Иммуноглобулинсекретирующая лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки (клинико-иммуноморфологическая характеристика)
|
|
Скачать 184.99 Kb.
|
|
Содержание
Таблица 1. Клинико-гематологические данные больных SMZLТаблица 2. Иммунофенотип опухолевых лимфоцитов при SMZL Таблица 3. Результаты иммунохимического исследования больных с SMZL |
|
Иммуноглобулинсекретирующая лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки (клинико-иммуноморфологическая характеристика) В.Р. Городецкий, Н.А. Пробатова, Н.Н. Тупицын, Е.Ю. Варламова, Т.Т. Кондратьева, Т.В. Балакирева, Е.Н. Шолохова, Э.Ю. Сариди ГНЦ РАМН, РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва В 1982 г. А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант опубликовали работу, посвященную классификации лимфопролиферативных заболеваний, в которой выделили лимфоцитому селезенки как самостоятельную нозологическую форму, характеризующуюся спленомегалией (часто массивной), умеренным лимфоцитозом периферической крови и костного мозга, а также небольшой секрецией моноклонального иммуноглобулина (PIg) в сыворотке (обычно IgM или IgG) и/или моче (свободные легкие цепи Ig одного изотипа - белок Бенс-Джонса - BJ) у большинства пациентов [1, 2]. В последних публикациях подчеркивается сходство лимфоцитомы селезенки с лимфомой из клеток маргинальной зоны селезенки [3,4]. Лимфоцитома селезенки была описана в англоязычной литературе под различными терминами в зависимости от цитогистологических особенностей, подчеркиваемых авторами: “злокачественная лимфома, симулирующая волосатоклеточную лейкемию”, “спленомегалическая иммуноцитома с циркулирующими волосатыми клетками”, “лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны” и “лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами” [5-8]. В классификации REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplams, 1994 г.) для этой нозологии был предложен термин “лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки (+/- ворсинчатые лимфоциты)” (splenic marginal zone lymphoma - SMZL) [9, 10]. Частота этого заболевания в популяции неизвестна. По данным D.Catovsky, проанализировавшего более 100 больных, заболеваемость среди мужчин и женщин примерно одинаковая. Средний возраст заболевших составляет 72 года (57-88 лет). Гепатомегалия и лимфаденопатия нехарактерны для этой формы лимфомы, хотя увеличение интраабдоминальных лимфоузлов иногда выявляют при лапаротомии или проведении компьютерной томографии органов брюшной полости. На момент постановки диагноза анемия (Hb <110 г/л) регистрируется у одной трети больных, тромбоцитопения (tr < 100109/л) - в 15% случаев. Уровень лейкоцитов обычно варьирует от 10109/л до 30109/л, лимфоцитоз превышает 50% у большинства пациентов. Абсолютное количество лимфоцитов крайне редко достигает 100109/л. Течение лимфомы маргинальной зоны селезенки обычно благоприятное: 5-летняя выживаемость составляет 78% (low-grade lymphoma) [11]. Трансформация в крупноклеточную лимфому наблюдается у 5% больных [12]. В периферической крови часто выявляются лимфоциты с признаками плазмоцитарной дифференцировки и плазматические клетки. Интересным морфологическим феноменом, иногда выявляемым в циркулирующих лимфоцитах, является наличие тонких и коротких выростов цитоплазмы, обычно расположенных на одном из полюсов клетки (так называемые ворсинчатые лимфоциты). Эта черта, а также высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение используются при проведении дифференциального диагноза (на цитологическом уровне) между SMZL и волосатоклеточным лейкозом. Ядра ворсинчатых лимфоцитов имеют овоидную форму с конденсированным хроматином. Небольшие нуклеолы видны в половине случаев. При цитохимическом исследовании клеток SMZL реакция на тартрат-резистентную кислую фосфатазу (TRAP), характерная для волосатоклеточного лейкоза, обычно отрицательна. Степень опухолевой инфильтрации костного мозга при морфологическом исследовании варьирует. Наиболее часто имеется очаговая лимфоидная инфильтрация. Выраженный фиброз и картина “пчелиных сот”, характерные для волосатоклеточного лейкоза (hairy cell leukemia - HCL), при SMZL отсутствуют. ^
Рис. 1. Цитологический препарат (отпечатки селезенки). Окраска по Романовскому-Гимзе (х 800).  Рис. 2. Цитологический препарат (отпечатки селезенки). Окраска по Романовскому-Гимзе (х 800).  Рис. 3. Цитологический препарат (отпечатки селезенки). Окраска по Романовскому-Гимзе (х 800).  Рис. 4. Гистологический препарат (селезенка). Окраска гематоксилином и эозином (х160).  Рис. 5. Цистологический препарат (отпечатки селезенки). (х800).  ^
^
Гистологическая картина поражения селезенки характеризуется вовлечением как белой, так и красной пульпы. В белой пульпе опухолевые инфильтраты имеют нодулярную структуру и располагаются вокруг резидуальных фолликулярных центров, которые могут быть замещены клетками лимфомы. Цитологическая характеристика опухолевых лимфоцитов меняется в зависимости от их расположения по отношению к фолликулярному центру, создавая так называемый зональный феномен. Ближе к фолликулярному центру (зона мантии) опухолевые клетки напоминают малые лимфоциты, а кнаружи (парафолликулярно) они становятся более крупными с центроцитоподобными ядрами и светлой цитоплазмой, напоминая клетки маргинальной зоны селезенки. Поликлональная мантийная зона обычно не выявляется. При цитогистологическом исследовании селезенки могут присутствовать клетки с признаками плазматизации, плазмоциты, а также крупные бластные формы типа иммунобластов. Следует подчеркнуть, что зональный феномен выявляется при SMZL только в селезенке. Однако морфологически сходная и трудная для трактовки картина иногда встречается при поражении селезенки лимфомой из клеток фолликулярного центра, пролимфоцитарной лимфомой и лимфомой из клеток мантийной зоны [12, 13]. Степень вовлечения красной пульпы при SMZL варьирует от единичных узелков до интенсивной диффузной инфильтрации, которая может скрывать поражение белой пульпы. В абдоминальных лимфоузлах инфильтрат SMZL может быть диффузным или в виде нодулярных (очаговых) разрастаний опухолевых клеток. Синусы обычно сохранены. В литературе нет единства мнений относительно выявления “картины маргинальной зоны” в пораженных лимфоузлах при SMZL [14,15]. Вовлечение печени при SMZL обычно ограничено портальными трактами с/без перипортальной инфильтрации. Иммунофенотип опухолевых клеток при SMZL соответствует зрелым В-лимфоцитам: sIg+ (IgM+; IgD+/-; > ), В-антигены (CD19; CD20; CD22; FMC7; CD24) положительные; CD5, CD10, CD23, CD43, CD25, HC2, CD103 (B-ly-7) - отрицательные; CD11c +/-, возможна положительная реакция на bcl-2 протеин [3, 10, 14-19]. В случаях с выраженной плазмоцитарной дифференцировкой выявляют цитоплазматический иммуноглобулин (cIg) и CD38. Существуют единичные сообщения о циклин-D1-позитивных случаях SMZL [20]. В 1993 г. Oscier D.G. и соавт., проанализировав кариотип у 31 больного SMZL, используя культуры лимфоцитов периферической крови, стимулированных В-клеточными митогенами, не выявили специфических хромосомных аберраций [21]. Транслокация t(11;14)(q13;q32), которая характерна для лимфомы из клеток мантийной зоны, встречается при SMZL у 18% больных. Молекулярный анализ случаев SMZL с транслокацией t(11;14) выявил реаранжировку BCL-1/PRAD гена с низким уровнем экспрессии циклин-D1-транскрипта [22], что согласуется с данными иммуногистохимии о редкости циклин-D1-позитивных форм. Изменения, наблюдаемые при хроническом лимфолейкозе (трисомия 12-й хромосомы и делеция 13q14), редки. Не описано ни одного случая транслокации t(14;18)(q32;q21), характерной для фолликулярной лимфомы. В REAL-классификации SMZL рассматривается как разновидность лимфом, происходящих из клеток маргинальной зоны, наряду с экстранодальной (MALT-лимфома (lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue) и нодальной формами лимфом. Вместе с тем совершенно очевидно, что SMZL имеет ряд специфических особенностей. Так, при вторичном вовлечении селезенки MALT-лимфомой желудка опухолевые клетки инфильтрируют маргинальную зону, располагаясь кнаружи от резидуальной поликлональной мантийной зоны, и создают истинную “картину маргинальной зоны” [13, 23]. А при SMZL, как уже отмечалось ранее, поликлональная зона мантии обычно не выявляется. Опухолевые клетки инфильтрируют как мантийную, так и маргинальную зоны, создавая за счет цитологической неоднородности зональный феномен, который можно ошибочно расценить как “картину маргинальной зоны”. Поражение костного мозга, которое часто выявляют при SMZL, обычно не характерно для MALT-лимфом. Иммунофенотипически эти лимфомы хотя и имеют некоторые различия, но трудно разграничимы. Клетки SMZL - чаще всего IgM+; IgD+/-; CD43-, а клетки MALT-лимфомы - обычно IgM+; IgD-; CD43+ [13]. Кроме того, FISH-анализ, проведенный на интерфазных ядрах клеток SMZL, выявил трисомию 3-й хромосомы приблизительно в 13% случаев, что существенно ниже, чем при MALT-лимфоме (60% случаев) [13,24]. Таким образом, несмотря на общепринятый термин “лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны”, в настоящее время нет окончательной уверенности в том, что субстратом этой формы лимфомы является клетка маргинальной зоны. Целью настоящей публикации является изложение собственных наблюдений иммуноглобулинсекретирующей формы SMZL, характеристика ее клинико-иммуноморфологических данных и иммунохимических особенностей. Под нашим наблюдением находилось 9 пациентов (3 мужчин и 6 женщин) с диагнозом лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки в возрасте от 23 до 63 лет (средний возраст - 48 лет). У всех больных на момент постановки диагноза (табл.1) была выявлена значительная спленомегалия, сопровождающаяся чувством тяжести и/или болевым синдромом в левом подреберье. У 5 человек отмечалась незначительная гепатомегалия за счет увеличения правой доли до +4 см по среднеключичной линии, и у 2 больных была выявлена интраабдоминальная лимфаденопатия. Уровень гемоглобина колебался от 51 до 144 г/л. Анемия (Hb < 110 г/л) зарегистрирована у 6 (67%) больных. Уровень тромбоцитов колебался от 22109/л до 265109/л. Тромбоцитопения (tr < 100109/л) наблюдалась у 4 (45%) больных. Абсолютное количество лимфоцитов варьировало от 0,6109/л до 26,9109/л. Лимфоцитоз свыше 5109/л отмечен лишь у 1 пациента (№1). Процентное содержание лимфоцитов в костном мозге, по данным миелограммы, составляло от 18 до 74%, уровень плазматических клеток не превышал 2%. При гистологическом исследовании трепанобиоптата у всех пациентов выявлена инфильтрация костного мозга зрелыми лимфоцитами (см. табл. 1). При цитологическом исследовании периферической крови ворсинчатые лимфоциты не были обнаружены ни в одном случае. Наиболее достоверными методами подтверждения диагноза SMZL являются морфологическое и иммуногистохимическое исследования ткани селезенки. У 8 больных с диагностической целью была выполнена спленэктомия. Масса удаленной селезенки составляла от 1 050 до 3 200 г. У одного больного (№2) спленэктомию не проводили в связи с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями. В этом случае диагноз SMZL был установлен на основании иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови в совокупности с клинико-гематологическими данными. При цитологическом анализе отпечатков селезенки отмечался значительный полиморфизм клеточного субстрата опухоли. Встречались клетки типа малых лимфоцитов и пролимфоцитов, центроцитоподобные, моноцитоидного вида со светлой цитоплазмой, плазматизированные лимфоциты, плазматические клетки и клетки, напоминающие иммунобласты (рис. 1-3). При гистологическом исследовании выявлялась неоднородность картины опухолевого поражения селезенки. У 7 пациентов наблюдалась преимущественная инфильтрация белой пульпы селезенки (в 5 случаях - № 1, 3, 4, 5 и 9) - узловатый характер роста, в 2 случаях - № 6, 8 - узловато-диффузный (рис. 4), а у 1 больного (№7) - красной пульпы с атрофией фолликулов (рис. 5). Цитогистологически также отмечался значительный полиморфизм клеточного состава. У 7 пациентов опухолевый инфильтрат был представлен преимущественно небольшими лимфоидными клетками. Наряду с последними в случаях №6 и 7 присутствовали более крупные клеточные элементы типа центробластоидных, а в случае №3 - центро- и иммунобласты, а также крупные анаплазированные клетки. Эти находки соотносились с цитологическими характеристиками клеток, выявленных в отпечатках селезенки. Гистологическое и цитологическое исследования опухолевого субстрата выявили признаки плазмоцитарной дифференцировки у 4 из 6 пациентов. Иммунофенотипическое исследование на свежезамороженной ткани селезенки было проведено в 4 случаях - №1, 3, 6 и 7 (табл.2). Морфологическое исследование ткани печени было выполнено 6 больным: в 3 случаях (№3, 5 и 8) отмечалась умеренно выраженная лимфоидная инфильтрация портальных трактов, в 1 случае (№1) - перипортальных областей. У пациента №7 скопления опухолевых клеток были локализованы главным образом в синусоидах. В случае №4 - печень была интактной. Иммунохимический анализ (табл.3) выявил секрецию моноклонального Ig в сыворотке у 8 больных (в 6 случаях - IgG и в 2 случаях - IgM). Белок BJ определялся у 2 пациентов, причем у одного из них (№2) в виде биклональной секреции - BJc и BJg. Как видно из табл. 3, среди больных с SMZL наиболее часто (56%) выявлялась изолированная секреция IgG. Уровни поликлональных Ig были в пределах нормы при первичном обследовании у 6 из 9 пациентов. Во всех 3 исследованных случаях изотип легкой цепи парапротеина, выявленного при иммунохимическом исследовании, соответствовал изотипу легкой цепи, экспрессируемому опухолевыми клетками. После спленэктомии у 3 больных (№4, 5, 6) отмечалось исчезновение моноклонального Ig из сыворотки. Двое пациентов (№3, 8) выбыли из-под наблюдения. Двое (№6, 7) из 7, находящихся под контролем пациентов, умерли от прогрессирования болезни (через 32 и 25 мес после постановки диагноза). В обоих случаях лимфома приобрела агрессивный характер течения с резистентностью к проводимой полихимиотерапии. В остальных случаях (№1, 2, 4, 5 и 9) признаков прогрессирования заболевания не отмечалось, длительность наблюдения составила в среднем 48,6 мес (от 20 до 136 мес). Таким образом, в настоящей публикации впервые на достаточно большом материале (9 наблюдений) представлены клинико-гематологические, морфологические и иммунофенотипические характеристики больных с Ig-секретирующей формой SMZL. По нашим данным, при этой форме лимфомы секретируемый моноклональный иммуноглобулин в большинстве случаев представлен IgG. Это свидетельствует о достаточно зрелом иммунофенотипе SMZL (клетки после этапа изотипического переключения Ig) и, кроме того, может являться дополнительным критерием при проведении дифференциального диагноза между SMZL и лимфоплазмоцитоидной лимфомой/иммуноцитомой. Нам представляется диагностически важным использование иммунохимических методов в комплексном обследовании больных с предполагаемым диагнозом SMZL. Литература. 1. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. Лимфоцитома селезенки и классификация лимфоцитом. Тер.арх.1982; (8): 8-14. 2. Руководство по гематологии. Под ред. Воробьева А.И., М., 1985 г. 3. Яхнина Е.И., Асцатуров И.А., Аль-Ради Л.С. и соавт. Лимфоцитома селезенки - отдельная нозологическая форма, требующая специфической тактики ведения. Тер.арх. 1996; (7): 48-58. 4. Воробьев А.И., Яхнина Е.И., Самойлова Р.С. Принципы дифференциальной диагностики зрелоклеточных лимфатических опухолей. Тер.арх. 1995; (7): 3-8. 5. Melo J.V., Robinson D., Crawford A., Catovsky D. Splenic B-cell lymphoma with 'villous' lymphocytes in the peripheral blood: a disorder distinct from hairy cell leukemia. Leukemia 1987; 1: 294-9. 6. Schmid C., Kirham N., Diss T.C., Isaacson P.G. Splenic marginal zone cell lymphoma. Amer J Surg Pathol 1992; 16: 455-66. 7. Spriano P., Barosi G., Invernizzi R. et al. Splenomegalic immunocytoma with circulating hairy cells. Report of eight cases and revision of the literature. Hematologica, 1986; 71: 25-33. 8. Neiman R.S., Sullivan A.L., Jaffe R. Malignant lymphoma simulating leukemic reticuloendotheliosis. A clinico-pathologic study of 10 cases. Cancer 1979; 43: 329 -42. 9. Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н., Флейшман Е.В. Основные принципы и диагностические критерии “пересмотра европейско-американской классификации лимфоидных опухолей”. Арх. пат. 1997; (4): 65-77. 10. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplams: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84: 1361-92. 11. Mulligan S.P., Matutes E., Dearden C., Catovsky D. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: natural history and response to therapy in 50 cases. Br J Haematol 1991; 78: 206-9. 12. Catovsky D. Chronic lymphoid leukaemias. In Postgraduate Haematology. Hoffbrand A.V., Lewis S.M., Tuddenham Edward G.D. (eds.), 4-th ed. Butterworth-Heinemann, Oxford. 1999: 405-433. 13. Isaacson P.G. Splenic marginal zone lymphoma. Blood 1996; 88: 751. 14. Ferry J.A., Harris N.L. Atlas of lymphoid hyperplasia and lymphoma. W.B.Saunders Company, Philadelphia.1997: 273. 15. Isaacson P.G., Matutes E., Burke M., Catovsky D. The histopathology of splenic lymphoma with villous lymphocytes. Blood 1994; 84: 3828-34. 16. Асцатуров И.А., Самойлова Р.С., Яхнина Е.И. и соавт. Роль иммунофенотипирования в дифференциальной диагностике хронического лимфолейкоза и лимфоцитомы селезенки. Пробл. гематол. и переливания крови 1996; (3): 24-9. 17. Matutes E., Morilla R., Kwasi Owusu-Ankomah et al. The immunophenotype of splenic lymphoma with villous lymphocytes and its relevance to the differential diagnosis with other B-cell disorders. Blood 1994; 83: 1558-62. 18. Wu C.D., Jackson C.L., Medeiros L.J. Splenic marginal zone cell lymphoma (An immunophenotypic and molecular study of five cases). Hematopatology 1996; 105: 277-85. 19. Troussard X., Valency F., Duchayne E.et.al. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: clinical presentation, biology and prognostic factors in series of 100 patients. Br J Hemotol 1996; 93: 731-6. 20. Zukerberg L.R., Woo-Ick Yang, Arnold A., Harris N.L. Cyclin D1 expression in non-Hodgkin's lymphomas. Amer J Clin Pathol 1995; 103: 756-60. 21. Oscier D.G., Matutes E., Gardiner A. et al. Cytogenetic studies in splenic lymphoma with villous lymphocytes. Br J Haematol 1993; 85: 487-91. 22. Jadael D., Matutes E., Dyer M.J.S. et al. Splenic lymphoma with villous lymphocytes: analysis of BCL-1 rearrangements and expression of the cyclin D1 gene. Blood 1994; 83: 3664-71. 23. Ming-Qing Du, Hual-Zheng Peng, Dogan A. et al. Preferential dissemination of B-cell gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma to the splenic marginal zone. Blood 1997; 90: 4071-7. 24. Wotherspoon A.C., Finn T.M., Isaacson P.G. Trisomy 3 in low-grade B-cell lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue. Blood 1995; 85: 2000-10.</110> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям