Об инсулинотерапии — для неэндокринологов Удовиченко О. В., к м. н
|
|
Скачать 193.47 Kb.
|
Об инсулинотерапии — для неэндокринологов
|
Инсулин короткого действия («простой инсулин», регуляр) |
Актрапид2 Хумулин R Инсуман Рапид Инсуран Рапид |
Ультракороткие аналоги инсулина (международное название препарата указывает на замену тех или иных аминокислотных остатков) |
Хумалог (инсулин Лизпро) Новорапид (инсулин Аспарт) Апидра (инсулин Глулизин) |
«Продленный инсулин» (инсулины средней продолжительности действия) |
Протафан Монотард Хумулин НПХ Инсуман Базал Инсуран Базал |
Беспиковые аналоги продленного инсулина |
Лантус (инсулин Гларгин) Левемир (инсулин Детемир) |
Микст-инсулины (короткий + продленный) |
Микстард (от 10 до 50% короткого инсулина) Хумулин М (от 10 до 50% короткого инсулина) Инсуман Комб (25% короткого инсулина) |
Двухфазные инсулиновые аналоги |
Новомикс (двухфазный инсулин Аспарт с 30% быстродействующего компонента) Хумалог микс 25 (двухфазный инсулин Лизпро с 25% быстродействующего компонента |
Таблица 1. Коммерческие названия наиболее распространенных препаратов инсулина.
Разработаны разные режимы инсулинотерапии, с различным числом инъекций в течение суток. При сахарном диабете 1 типа ("диабете молодых") отсутствие собственной выработки инсулина в организме требует введения инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи (режим "множественных инъекций инсулина") При этом дополнительно вводят инсулин продленного действия - утром и на ночь (или аналог продленного инсулина – 1 раз в сутки). "Короткий" инсулин необходим для утилизации потребляемой пищи и предотвращает повышение уровня сахара крови после еды, а продленный - обеспечивает базальный уровень инсулина между приемами пищи.
^
"Режим стандартных доз". В этом случае предполагается, что количество углеводов (т.е. веществ, для усвоения которых нужен инсулин) в диете изо дня в день относительно постоянно. Дозы инсулина также постоянны. Этот режим имеет множество ограничений, поскольку требует приема строго определенной пищи в строго определенное время. Поскольку это невозможно (а кроме того, есть много других факторов, влияющих на уровень сахара крови - например, физическая нагрузка), сахар крови при этом методе лечения значительно колеблется, достигая как слишком высоких, так и низких значений.
"Гибкая интенсифицированная инсулинотерапия". Доза инсулина постоянно корректируется самим пациентом на основании количества углеводов в пище и результатов самостоятельного измерения сахара крови. Правилам коррекции дозы пациента обучают на занятиях в "школе диабета". Этот метод позволяет поддерживать уровень сахара более близким к нормальному, и при этом не ограничивает свободу пациента, позволяя ему изменять питание, жить активной жизнью.
^
При декомпенсации сахарного диабета, на фоне тяжелых заболеваний и в периоперационном периоде применяется "дробное" введение короткого инсулина: в небольшой дозе (4-8 ед) 5-6 раз в сутки часа под контролем частого измерения сахара крови. При выраженной декомпенсации сахарного диабета, диабетической коме инсулин вводится внутривенно (в отделении интенсивной терапии). Лечение диабетического кетоацидоза и комы изложено в соответствующих руководствах [1, 2, 4].
При диабете 2 типа, в случаях, когда остаточная секреция инсулина бета-клетками достаточно велика, часто применяются менее "активные" режимы инсулинотерапии:
Инсулин продленного действия 1 раз в сутки перед сном
Инсулин продленного действия перед завтраком и перед ужином
Комбинация инсулина короткого и продленного действия перед завтраком и перед ужином. В этом случае целесообразно применение микст-инсулинов.
Эти режимы инсулинотерапии требуют более строгого соблюдения времени приема пищи (особенно обеда), чем режим многократных инъекций (т.к. доза инсулина перед завтраком назначается так, чтобы инсулин действовал не только во время завтрака, и в обед). Если, например, обед будет пропущен или отложен, может возникнуть гипогликемия, т.е. резкое снижение уровня сахара в крови. Первые два из указанных режимов применяются обычно в сочетании с оральными сахароснижающими препаратами (ОССП), третий – изредка сочетается с параллельным приемом ОССП.
^
Инсулин короткого действия вводят за 30 мин до еды. Из подкожной жировой клетчатки живота инсулин всасывается быстрее, и в эту область его вводят за 20 мин до еды. При высоком уровне сахара перед едой этот интервал может быть несколько (до 30-40 мин) увеличен, при уровне сахара, близком к нормальному, - укорочен. При переносе времени приема пищи (например, с 19.00 на 18.00) время инъекции также нужно перенести.
Ультракороткие аналоги инсулина вводят непосредственно перед едой или сразу после еды (последний вариант очень актуален для пациентов, которые корректируют дозу инсулина на основании количества съеденных углеводов).
Продленный инсулин (и аналоги продленного инсулина) обычно вводят "по часам", т.е. примерно в одно и то же время. Утром его обычно вводят одновременно с коротким, но бывают случаи, когда надо поступать иначе (см. "Особые ситуации").
Микст-инсулины также вводят за 30 мин до еды (это продиктовано тем, что в состав этих препаратов входит инсулин короткого действия). Но в состав микст-инсулина входит и продленный инсулин, поэтому большие отклонения от обычного времени приема пищи нежелательны. Микст-инсулины на основе ультракоротких аналогов вводят непосредственно перед едой.
^
Учитывая, что умеренное действие инсулина сохраняется и между приемами пищи, в это время целесообразны небольшие «перекусы» (для предотвращения снижения сахара крови в эти часы). Также очень важно, чтобы в стационаре питание, предназначенное для этих полдников, поступало в пациенту с диабетом именно в это время, а не со следующим приемом пищи (обедом или ужином), как это часто бывает.
^
Введение короткого инсулина "строго по часам" вне зависимости от окружающей ситуации (эта ошибка очень часто допускается пациентами). Например, пациент обычно вводит инсулин короткого действия перед ужином в 18.00. Но он должен осознавать, что инсулин нужно вводить не в "18.00", а за полчаса до ужина. Если ужин откладывается на час, время инъекции также переносится.
"Сразу после введения короткого инсулина нужно поесть". Не сразу, а через 20-30 мин. Прием пищи сразу после инъекции вызовет значительное повышение сахара крови.
"Поесть надо после любой инъекции инсулина". Многие пациенты считают, что нужно принять пищу и после введения продленного инсулина перед сном. Это приводит к повышению сахара крови. На самом деле после этой инъекции принимать пищу не надо: она обеспечивает лишь "базальный" уровень инсулина.
^ Относительно частая причина гипогликемии: инъекция инсулина перед едой сделана, но пациент не поел (например, не понравились предложенная пища). Пациент (и медицинский персонал) должен хорошо представлять себе, что инсулин вводится в расчете на обычный (для него) прием пищи. Если инсулин введен, прием пищи пропускать нельзя. Однако доза инсулина может изменяться по правилам интенсифицированной инсулинотерапии в зависимости от количества съедаемой в этот прием пищи (для правильной коррекции доз необходимо обучение пациента в "Школе диабета").
При отсутствии аппетита из-за сопутствующих заболеваний правила введения инсулина иные (см. "Особые ситуации").
Инсулин короткого действия должен полностью компенсировать сахароповышающее действие пищи. Однако таким действием обладают не все продукты, а лишь содержащие углеводы (см. табл. 1). При инсулинотерапии в "режиме стандартных доз" предполагается, что количество углеводов в диете изо дня в день относительно постоянно. Если же пациент съедает пищу, совсем не содержащую углеводы (напр., мясо с овощным гарниром, без хлеба) может возникнуть относительный избыток инсулина, приводящий к гипогликемии. С другой стороны очевидно, что при нарушении диеты и употреблении слишком большого количества углеводов сахар крови после еды значительно повысится. Поэтому в "режиме стандартных доз" пациент не должен "отклоняться" от диеты, рекомендуемой эндокринологом.
^ "Повышающие сахар продукты" из группы Б не должны полностью исключаться из диеты, но их сахароповышающее действие должно покрываться инсулином.
Обладают |
Не обладают |
А. Легкоусвояемые углеводы: Сахар, мед, кондитерские изделия, соки, фрукты, лимонады Б. Медленноусвояемые углеводы: Хлеб, макаронные изделия, картофель, крупы, каши, "диабетические" кондитерские изделия, молоко. |
"Диабетические" напитки Овощи Белковые продукты: Мясо, рыба, творог, яйца и т.п. Жиры*: Сало, масло, сметана и т.п. |
* Эти продукты должны быть исключены из питания при диабете на фоне избыточного веса и при гиперлипидемии, но не по причине прямого сахароповышающего действия, а из-за высокой калорийности или содержания холестерина.
^
1. Процедуры, выполняемые натощак (УЗИ, гастроскопия и др.)
Введение "короткого" инсулина откладывается до очередного приема пищи ("позднего завтрака" около 11 часов утра, или обеда).
Если утром этого дня отменить и продленный инсулин, не будет обеспечена "базальная" потребность в инсулине (между приемами пищи), и уровень сахара крови значительно повысится. Поэтому продленный инсулин вводят в обычное время.
Исключение составляют случаи, когда схема инсулинотерапии включает короткий инсулин только перед завтраком и ужином, или только продленный инсулин 2 раза в сутки. При этом доза продленного инсулина утром подбирается так, чтобы обеспечивать выраженное сахароснижающее действие в середине дня, и обычно составляет более 10 ед. В таких случаях при отмене завтрака целесообразно ввести утром от 1/3 до 2/3 обычной дозы продленного инсулина (желательно, ориентируясь на уровень сахара утром этого дня), а инъекцию короткого инсулина перенести на "поздний завтрак" или обед.
^
На фоне сопутствующих заболеваний (инфекции, протекающие с лихорадкой, острая пневмония, инфаркт миокарда, ОНМК и др.) действие инсулина ослабевает (в первую очередь, под действием контраинсулирных гормонов), что может привести к декомпенсации СД и даже развитию гипергликемической комы. Частая ошибка (приводящая к опасной декомпенсации) – отмена инсулина при голодании (отсутствие аппетита, рвота и т.п.). На самом деле необходимая суточная доза инсулина в этом случае может быть даже больше, чем в обычном состоянии.
Таким образом, при сопутствующих заболеваниях необходимы следующие меры:
Этиотропная терапия (если возможна)
Увеличение дозы инсулина (пациентам, уже получающим инсулинотерапию). При СД 2 типа возможно временное применение инсулина
Борьба с обезвоживанием
Частый контроль гликемии (не менее 4 раз в сутки), определение ацетона в моче – 2 раза в сутки.
Рекомендации по коррекции дозы инсулина следующие:
Инсулин продленного действия вводится в прежних дозах
Инсулин короткого действия: к обычной дозе перед едой добавляется некоторое дополнительное количество единиц. Т.е., даже если пациент не ест из-за отсутствия аппетита, суточная доза ИКД не равна нулю.-
Правила расчета добавочной дозы ИКД (вводится перед едой и перед сном):
При заболеваниях с лихорадкой и ацетонурией эта доза в каждую инъекцию составляет 20% от общей суточной дозы инсулина (ИПД+ИКД). Т.е., если суточная доза инсулина равна 40 ед, то в каждую инъекцию дополнительно к инсулину, покрывающему еду (расчет по хлебным единицам или обычная доза) и перед сном вводится 8 ед ИКД.
При лихорадке без ацетонурии эта добавочная доза составляет 10% от суточной дозы (т.е., в нашем примере - 4 ед).
При необходимости возможно дополнительное введение ИКД через 2 часа после еды и в 6.00.
При нетяжелых заболеваниях (грипп, ОРВИ) обученный пациент может проводить такую терапию самостоятельно, но необходимо экстренно связаться с врачом при сохранении декомпенсации и ацетонурии более 2-3 дней, а также при возможных признаках диабетического кетоацидоза (рвота, боли в животе, значительное ухудшение самочувствия).
В стационаре возможен полный переход на дробную инсулинотерапию (ИКД каждые 3-4 часа), но и в этом случае целесообразнее вводить ИПД перед сном для стабилизации уровня сахара ночью.
Потребление жидкости должно составлять 2-3 литра в сутки. При отсутствии аппетита оптимально потребление больших объемов жидкости с небольшим содержанием углеводов (например, разведенный в 4 раза фруктовый сок), при гликемии >15 ммоль/л – жидкости, не содержащей углеводов.
Назначение инсулина в периоперационном периоде подробно изложено в соответствующих руководствах [1, 2, 3].
^
Сила сахароснижающего действия инсулина (а значит, и степень компенсации диабета) напрямую зависит не только от дозы инсулина, но и от правильной техники его введения.
Неправильная техника введения инсулина очень часто приводит к слишком слабому, сильному или непрогнозируемому действию препарата. Очень часто, вместо того чтобы повышать дозы инсулина или объявить течение диабета "лабильным" (т.е. с большими и плохо прогнозируемыми колебаниями уровня сахара в крови) достаточно лишь обучить пациента (или медицинский персонал) правильной технике инъекций - и наступает компенсация диабета.
Типичные ошибки при введении инсулина:
Наиболее грубые из них (которые, к сожалению не так уж редки в стационарах) связаны с неверным набором дозы инсулина. Например, при использовании не инсулиновых, а обычных шприцев для подкожных инъекций (или гепариновых шприцев) цена малого деления составляет 0,1 мл. Зачастую вместо 4 единиц инсулина вводят 4 "малых деления", что при стандартной концентрации инсулина 40 ед/мл составит целых 16 единиц!
Ранее концентрация инсулина во флаконах составляла 40 ед/мл, в картриджах шприц-ручек – 100 ед/мл. В связи с этим выпускалось 2 вида инсулиновых шприцев: U-40 и U-100, рассчитанных соответственно на первый и второй вариант концентрации инсулина. В случае, если маркировка шприца не соответствует концентрации инсулина во флаконе, будет набрано и введено в 2.5 раз больше или в 2.5 раз меньше единиц инсулина. В связи с этим ВОЗ рекомендовала унифицировать препараты инсулина (сейчас практически все они имеют концентрацию 100 ед в мл), но до сих пор еще иногда возникают проблемы, связанные с несоответствием стандарта шприца и инсулина во флаконе.
^ Эти препараты содержат взвешенные частицы "замедлителя действия", и поэтому выглядят мутными. Перед введением их надо хорошо перемешать путем "перекатывания" флакона между ладонями.
^ Препаратам инсулина холодильник требуется лишь для длительного хранения. "Начатый" флакон может храниться до 3 мес. в темном месте при комнатной температуре. (В диабетологических отделениях флакон с инсулином обычно хранится в тумбочке у пациента). Если же инсулин хранится в холодильнике, его надо вынимать за 40 минут до введения (согревание флакона руками неэффективно). Поскольку этот режим соблюсти очень трудно, хранение флакона при комнатной температуре безопаснее.
^ Если, несмотря на лечение инсулином, уровень сахара не снижается, обязательно надо проверить срок годности на флаконе с препаратом.
^ инсулинов короткого и продленного действия (или введение одним шприцем как продленного, так и короткого инсулина). Некоторые препараты продленного инсулина (Протафан, Хумулин N) можно перед инъекцией набирать в один шприц с коротким инсулином (хотя при этом требуется соблюдение специальных правил и повышается риск ошибок при наборе дозы). Другие инсулины продленного действия (Монотард, Ленте) при смешивании с коротким инсулином приводят к ослаблению действия этой смеси.
Если кожа перед инъекцией протирается спиртом (что в общем-то не нужно), спирт должен полностью испариться. Иначе произойдет разрушение инсулина.
Менее очевидные ошибки связаны с выбором места инъекции. Допустимо использование 4 зон инъекции: живот, плечо, бедро и кожная складка в верхне-наружной части ягодицы. Подлопаточная область использоваться не должна (ввиду медленного всасывания инсулина). При большом (>2) количестве инъекций в сутки необходимо регулярно менять места инъекции, для чего разработаны специальные строгие схемы. В связи с этим положение о том, что "в стационаре нужно вводить инсулин в подлопаточную область, чтобы другие зоны "отдыхали" не выдерживает критики.
Схемы смены мест инъекций разработаны в связи с тем, что в разных зонах скорость всасывания инсулина различна. При хаотичной смене мест инъекции сила действия инсулина меняется непредсказуемым образом, что и приводит зачастую к "псевдо-лабильности" диабета.
Схема 1: Несколько недель инсулин вводят в одну из зон (например, в правое и левое плечо), следующие несколько недель - в другую (например, в правое и левое бедро) - и т.д.
Схема 2: Каждый день используют все зоны по строгому плану (для каждой инъекции - своя зона). При этом инсулин короткого действия желательно вводить под кожу живота, обеспечивая более быстрое начало действия.
Другие ошибки:
^ При этом следы инъекций располагаются "кучно", например, на двух маленьких полях по обе стороны пупка. В таком случае быстро образуются подкожные инфильтраты. Если при следующей инъекции игла попадает в такой инфильтрат, инсулин крайне плохо всасывается в кровь, что приводит к повышению уровня сахара в крови.
Правильная техника - использование всей поверхности живота (включая и боковые его части, верхнюю часть (до реберной дуги) и нижнюю). При такой технике в случае небольшого числа инъекций в сутки все они могут выполняться в живот - лучшую из зон введения инсулина.
^ введение инсулина. Инсулин надо вводить строго подкожно. Инсулиновый шприц имеет короткую иглу (обычно 8 или 12,7 мм), поэтому техника инъекции с его помощью несколько иная, чем при подкожном введении других препаратов. Перед инъекцией надо взять кожу в складку. Угол наклона иглы должен составлять от 45 до 90 градусов к коже, в зависимости от толщины кожной складки (не собирать складку можно лишь у очень тучных пациентов). При внутрикожном введении инсулина (когда образуется "пузырь", как при введении туберкулина) его всасывание нарушается, а при слишком глубоком (т.е., попадании в мышцу, что часто бывает у худощавых людей и детей) - непредсказуемо усиливается (что также плохо ввиду неуправляемости эффекта).
Чтобы инсулин не попал в мышцу, нужно не просто взять кожу в складку, но и не отпускать ее до конца введения препарата, т.к. иначе игла продвигается вглубь, попадая в мышцу.
^ В этом случае неизвестная (!) доля введенного инсулина не попадает в организм. Прежде, чем увеличивать дозы инсулина при плохой компенсации, нужно исключить эту проблему.
Чтобы этого не происходило, нужно вынимать иглу не сразу, а подождав 5-10 секунд после введения препарата. Если "вытекание" все же происходит, помогает такой малоизвестный прием: при выполнении инъекции игла сначала вводится до половины, затем меняют направление шприца (отклоняют его в сторону на 30°) и вводят иглу до конца. Тогда канал, через который мог бы вытекать инсулин после инъекции, получается не прямым, а "ломаным", и вытекание инсулина не происходит.
^
Это полуавтоматический шприц для самостоятельного введения инсулина. Устройство похоже на шариковую ручку с иглой на конце, внутри корпуса находится специальный флакон (картридж) с инсулином. Как правило, пациент, пользующийся шприц-ручкой, в стационаре продолжает самостоятельно вводить инсулин. Чаще одновременно используются 2 ручки (с коротким и продленным инсулином) или же одна - например, со смешанным инсулином. Доза инсулина при необходимости корректируется эндокринологом.
^
Гипогликемия - это снижение сахара крови < 2,8 ммоль/л (< 50 мг%). Легкой считается гипогликемия без потери сознания, купируемая пациентом самостоятельно. Тяжелой называют гипогликемию с нарушениями сознания, требующую помощи окружающих или медперсонала.
Классические симптомы легкой гипогликемии - сильный приступообразный голод, холодный пот, дрожь в руках, сердцебиение, головокружение, слабость, нарушения зрения («туман», двоение в глазах).
"Классическая" тяжелая гипогликемия проявляется потерей сознания (гипогликемическая кома).
"Атипичные" проявления тяжелой гипогликемии - неадекватное поведение, изменения настроения (агрессивность), спутанность сознания.
При появлении любого из этих симптомов у пациента, получающего инсулинотерапию, необходимо срочно определить сахар крови (желательно, "быстрым" методом - с помощью глюкометра или тест-полоски, в течение 1-2 мин). Учитывая относительно медленное выполнение этого анализа экспресс-лабораториями (30-40 мин) при обоснованном подозрении на гипогликемию ее купирование следует начинать сразу же, еще до получения ответа лаборатории.
Относительно нечастые (до 1-2 раз в неделю, иногда чаще) легкие гипогликемии допустимы, особенно у молодых людей с диабетом, при условии их быстрого и правильного купирования пациентом. В этом случае они не опасны, и являются свидетельством того, что уровень сахара крови близок к норме.
^
Легких:
Принять быстро всасывающиеся углеводы в количестве, эквивалентном 20 г глюкозы (см. табл.2), лучше - в жидком виде. Эти продукты должны устранить симптомы гипогликемии за 5 минут. Если этого не произошло – надо съесть еще примерно столько же “сахароповышающих” средств (иногда, например – до 8-10 кусков сахара).
После купирования надо принять еще примерно 10 г медленно всасывающихся углеводов (1 кусок хлеба или 2-3 сушки или 1 яблоко или 1 стакан молока), чтобы предотвратить рецидив гипогликемии в ближайшие несколько часов.
Табл. 2. Средства, подходящие для купирования легких гипогликемий
Пригодны |
Непригодны |
4-6 кусков сахара (или 2-3 ст.ложки) 2-3 карамельных конфеты 2-3 ст. ложки меда 200-300 мл фруктового сока или лимонада |
Продукты и напитки на сахарозаменителях Фрукты или шоколад (медленно усваиваются) Медленно всасывающиеся углеводы (хлеб, каша и т.п.) Очередной прием пищи |
Купирование тяжелых гипогликемий:
40% раствор глюкозы в/венно струйно 40-60 (до 100) мл.
При невозможности внутривенного введения глюкозы (психомоторное возбуждение пациента, трудности с венозным доступом) - в/м введение 1 мл раствора глюкагона. Этот метод идеально подходит для домашних условий, когда обученные родственники могут вывести больного из комы еще до приезда "Скорой помощи".
При отсутствии сознания несмотря на принятые меры и нормализацию гликемии – начать в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы и экстренно доставить пациента в отделение интенсивной терапии (борьба с отеком мозга, введение глюкокортикоидов, поиск иных причин комы (ОНМК на фоне тяжелой гипогликемии и др.))
После выведения из гипогликемии важно предотвратить ее рецидив. Для этого необходимо принять пищу, содержащую углеводы. В тяжелых случаях применяют внутривенное капельное введение раствора глюкозы 5-10% (при передозировке препаратов длительного действия или ХПН – в течение нескольких часов и более).
Тяжелая гипогликемия – показание для экстренной госпитализации в эндокринологическое отделение (даже после успешного вывода из нее)
Ошибки при купировании гипогликемий:
"Попытки ввести углевод-содержащие продукты (сахар и т.п.) в ротовую полость пациенту без сознания. Это часто приводит к аспирации и асфиксии.
Вводить углеводы через рот можно только при адекватном сознании. В этом отношении безопаснее жидкие углеводы (раствор сахара или глюкозы): если несмотря на купирование гипогликемии, тяжесть состояния все же ухудшится, и нарушится процесс глотания, опасной аспирации не будет. Если же в дыхательные пути попадет твердая пища (например, сахар) - пациент может погибнуть. Если больной не может глотать - вводится глюкоза внутривенно или глюкагон в/м.
Применение для купирования гипогликемии непригодных для этого продуктов (см. табл. 2). Эти вещества не обладают достаточным сахароповышающим действием или повышают сахар крови, но слишком медленно.
^ Часть симптомов гипогликемии может имитировать эпилептический припадок, "вегетативный криз" и др. У больного, получающего сахароснижающую терапию, практически при любом неясном пароксизмальном состоянии целесообразно экстренно определить сахар крови.
^ Вводить ли в этом случае перед едой инсулин и в какой дозе? Очередной прием пищи - не средство для купирования гипогликемии - сахар крови будет повышаться слишком медленно. Поэтому на гипогликемию надо ответить приемом "быстродействующих" углеводов, чтобы вернуть сахар крови в "безопасные пределы", а затем ввести инсулин перед едой и поесть по обычным правилам.
Заключение
Кто контролирует технику и режим введения инсулина в неэндокринологическом стационаре? Дежурные сестры изо дня в день меняются. Это может, например, привести к неправильной смене мест инъекции инсулина. Лечащий врач больного на инсулинотерапии должен объяснить правила инъекций всем сестрам. Но режим инсулинотерапии будет соблюдаться лишь в том случае, если эти правила разъяснены и самому пациенту. В полной мере эта проблема решается при специальном обучении пациентов в "школе диабета". Но крайне важно и предоставление информации со стороны лечащего врача (и не только эндокринолога), которая не заменяет обучение, но предваряет его, предотвращает ошибки во время лечения в отделении неэндокринологического профиля.
Литература:
Бергер М. и др. Практика инсулинотерапии. Москва, 1995.
Дедов И.И., Фадеев В.В. Москва, 1998. Введение в диабетологию. Руководство для врачей.
Кохен М. Сахарный диабет: краткое руководство по лечению. Издание Международного Института Диабета, 1998.
Доступно по адресу: http://www.medi.ru/doc/051500.htm
Старостина Е.Г. / Острые осложнения сахарного диабета. (В книге Сахарный диабет. Руководство для врачей. Дедов И.И., Шестакова М.В., ред. Москва, 2003). стр.192-208.
Copyright Удовиченко О.В., 1999-2007
Дата последнего обновления – 12.02.2007
1 Точнее, аналоги ультракороткого действия смешивают не с обычным инсулином продленного действия, а со специально «замедленным» ультракоротким аналогом. Поэтому более правильное название для такой смеси – «двухфазный аналог инсулина».
2 Актрапид НМ – человеческий, Актрапид МС – свиной, высокоочищенный
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям