Основные принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с рецидивирующими тромбозами в анамнезе и тромбофилией 14. 01. 01 -«Акушерство и гинекология» (мед науки)
|
|
Скачать 269.41 Kb.
|
|
На правах рукописи КОРКОТАШВИЛИ ЕКАТЕРИНЕ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ТРОМБОЗАМИ В АНАМНЕЗЕ И ТРОМБОФИЛИЕЙ 14.01.01 –« Акушерство и гинекология» (мед. науки) Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития» ^ Доктор медицинских наук, профессор Александр Давидович Макацария Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна Доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области Защита состоится ______________________2011 года в ________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан ____________________2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова ^ Актуальность проблемы Несмотря на значительные успехи современной медицины, тромбофилия по-прежнему представляют глобальную медико-социальную проблему, являясь основной причиной смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах (Балуда В.П. и соавт., 1999.; Бокарев И.Н., 2000). Частота возникновения венозного тромбоэмболизма в общей популяции составляет 1-2 случая на тысячу населения ежегодно, при этом более 90% тромбозов локализуется в системе нижней полой вены (Silverstein M.D. et al., 1998; Heit J.A. et al., 2001). Тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются основной причиной развития различных форм тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – от асимптоматических до фатальных (Савельев В.С., Матюшенко А.А., 1999). Особую проблему представляют рецидивирующие формы венозного тромбоэмболизма. Ключевое место в современной концепции патогенеза тромбоза занимает понятие “фактор риска”, обозначающий такое состояние, между наличием которого и повышенной встречаемостью заболевания существует либо предполагается причинно-следственная связь (Rosendaal F.R., 1999). Изменение представления о причинно-следственных отношениях нарушений в системе гемостаза, которые прежде рассматривались как вторичные, и акушерских осложнений способствовало формированию принципиально нового подхода к проведению профилактических и терапевтических мероприятий в группах риска (Савельева Г.М., 2002.; Preston F.E., Rosendaal F.R., 2001 и др.). Установлен целый ряд ставших уже классическими факторов риска развития тромбозов (Rosendaal F.R., 1999; Samama M.M. et al., 2003). Исследования последних лет существенно расширили наши представления о молекулярных механизмах формирования тромбофилических состояний (Патрушев Л.И., 1999; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003; De Stefano V et al., 2002). Во многом это объясняется успехами в изучении такой фундаментальной составляющей эндогенного риска, как генетическая предрасположенность. Начиная с конца ХХ века (1987г.) были последовательно открыты антифосфолипидный синдром (АФС), целый ряд ранее неизвестных, но широко распространенных генетических дефектов, предрасполагающих к тромбозам (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), полиморфизм тромбоцитарных рецепторов и пр.), описаны молекулярные механизмы тромбообразования; прочно вошло в клиническую практику понятие «тромбофилия», характеризующее генетически обусловленное или приобретенное состояние повышенного риска тромботических и тромбоэмболических осложнений (Martinelli J., 2000; Bick R.L., 2001; 2005 и др.). Многочисленными исследованиями, проведенными в последние годы, доказана роль тромбофилии в развитии акушерских осложнений (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2004, 2007 ; Мхеидзе Н.Э., 2006; De Groot et al, 1999; Bick et al., 2000; Brenner, 2003; 2006; Steegers-Theunissen R.P.M. et al., 2004; Kupfermine, 2004; Grandone, 2007 и др.), которые в большинстве своем развиваются вследствие патологии в системе гемостаза, тромбирования сосудов матки и нарушения функционирования маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системы. Исходя из вышеизложенного, исключительное значение приобретает противотромботическая профилактика и терапия. Однако ее эффективность и безопасность во многом зависит от современных представлений о патогенезе развития тромбофилии и тромбозов, а также знания фармакологии противотромботических препаратов. ^ Целью исследования является разработка оптимальной тактики профилактики тромботических осложнений у беременных женщин с тромбозами в анамнезе на основе комплексного клинико-лабораторного исследования с использованием мониторинга маркеров активации системы гемостаза. ^ 1. Изучить частоту и спектр генетических форм тромбофилии и установить роль полиморфизма генов, вовлеченных в регуляцию функциональной активности гемостаза 2. Изучить соматическую, гинекологическую заболеваемость, структуру нарушений репродуктивной функции у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и тромбозами в анамнезе. 3. Разработать алгоритм обследования, предгравидарной подготовки и ведения беременности 4. Оптимизировать программу предгестационной подготовки с учетом выявленных генетических и гемостазиологических нарушении ^ Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный молекулярно-генетический анализ ДНК-полиморфизмов, ассоциированных с дисфункцией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Впервые изучен спектр генетических форм тромбофилии у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и тромбозами в анамнезе. Установлена роль мультигенной формы тромбофилии, а также генетической формы гипофибринолиза в результате полиморфизма гена PAI-1 4G/5G; полиморфизма гена АПФ I/D; полиморфизма гена t-PA, как прогностически наиболее неблагоприятных форм, способствующих развитию тромбогеморрагических осложнений во время беременности. Впервые использованы молекулярные маркеры тромбофилии ТАТ, F1+2, не только в качестве скрининговых методов выявления скрытой тромбофилии, но и в качестве методов контроля эффективности проводимой антикоагулянтной терапии у беременных с тромбозами в анамнезе. ^ Системный подход к раннему выявлению факторов риска, целенаправленной профилактике осложнений, объективной клинико-инструментально-лабораторной оценке эффективности терапии, патогенетически обоснованному выбору срока и метода родоразрешения у беременных с рецидивирующими тромбозами способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Обоснованы и разработаны критерии эффективности проводимой терапии гестоза и плацентарной недостаточности. Показана высокая эффективность профилактики акушерских осложнений, начатой в фертильном цикле у пациенток с тромбофилией и тромбозами в анамнезе. ^
^ Полученные результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологического отделения городской клинической больницы №67 г. Москвы, род. дом №4 г. Москвы. Материалы диссертации используются при проведении семинаров для ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета, ГОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова. ^ Коркоташвили Е. набрала материал на базах кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Все специальные клинико-лабораторные методы исследования проводила сама в лаборатории патологии гемостаза. Пациентки с рецидивирующими тромбозами в анамнезе и с генетическими тромбофилией , нарушениями гемостаза велись ею с самых ранних сроков беременности вплоть до родов с ее непосредственным участием при родоразрешении, а так же ведении их в послеродовом периоде. Автором разработана необходимая документация для сбора данных по проведению диссертационного исследования, материал исследований так же проанализирован самостоятельно. Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе Перинатального Центра при ГКБ N67 г. Москвы, родильного дома №4 г. Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Публикации научных статей, участие автора в научных Российских научно-практических конференциях и съездах (Москва 2008,2009,2011) подтверждают выполнение исследований. ^ Апробация работы состоялась 22.11.2010г. на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врачей специализированного кардиологического родильного дома на базе городской клинической больницы № 67 г. Москвы. ^ Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 36 таблицами. Библиографический указатель включает 58 работ на русском и 91 – на иностранных языках. Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работ, в том числе 1 работа в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. ^ Общая клиническая характеристика обследованных больных. Работа выполнялась в два этапа на протяжении 2006 – 2009 г. На первом этапе проведено ретроспективное изучение историй беременности и родов 35 женщин, находившихся на амбулаторном и стационарном наблюдении, с выявленной тромбофилией и различными гестационными осложнениями на сроке от 4 до 41 недели беременности. II группа – проспективная, ее составили 39 беременных женщин с выявленной тромбофилией, проявившей себя тромботическими эпизодами и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом В зависимости от сроков начала лечения мы разделили II группу на 2 подгруппы. II А группа (n = 21) – женщины с рецидивирующими тромбозами и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, получившие комплексную патогенетическую прегравидарную подготовку в фертильном цикле и наблюдавшиеся с ранних сроков беременности. II В группа (n = 18) - беременные женщины с тромбозами в анамнезе и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, поступившие под наблюдение после 12 нед беременности. Контрольную группу составили 50 беременных с физиологическим течением гестационного процесса. Возраст беременных колебался от 21 до 35 лет и составил в среднем 23,1±7,3 года – в I группе и 24,8±9,9 года – во II группе, без достоверных различий. Мы подробно изучали гинекологический и акушерский анамнез пациенток – состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания. В структуре экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток достоверно чаще (р=0,001) регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: пролапс митрального клапана диагностирован у 17(22,9%) .Особое внимание уделялось личному тромботическому и семейному анамнезу, который был отягощен у абсолютного большинства 71 (96,9%) пациенток: в течение последних десяти лет, предшествовавших настоящей беременности у них был диагностирован тромботический эпизод (один или несколько)., также гипертонический болезнь -63 (85,1%), у 42 (56,7%) (ранние инфаркты миокарда, инсульты, тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников). Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно не отличались в ретроспективной и проспективной группах пациенток с тромбофилией. Средний возраст менархе составил 12,8±0,57 в I группе и 12,8±0,37 во II группе. Анализируя гинекологический анамнез, мы обнаружили что 68,91% пациенток в анамнезе перенесли воспалительные заболевания органов малого таза. Также обращает на себя внимание высокий процент бесплодия первичного и /или вторичного типа. ^ . Клинико-лабораторное обследование включало инструментальные методы – УЗИ, цветной допплер, кардиотокография в динамике, ЭКГ, ЭхоКГ; использовались такие лабораторные методы как клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также исследования системы гемостаза, в том числе генетические. ^ Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования - определение D-димера с помощью латекс-теста Dimertest (Agen, Australia), который основан на взаимодействии высокоспецифичных антител к D-димеру, фиксированных на латексных частицах. D-димер характеризует перекрестную полимеризацию фибрина в процессе внутрисосудистого свертывания крови; является одним из наиболее специфических тестов диагностики ДВС-синдрома, тромбофилии и тромбоза. ^ с помощью фирменного набора Enzygnost-TAT (Behringwerke, Germany). Исследование плазменного звена системы гемостаза. а) Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), характеризующего суммарную активность факторов внутреннего пути свертывания (кроме FVII и FVIII) в условиях стандартной активации факторов контакта (FXII и FXI) каолином и стандартного содержания фосфолипидов (частичный тромбопластин) с использованием коммерческих наборов Stago, Франция. б) оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф «Hellige» (Germany): “r+k” (хронометрический показатель), “ma” (максимальная амплитуда) «ИТП» (индекс тромбодинамического потенциала) с целью оценки хронометрических и структурных параметров коагуляции. ^ Контроль количества тромбоцитов в периферической крови проводился на автоматическом счетчике «Тrombocounter», Франция. ^ . Исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре Рауtоn (США) по методу Вогn (106), с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов при перемешивании их со стимуляторами агрегации в кювете агрегометра ^ Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основывалось на рекомендациях Международного Общества по тромбозу и гемостазу, опубликованных в материалах XVI Всемирного конгресса по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия; июль 1997 г.) и XV Международного конгресса по тромбозу (Анталия, Турция; октябрь 1998 г.). Определение волчаночного антикоагулянта (ВА) включало 3 этапа: 1) скрининг – тесты, 2) коррекционная проба, 3) подтверждающая проба с фосфолипидами. Одновременно определение антикардиолипиновых антител (АКА) осуществлялось ELISA - методом и включало выявления изотипа и титра антител. Всем пациенткам с выявленной мутацией МТHFRС677Т проводилось определение концентрации гомоцистеина в плазме крови, иммуноферментным методом с использованием реактивов Axis® фирмы Axis-Shield AS, Норвегия на приборе ANТОS 2020,США ^ осуществлялась коагулометрическим методом с использованием коммерческих наборов «Парус»-тест фирмы «Технология-Стандарт», Барнаул, Россия на приборе «START4» (Stago, Франция). ^ методом синтетических хромогенных субстратов Stago, Франция на спектрофотометре с длиной волны 405 нм на приборе ST 88 Diagnostica Stago. ^ Молекулярный анализ генетических дефектов гемостаза FV Leiden /1691G-A/, мутации гена фолатзависимого фермента метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR C677T, а также мутация в гене Pt G20210A выполнялась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). ^ В нашем исследовании для оценки влияния тромбофилии на течение и исходы беременности мы провели обследование 74 пациенток, с выявленной тромбофилией и различными гестационными осложнениями на сроке от 4 до 41 недели беременности. Мы выделили 2 группы. I группа была сформирована ретроспективно -35 женщин. II группа – проспективная, ее составили 39 беременных женщин с выявленной тромбофилией, проявившей себя тромботическими эпизодами. Из соматических заболеваний превалировали сердечно-сосудистые заболевания -14,4%, наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей- 32,98%, болезни мочевыделительной системы – у 7,2% в основном воспалительного характера (цистит, пиелонефрит) и желудочно-кишечного тракта – у 4,0% женщин. У всех беременных с тромбофилией зафиксированы тромботические осложнения – 100,0%, что достоверно выше, чем в популяции. В популяции тромботические осложнения зафиксированы в 0,2% случаев в соответствии с данными Nordstrom M., 1992. При анализе гинекологической заболеваемости мы обратили внимание на высокую частоту воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) – 68,91% пациенток в анамнезе перенесли воспалительные заболевания органов малого таза. При анализе гинекологической заболеваемости мы обратили внимание на высокую частоту воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) – 68,91% пациенток в анамнезе перенесли воспалительные заболевания органов малого таза. Наибольшее число пациенток имели отягощенный семейный анамнез по гипертонической болезни -21 (53,84%), у 17 (43,58%) был отягощен семейный тромботический анамнез (ранние инфаркты миокарда, инсульты, тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников). Рисунок 8. Структура семейного анамнеза  Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно не отличались в проспективной группе и группе контроля. Средний возраст менархе составил 12,8±0,37 лет. ^
Анализируя репродуктивную функцию, мы отметили, что у пациенток II группы в большом проценте наблюдений было диагностировано бесплодие (первичное и/или вторичное)- 23 (58,97%) Принимая во внимание отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и наличие тромбозов в анамнезе, мы проводили анализ состояния системы гемостаза у больных проспективной группы.(АЧТВ, протромбиновый индекс, агрегационная активность тромбоцитов, РКМФ, парус-тест, тромбоэластограмма, также и молекулярных маркеров тромбофилического состояния). За последние 17 лет прогресс в понимании молекулярных механизмов тромбофилии, открытие антифосфолипидного синдрома и новых генетических форм тромбофилии позволили установить их роль не только в структуре тромбозов и тромботических осложнений, но и в патогенезе большинства акушерских осложнений, таких как ранние и поздние выкидыши, антенатальная гибель плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, ПОНРП, гестозы и тромбоэмболические осложнения. Учитывая особенности физиологической адаптации системы гемостаза к беременности, абсолютное большинство генетических и приобретенных форм тромбофилии клинически манифестируют именно в течение гестационного процесса, как оказалось, не только в форме тромбозов, но и в форме типичных осложнений беременности [1,2,5,17,17,18,22-24,36,41,56,81-83,102,110]. Личный тромботический анамнез был отягощен у 39 (100%) пациенток II группы: в течение последних семи лет, илиофеморальный тромбоз у 9 (23,07%) пациенток, тромбоз глубоких вен голени в 4 (10,25%) наблюдений, тромбофлебит в системе v. s. parva также у 4 (10,25%) пациенток. В единичном случае зафиксированы следующие локализации: тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, тромбоэмболия долевых лёгочных артерий, тромбоэмболия сегментарных лёгочных артерий, тромбофлебит в системе v. s. magn Рисунок № 9 ^  предшествовавших настоящей беременности было зафиксировано: тромбоз варикозно расширенных подкожных вен у 19 (48,71%) женщин, ^
Анализируя состояния системы гемостаза у пациенток проспективной группы, мы обнаружили наличие тромбофилического состояния у 39 (100%) обследованных пациенток этой группы. Анализ тромбоэластограммы (ТЭГ) показал, что в I триместре показатель r+k, характеризующий скорость свертывания, был укорочен на 24,2 % по сравнению с контрольной группой (р=0,01). у абсолютного большинства (94,9 %) отмечалась повышенная агрегация функции тромбоцитов. У всех пациенток имелось повышение средней концентрации комплексов ТАТ, F1+2 (таблица 10), свидетельствующей о наличии у них тромбофилии и повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений при беременности. Также было повышено содержание продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), в частности Д - димера, фрагментов X-Y и фибринмономеров. Таким образом, у пациенток проспективной группы обнаружились признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, соответствовавшие хронической (компенсированной) форме ДВС-синдрома Показатели системы гемостаза во II группе до терапии и группе контроля
Критериями тромбофилии в нашем исследовании являлись комплекс ТАТ и Д – димер.Физиологическая беременность сопровождается значительными изменениями в системе гемостаза и, в частности, в области маточно-плацентарного кровотока. Максимальный уровень Д-димера у небеременных и до конца I триместра беременности не превышал 485 нг/мл, к концу II триместра составил 975 нг/мл, концу III триместра – 1498 нг/мл; то есть не превышал значений 0,5 мкг/мл, 1,0 мкг/мл и 1,5 мкг/мл соответственно, что позволило нам рассматривать этот уровень Д-димера в качестве верхней границы нормы при оценке уровня показателя при осложненном течении беременности и у пациенток с тромбофилией. В родах способность крови к свертыванию еще больше нарастала, что сопровождалось увеличением уровней маркеров тромбофилии.В послеродовом периоде наблюдалось постепенное снижение уровней маркеров, которые к 3-5 суткам возвращались к исходному уровню. Анализ функции тромбоцитов у наших пациенток показал, что у абсолютного большинства из них (94,9 %) отмечалась повышенная агрегация. Максимальная АДФ – агрегация (ТМА) превышала, в среднем, значения в контрольной группе на 20,9 %, агрегация с адреналином - на 22 %, с ристомицином - на 18,6 %. У всех пациенток имелось повышение средней концентрации комплексов ТАТ, F1+2, свидетельствующей о наличии у них тромбофилии и повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений при беременности. Помимо ТАТ и F1+2, у наших больных также было повышено содержание продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), в частности D-димера, фрагментов X-Y и фибринмономеров. Таким образом, у пациенток проспективной группы обнаружились признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, соответствовавшие хронической (компенсированной) форме ДВС-синдрома. В целом по группам наблюдалась корреляция между увеличением средних значений показателей молекулярных маркеров тромбофилии и сроком беременности, что характерно для беременности в связи со свойственной ей гиперкоагуляцией. Проведенное нами исследование у женщин с тромбофилией и отягощенным акушерско-гинекологическим статусом показало наличие генетических форм тромбофилии в 100% случаев. При этом у 34 (87,17%) пациенток диагностирован мультигенный (более 2-х мутаций) характер тромбофилии. При анализе структуры тромбофилии наиболее распространенной формой тромбофилии у женщин с тромбозами в анамнезе оказался полиморфизм гена PAI-1, он был диагностирован у 33 (84,61%) пациенток, из них у 17 (43,58%) гомозиготная форма, у 16 (41,02%) –гетерозиготная форма. Мутация гена MTHFR C677T - у 28 (71,79%), из них гомозиготная форма - у 15 (38,46%), а гетерозиготная - у 13 (33,33%) пациенток. Мутация FV Leiden была обнаружена у 8 (20,51%). Гомозиготная форма мутации у 3 (7,69%) пациенток, гетерозиготная форма была обнаружена у 5 (12,82 %) пациенток. Мутация протромбина G20210A была обнаружена у 9 (23,07%) женщин. Циркуляция АФА выявлена у 10 (25,64%) пациенток. С учетом степени риска тромботических и акушерских осложнений всем пациенткам с тромбофилией проводилась противотромботическая профилактика, основу которой составили препараты НМГ и аспирин. Аспирин назначался в зависимости от агрегационной активности тромбоцитов, наличия циркуляции антифосфолипидных антител или полиморфизма тромбоцитарных рецепторов в мини-дозах (75 мг в сутки).75 мг в сутки) Из низкомолекулярных гепаринов в большинстве случаев использовался фраксипарин и клексан в разных дозах в зависимости от показателей гемостазиограммы. Противопоказанием (временным) к применению НМГ было наличие кровянистых выделений из половых путей, признаки отслойки участка плаценты или ворсин хориона по данным УЗИ. Рисунок 10 Спектр генетической тромбофилии у пациенток II А группы  Комплекс подготовки к беременности всем пациенткам, обратившимся в фертильном цикле включал витамины, содержащие фолиевую кислоту (не менее 1 мг), витамин Е 400МЕ, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3). Пациентки с мутацией MTHFR С677Т и гипергомоцистеинемией получали более высокие дозы фолиевой кислоты (4 мг в сутки), а также дополнительно витамины группы В в таблетированной форме (витаминный комплекс «Мультитабс» группа В). При выявлении прогестероновой недостаточности мы назначали утрожестан до 14-16 недель беременности. Анализ исходов беременностей у женщин в II А группе, где патогенетическая терапия была начата в фертильном цикле показал, что у этих пациенток потерь беременностей не было. Это свидетельствует об успешной компенсации гемостазиологических и иммунных нарушений, что позволило достичь пролонгирования беременности. Анализ осложнений беременности у женщин с рецидивирующими тромбозами в зависимости от лечебной тактики показал, что применение патогенетического лечения НМГ с ранних сроков беременности позволило даже не снизить частоту гестозов а полностью избежать данного осложнения. Мы выявили большой процент преждевременных родов (18 из 39 родов-46,15%) Преждевременное излитие околоплодных вод осложняло течение родов практически у половины - 43,58% - пациенток проспективной группы. Во время родоразрешения как через естественные родовые пути, так и при операции кесарева сечения мы проводили инфузию свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 200 – 600 мл. Главное достоинство СЗП определяется наличием в ней всего комплекса факторов системы гемостаза, в том числе антитромбина III (АТ III), который, стабилизируя факторы свертывания, препятствует их быстрому потреблению. Через 8 часов после родоразрешения мы возобновляли противотромботическую профилактику. ^ и отягощенным акушерско-гинекологическим статусом
Росто-весовых показателях новорожденных отмечалось небольшое снижение среднего веса детей от матерей IIВ группы (3120324 г ) и ретроспективной группы (3004,4690,0 г) по сравнению с детьми IIА группы (3658430 г) и группы контроля -3520600,0 грамм Таким образом, пациентки с приобретенными и/или генетическими формами тромбофилии и тромбозами в анамнезе относятся к группе высочайшего риска по возникновению различных осложнений соматического и акушерского характера,и НМГ является патогенетически оправданным, высокоэффективным и безопасным препаратом для лечения системного ишемического повреждения, возникающего у беременной с тромбофилией и циркуляцией антифосфолипидных антител. Выводы: 1. У беременных с рецидивирующими тромбозами имеет место тромбофилическое состояние. 2. Характерным изменением системы гемостаза у беременных с рецидивирующими тромбозами является гиперактивность системы гемостаза, опережающая срок гестации. 3. Наиболее частыми формами тромбофилии у пациенток с рецидивирующими тромбозами являются полиморфизм PAI-1 (84,61%), мутация MTHFR (71,79%), мутация протромбина G20210A (23,07%), циркуляция антифосфолипидных антител (25,64%), a также мутация FV Leiden (20,51%). 4. У беременных с рецидивирующими тромбозами в 100% наблюдений зафиксировано наличие мультигенной тромбофилии. 5. Использование в комплексной терапии беременных НМГ у беременных с тромбофилиями и тромбозами в анамнезе позволило улучшить показатели гемостаза тем самым добиться успешного завершения беременности. ^ 1. Пациенткам с рецидивирующими тромбозами требуется проведение антикоагулянтной профилактической терапии НМГ, начиная с ранних сроков беременности, на протяжении всего периода гестации и в послеродовом периоде 2. Вовремя родоразрешения как через естественные родовые пути, так и путем операции кесарева сечения у рожениц с рецидивирующими тромбозами необходимо восстановление гемостатического потенциала крови путем переливания свежезамороженной плазмы в дозе 200 – 600 мл в зависимости от исходных показателей гемостаза. 3. В послеродовом периоде с генетическими формами тромбофилии и тромбозами в анамнезе антикоагулянтная терапия должна проводиться до 6 месяцев Список работ, опубликованных по теме диссертации.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям