УЧРЕЖДЕНИЕ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
«ОКРУЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
« ЦЕНТР ДИАГНОСТИКИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»
Методические рекомендации по ведению больных
после операции протезирования клапанов сердца
для кардиологов и терапевтов ЛПУ ХМАО.
Наблюдение кардиолога по месту жительства- 1 раз в месяц. Консультации кардиолога Окружного кардиологического диспансера – через 2 месяца после операции, затем через 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год (при необходимости - чаще). При подозрении на активность ревматического процесса – консультация ревматолога.
При направлении в ОКД больной должен иметь (если позволяют возможности Вашего ЛПУ) коагулограмму, результаты стресс-теста (ВЭМ или тредмил) и Эхо-КГ.
Лечение.
Антикоагулянты - постоянно: варфарин - стартовая доза 5 мг (2 таб.) однократно вечером после еды.
^
международного нормализованного отношения (МНО)
Показания
|
МНО
|
Механические протезы клапанов сердца:
- первого поколения
- второго поколения
|
3,5 (3,0-4,0)
3,0 (2,5-3,5)
|
Биопротезы клапанов
сердца*
|
2,5 (2,0-3,0)
|
*Примечание. Пациенты с биопротезами должны получать терапию антикоагулянтами 3 месяца после операции. При наличии мерцания предсердий, внутрисердечного тромба или системных эмболий в анамнезе – постоянная терапия антикоагулянтами.
При рецидивах системных эмболий на фоне профилактической терапии антикоагулянтами их доза увеличивается до МНО 3-3,5 или добавляется аспирин 80-100 мг/сут. При противопоказаниях к аспирину - дипиридамол (400 мг/сут) или клопидогрель (75 мг/сут).
^
Дни
|
MHO (в 9-11 часов)
|
^
(прием в 17-19 часов)
|
День 1
|
Исходное MHO
|
5,0 мг
|
День 2
|
< 5
|
5,0 мг
|
1,5- 1,9
|
2,5 мг
|
2,0-2,1
|
1,0-2,5 мг
|
>2,5
|
Не назначается
|
День 3
|
<1,5
|
5,0- 10,0 мг
|
1,5-1,9
|
2,5 - 5,0 мг
|
2,0-3,0
|
0,0-2,5 мг
|
>3,0
|
Не назначается
|
День 4
|
<1,5
|
10,0 мг
|
1,5-1,9
|
5,0 - 7,5 мг
|
2,0-3,0
|
0,0 - 5,0 мг
|
>3,0
|
Не назначается
|
День 5
|
<1,5
|
10.0 мг
|
1,5-1,9
|
7,5-10,0 мг
|
2,0-3,0
|
0,0 - 5,0 мг
|
>3,0
|
Не назначается
|
День 6
|
<1,5
|
7,5- 12,5 мг
|
1,5-1,9
|
5,0-10,0 мг
|
2,0-3,0
|
0,0 - 7,5мг
|
>3,0
|
Не назначается
|
Таким образом, рассчитывается суммарная недельная доза препарата.
^
для достижения недельных доз
Понедель-ник
|
Втор-ник
|
Cреда
|
Чет-верг
|
Пятни-ца
|
Суб-бота
|
Воскре-сенье
|
Недельная доза
|
2,5
|
5
|
2,5
|
5
|
2,5
|
5
|
5
|
27,5
|
2,5
|
5
|
5
|
5
|
2,5
|
5
|
5
|
30
|
2,5
|
5
|
5
|
5
|
5
|
5
|
5
|
32,5
|
5
|
5
|
5
|
5
|
5
|
5
|
5
|
35
|
7,5
|
5
|
5
|
5
|
5
|
5
|
5
|
37,5
|
7,5
|
5
|
5
|
5
|
7,5
|
5
|
5
|
40
|
7,5
|
5
|
7,5
|
5
|
7,5
|
5
|
5
|
42,5
|
^
– МНО 2,5 (2,0-3,0)
МНО
|
|
<1,5
|
1,5-1,9
|
2,0-3,0
|
3,1-3,9
|
4,0-4,9
|
5,0-5,9
|
Изменение дозы
|
Увеличение недельной дозы на 10-20%
|
Увеличение недельной дозы на 5-
10 %
|
Без изменений
|
Снижение недельной дозы на 5-
10 %
|
Пропустить день и снизить недельную дозу на 10%
|
Пропустить 1-2 дня и снизить недельную дозу на 15%
|
Контроль МНО через:
|
4-8 дней
|
7-14 дней
|
См. алгоритм наблюдения
|
7-14 дней
|
4-7 дней
|
1-5 дней
|
^
при высоком уровне гипокоагуляциии
– МНО 3,0 (2,5-3,5)
МНО
|
|
<1,5
|
1,5-2,4
|
2,5-3,5
|
3,6-4,5
|
4,5-6,0
|
Более 6,0
|
Изменение дозы
|
Увеличение недельной дозы на 10-20%
|
Увеличение недельной дозы на 5-
10 %
|
Без изменений
|
Снижение недельной дозы на 5-
10 %
|
Пропустить день и снизить недельную дозу на 10%
|
Пропустить 1-2 дня и снизить недельную дозу на 15%
|
Контроль МНО через:
|
4-8 дней
|
7-14 дней
|
См. алгоритм наблюдения
|
7-14 дней
|
2-7 дней
|
1-5 дней
|
При достижении необходимого уровня МНО использовать алгоритм наблюдения.
^
Последующее
определение №
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Все последующие
|
Контроль МНО через:
|
5-10 дней
|
2 недели
|
3 недели
|
4 недели
|
4 недели
|
^ проводится в течение 5 лет после первичной или повторной ревматической лихорадки. Назначается экстенциллин 2,4 млн в/м 1 раз в 3 недели – круглогодично. Большинство прооперированных больных имеют хроническую ревматическую болезнь сердца и не нуждаются в противорецидивной терапии.
Санация очагов хронической инфекции – обязательна.
^ - постоянный прием блокаторов АВ-проведения. Назначают дилтиазем, верапамил или В-адреноблокаторы (в виде монотерапии) либо дилтиазем в сочетании с дигоксином. Эти средства позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, чем монотерапия дигоксином (особенно при нагрузке).
Всем больным с постоянной формой мерцательной аритмии показано суточное мониторирование ЭКГ – не реже 1 раза в год. При выявлении пауз более 2,5 с- консультация аритмолога.
^
ИАПФ показаны всем больным. Начинать лечение следует с малых доз с последующим их удвоением каждые 1 - 2 недели при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций. Стремиться довести суточную дозу каптоприла хотя бы до 75 mg при трехразовом применении, эналаприла и фозиноприла до 20mg, периндоприла до 4mg/cyтки.
Применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ; назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков; назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно +800, + 1000мл, для поддерживающей +200мл с контролем массы тела). Гидрохлортиазид в оптимальной дозе до 25mg (минимум побочных реакций), фуросемид от 20 до 500 mg и выше (при необходимости).
При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон можно применять в высоких дозах (150 - 300 mg/cyт.) в комплексе с другими диуретиками. При длительном поддерживающем лечении, совместно с ИАПФ, спиронолактон используют в малых дозах (25-50mg/cyт) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с ХСН.
Дигоксин применяется в малых дозах (до 0,25mg/cyт). Является препаратом выбора при мерцательной аритмии. Улучшает клиническую симптоматику, снижает заболеваемость, не влияет на прогноз.
В-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол, каптоприл, беталок-ЗОК) – назначают в дополнение к ИАПФ. Начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы и медленное повышение дозировок (удвоение доз не чаще, чем через 2 недели). При длительном лечении достигаются оптимальные суточные дозы (например, бисопролол до l0mg/сут, метопролол до 150mg/cyт, каптоприл до 75 mg/cyт) .
ИАПФ + диуретик + В-адреноблокатор + гликозид - "золотой" стандарт лечения ХСН.
^
Показанием для профилактического лечения служит проведение вмешательств, которые вызывают бактериемию.
Профилактику проводят только при высоком или среднем риске ИЭ.
^
Риск высокий
|
Риск средний
|
^
|
Искусственные клапаны сердца.
ИЭ в анамнезе
ВПС, сопровождаю-щиеся цианозом («синие» пороки).
Пролапс митрального клапана 2-3 ст., особенно у мужчин.
|
Патология клапанов сердца:
поражение аортального клапана
митральная регургитация
пролапс митрального клапана 1ст. с регургитацией
поражение трёхстворчатого клапана
поражение клапана лёгочной артерии
ВПС (за иск. ДМПП), не сопровождающиеся цианозом
гипертрофическая кардиомиопатия
|
Пролапс митрального клапана без регургитации.
Изолированный ДМПП типа ostium secundum.
Электрокардиостимуляторы и имплантированные дефибрилляторы.
Состояние после хирургической коррекции (более 6 месяцев) ДМПП, ДМЖП, ОАП в отсутствие остаточных явлений порока. АКШ в анамнезе
|
^
Область вмеша-тельства
|
Вид вмешательства
|
Профилактика
|
Стоматологические вмешательст-ва
|
Процедуры, при проведении которых возможно кровотечение (удаление зубодесневых отложений, экстракция зуба, челюстно-лицевые операции)
Любая манипуляция у пациентов с искусственными клапанами и/или эндокардитом в анамнезе.
|
Амоксициллин 3г внутрь за 1ч до вмешательства и 1,5г внутрь ч/з 6 ч после него.
Ампициллин 2г в/в за 30 мин. до вмешательства и 1г в/в ч/з 6 ч после него
При аллергии к пеницил-линам - эритромицин 1г. внутрь за 2ч. до вмешательства и 500мг. ч/з 6ч после него (или ванкомицин 1г. в/в за 1ч до вмешательства)
При высоком риске ИЭ - ампициллин 2г в/в + гентамицин 1,5мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства и те же дозы ч/з 8ч после него.
|
Верхние дыхательные пути
|
Тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Операции на инфицированных тканях.
Бронхоскопия с использованием жесткого бронхоскопа.
^
профилактики не требуют.
|
ЖКТ
|
Эндоскопия с биопсией.
Бужирование пищевода.
Абдоминальные операции.
^
|
Ампициллин 2г. в/в +гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства, амоксициллин 1,5г. внутрь ч/з 6ч. после вмешательства.
При аллергии к пенициллинам-ванкомицин 1г. в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1ч. до вмешательства и те же дозы-ч/з. 8ч. после него
|
Мочеполовая система
|
Несамопроизвольные роды.
Искусственный аборт.
Выскабливание матки при наличии цервицита.
Дилатация уретры.
Установка мочевого катетера или операции на мочевых путях при наличии инфекции
Цистоскопия.
Простатэктомия.
|
Кожа и мягкие ткани
|
Рассечение и дренирование инфицированных тканей
|
Диклоксациллин 1,5г. внутрь за 1ч. до вмешательства и 750 мг. внутрь ч/з 6ч. после него.
Инфицированные ткани и абсцессы требуют антимикробной терапии, продолжительностью лечения 7-10 суток после вмешательства.
|
Прочие
|
При следующих вмешательствах риск ИЭ незначителен:
Катетеризация сердца, КАГ и БКА.
Кесарево сечение.
Неосложненные роды через естественные пути.
Имплантация маточных контрацептивов.
Выскабливание матки в отсутствие цервицита.
Установка мочевого катетера в отсутствие инфекции.
|
Профилактики не требуется.
|
|
