Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии 14. 00. 01 Акушерство и гинекология
|
|
Скачать 416.99 Kb.
|
|
На правах рукописи ТРЕГУБОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ 14.00.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится __________ 2009 года в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131,г. Вологоград, пл.Павших борцов,1) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Автореферат разослан __________ 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Селихова Марина Сергеевна ^ Актуальностьпроблемы. Интерес к проблеме гиперпролактинемии обусловлен ее распространенностью. Количество больных с синдромом гиперпролактинемии достигает 2 миллионов человек, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. Гиперпролактинемия наблюдается при опухолях гипофиза до 45% от их общего количества, до 40% - в идиопатическом варианте. Не исключается определенное влияние на частоту этой патологии неблагоприятной экологической обстановки (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., 2004). К тому же, отмечается увеличение частоты гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста до 4-5%, как одного из основных факторов развития симптоматической гиперпролактинемии (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2003). Вместе с тем, стойкое повышение уровня пролактина обусловлено секретирующими аденомами гипофиза и приводит к формированию гипогонадизма, сексуальной дисфункции, нарушений психо-эмоциональной сферы и при значительных размерах - симптомов объемного процесса хиазмально-селлярной области. Также, гиперпролактинемия сохраняет лидирующие позиции в структуре женского бесплодия: до 40% случаев (Сидельникова В.М., 2007). Несмотря на достигнутые успехи в терапии гиперпролактинемии, вопрос о необходимости консервативного и оперативного лечения, лучевой поддержки в ряде случаев остается открытым, являясь направлением клинических исследований, особенно у беременных. Проблема гиперпролактинемии при беременности: в 80% случаев рассматриваемый синдром приходится на долю молодых женщин в возрасте 25-40 лет (Naoki Hattori, 2003). Особенно значимы современные работы, посвященные изучению влияния избытка пролактина на нарушения иммунного статуса (Reber P.M.,1993; Серебрянский О.Ю., Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004). И, наконец, сочетание гиперпролактинемии с сахарным диабетом, гипотиреозом, гиперандрогенией усугубляют фето–плацентарные взаимоотношения. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные изучению данного вопроса. Повышение частоты, комбинированность гиперпролактинемии, многообразие эффектов ее воздействия на органы репродуктивной системы требуют разработки научно-обоснованных, дифференцированных подходов к ведению беременности, родов и послеродового периода у пациенток с данной патологией и определяют цель нашей работы. ^ Разработать дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии у беременных. Задачи исследования: 1. Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с гиперпролактинемией. 2. Проанализировать состояние плода и новорожденного от беременных с гиперпролактинемией. 3. Сопоставить функциональные и гормональные показатели фетоплацентарного комплекса с морфологическими изменениями плаценты у беременных. 4. Разработать метод дифференцированной терапии плацентарной недостаточности в зависимости от варианта гиперпролактинемии. 5. Оценить эффективность оптимизированного алгоритма ведения беременных с гиперпролактинемией с позиции характеристики и тяжести перинатальных исходов. ^ В работе выявлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода с различными вариантами гиперпролактинемии. Показана роль сочетанной эндокринной патологии в развитии осложнений беременности, перинатальных исходов. Изучены особенности формирования плацентарной недостаточности у беременных с гиперпролактинемией и влияние на состояние плода и новорожденного. Обоснованы современные подходы к организации медицинской помощи беременным с гиперпролактинемией. Разработана дифференцированная схема терапии, направленная на уменьшение расстройств в фетоплацентарном комплексе и улучшении перинатальных исходов. ^ Полученные результаты дополняют представления о возможностях вынашивания беременности у женщин с различными вариантами гиперпролактинемии. Разработана тактика диспансеризации беременных женщин с гиперпролактинемией. Предложены патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия для улучшения плацентарной функции и перинатальных исходов. ^ 1. Наличие гиперпролактинемии у беременных приводит к увеличению частоты осложнений гестации, родов, послеродового периода. Ведущим осложнением беременности при гиперпролактинемии является плацентарная недостаточность, связанная с клинической и этиопатогенетической гетерогенностью заболевания, формирующая группу риска беременных по ее развитию. 2. Выделение беременных с синдромом гиперпролактинемии в группу риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, диктует необходимость динамического исследования гормональных параметров фето- плацентарного комплекса в сопоставлении с инструментальными методами диагностики для своевременной коррекции выявленных нарушений. 3. Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности, основанный на индивидуальном назначении гестагенной коррекции, курсов метаболической терапии, гормонотерапии улучшает перинатальные исходы. ^ Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации диспансерного наблюдения за беременными, с различными вариантами гиперпролактинемии внедрены в лабораторную диагностику и клиническую практику специализированных акушерских отделений ГКБ №40, Городского клинико-диагностического центра, Екатеринбургского консультативно – диагностического центра, акушерско - гинекологической службы МУ ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга. Основные положения исследований используются в практической работе клиники и в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Екатеринбурга, в лекционном курсе и на семинарских занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами. ^ Диссертационная работа апробирована 06.10.2009 г. на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебно - профилактического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО УГМА. В обсуждении проблемы принимали участие практические врачи женских консультаций и клиник г. Екатеринбурга. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции, итоговой конференции молодых ученых с международным участием в 2007,2008, 2009гг.; на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебно – профилактического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» и проблемной комиссии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (г. Екатеринбург 2006, 2009гг.), Городской научно-практической конференции, посвященной юбилею МУ ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2007). ^ По теме диссертации опубликовано 10 научных работ: в областных, региональных и республиканских журналах, из них 3 в журналах, реферируемых ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 141 источник, в том числе 80 – отечественных и 61 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 21 таблицами и 20 рисунками. ^ Материал и методы и исследования В основу работы положено проведенное нами за период 2002-2009 гг. комплексное обследование 125 беременных и их новорожденных. Исследовано 45 плацент родильниц с эндокринной патологией. Обследованные контингенты и объем выборки представлен на рис. 1.              Рис. 1 . Дизайн исследования. Д  ля решения поставленных задач исследование проводилось по двум направлениям. В рамках первого направления для обоснования разработки дифференцированного алгоритма ведения проводилось проспективное исследование, в ходе которого проведена оценка исходной клинической характеристики, особенностей течения гестационного периода, родов, послеродового периода, перинатальных исходов у 125 женщин, разделенных на три группы.На 2 этапе исследования проводился проспективный рандомизированный анализ эффективности разработанного дифференцированного подхода к терапии плацентарной недостаточности. Для обеспечения рандомизации исследуемые группы подбирались «слепым» методом. Осуществлен анализ прегравидарного фона, особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденных. Общая численность обследуемых составила 50 беременных и 50 новорожденных, выделенных из групп с гиперпролактинемией равной численностью в группы с проведенным дифференцированным лечением. ^ представлена 50 беременными с микроаденомой гипофиза. Из них в 1а подгруппу вошли 30 беременных без сочетанной эндокринной патологии, в 1б подгруппу – 20 беременных с сочетанной эндокринной патологией (гипотиреоз, гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита – АИТ, гестационный сахарный диабет – ГСД, гиперандрогения). Вторая группа сравнения представлена 45 беременными с гиперпролактинемией неопухолевого генеза. Из них во 2а подгруппу были включены 25 беременных без сочетанной эндокринной патологии, во 2б подгруппу – 20 беременных с сочетанной эндокринной патологией. Группа контроля включила 30 беременных без эндокринных заболеваний Тщательный подбор пациенток в основную, группу сравнения и контрольную группы, в частности, по таким параметрам, как возраст, уровень образования, семейное и социальное положение, паритет, количество беременностей позволил нам считать группы сопоставимыми, а полученные результаты обследования достоверными. Клиническая оценка акушерской ситуации, течения и исхода беременности проведена с учетом специальных методов обследования включающих: ультразвуковое исследование плода и плаценты при помощи аппарата "Aloka SSD - 630", "Aloka SSD - 680" с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц. Для определения структуры плаценты учитывали степень ее зрелости на основании общепринятой классификации (Grannum P.A. et al., 1979). Толщину плаценты измеряли в средней ее части, при оценке околоплодных вод по объему выделяли наблюдения с нормальным их количеством, многоводием, маловодием. Определение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока проводилось в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии плода при помощи ультразвуковых сканеров "Aloka SSD - 1200", с использование трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 МГц. Для оценки кривых скоростей кровотока рассчитывались такие показатели как: индекс резистентности , систолодиастолическое отношение и пульсационный индекс. Кардиотокографию у беременных проводили при помощи приборов Colometrics – 145 (США), Analogic Fetalgard – 2000 (США), Air Shields 1200 в течение 20 - 30 минут в положении на спине и на боку. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса оценивалась по уровню содержания эстриола, хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), трофобластического бета-глобулина (ТБГ), прогестерона, плацентарного лактогена (ПЛ) в плазме периферической крови. Для интерпретации гормональных показателей применялась иммунохемолюминисцентная технология "Амерлайн" (Великобритания), с использованием реактивов фирмы "Джонсон и Джонсон", серии В-107, определение уровня эстриола с использованием иммуноферментных наборов «VEDA.LAB”, полученные результаты сравнивались с прилагаемыми нормами). Состояние новорожденных оценивалось по параметрам антропометрических показателей ребенка при рождении, по шкале Апгар, динамике массы тела ребенка, аномалии развития, показателям адаптации, заболеваемости, мертворождениям, смертности в раннем неонатальном периоде. Математико-статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ MS Excel для Windows Vista, «Statistica 8.0». Некоторые данные представлены в виде средней величины и стандартного отклонения (М±m). Достоверность различий между группами оценивалась критерием Манна-Уитни. Взаимосвязь между параметрами оценивалась с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. ^ Гиперпролактинемия наряду с другими эндокринными синдромами приводит к метаболическим, гормональным расстройствам и изменению иммунного статуса. К тому же гиперпролактинемия отягощает акушерско-гинекологический анамнез, вызывая осложнения беременности, рассматривающиеся в рамках ведущих причин плацентарной недостаточности (ПН). Именно сложность указанных взаимосвязей определила наш интерес к детальному анализу развития ПН у беременных с гиперпролактинемией различного генеза. Средний возраст беременных существенно не различался по группам и составил в основной группе - 28,5±2,56 года, в группе сравнения 27,6 ±2,69, в группе контроля - 27,1±2,42 года (p>0,05). При этом прослеживается тенденция большего количества женщин старше 30 лет в основной группе - 16 (32%) человек по сравнению с - 10 (22,2%) во второй группе (p>0,05). Особенностью анамнестического обследования беременных с гиперпролактинемией явилось наличие в клинической картине синдрома галактореи – в первой группе в 36 (72%) случаях, во второй группе – в 28 (62,2%) случаях (p>0,05). Жалобы на головную боль, повышенную тревожность, слабость были отмечены у пациенток всех групп и не носили специфического характера. Средняя длительность заболевания до беременности у женщин основной группы составила 4,23±0,53 года, у женщин группы сравнения – 2,77±0,38 года (р<0,05), что определило большую длительность существования дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и менее благоприятный фон для вынашивания беременности в основной группе. На прегестационном этапе анализ уровня пролактина (ПРЛ) по группам выявил достоверные различия в исходном уровне (р<0,05). В основной группе до лечения – 2510 ±256,1 мМЕ/л, на фоне лечения - 559±51,2 мМЕ/л; в группе сравнения - 1779±183,2 мМЕ/л и 444±39,8 мМЕ/л соответственно.  Динамика изменений уровня пролактина по триместрам представлена на рисунке 2, из которого видно, что концентрация ПРЛ в сыворотке крови возрастала у пациенток всех групп.Рисунок 2. Динамика изменений пролактина (мМЕ/л) по триместрам (р<0,05 при сравнении с группой контроля) Средние показатели ПРЛ составили в основной группе в I триместре 2146±241,3 мМЕ/л, во II триместре 3915±367,8 мМЕ/л, в III триместре 4222±391,3 мМЕ/л, в группе сравнения в I триместре - 2168±237,2 мМЕ/л, во II триместре - 4443±470,4 мМЕ/л, в начале III триместра - 4841±369,5 мМЕ/л, что статистически значимо по сравнению с группой контроля (р<0,05). Распространенность сочетанной эндокринной патологии в подгруппах основной группы и группы сравнения представлена в таблице 1 и согласуется с данными литературы о выявлении и роли гиперпролактинемии при большом числе аутоиммунных заболеваний (Зильбер Н.А., 2008; R.W.McMurray,1994; M.Blank et al.,1990; Reber P.M.,1993). Таблица 1. Распространенность сочетанной эндокринной патологии (p>0,05).
В основной группе отмечена большая распространенность сопутствующих эндокринных синдромов – гипотиреоза (30%, vs 15% во второй группе), АИТ ( 40%, vs 25% во второй группе), ГСД (10%,vs 5% во второй группе). При этом в основной группе отмечено 6 (30%) случаев одновременного сочетания гиперпролактинемии, гипотиреоза и гиперандрогении, тогда как во второй группе таких комбинаций нет. В процессе проведения исследования у женщин исследуемых групп еще до наступления настоящей беременности была установлена высокая отягощенность соматическими и гинекологическими заболеваниями. Частота детских инфекционных заболеваний (скарлатина, паротит, грипп, корь, краснуха и др.) у 27(54%) пациенток основной группы, у 19 (42,2% ) группы сравнения и у 6 (20%) контрольной (р1:к<0,01, р2:к<0,05). Эти данные согласуются с представлениями о роли респираторных инфекций в повреждении диэнцефальной области с последующей дезинтеграцией деятельности гипоталамо-гипофизарного-гонадного комплекса (Коколина В.Ф., 2001; Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А., 2001). Патология органов кровообращения (вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь) преобладала в группах беременных с гиперпролактинемией и составила в основной группе – 18 (36%) случаев, в группе сравнения – 14 (31,1%) и в группе контроля - 5 (16,6%) (p>0,05). Отмечена высокая частота заболеваний печени и системы пищеварения, которая была выявлена у 28 (56%) женщин основной группы, у 15 (33,3%) женщин группы сравнения и у 6 (20%) контрольной группы (р1:к<0,01). Заболевания почек и мочевыделительной системы выявлены – у 17(34%) женщин основной группы, у 9 (20%) основной группы и у 3 (9,9%) группы контроля (p1::к<0,05). При этом достоверны различия (p1а::1б<0,05) в распространенности заболеваний печени в подгруппе с сочетанной эндокринной патологией (75%, vs 43,3% в подгруппе без сочетанной эндокринной патологии), что определяет более выраженные метаболические сдвиги в условиях сочетанной патологии. Особенностью беременных основной группы явился множественный характер сопутствующей экстрагенитальной патологии, так 3 заболевания и более были отмечены в 26 (52%) случаях в основной и в 15 (33,3%) случаях во второй группе (p>0,05), что, возможно, указывает на срабатывание органо-органных механизмов при наличии опухолевого субстрата развития гиперпролактинемии. Анализ нарушений менструального цикла на протяжении года перед зачатием представлен в таблице 2. Таблица 2. Характеристика менструальной функции у пациенток с гипотиреозом различного генеза.
^ - различия статистически значимы при сравнении с группой контроля (р<0,01) * - различия статистически значимы при сравнении с группой контроля (р<0,001) В соответствии с представленными данными, у беременных с сочетанной эндокринной патологией прослеживается тенденция к большей распространенности нарушений менструального цикла. Распространенность дисменореи составила в основной группе 22 (44%) случая, в группе сравнения – 17 (37,8%), в группе контроля – 4 (13,3%) (р1:к<0,01, р2:к<0,05). Сходную распространенность опсоменореи и дисменореи в группах с гиперпролактинемией можно объяснить меньшим стажем заболевания и высокой выявляемостью патологии (20 (44%) случаев) в предшествующий беременности год во второй группе. Гинекологический анамнез во всех группах с гиперпролактинемией был отягощен по бесплодию. Распространенность бесплодия в основной группе составила 12 (24%) случаев, в группе сравнения – 18 (40%) случаев, в группе контроля – 2 (6,6%) случая (р1:к<0,05; р2:к<0,01). Средний стаж бесплодия в исследуемых подгруппах составил: в основной группе – 4,63±0,74 года, в группе сравнения – 3,43±0,61 года, в группе контроля – 2,45±0,54 года (р<0,05). Превышение частоты бесплодия во второй группе (p>0,05) связано с тем, что у пациенток данной группы бесплодие выступает в дебюте заболевания чаще, в то время как у пациенток с микроаденомой гипофиза первой причиной обращения к врачу являются нарушения менструального цикла. Частота гинекологических заболеваний (миома матки, эндометриоз, хронический аднексит, эктопия шейки матки) в подгруппах с гиперпролактинемией достоверно выше, чем в группе контроля – 34 (68%), 28 (62,2%) и 11 (36,6%) случаев соответственно (р1:к<0,01, р2:к<0,05). Удельный вес отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в подгруппах беременных с гиперпролактинемией статистически значимо выше, чем в группе контроля, что согласуется с данными других авторов (Фадеева Н.И. и соавт., 1999; Kuppersmith M. Et al., 1994; A.M.Rossi et al., 1995). Число медицинских абортов в анамнезе пациенток всех групп находилось примерно на одном уровне (р>0,05). Однако, частота синдрома потери беременности в анамнезе у женщин с гиперпролактинемией статистически значимо выше в основной группе 16 (32%) случаев по сравнению с 3 (10%) случаями в группе контроля (р<0,05). В структуре синдрома потери плода регрессирующая беременность была отмечена в основной группе – в 8 (16%) случаях, во второй группе – в 5 (11,1%), в группе контроля – в 1 (3,3%) (р<0,05) Как видно, уже на предварительном этапе анализа анамнестических данных беременные с гиперпролактинемией вошли в группу высокого риска по развитию осложнений гестационного периода. Анализ настоящей беременности свидетельствовал о том, что ее течение у большинства женщин имело ряд особенностей, что не противоречит данным литературы (рис.3) (Прилепская В.Н.,1986; Бархатова Т.П. и соавт., 1994). В нашем исследовании развитие токсикоза I половины беременности (в клинической форме рвота беременных) наблюдалось в основной группе в 21 (42%) случае, в 17 (37,7%) – во второй группе; в 6 (20%) – в группе контроля (р1:к<0,05), во всех группах преобладала легкая форма. Высокая распространенность токсикоза I половины беременности у беременных с гиперпролактинемией отражает общность патогенетических механизмов у этого осложнения гестации и гиперпролактинемии - дисфункцию в диэнцефальной области. При этом в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией была отмечена тенденция к большей распространенности токсикоза I половины беременности, но без достоверных различий. Часто встречающимся осложнением являлась анемия беременных: в основной группе – 24 (48%) случаев, в группе сравнения - 21(46,6%), в группе контроля – в 10 (33,3%) случаях (р>0,05). Случаев анемии тяжелой степени не было отмечено.  * - различия статистически значимыРис. 3. Осложнения гестации у беременных исследуемых групп Особенностью гестационного процесса в группах с гиперпролактинемией явилась высокая частота угрожающих выкидышей и преждевременных родов. Угрожающий выкидыш был отмечен в основной группе – в 28 (56%) случаях, во второй группе – в 23 (51,1%) по сравнению с группой контроля – в 6 (20%) случаях (р<0,01). При этом в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией была отмечена тенденция к более высоким показателям, но без достоверных различий при сравнении с подгруппами без сочетанной эндокринной патологии. Частота встречаемости угрожающих преждевременных родов была выше в основной группе (44%,vs 20% в группе сравнения (р<0,05), что статистически значимо при сравнении с группой контроля - 2 (6,6%) случая (р1:к<0,001, р2:к<0,05). Истмико-цервикальная недостаточность, как одна из причин невынашивания беременности, в исследуемых группах была отмечена только в группах с гиперпролактинемией: в основной группе - 3 (6%) случая, в группе сравнения – 2 (4,4%). Мы проанализировали взаимосвязь угрозы невынашивания беременности в сроке до 12 недель с назначением гестагенов при установлении факта беременности. Для этого мы рассмотрели 1б подгруппу, в которой доля беременных с ранним началом приема гестагенов статистически не отличалась от доли беременных без раннего приема гестагенов: 9 (45%) и 11 (55%) соответственно. Частота угрожающих выкидышей у этих беременных составила – 2 (22,2%) и 10 (90,9%) случаев соответственно. Полученные данные свидетельствует о ведущей роли дефицита прогестерона в патогенезе угрожающих состояний у обследуемых беременных и о высокой эффективности гестагенной коррекции, которая позволила снизить частоту угрожающего выкидыша в 4,1 раза. Частота встречаемости гестоза (преимущественно в виде отеков беременных) в группах с гиперпролактинемией была достоверно выше, чем в группе контроля: в основной группе – 32 (64%) случая, в группе сравнения – 31 (68,8%) по сравнению с 12 (40%) в группе контроля (р<0,05). Во всех исследуемых группах преобладала легкая форма гестоза. Нами констатировано раннее проявление признаков гестоза в группах с гиперпролактинемией по сравнению с группой контроля: в сроке 22-27 недель беременности в основной группе было выявлено 13 (26%) случаев, в группе сравнения – 13 (28,8%) по сравнению с 3 (10%) случаями в группе контроля (р<0,05). В исследуемых группах была отмечена высокая частота развития ПН: в основной группе – 44 (88%) случаев, во второй группе - 38 (84,4%) по сравнению с 5 (16,6%) - в группе контроля (р<0,001). Диагностика ПН при проведении ультразвукового исследования в сроке 22-24 недели составила в основной группе – 9 (20,5%) случаев, в группе сравнения – 12 (31,6%). К маркерам первичной ПН относят аномалии предлежания и прикрепления плаценты (Сидорова И.С, Макаров И.О., 2005). Из этой группы маркеров в нашем исследовании имела место низкая плацентация, которая встречалась в основной группе в 7 (15,9%), во второй группе – в 5 (13,6%) (р1:к<0,05). Анализ количества околоплодных вод у беременных с плацентарной недостаточностью выявил большую частоту маловодия в основной группе (15,9%, vs 7,9% во второй группе (р>0,05). Увеличение толщины плаценты относительно сроков гестации было отмечено в основной группе 25 (50%) случаях, во второй группе - в 22 (48,9%), по сравнению с 1 (3,3%) в группе контроля (р<0,001). Уменьшение толщины плаценты было выявлено в основной группе в 6 (12%) случаях, во второй группе – в 2 (4,4%) (р1:к<0,05). При ультразвуковом исследовании признаки преждевременного созревания плаценты на 1-2 недели были отмечены в основной группе – в 21 (47,7%) случае, во второй группе – в 18 (47,4%) по сравнению с 1 (3,3%) - в группе контроля (р<0,001). Во всех случаях преобладала компенсированная форма ПН. Частота встречаемости субкомпенсированной формы составила – 13 (26%) случаев в основной группе, 12 (26,7%) – во второй группе, 1 (3,3%) – в группе контроля (р<0,01). В подгруппах с сочетанной эндокринной патологией была отмечена тенденция к боле тяжелому течению ПН. По оценке показателей допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока снижение маточно-плацентарного кровотока I А степени (М.В.Медведев, 1996) у беременных основной группы было отмечено в 3 (6%) случаях, в группе сравнения – в 2 (4,4%) (р>0,05) (рис.4).  * - различия статистически значимые с группой контроляРис. 4. Сравнительная характеристика маркеров ПН у беременных по группам Синдром задержки развития плода был диагностирован у всех женщин с субкомпенсированной плацентарной недостаточностью. Во всех случаях была выявлена первая степень тяжести синдрома задержки развития плода (СЗРП) по ассиметричному типу. Наиболее часто СЗРП был отмечен в основной группе (14%, vs 6,6% во второй группе ). Начальные признаки страдания плода по результатам КТГ установлены в основной группе в 15 (30%) случаях, в группе сравнения – в 12 (26,6%) по сравнению с группой контроля – 2 (6,6%) (р<0,05). Исходя из вышеизложенного, во всех группах с гиперпролактинемией наблюдается высокий уровень осложнений гестации, что статистически значимо при сравнении с группой контроля. При сравнительном анализе было установлено, что распространенность и степень выраженности осложнений гестации зависит как от генеза гиперпролактинемии, так и от наличия сочетанной эндокринной патологии. Для установления последовательности и тяжести нарушения функции плаценты и плода нами было проведено определение плацентарных гормонов (хорионического гонадотропина человека - ХГЧ, плацентарного лактогена - ПЛ, прогестерона), эстриола, трофобластического бета-гликопротеина – ТБГ. При сравнении ПЛ группы контроля с группами беременных с гиперпролактинемией были отмечены следующие изменения. У беременных основной группы в I триместре было выявлено снижение показателей с достоверной разницей при сравнении с группой контроля (р<0,05). Статистически значимое превышение показателей ПЛ было отмечено во II триместре в первой и второй группах, что свидетельствовало об активации компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса. Но к 33 неделе – в основной группе были отмечены уже более низкие показатели ПЛ, чем в группе сравнения и группе контроля (р<0,05): в основной группе 4,29±0,49 мг/л, в группе сравнения 7,47±0,71 мг/л, в группе контроля - 5,65±0,58 мг/л (р<0,05). К концу беременности показатели ПЛ были достоверно ниже в обеих группах с гиперпролактинемией (р<0,05).При сопоставлении показателей ХГЧ по группам нами не было выявлено достоверных различий (р>0,05), концентрация этого гормона во всех группах была в пределах нормативных показателей. Исследования уровня прогестерона показали плавный постоянный прирост прогестерона во всех группах, но в группах с гиперпролактинемией показатели были смещены к нижней границе нормативного уровня, что было статистически значимо при сравнении с группой контроля (р<0,05). Мы считаем, что истинные цифры прогестерона в I триместре значительно ниже определяемых в виду проведения анализов на фоне гестагенной коррекции. Анализ показателей ТБГ не выявил достоверных различий в I и II триместрах, в 26-28 недель было отмечено статистически значимое превышение показателя ТБГ в группе сравнения 137,02±14,,2 мг/л относительно группы контроля 100,12±11,2 мг/л (р<0,05), что можно расценить как «напряжение» плацентарной функции. Уровень эстриола в группах с гиперпролактинемией не выходил за рамки допустимых значений, но с 22-24 недель прирост показателей был меньшим, чем в группе контроля. К 37 неделям показатели эстриола у беременных с гиперпролактинемией были достоверно ниже показателей группы контроля и составили в основной группе 4,89±0,56 нг/мл, в группе сравнения 5,34±0,59 нг/мл, в группе контроля - 8,31±0,73 нг/мл (р<0,05). Раннее снижение ПЛ, прогестерона у беременных с гиперпролактинемией дают основания для предположения о раннем развитии плацентарной недостаточности, а замедление прироста ПЛ к 32 неделе в основной группе указывает на более раннее снижение функции плаценты относительно группы сравнения. Согласно нашим наблюдениям, оперативное вмешательство в плановом или экстренном порядке осуществлялось по сочетанным показаниям. Необходимо подчеркнуть, что только наличие гиперпролактинемии, даже опухолевого генеза не может являться самостоятельным показанием к проведению данного вида акушерской операции. Нами была выявлена высокая частота оперативного родоразрешения в основной группе (80%, vs 40% во второй группе), что было в 30% случаях обусловлено рекомендациями нейрохирурга. При сравнительном анализе в группе с неопухолевым генезом гиперпролактинемии частота оперативных родов в подгруппе с сочетанной эндокринной патологией была достоверно выше – 60% в сравнении с 24% (р<0,05), что было определено большей частотой осложнений гестации, развитием аномалий родовой деятельности. I период родов был осложнен развитием аномалий родовой деятельности достоверно чаще в группах с гиперпролактинемией – в 17 (60,7%) случаях в основной группе, в 14 (42,4%) случаях во второй группе по сравнению с 17,2% (р<0,001) – в группе контроля, что определило пересмотр тактики родоразрешения в родах в 18,9% случаях (р1:к<0,001; р2:к<0,05). (рис. 5).  * - различия статистически достоверны по сравнению с группой контроля; СДР – слабость родовой деятельности, ДРД – дискоординация родовой деятельностиРис. 5. Характеристика осложнений родов в исследуемых группах Обращает внимание более высокие показатели развития аномалий родовой деятельности в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией: несвоевременное излитие околоплодных вод – 50%, vs 38,7% в подгруппе без сочетанной эндокринной патологии; дискоординация родовой деятельности – 20%, vs 15,4% соответственно (р<0,05). III период родов осложнился гипотоническим кровотечением в 3 (15%) случаях в 1б подгруппе с сочетанной эндокринной патологией, что превышает показатели в 1а подгруппе – 1 (3,3%) (р>0,05). Послеродовый период осложнился в группе с сочетанной эндокринной патологией развитием гематометры - в 3 (15%) случаях (р1а:1б<0,05), эндометрита - в 2 (10%) случаях. При динамическом наблюдении через 6 - 8 недель после родов признаков роста микроаденомы по результатам МР-исследования, определения уровня пролактина не было отмечено. Исследованы 45 плацент, беременных с гиперпролактинемией – 25 с микроаденомой гипофиза, 20 - с идиопатической гиперпролактинемией и 20 плацент беременных без эндокринной патологии, которые были сопоставимы по возрасту и характеру осложнений беременности. Данные морфологического исследования представлены в таблице 3. Таблица 3. Морфологические параметры плаценты при гиперпролактинемии различного генеза (М±m)
Анализ морфометрических показателей выявил тенденцию в группах с гиперпролактинемией к увеличению массы плаценты, объема и площади материнской части при сравнении с показателями контрольной группы без достоверных различий. Эти данные сопоставимы с УЗ-морфометрией плаценты, которая выявила превышение толщины плаценты в основной группе в 50% случаев, в группе сравнения – в 48,8%. Показатели плодово-плацентарного коэффициента находились в пределах нормы (Цирельников Н.И., 1980]. Микроскопическое исследование плаценты при гиперпролатинемии выявило следующие структурные изменения в группах с гиперпролактинемией - склерозирование стромы ворсин, ангиоматоз терминальных ворсин, появление очагов псевдоинфарктов и избыточного кальциноза. Наряду с морфологическими признаками плацентарной недостаточности отмечены компенсаторно-приспособительные реакции плаценты, такие как увеличение числа синнцитиальных узелков, увеличение площади синциитио-капиллярных мембран. Отличительной особенностью гистологического строения плацент при гестационном сахарном диабете является торможение созревания плаценты с преобладанием виллезного дерева промежуточных и незрелых ворсин, расширение стромальных каналов и увеличение клеток Кащенко-Гофбауэра в строме персистирующих незрелых ворсин, гиперпрлазия капилляров незрелых ворсин. Гистиограмма плацент при гипотиреозе дополнительно выявила нарушение дифференцировки ворсинчатого хориона по типу хаотического склерозирования. Полученные данные подтверждают развитие хронической плацентарной недостаточности компенсированной и субкомпенсированной формы у беременных с гиперпролактинемией, что во время гестации было выявлено с помощью методов функциональной и гормональной диагностики (Цинзерлинг В.А. и соавт., 1998). Всего родилось живыми 125 детей. При этом в основной группе 49 (98%) детей были доношенными, 1 (3,3%) – недонощенным; в группе сравнения - 44 (97,8%) детей были доношенными, 1 (2,2%) - недоношенным. Неудовлетворительное состояние новорожденных при рождении достоверно чаще было отмечено в группах с гиперпролактинемией по сравнению с группой контроля (p<0,05), при этом в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией частота низкой оценки по Апгар была выше (таб.4). Задержка развития по гипотрофическому варианту чаще встречалась в основной группе – 6 (12%) случаев, по сравнению с 3 (6,6%) случаями во второй группе (р>0,05). Таблица 4. Характеристика состояния здоровья новорожденных от матерей исследуемых групп
* -Различия статистически значимы при сравнении с группой контроля р<0,05; ** - различия статистичеси значимы при сравнении с группой контроля р<0,01 Респираторный дистресс-синдром был отмечен в 1а подгруппе в 1 (3,3%) случае, в 1б подгруппе – в 2 (10%) случаях. В настоящее время ранний неонатальный период характеризуется ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных – до 80%, которые в дальнейшем приводят к неврологическим и соматическим расстройствам, инвалидизации, социальной дезадаптации. В качестве ведущей причины перинатального поражения центральной нервной системы рассматривают гипоксическую вследствие плацентарной недостаточности. Мы провели анализ особенностей адаптации новорожденных от родильниц с гиперпролактинеимией. Исследование патологии центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гиперпролактинемией было проведено методами клинического и инструментального обследования. Частота встречаемости церебральной ишемии, по данным ультразвукового сканирования, в основной группе составила 37 (74%) случаев, во второй группе – 25 (55,6%), в группе контроля – 6 (20%) случаях (р1:к<0,001, р2:к<0,01). При этом была выявлена тенденция к большей встречаемости этого состояния в основной группе, в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией. В неврологическом статусе в группах новорожденных такие синдромы, как синдром двигательных нарушений в виде пирамидной недостаточности, гипоксически-гидроцефальный, вегето-висцеральной дисфункции. Данные представлены на рисунке 6.  *-различия статистически достоверны при сравнении с группой контроля Рис. 6. Неврологический статус новорожденных с гипоксически-ишемическим повреждением ЦНС Нами была выявлена достоверная большая распространенность патологических синдромов в группах с гиперпролактинемией по сравнению с группой контроля (p<0,01), что, возможно является следствием не только гипоксии, но и наследственно обусловленного дисбаланса между дофаминергическими и серотонинергическими системами (Kidd P.M., 2000). Также была отмена тенденция к более высокой частоте встречаемости данных синдромов в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией. На основании многолетнего наблюдения и лечения беременных с эндокринной патологией нами был разработан алгоритм ведения беременных пригиперпролактинемии и сочетанной эндокринной патологии, предусматривающий III основных этапа: периконцепционную профилактику, гестационный мониторинг и послеродовую реабилитацию. I этап включал проведение следующих мероприятий – диагностика и лечение гиперпролактинемии; обследование у нейрохирурга, офтальмолога (поля зрения, глазное дно), эндокринолога; диагностический поиск на сочетанную эндокринную патологию; санация очагов хронической инфекции; назначение гестагенов в течение 3-6 циклов перед планируемой беременностью. Гестационный мониторинг осуществлялся на протяжении всей беременности и предусматривал совместное наблюдение акушером-гинекологом и эндокринологом 1 раз в 2 недели при отсутствии осложнений в I, II триместрах беременности и 1 раз в неделю в III триместре. Однако основным идеологическим принципом построения алгоритма явился принцип дифференцировки ведения и лечения в зависимости от генеза гиперпролактинемии, от выявления ранних «индикаторов» развития дисфункции в фетоплацентарном комплексе (ранние угрожающие выкидыши, патология прикрепления хориона и плаценты, отклонения в уровне плацентарных гормонов и эстриола) и комбинированности патологии. При первом обращении у всех беременных осуществлялась госпитализация с целью определения риска на невынашивание. Дополнительно к скриноговым срокам проведения УЗИ – проведение исследования состояния шейки матки в сроке 16 недель для диагностики ИЦН. Основными положениями предложенной схемы лечения явилось – гестагенная коррекция с ранних сроков беременности; проведение курсов метаболической терапии (поляризующая смесь, актовегин, эссенциале, вобэнзим, витаминные комплексы) в критические сроки гестации – 6-7 недель, 16-18 недель, 26-28 недель, 35-36 недель всем беременным с гиперпролактинемией, назначение препаратов, улучшающих кровоток в сосудах системы мать-плацента-плод (курантил, трентал, фраксипарин в 24-26 недель курсом 5 дней), курсы сапазмолитической терапии (папаверин,магне-В6, гинипрал). При этом беременные с микроаденомой гипофиза, с сочетанной эндокринной патологией требуют более длительного и интенсивного лечения; коррекция нарушений при сочетанной эндокринной патологии; психологическая коррекция во время беременности; профилактика аномалий родовой деятельности. Послеродовая реабилитация заключалась в разрешении лактации всем беременным с решением вопроса о продолжении через 6-8 недель после родов при определении уровня пролактина, МРТ-исследования головного мозга, обследовании у офтальмолога. При выявлении гиперпролактинемии – прекращение лактации и возобновление приема дофаминомиметиков, надежная послеродовая барьерная контрацепция в сочетании со спермицидами. Для оценки эффективности разработанной акушерской тактики был проведен анализ прегравидарного фона, особенностей течения, родов, послеродового периода, состояния плодов и новорожденных у 50 беременных с гиперпролактинемией, распределенных в 2 группы. Основная группа 1 представлена 25 беременными с рассматриваемой эндокринной патологией, которым был проведен полный комплекс клинико-лабораторного обследования и лечения по разработанному алгоритму. Группа 2 (сравнения) – 25 беременных, находившихся под наблюдением с конца II триместра и не прошедших полного курса реабилитации. Исходная клиническая картина беременных обеих групп достоверных различий по всем параметрам не имела, т.е. группы идентичны. Течение настоящей беременности у данных контингентов беременных имело существенные различия – наибольшее число осложнений беременности имели пациентки 2 группы: токсикоз I половины беременности (40%, vs 16% в основной группе - p<0,05), гестоз (80%, vs 48% в основной группе - p<0,05); плацентарная недостаточность (96%, vs 68% в основной группе - p<0,05); ПН в субкомпенсированной форме (36%, vs 12% в основной группе - p<0,05). СЗРП был выявлен во второй группе в 4 (16%) случаях по сравнению с 1 (4%) случаем в первой группе (p<0,05), начальные признаки нарушения плода по КТГ 9 (36%) и 3 (12%) соответственно (p<0,05). Аномалии родовой деятельности встречались чаще в группе сравнения – 8 (32%), но без достоверных различий с основной группой – 6 (24%) (р>0,05). Оценка эффективности проведенных для плода мероприятий проанализирована нами также в сравнении по группам у 50 детей: 1 группа (n=25) 0 новорожденные от матерей с гиперпролактинемией с проведенным полным курсом лечебных мероприятий; 2 группа (n=25) – новорожденные от матерей с гиперпролактинемией с неполным курсом лечебных мероприятий. Характеристика состояния новорожденных представлена в таблице 5. Таблица 5. Характеристика состояния здоровья новорожденных от матерей исследуемых групп
* - различия статистически значимы Приведенные данные показывают тенденцию к большей частоте неблагоприятных перинатальных исходов во второй группе по сравнению с основной группой. Показательна и структура патологических синдромов у новорожденных, представленных в таблице 6. Таблица 6. Сравнительная характеристика синдромов адаптации у новорожденных исследуемых групп.
* - различия статистически значимы при p<0,05 Частота развития патологических синдромов адаптации во второй группе достоверно выше по сравнению с основной группой. Патологическая убыль массы тела в основной группе была отмечена реже 1 группе - в 2 (8%) случаях по сравнению с 5 (20%) случаями во второй группе, что отражает более высокий уровень катаболических процессов в организме у новорожденных группы сравнения. Таким образом, использование дифференцированной схемы терапии плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии позволило: снизить развитие токсикоза I половины беременности в 2,5 раза; гестоза – 1,7 раза; состояние угрожающего выкидаша в 1,4 раза; плацентарной недостаточности в 1,3 раза; субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности - в 2,3 раза. При оценке перинатальных исходов было отмечено уменьшение доли детей, рожденных в неудовлетворительном состоянии в 2 развитие церебральной ишемии в 1,9 раз, II степени тяжести ишемии в 2,7 раза, патологической убыли массы тела в 2,5 раза. Выводы 1. Течение беременности при гиперпролактинемии различного генеза осложняется: токсикозом I половины беременности 42% случая в основной группе и в 37,7% во второй группе; угрожающим выкидышем - в 56% и 51% случаях соответственно, угрожающими преждевременными родами в 44% и 20% соответственно; гестозом – в 64% и 69% соответственно, плацентарной недостаточностью в 88% и 84% (в субкомпенсированной форме - в 26% и 26,6% соответственно). 2. Особенностью родов у женщин с гиперпролактинемией явилась высокая частота оперативного родоразрешения - в 80% случаях в основной группе (из них 30% - по показаниям нейрохирурга) и в 40% - в группе сравнения; высокая частота аномалий родовой деятельности - в 60,7% и в 42,4% случаях соответственно. Развитие гипотонического кровотечения в подгруппе с сочетанной эндокринной патологией было отмечено в 15% случаях по сравнению с 3,3% случаями в подгруппе без сочетанной эндокринной патологии. Послеродовый период в группе с сочетанной эндокринной патологией осложнился развитием гематометры в 15% случаях, эндометрита – в 5% случаях. 3. Среди новорожденных от матерей с гиперпролактинемией задержка развития по гипотрофическому варианту определена в 2 раза чаще в основной группе, чем в группе сравнения; в гипоксии родилось на 3 % детей больше в группе сравнения; церебральная ишемия была отмечена в основной группе на 20% чаще, чем в группе сравнения. 4. В результате сопоставления гормональных и функциональных параметров с морфологическими характеристиками плацент выявлены: положительная корреляционная связь между увеличением толщины плаценты при УЗ-плацентометрии с морфометрическими показателями (+r=0,55); между снижением уровня плацентарных гормонов и развитием признаков компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности (+r=0,52). 5. Разработанный оптимизированный алгоритм ведения беременных с гиперпролактинемией и сочетанной эндокринной патологией позволил: снизить развитие токсикоза I половины беременности в 2,5 раза; состояние угрожающего выкидыша - в 1,4 раза; плацентарной недостаточности - в 1,3 раза; субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности - в 2,3 раза. При оценке перинатальных исходов было отмечено уменьшение доли детей, рожденных в неудовлетворительном состоянии - в 2 раза, развитие церебральной ишемии - в 1,9 раза, II степени тяжести церебральной ишемии - в 2,7 раза, патологической убыли массы тела - в 2,5 раза. ^ 1. Мероприятия по профилактике материнских и перинатальных осложнений у женщин с гиперпролактинемией необходимо начинать до наступления беременности; они должны включать не только нормализацию показателей пролактина, но и ликвидацию всех сопутствующих нарушений в репродуктивной системе. 2. Всех беременных с синдромом гиперпролактинемии следует выделять в группу «высокого риска» по развитию плацентарной недостаточности. 3. Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса
4. Дифференцированная схема лечения плацентарной недостаточности включает следующие мероприятия: 1) - выявление «индикаторов» нарушений в фетоплацентарном комплексе, наличие сочетанной эндокринной патологии, опухолевый генез гиперпролактинемии определяют более интенсивные лечебно-профилактические мероприятия в условиях стационара и плановую госпитализацию в критические сроки гестации: 6-7 недель, 16-18 недель, 26-28 недель, 35-36 недель. 2) - гестагенная коррекция с момента установления факта беременности до 16-18 недель; 3) - проведение курсов метаболической терапии всем беременным с гиперпролактинемией в критические сроки гестации – 6-7 недель, 16-18 недель, 26-28 недель, 35-36 недель
На 1 этапе профилактического лечения ПН (I триместр) необходимо использовать гестагены ( утрожестан по 100 мг 2 раза в день), магне-В6 по 0,5-1 г 2 раза в день курсами по 14 дней, хофитол – 2 драже 3 раза в день курсами по 3-4 недели, вобэнзим по 3 драже 3 раза в день в течение 1 месяца, спазмолитическая терапия, парентеральное введение поляризующей смеси. Начиная со II триместра дополнитеотно показано использование курантила (0,025 мг 3 раза в день), трентала 100 мг 3 раза в день до 4-6 недель в качестве антиагрегантов. При выявлении маркеров первичной ПН показано введение фраксипарина 3500МЕ в течение 5 дней в сроке беременности 24-26 недель под контролем показателей протромбинового индекса и времени свертывания крови. Для улучшения энергетического, липидного и белкового обмена - эссенциале форте по 1 капсуле 3 раза в день курсами по 3 недели, актовегин – по 1 драже 2 раза в день курсами по 14 дней. В условиях стационара проводится парентеральное введение растворов актовегина, эссенциале Для нормализации биоэнергетических и биосинтетических процессов в клетках назначают кофакторы цикла Кребса: кокарбоксилаза – по 100 мг 1 раз в сутки внутримышечно, рибофлавина мононуклеад – по 1.,0 мл внутримышечно, пантенат кальция – по 100 мг 3 раза в день, витамин Е по 100 мг 3 раза в день., рибоксин – по 0,2 мг 3 раза в день, фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день. 5. Выявленная высокая частота аномалий родовой деятельности указывает на необходимость проведения психологической и медикаментозной профилактики. 6. Выбор способа родоразрешения у женщин с синдромом гиперпролактинемии зависит от тяжести осложнений беременности, от степени страдания плода. Только наличие гиперпролактинемии, даже опухолевого генеза, не может являться самостоятельным показанием к проведению операции Кесарево сечения. 7. Спустя 6-8 недель после родов необходимо определить уровень пролактина, провести МРТ-исследование (при микроаденоме гипофиза) для решения вопроса о возобновлении приема агонистов дофамина и прекращении лактации. 8. Новорожденных детей (особенно девочек), родившихся от матерей с гиперпролактинемией, необходимо относить в группу повышенного риска по развитию эндокринной патологии. список работ, опубликованных по теме диссертации 1.Трегубова М.В. Роль «индикаторов» фетоплацентарного комплекса в гестационной адаптации при комбинированных вариантах эндокринной патологии/Трегубова М.В., Зильбер М.Ю., Перевозкина О.В.//Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург. - 2009.- № 9(63).- С.169-174. 2. Трегубова М.В. Влияние гестационных осложнений на перинатальные исходы при беременности, осложненной сахарным диабетом I и аутоиммунным тиреоидитом/Перевозкина О.В., Зильбер М.Ю., Трегубова М.В.//Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург.- 2009.-№9(63).-С.142-145 3. Трегубова М.В. Ведение беременных с различными вариантами повышенной пролактинсекретирующей функцией гипофиза/Зильбер М.Ю., Трегубова М.В., Перевозкина О.В.// Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург.- 2008.-№12(52).-С.161-165. 4. Трегубова М.В. Влияние гиперпролактинемии на состояние плода и новорожденного/Трегубова М.В.// Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых – Санкт- Петербург.- 2006.- С. 136-137. 5. Трегубова М.В., Зильбер М.Ю.Оценка эндокринных причин при гиперпролактинемии у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе// Сборник тезисов Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». - М., 2006.- С. 151-152. 6. Трегубова М.В. Состояние плода и новорожденного при гиперпролактинемии у матери/Зильбер М.Ю., Трегубова М.В.// Актуальные вопросы современной диагностики и лечения. Юбилейный сборник научных работ 1951-2006 гг.– Екатеринбург.- 2006.-С.230-233. 7. Трегубова М.В. Структура осложнений беременности при гиперпролактинемии в составе сочетанной эндокринной патологии/Зильбер М.Ю., Трегубова М.В., Перевозкина О.В.// Сборник тезисов III Всероссийского съезда врачей акушеров-гинекологов. – Санкт-Петербург.- 2008.-С.101 8. Трегубова М.В. Дифференцированный подход к диагностике плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии. /Зильбер М.Ю., Трегубова М.В./ Сборник тезисов IV Съезда акушеров-гинекологов России – Москва.- 2008. – С.176-177 9. Трегубова М.В. Дифферинцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии/Зильбер М.Ю., Трегубова М.В.//-Сборник тезисов I Всероссийского педиатрического конгресса. – Екатеринбург.- 2008.-С.55 10. Трегубова М.В. Причины потери беременности в сроке 14-33 недели./Калачева Е.В., Трегубова М.В.//Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 64-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - УГМА. – Екатеринбург.- 2009.- С.25-26. список сокра Список сокращений АИТ –аутоиммунный тиреоидит АРД- аномалии родовой деятельности ГСД – гестационный сахарный диабет КТГ – кардиотокография МРТ – магнитно-резонансная томография ПЛ – плацентарный лактоген ПН – плацентарная недостаточность ПРЛ – пролактин СЗРП – синдром задержки развития плода ТБГ – трофобластический гликопротеин ХГЧ – хорионический гонадотропин человека ^ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Корректор А.В.Ярунин Подписано в печать 17.04.2009 г. Бумага офсетная 60х84 1/16 Печать оперативная. Гарнитура Таймс. Усл. печ.л 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № ___ ________________________ Отпечатано в типографии ______________________ _____________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям