих: - при приготовлении слизистых супов муку (рисовую, овсяную, гречневую, злаковую) смешать с сухой смесью «ДИСО» «Нутринор», постепенно, небольшой струей засыпать в кипящую воду при постоянном помешивании. Варить до готовности; - при приготовлении каш крупу перебрать, промыть в холодной и горячей воде, откинуть на сито, затем засыпать в кипящую воду, варить до полуготовности, затем добавить сухую смесь «ДИСО» «Нутринор», вымешать и варить до готовности. Количество белков в рационе лечебного питания больных сахарным диабетом ограничивают при почечной и печеночной недостаточности, а также при кетоацидозе. Энергетическая ценность рациона больного сахарным диабетом должна соответствовать физиологической потребности в энергии здорового человека соответствующего пола, возраста и профессии. При наличии избыточной массы тела или ожирения назначают различные варианты диет с пониженной энергетической ценностью. Диета, как самостоятельный метод лечения, используется при скрытом диабете, диабете легкой степени тяжести, в том числе в сочетании с ожирением. Лечить одной диетой нельзя больных при наличии истощения, кетоацидоза, осложнений сахарного диабета, беременности, а также лиц тяжелого физического труда. ^ В настоящее время при диетическом лечении в лечебно-профилактических учреждениях пациентам с неосложненным сахарном диабетом 2 типа (не получающим инсулин) назначается основной вариант стандартной диеты. Это диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащённая витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничивается поваренная соль (до 6–8 г/день), острые приправы, шпинат, щавель, копчёности. Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, запечёные. ^ белков – 85–90 г; углеводов 300–350 г; жиры 85–90 г (из них растительные жиры 40–45 г), энергетическая ценность 2170–2480 ккал. Одна из важных проблем в питании больных сахарным диабетом — это борьба с ожирением, которое встречается у 80% пациентов, страдающих диабетом 2 типа. В.Р. Клячко разработал три рациона для больных сахарным диабетом, страдающих ожирением: с энергетической ценностью 1750, 1550 и 1350 ккал. Лечение начинают с наиболее «сытой» диеты (1750 ккал) и при недостаточной эффективности переводят на более «голодные» рационы, сначала на 1550 ккал, затем на 1350 ккал (табл. 5). Таблица 5 ^
В лечебно-профилактических учреждениях для данной категории в настоящее время назначают низкокалорийную диету. Это диета с умеренным ограничением энергетической ценности преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (до 3–5 г/сут). Включаются растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Исключаются рафинированные углеводы (сахар). Пища готовится в отварном виде или на пару, без соли. Химический состав: белки — 70-80 г, жиры — 60-70 г (в том числе растительные жиры 25 г), углеводы — 130-150 г, энергетическая ценность: 1340–1550 ккал. Пациентам с сахарным диабетом, получающим инсулин, рекомендуется вариант диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета). Краткая характеристика: диета с повышенным содержанием белка за счет смесей белковых композитных сухих, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничивается поваренная соль (6–8 г/день), химические и механические раздражители желудка и желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченом виде, на пару, протертые и непротертые. Химический состав: белки — 110-120 г, жиры — 80-90 г (в том числе растительные жиры 30 г), углеводы — 250-330 г, энергетическая ценность: 2080-2690 ккал. Диета больных сахарным диабетом должна содержать достаточное количество водо- и жирорастворимых витаминов. Особое значение имеет витамин В1 (тиамин), который активно участвует в углеводном обмене. Витамин B1 в наибольшем количестве содержится в дрожжах, хлебе из муки грубого помола, отрубях, фасоли. Необходимо, чтобы с пищей поступало достаточное количество макро- и микроэлементов, среди которых особый интерес представляют цинк, медь и марганец, так как они опосредованно понижают сахар крови. Цинк входит в состав инсулина, повышает иммунобиологическую реактивность организма. Цинком богаты дрожжи, яйца, злаковые, бобовые, грибы, сыр голландский. Марганец усиливает сахароснижающее действие инсулина, снижает уровень холестерина в крови. Марганец содержится в крупах, злаковых, малине, черной смородине. Медь повышает реактивность организма, участвует в синтезе гемоглобина, подавляет инсулиназу, разрушающую инсулин. Пищевые источники меди — это орехи, грибы, бобы сои, кофе, печень, гречневая, овсяная и перловая крупы. Содержание поваренной соли может быть в пределах нормы, но при наличии артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний соль ограничивают. Больным сахарным диабетом рекомендовано 6—8 г соли в сутки. Количество свободной жидкости должно составлять около 1,5 литров в сутки. Ограничивают жидкость лишь при отеках и нарушении функции почек. Увеличение жидкости допускается в жаркое время года. Следует особо подчеркнуть опасность приема алкогольных напитков больными сахарным диабетом. Алкогольная интоксикация может приводить к тяжелой гипогликемии даже у здоровых людей. Алкоголь может также способствовать развитию или углублению таких осложнений сахарного диабета, как кетоацидоз и молочнокислый ацидоз. Если пациент с сахарным диабетом принимает участие в праздничном застолье или употребляет алкоголь по каким-либо другим причинам, то необходимо соблюдать ряд правил, которые помогут избежать или смягчить побочные явления: - ограничить употребление сладких и полусладких алкогольных напитков (ликеров, портвейна и др.); - количество крепких алкогольных напитков (водка, коньяк и др.) на один прием в течение дня не должно превышать 50—60 г; - количество сухих и полусухих виноградных вин и шампанского не должно превышать 200—250 мл. Лучше пить сухое красное вино; - не запивать крепкие алкогольные напитки сладкими безалкогольными, лучше использовать воду, разведенные водой соки; - употреблять алкоголь только во время или сразу после еды. В пище должны быть представлены продукты с низким и средним гликемическим индексом; - не заменять прием пищи употреблением алкогольных напитков, не нарушать режим инсулинотерапии; - учитывать вклад алкоголя в энергетическую ценность рациона (1 г спирта — 7 ккал) и в углеводный состав рациона (250 мл пива – 1 ХЕ). ^ Лечение травами издавна привлекало к себе внимание человека. Сахаропонижающее действие оказывают следующие растения: женьшень, элеутерококк, заманиха высокая, створки бобов фасоли обыкновенной, черничный лист, плоды шиповника коричного, стахис, козлятник, крапива, одуванчик, листья брусники, лопух большой, клевер пашенный, листья грецкого ореха. Для больных сахарным диабетом разработан отечественный сбор лекарственных трав «Арфазетин». Существуют и другие сборы лекарственных растений, приводим некоторые из них: 1) корни лопуха, стручки фасоли, листья черники — по 10,0. Настаивают в течение 12 часов в 1 литре воды, кипятят 5 минут, затем настаивают в течение 1 часа. Принимают по 3/4 стакана 3 раза в день; 2) корни одуванчика, стручки фасоли, листья черники, листья крапивы двудомной — по 25,0. 1 столовую ложку сбора настаивают в 1 стакане кипятка. Принимают по 1 стакану перед едой 3—4 раза в день; 3) перепонки от 40 грецких орехов заливают 1 стаканом кипятка, греют на водяной бане под крышкой на слабом огне в течение 1 часа. Процеживают, остужают и принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день; 4) 60 г листьев грецкого ореха, собранных в июне, кипятят в 1 литре воды в течение 30 минут. Принимают по 0,5 стакана 3 раза в день после еды. Биологически активные добавки к пище, созданные на основе лекарственных трав и микроэлементов, с успехом применяются в комплексном лечении сахарного диабета. Свою высокую эффективность доказали такие продукты производства компании Santegra, как LiverPro (ЛиверПро) и Reglucol (Реглюкол). Эти биологически активные добавки, как и многие другие производства компании Santegra, прошли необходимые клинические испытания и рекомендованы Министерством здравоохранения Российской Федерации к лечебному использованию. Реглюкол способствует нормализации уровня сахара крови, нормализации массы тела, уменьшает тягу к углеводистой пище, снижает уровень холестерина. В состав Реглюкола входит биоактивный хром в уникальной органической форме, которая увеличивает его биодоступность. Хром улучшает обмен веществ в сердечной мышце, обладает антиатеросклеротическим действием. Биологически активный хром, содержащийся в Реглюколе, повышает активность инсулина, стабилизирует уровень глюкозы в крови, он необходим для нормального обмена жиров. Дефицит хрома может привести к развитию патологии сердца. В состав Реглюкола входит также Gymnema sylvestre (джимнема), которая более 2000 лет используется в индийской медицине. Само название в переводе означает «разрушитель сахара». Джимнема повышает активность ферментов, отвечающих за метаболизм глюкозы. Еще один компонент, экстракт банабы, способствует снижению аппетита и расщеплению жиров, помогает стабилизировать уровень инсулина в крови и нормализовать уровень холестерина. Принимается Реглюкол по 1 капсуле в день перед едой, запивая водой, в течение 1-2 месяцев. В случае сочетания сахарного диабета с жировой болезнью печени эффективно применение LiverPro (ЛиверПро), в состав которого входит SILIPHOS - комплекс из силибина (выделенного из расторопши пятнистой) и фосфатидилхолина. Этот комплекс обеспечивает мощную защиту печени. Силибин укрепляет клеточные мембраны, эффективно защищает печень от токсинов. ЛиверПро оказывает противовоспалительное действие, нормализует функцию печени, содержит антиоксиданты, защищающие клетки печени от повреждений, наносимых свободными радикалами. Поэтому ЛиверПро может применяться при жировом перерождении печени, которое часто сопутствует течению сахарного диабета, особенно 2 типа. Принимается препарат по 3 капсулы 2 раза в день во время еды, запивая стаканом воды. У больных с преддиабетом, а также при легком течении диабета 2-го типа и отсутствием необходимости в медикаментозной терапии, лечение заключается в индивидуально подобранной диетотерапии. Однако наш большой клинический опыт позволяет рекомендовать для повышения эффективности диетотерапии дополнительно использовать разработанные схемы применения лечебно-оздоровительных продуктов компании Santegra. В зависимости от симптоматики заболевания, клинических задач, решаемых врачом, в программе лечения последовательно или в комплексе могут быть назначены биологически активные добавки к пище, обладающие функцией гепатопротекроров, иммуномодуляторов, антиоксидантов. Схемы лечения предполагают назначение диетических средств нормализации микрофлоры кишечника, общей детоксикации организма, профилактики ангиопатий и полинейропатий, применение продуктов, снижающих холестерин и обладающих сахароснижающими свойствами и др. Все ответы на интересующие вопросы больных и их лечащих врачей о новых, современных и эффективных методах и средствах диетотерапии при сахарном диабете можно получить в поликлиническом отделении городской больницы №31 (Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3; тел. (812) 235-71-65) или в информационно-консультационном центре компании Santegra (Санкт-Петербург, ул. Подольская, 13; тел. (812) 316-36-12). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям