Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период icon

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период





Скачать 240.77 Kb.
НазваниеТемы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период
Дата11.02.2013
Размер240.77 Kb.
ТипДокументы
ТЕМА 3. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИИ.


План темы:

3.1. Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования.

3.1.1. Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период.

3.1.2. Характеристика физиологического прикуса (окклюзии).

3.1.3. Основные группы мышц челюстно-лицевой области, участвующие в звукообразовании.


3.2. Клинические аспекты диагностики и лечения врожденных расщелин губы, твердого и мягкого неба.

3.2.1. Клиническая характеристика пороков развития челюстно-лицевой области.

3.2.2. Влияние расщелин на общее развитие детей.

3.2.3. Ранняя медицинская диагностика ВЧЛП.


3.1. Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования.

^ 3.1.1. Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период.


Внутриутробный период развития является очень важным, потому что именно тогда происходит закладка всех органов и систем организма ребенка.

Формирование лицевого отдела головы эмбриона начинается со 2-ой недели внутриутробного развития. Лицо формируется из семи отростков первой жаберной дуги: одного лобного, двух носовых, двух верхнечелюстных и двух нижнечелюстных. В это время появляется углубление (первичный рот), которое отделено от головной кишки глоточной перепонкой (В. Воробьев, Г. Ясвонин). Ротовое отверстие ограничивают носовые, верхнечелюстные и нижнечелюстные отростки, сформированные из мезенхимальной ткани.

На 4-й неделе формируется язык из трех возвышений на ротовой поверхности челюстной дуги.

На 5-й – первичные хоаны (костные носовые ходы).

На 5 – 7-й – зачатки временных зубов. В развитии зубов можно выделить три основные стадии. Первая – закладка и образование зубных зачатков. Вторая – их дифференцировка. Третья – формирование тканей зубов. На 6 – 8 неделе у эмбриона начинают формироваться челюстные кости. Верхняя челюсть формируется из шести костных ядер. Пять из них уже с 4-го месяца внутриутробного развития сливаются вместе и образуют альвеолярный отросток. Их шестого ядра развивается межчелюстная кость, в которой закладываются резцы. Каждая из небных костей развивается из одного центра окостенения, из первой жаберной дуги, и относится к покровным костям. Обе челюсти состоят из базальной (тело челюсти) и альвеолярной дуг.

Отделение ротовой полости от носовой происходит на 3-ем месяце, в частности образование твердого неба – на 9-ой, а мягкого – на 12-ой неделе. Нижняя челюсть формируется в те же сроки, что и верхняя. При этом она развивается как парная кость путем срастания из двух половин.

Таким образом, небо в норме – это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого неба. Твердое небо имеет костную основу, покрыто слизистой оболочкой и состоит из межчелюстной кости, небных отростков верхней челюсти и горизонтальной части небной кости. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти, а сзади – мягкое небо. Правая и левая половина твердого неба соединяются срединным швом. У переднего конца этого шва находится резцовая ямка, в которой располагаются впоследствии зубы. Поверхность твердого неба позади альвеол имеет повышенную тактильную чувствительность. Высота и конфигурация твердого неба влияют на резонанс. Твердое небо новорожденных детей физиологически уплощено.

Мягкое небо, представляющее собой мышечное образование, является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Передняя треть мягкого неба практически неподвижна, средняя часть наиболее активна при образовании звуков речи, а задняя – при напряжении и проглатывании. Посередине заднего края неба имеется выступ – язычок (uvula). Выделяют два основных положения мягкого неба – опущенное и поднятое. При спокойном дыхании и расслаблении мышц мягкое небо опущено, свисает вертикально, образуя так называемою небную занавеску. При глотании, крике здорового ребенка, а в дальнейшем артикуляции большинства звуков мягкое небо поднято и напряжено. При этом мягкое небо удлиняется, с одновременным истончением его передней части и утолщением задней. Подъем мягкого неба является врожденным рефлекторным движением мышц мягкого неба и мышц язычка. В мягкое небо вплетаются конечные части небно-язычной и небно-глоточной мышц. Иннервация мягкого неба осуществляется второй ветвью тройничного нерва. Двигательная иннервация осуществляется совместно ветвями IX и X пар черепно-мозговых нервов (языкоглоточного и блуждающего).

^ Постнатальное развитие зубочелюстной системы происходит под влиянием дыхания, глотания и сосания. Формирование полости рта происходит постоянно с момента рождения до окончания роста челюстных костей (16-17 лет). При рождении в полости рта отсутствуют зубы. В каждой из челюсти имеются 18 фолликулов (зачатков зубов) – 10 временных и 8 постоянных. У новорожденного нижняя челюсть развита значительно меньше верхней, смещена дистально (назад, расположена дальше средней плоскости тела верхней челюсти в пределах 1,4 см). Постепенно это расстояние уменьшается (до ортогнатического, физиологического соотношения с верхней) и становится нормой в постнатальном периоде.

В анатомии зубочелюстной системы следует отметить роль височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), нарушения в строении и функциях которого ведут к серьезным отклонениям. ВНЧС является краниомандибулярным (черепно-нижнечелюстным) сочленением и состоит из суставной ямки с суставным бугорком и задним суставным отростком, суставной головки нижней челюсти, межсуставного диска, суставной капсулы и суставной связки. Головка суставного отростка нижней челюсти смещается по скату суставного бугорка и одновременно вращается вокруг своей оси. Амортизатором этих сложных движений является суставной диск. Свод суставной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав и мозговую полость. Анатомическая близость сустава и височной доли головного мозга представляет опасность при разрушениях 6, 7 и 8-го зубов и хирургических манипуляциях в этой области.

Сложная биомеханика ВНЧС формируется в процессе постнатального развития и представляется в двух состояниях – артикуляции и окклюзии (смыкании челюстей). При естественном вскармливании превалирует сосательный рефлекс, который способствует формированию челюстей, особенно нижней, а также в лактационный период активно развиваются мимические и жевательные мышцы, мышцы языка и дна полости рта. У новорожденных суставной бугорок ВНЧС выражен слабо, что позволяет нижней челюсти совершать поршневидные движения во время сосания, и способствует продвижению нижней челюсти вперед. Если вскармливание искусственное, у ребенка может закрепиться дефект прикуса (дистальный прикус).

При нормальном развитии сустава во время открывания рта суставные головки производят вращение вокруг поперечной оси в нижнезаднем отделе сустава. При значительном открывании рта к шарнирному движению присоединяется скольжение вперед суставных головок вместе с дисками по суставному бугорку. При максимальном открывании рта продолжается только шарнирное движение. При движении нижней челюсти суставные головки смещаются вперед и вниз. При совершении боковых движений нижней челюстью на стороне сокращения мышц суставная головка совершает движение вниз и вперед, отклоняясь внутрь. На другой стороне суставная головка совершает вращательное движение, смещаясь вниз и незначительно поднимаясь вверх.

В постнатальном формировании зубочелюстной системы выделяют три основных периода по названиям трех основных видов прикуса: молочный прикус, сменный прикус и постоянный прикус.

^ Первые молочные зубы прорезываются в 6 – 7 месяцев постнатального развития, заканчивается этот процесс к 2,5-3 годам, но формирование корней зубов продолжается. Окончательная минерализация молочных зубов заканчивается к 3,5 – 4 годам. Прикус (смыкание зубных рядов верхней и нижней челюсти при привычном статическом положении нижней челюсти) формируется с 6 месяцев до 3 – 3,5 лет и характеризуется количеством прорезывания, размерами зубов, формой зубного ряда и видом смыкания. Прорезываются сначала нижние, потом одноименные верхние зубы. Для молочных зубов приняты следующие обозначения: I - центральные (прорезываются в 6-8 мес.), II - боковые (8-12 мес.), III - клыки (12-16 мес.), IV - моляры первые (15-20 мес.), V - моляры вторые (20-40 мес.). Общее количество зубов в молочном прикусе – 20.

У физиологического смыкания зубных рядов в молочном прикусе есть некоторые особенности: дистальные поверхности зубов располагаются в одной вертикальной плоскости; верхние передние зубы перекрывают нижние и плотно с ними контактируют (плотный контакт верхних и нижних передних зубов в этом случае не является патологией); в области боковых зубов отмечается плотное бугро-фиссурное смыкание моляров; фронтальные зубы располагаются без трем (интервалов).

^ Период подготовки к смене зубов на постоянные (сменный прикус) продолжается от 4 до 6 лет. В это время наблюдается активный рост челюстных костей, характеризующийся следующими признаками: наблюдаются физиологические тремы (щели между зубами) и диастемы (щели между центральными резцами), что свидетельствует о несоответствии между размерами зубов и альвеолярных отростков челюстей; режущие края и жевательные поверхности зубов стираются, что способствует выдвижению нижней челюсти; корни молочных зубов рассасываются, в позадимолярной области и переднем отделе активно растут челюстные кости, заканчивается формирование ВНЧС; нижняя челюсть в результате активного роста смещается вперед, превалирует функция жевания, формируется прямая скользящая окклюзия (смыкание во фронтальном участке зубных рядов), дистальные поверхности вторых молочных моляров образуют мезиальную ступень.


^ 3.1.2. Характеристика физиологического прикуса (окклюзии).


В период постоянного прикуса зубочелюстная система характеризуется следующими параметрами: количество, группы и размеры зубов, форма зубных рядов, вид их смыкания. Количество зубов – 32, по 16 на каждой челюсти и по 8 на каждой половине. Группы зубов – резцы (1,2), клыки (3), премоляры (4,5), моляры (6,7,8). Форма верхнего зубного ряда – полуэллипс, нижнего – парабола. Прорезывание постоянных зубов начинается в 6-8 лет и заканчивается к 20-25 годам. В целом их развитие аналогично развитию молочных. При смене молочных зубов на постоянные последовательность такова: 6 – 1 – 2 – 4 – 3 – 5 – 7 – 8. Окончательное прорезывание последних постоянных восьмых зубов («зубов мудрости») происходит в довольно широком возрастном периоде – от 15 до 35-40 лет.

В этом периоде заканчивают формироваться корни постоянных зубов. Для физиологического прикуса постоянных зубов характерны следующие признаки: верхние боковые зубы перекрывают нижние на глубину продольной фиссуры (складки между бугорками на внутренней поверхности зубов), а во фронтальном участке верхние резцы перекрывают нижние не более чем на одну треть и между ними имеется режуще-бугорковый контакт; каждый зуб верхней челюсти антагонирует с одноименным зубом нижней и позадистоящим зубом, а каждый зуб нижней челюсти антагонирует с одноименным зубом верхней и впередистоящим зубом; средняя линия проходит между центральными резцами, центральное положение нижней челюсти и ее привычное положение совпадают; верхние зубы наклонены вестибулярно (под углом), а нижние располагаются отвесно.

Следует рассматривать несколько видов физиологического прикуса, для которых характерно нормальное смыкание зубных рядов в боковых участках и передних зубов (физиологическая окклюзия). Прикус является физиологическим только тогда, когда созданы условия для нормального функционирования мышц челюстно-лицевой области, височно-челюстных суставов и пародонта.


^ 3.1.3. Основные группы мышц челюстно-лицевой области, участвующие в звукообразовании.


К основным группам мышц челюстно-лицевой области относятся: жевательные, надподъязычные, мимические и мышцы языка. Названия мышц характеризуют все их функции.

Группу жевательных мышц составляют: жевательная мышца (поднимает нижнюю челюсть, выдвигает ее вперед и смещает в сторону; височная мышца обеспечивает подъем нижней челюсти и возвращение ее назад из выдвинутого положения; латеральная крыловидная мышца выдвигает нижнюю челюсть вперед при двустороннем сокращении обеих мышц, а при одностороннем сокращении смещает челюсть в противоположную сторону; медиальная крыловидная мышца при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем – поднимает.

Надподъязычные мышцы выполняют вспомогательные движения. Переднее брюшко двубрюшной мышцы, подбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная мышца опускают нижнюю челюсть и оттягивают ее назад.

Мимические мышцы, которые располагаются в среднем и нижнем отделах лица (затылочная, круговая лица, круговая рта, щечная, большая скуловая, поднимающая верхнюю губу, клыковая, смеха, опускающая угол рта, подбородочная и др.), активно участвуют в основных функциях челюстно-лицевой области. Наибольший интерес как для ортодонта, так и для логопеда представляет круговая рта и подбородочная. Они принимают участие в образовании звуков, захватывании и удержании пищи в полости рта, замыкании его при жевании и имеют особое значение при сосании и приеме жидкой пищи у грудных детей. Круговая мышца рта, волокна которой располагаются в верхней и нижней губах, является сфинктером полости рта, способствует сужению и расширение ротовой щели. Остальные мимические мышцы располагаются в три слоя:

Важная роль в осуществлении правильного функционирования полости рта принадлежит мышцам языка. Среди мышц языка различают те, которые имеют точки прикрепления на костях (внешние мышцы), и начинающихся в мягких тканях – собственно относящихся к языку (внутренние мышцы). Все его движения происходят либо при расслаблении, либо при сокращении различных групп мышц. При этом происходит плотная фиксация подъязычной кости.

К собственным мышцам языка относятся:

-верхняя (укорачивает и утолщает язык) и нижняя (укорачивает язык) продольные;

-вертикальная (удлиняет и уплощает язык);

-поперечная (удлиняет язык, сжимает зев и глотку).

^ Внешние мышцы языка, составляющие его основную массу, способствуют его эластичной напряженности, фиксируют основные положения языка. Мышцы, начинающиеся на костях, обеспечивают перемещение языка во всех направлениях, при этом они перемещают и натягивают ткани дна полости рта, изменяя их форму. Изменения положения языка осуществляется подбородочно-язычной, подъязычно-язычной, шилоязычной и небно-язычной мышцами.

Подбородочно-язычная мышца (парная) предохраняет язык от западения в полость глотки во время глубокого вдоха и глотания и принимает участие в смещении языка вперед. Шилоязычные и задние отделы подъязычно-язычных мышц смещают язык назад, растягивая его в ширину. Подъязычно-язычные и средняя часть подбородочно-язычных мышц – смещают книзу, шилоязычные, двубрюшные и шилоподъязычные мышцы – поднимают кверху, шилоязычная и подъязычноязычная мышцы – смещают в сторону.


^ 3.2. Клинические аспекты диагностики и лечения врожденных расщелин губы, твердого и мягкого неба.


3.2.1. Клиническая характеристика пороков развития челюстно-лицевой области.


Как было указано выше, расщелины губы и неба являются полигенными мультифакторными заболеваниями. Они могут встречаться как изолированный порок развития, а могут быть одним из симптомов врожденных синдромов (синдром Ван-дер-Вуда, Пьера Робена и др.). Порок развития челюстно-лицевой области в виде щелинного дефекта, определяемые как расщелина, несращение или незаращение может иметь горизонтальное, косое и вертикальное направление.

В клинической практике преобладают вертикальные расщелины средней зоны лица в области верхней губы и неба. Их распространенность имеет наибольший показатель и составляет 1:600 новорожденных. Вертикальные расщелины верхней губы и неба имеют характер одно- и двухстороннего поражения.

Распространение расщелины верхней губы на твердое и мягкое небо приводит к формированию сквозного (одно- или двустороннего) дефекта, разделяющего ткани верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. При изолированных расщелинах неба дефект располагается по центру.

Иногда расщелины имеют скрытый характер (субмукозные расщелины). В этом случае сохраняется целостность покровных тканей.

При врожденных расщелинах неба могут наблюдаться как анатомические, так и функциональные расстройства.

Из анатомических самые тяжелые – расщелина неба, укороченное мягкое небо, расширенный средний отдел глотки. Расщелины неба по анатомической форме и размерам могут быть различными. При расщелинах губы и неба наблюдаются резкие изменения костного скелета лица, а также неправильное расположение межчелюстной кости и расположенных в ней зубов. Иногда количество зачатков зубов бывает уменьшено, они могут отсутствовать (анодентия). Деформация зубной дуги и небных пластинок может сочетаться с недоразвитием верхней или нижней челюсти – микрогнатия.

Сужение верхней челюсти чаще бывает врожденным и по мере роста ребенка степень его увеличивается. Врожденная деформация верхней челюсти при расщелине неба может сочетаться с деформацией нижней челюсти.

У детей с врожденными расщелинами губы и неба наблюдается симптомокомплекс других изменений зубов и парадонта – поражение твердых тканей зубов кариесом, парадонтоз, очаговая деминерализация эмали в результате того, что зубы неполноценно омываются слюной и постоянно контактирует с воздухом. В зубах, расположенных вблизи расщелины, увеличивается содержание цинка (более длительный контакт с окружающей средой).


^ 3.2.2. Влияние расщелин на общее развитие детей.


При расщелинах верхней губы с первых дней жизни у ребенка нарушается функция сосания из-за негерметичности полости рта. При скрытых и неполных расщелинах верхней губы ребенок может брать грудь матери, прижимая ткани груди к нормально развитому альвеолярному отростку верхней челюсти и небу, компенсируя неполноценность мышц губы активным включением языка в акт сосания. При других формах расщелин питание ребенка может быть только искусственным. Наиболее тяжелые расстройства сосательной функции наблюдаются у детей с одновременными расщелинами губы и неба.

С первых же дней после рождения у ребенка с расщелиной неба обнаруживается расстройство функции сосания и глотания. У такого ребенка полость рта свободно сообщается с полостью носа, что делает невозможным создание герметичности в полости рта. Ребенок не берет грудь матери, а при искусственном вскармливании легко захлебывается и может аспирировать жидкую пищу.

При вдохе сообщение полостей носа и рта приводит к свободному попаданию наружного воздуха в верхние дыхательные пути. Дети привыкают дышать поверхностно, делая неглубокий вдох и слабый выдох. Поверхностное дыхание у детей младшего возраста компенсируется увеличением частоты дыханий в минуту. Однако с возрастом эта компенсация нарушается, так как слабое поверхностное дыхание приводит к недоразвитию дыхательной мускулатуры и уменьшению жизненной емкости легких.

Неполноценность внешнего дыхания обусловливает восприимчивость детей к воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и легких.

Слабость выдоха в дальнейшем отрицательно отражается на формировании речи ребенка. Речь детей характеризуется невнятностью, вялой модуляцией, тихим, невыразительным голосом. При расщелине неба неправильно звучат небные, небно-язычные и все шипящие звуки. Речь имеет выраженный носовой оттенок (открытая ринолалия).

Постоянное попадание жидкой и мягкой пищи из полости рта в носовую полость вызывает раздражение слизистой оболочки носа и носоглотки, что приводит к развитию в этой области стойких очагов хронического воспаления.

Воспаление слуховой трубы, хронический средний отит часто ведут к снижению слуха.

Неполноценность внешнего дыхания, очаги хронической инфекции в верхних дыхательных путях отрицательно сказываются на развитии ребенка в целом.


^ 3.2.3. Ранняя медицинская диагностика ВЧЛП.


Для выявления врожденных дефектов челюстно-лицевой системы используют разные методы. Фетоскопия проводится под контролем ультразвука на 16-22 неделе беременности при помощи селфоскопа. Данная методика позволяет увидеть лицо плода и при наличии расщелины предложить семье прервать патологическую беременность. Кроме фетоскопии используется фетоамниография. Исследование производится на сроках беременности около 20-36 недель. Под контролем ультразвука (трансабдоминальный амниоцентез) в сосуды плаценты вводится раствор рентгенконтрастного вещества (миодила). В процессе рентгенографического исследования при наличии расщелины наблюдается отсутствие смыкания концевых контрастированных сосудов лица у плода.

Оба метода применяются только при наличии высокого риска рождения ребенка с расщелиной губы и неба в сочетании с такими аномалиями, как олигофрения.


^ 3.2.4. Классификация расщелин верхней губы.


При диагностике расщелин верхней губы целесообразно пользоваться следующей классификацией.

1.Врожденная скрытая расщелина верхней губы (односторонняя или двусторонняя).

2.Врожденная неполная расщелина верхней губы:

а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя или двусторонняя);

б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя или двусторонняя);

3.Врожденная полная расщелина верхней губы (односторонняя или двусторонняя).

В зависимости от степени анатомических изменений различают три формы расщелин верхней губы: скрытую, неполную, полную.

При скрытой расщелине верхней губы наблюдается расщепление мышечного слоя с сохранением непрерывности кожного покрова и слизистой оболочки.

При неполной расщелине ткани губы не срастаются в нижних ее отделах, а у основания носа имеется правильно развитый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой.

При полной расщелине не срастаются все ткани на всем протяжении губы от красной каймы до дна носовой полости. При этом также наблюдается неправильная форма крыла носа, расположенного на стороне расщелины. Крыло уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен; искривлена хрящевая часть перегородки носа. Подобная деформация носа может встретиться и при некоторых формах неполных расщелин губы.

Независимо от степени выраженности расщелины верхняя губа (срединная часть) всегда укорочена. Ткани подтянуты к вершине расщелины, анатомическое соотношение отделов губы нарушено, красная кайма растянута вдоль краев расщелины.


^ 3.2.5. Хирургическое лечение расщелин верхней губы.


Хирургическое вмешательство при врожденной расщелине верхней губы (хейлопластика) заключается в восстановлении правильной анатомической формы и полноценной функции губы.

Ранняя пластика верхней губы проводится в специализированных родильных домах (неонатальных центрах) или специализированных хирургических отделениях для новорожденных на 2 - 4 день или после 11 – 14-го дня жизни ребенка.

Противопоказаниями к ранней пластике губы у ребенка служат сопутствующие врожденные пороки развития, травма при родах, асфиксия, послеродовой воспалительный процесс у матери. Результаты ранних операций хуже, чем после пластики губы, проведенной в более позднем возрасте. В настоящее время оптимальным для пластики губы считают возраст 4-6 мес. Новорожденных оперируют только по специальным показаниям.


^ Пластика верхней губы при односторонних расщелинах.


Для восстановления правильной анатомической формы и полноценной функции губы необходимо:

  1. устранить расщелину;

  2. удлинить верхнюю губу;

  3. исправить форму носа.

Методы пластики губы, которыми пользуются хирурги-стоматологи в настоящее время, условно можно разделить на три группы в зависимости от формы разрезов на коже губы.

К первой группе относятся так называемые линейные методы: Евдокимова, Лимберга, Милларда. Различаются эти методы способом формирования преддверия носа при полных расщелинах губы. Положительной стороной линейного метода является эстетичность линии рубца, совпадающей с границей фильтрума. Однако указанные методы не позволяют получить достаточное удлинение губы, необходимое при широких полных расщелинах. После рубцевания одна половина «лука Купидона» подтягивается вверх, нарушая симметрию линии красной каймы. Кроме того, через несколько месяцев после пластики наблюдается врастание вдоль рубца слизистой оболочки красной каймы в виде треугольника.

Во вторую группу объединены предложенные Теннисом (1952) и Обуховой Л.В. (1955) методы, в основу которых положено перемещение на коже в нижней трети губы треугольных кожных лоскутов. Они дают возможность получить необходимое удлинение тканей губы, что зависит от величины треугольного лоскута, заимствованного с малой части губы; позволяют сопоставить ткани губы и получить симметричную форму «лука Купидона».

Недостатком этого метода можно считать необходимость пересечения линии фильтрума в поперечном направлении. Направление послеоперационного рубца снижает эстетический результат операции. Этот метод используется при неполных расщелинах верхней губы при отсутствии деформации носа.

При полных расщелинах губы и неполных расщелинах, сопровождающихся деформацией кожно-хрящевого отдела носа, хороший анатомический и функциональный эффект достигается сочетанием одного из описанных методов второй группы с методом Лимберга. Такое сочетание двух методов с некоторыми дополнительными приемами используется в клинике кафедры стоматологии детского возраста Московского медицинского стоматологического института, что позволяет получить хороший косметический и функциональный результат у детей любого возраста.

К третьей группе относятся методы Хагедорна (1884) и Ле Мезурье (1962), при которых удлинение губы достигается перемещением четырехугольного лоскута, выкраиваемого на малом фрагменте губы. Однако четырехугольный лоскут малоподвижен и неудобен при пластике неполных односторонних расщелин, когда не требуется большого удлинения губы.

^ Пластика верхней губы при двусторонних расщелинах, не сочетающихся с расщелиной альвеолярного отростка и неба.

Эта операция производится при помощи большинства описанных выше методов, использующихся для каждой стороны в отдельности. Одномоментная пластика двусторонней расщелины верхней губы у детей с расщелиной альвеолярного отростка и неба не позволяет получить высокий функциональный и эстетический результат. Этому мешают сложные анатомические взаимоотношения челюстных костей и дефицит мягких тканей. Верхняя губа получается неправильной анатомической формы, малоподвижная, спаянная рубцами с поверхностью межчелюстной кости. Впоследствии из-за отсутствия преддверия рта затрудняется ортодонтическое лечение таких детей.

Операцию делают по методу американских хирургов. На первом этапе операции закрывают расщелину только с одной стороны. Другую сторону расщелины закрывают через 2 – 2,5 месяца. Применяя данную методику пластики верхней губы, можно добиться высоких эстетических и функциональных результатов. Хорошо сформированное преддверие рта позволяет проводить раннее ортодонтическое лечение.

В некоторых случаях могут наблюдаться осложнения после пластики верхней губы. После оперативного вмешательства может произойти расхождение краев раны. Причинами этого могут быть натяжение краев раны из-за плохого препарирования тканей, недостаточно тщательное послойное ушивание тканей, развитие послеоперационного, воспалительного процесса в ране, а также травма. При расхождении краев раны у новорожденных не рекомендуется накладывать вторичные швы, так как это ухудшает результат последующей корригирующей операции.

Окончательный эффект операции определяется отдаленными результатами. Неглубокое рубцовое преддверие рта следует рассматривать как осложнение. Рубцы губы оказывают избыточное давление на альвеолярный отросток, вызывая с годами уплощение переднего отдела альвеолярной дуги верхней челюсти. Плохо сформированное, неглубокое преддверие рта не позволяет проводить логопедические занятия и предполагает дополнительные хирургические вмешательства.

^ Послеоперационный уход за ребенком. Линию швов на губе оставляют без повязок во избежание мацерации кожи. Кормить ребенка начинают через 2-3 часа после наркоза или через 1-2 часа, если операция проводилась под местным обезболиванием. До снятия швов кормить лучше с ложечки, после снятия швов ребенка можно прикладывать к груди матери или кормить с помощью соски. Соска должна быть больших размеров, из мягкой резины, с небольшим отверстием. Детей с расщелиной неба во время кормления следует держать в вертикальном положении во избежание аспирации жидкой пищи.

Для предупреждения воспалительных явлений внутримышечно назначают антибиотики. Ежедневно рану смазывают по линии швов спиртом. Швы снимают на 6-8-е сутки после операции. Чем раньше сняты швы, тем косметичнее рубец.


^ 3.2.6. Классификации врожденных расщелин неба.

Встречаются скрытые расщелины (субмукозные), расположенные только в пределах мышечного слоя мягкого неба или костной ткани твердого неба при развитой слизистой оболочке.

Различают расщелины только мягкого неба (полные и неполные).^ Неполные расщелин мягкого неба не доходят до границы с твердым небом. Видимая часть полной расщелины мягкого неба достигает заднего края твердого неба и часто сопровождается скрытым недоразвитием его заднего отдела.


Расщелины твердого неба, которые также могут быть полными и неполными. Полные расщелины распространяются до резцового отверстия. Расщелины мягкого и твердого неба всегда располагаются по средней линии неба.

Наиболее тяжелые анатомические нарушения наблюдаются при полных расщелинах неба и альвеолярного отростка, всегда сопровождаются расщелиной верхней губы.

Различают односторонние и двусторонние расщелины. При этом наблюдается деформация верхней челюсти, которая по мере роста ребенка усиливается. Может иметь место врожденное недоразвитие всех отделов верхней челюсти.

Помимо деформации верхней челюсти при расщелинах неба выявляется врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и среднего отдела глотки. Мягкое небо короткое, слаборазвитые небные мышцы не фиксированы между собой по средней линии. При сокращении мышц неба поперечные размеры расщелины увеличиваются, что способствует расстройству речи и глотания. С возрастом в связи с отсутствием правильной функции неполноценность мышц мягкого неба и глотки проявляется более отчетливо. Степень выраженности нарушений мало зависит от размеров расщелины неба. Неполноценность мышц мягкого неба и глотки наблюдается даже при скрытых расщелинах, что не учитывается некоторыми врачами при лечении.


Классификации расщелин.


1. Расщелины мягкого неба:

скрытые,

неполные,

полные.

2. Расщелины мягкого и твердого неба:

скрытые,

неполные,

полные.

3. Полные расщелины мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка:

односторонние,

двусторонние.

  1. Расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба:

неполные (односторонние или двусторонние),

полные (односторонние или двусторонние).


Расщелины неба встречаются в сочетании с расщелинами верхней губы. При этом различные формы расщелин губы могут сочетаться с различными формами расщелин неба.


^ 3.2.7. Хирургическое лечение расщелин неба.


Очевидно, что разнообразие используемых методик обусловлено разнообразием анатомических условий, приводящих к небной недостаточности. Известные способы операций можно разделить на три группы:

  1. Операции с перемещением тканей неба.

  2. Операции с перемещением тканей глотки.

3. Операции с комбинированным перемещением тканей твердого неба, а также задней стенки глотки.

В последние годы в России все чаще встречаются операции, требующие использования тканей глотки, что объясняет распространение щадящих методик первичной пластики неба (уранопластики). Эти методики позволяют избежать экстремального дефицита тканей мягкого неба, дают возможность обеспечить его достаточную длину и подвижность, заимствование тканей из соседних анатомических областей.

Возрастные показания к пластике неба определяются индивидуально в зависимости от диагноза. В ряде клиник пластику мягкого и твердого неба при полных расщелинах проводят в разном возрасте. Мягкое небо оперируют в возрасте до года, а расщелину твердого неба – в возрасте 5-6 лет и старше. Однако, несмотря на разные точки зрения на вопрос об операции, большинство хирургов в настоящее время считают, что операции на небе должны быть закончены в дошкольном возрасте. Раннюю пластику проводят при одновременном ортодонтическом лечении. При отсутствии ортодонтического лечения раннее хирургическое вмешательство на небе независимо от размеров расщелины ведет к тяжелым послеоперационным деформациям верхней челюсти, выявляемым через несколько лет после операции. К операции ребенка готовит хирург-стоматолог вместе с педиатром и анестезиологом. Окончательное корригирующее хирургическое вмешательство проводится в 14-16 летнем возрасте, после чего дети снимаются с диспансерного учета.


^ Пластика неба.


Хирургическим путем устраняются основные анатомические нарушения, имеющиеся при расщелине неба:

  1. на всем протяжении закрывается расщелина неба;

  2. удлиняется мягкое небо;

  3. сужается средний отдел глотки.


Пластику неба осуществляют местными тканями, используя при этом слизисто-надкостничные лоскуты с небных пластинок и ткани мягкого неба. Ленинградский ученый Лимберг (1926) разработал операцию, позволяющую одномоментно решить все задачи.


Радикальная пластика Лимберга состоит из 5 этапов:


  1. Освежение краев расщелины, выкраивание и отслоение слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба. В переднем отделе неба оба разреза соединяются между собой углообразным разрезом, окаймляющим резцовое отверстие. Это позволяет при пересадке тканей добиться закрытия полной расщелины твердого и мягкого неба на всем протяжении.

  2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных отверстий. Отсекают слизистую оболочку носа от заднего края твердого неба и перемещают ткани для удлинения мягкого неба.

  3. Передвижение мышц мягкого неба к средней линии, ослабление их поперечного натяжения. Ушивают расщелину в пределах мягкого неба.

  4. Сужение среднего отдела глотки. Расслаивание и перемещение к средней линии мышц боковых отделов глотки.

  5. Мягкое небо зашивают в три слоя: первый – носовая слизистая оболочка, второй – мышцы, третий – ротовая слизистая оболочка мягкого неба.

На твердом небе сближаются и сшиваются отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты. Данная методика показана у детей старше 7-8 лет.

У детей младшего возраста лучшие анатомические и функциональные результаты достигаются щадящими оперативными методиками, не сопровождающимися костными вмешательствами.


^ Осложнения после операции.


Наиболее частым осложнением после операции является расхождение краев раны на границе твердого и мягкого неба. В единичных случаях может наблюдаться частичный некроз слизисто-надкостничных лоскутков вследствие обширной травмы тканей. Короткое малоподвижное небо после операции можно также рассматривать как осложнение. Для четкого произнесения звуков речи мягкое небо должно быть длинным, подвижным, в процессе речи – обеспечивать достаточно полное закрытие небно-глоточного затвора.


^ Послеоперационный период.


На верхнюю челюсть надевают защитную пластинку, изготовленную из нескольких слоев марли, пропитанной раствором целлулоида либо акрила или быстротвердеющего полимера.

Ежедневно после операции проводят тщательный туалет орошением полости рта специальными растворами. Орошение повторяют 4-5 раз в день после еды. На 7-8 день снимают швы.

На 15-16 день после операции приступают к формированию свода неба. Это необходимо для постановки правильной речи ребенка после операции. На внутреннюю поверхность защитной пластинки наслаивают слепочную массу с таким расчетом, чтобы она отдавливала вверх ткани задних отделов твердого и мягкого неба. По мере разглаживания рубцов толщину слоя этой массы увеличивают. После операции ребенок носит пластину до ½ месяцев. Разрешается снимать ее на время еды, занятий с логопедом, сна. Кормить детей после операции надо жидкой высококалорийной пищей.


^ Корригирующие операции на верхней губе и небе.


Если послеоперационная рубцовая деформация губы вызывает нарушение ее функции или резко обезображивает лицо ребенка, коррекцию губы следует провести через 1–1/2 года после первичной пластики. Незначительную деформацию красной каймы следует исправить перед школой, в 6-7 летнем возрасте. Формирование преддверия полости рта показано в возрасте не ранее 2-3 лет по согласованию с ортодонтом. Операцию на хрящах носа рекомендуется проводить не ранее 14-15- летнего возраста, после возрастного замедления роста лицевого скелета.

Показанием к повторным операциям служит отверстие в задних отделах твердого неба или на границе твердого и мягкого неба, а также укороченное мягкое небо, если артикуляция речи не корригируется функцией мышц задней стенки глотки.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период iconАнатомо-физиологические особенности эндокринной системы

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период icon«Анатомо-физиологические особенности и семиотика поражения мышечной системы у детей»

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период iconУчебные вопросы занятия: Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыделительной системы

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период iconКурс «Лечебное дело» Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жирового слоя, лимфатической

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период iconАнатомо-физиологические особенности систем пищеварения и мочевыделения. Особенности картины крови

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период iconТема: “Анатомо-физиологические особенности кожи. Сыпь.”

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период iconАнатомо-физиологические особенности ребенка. Уход. Вскармливание. Задача 1

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период iconТесты для экзамена по пропедевтике детских болезней анатомо-физиологические особенности ребенка

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период iconРак пищевода Анатомо-физиологические особенности пищевода

Темы: Анатомо-функциональный базис нормативного звукообразования. 1 Анатомо-физиологические особенности формирования зубочелюстной системы в эмбриональный и постнатальный период iconКафедра стоматологии детского возраста
Тема Анатомо-физиологические особенности пульпы молочных и постоянных зубов. Методы оценки состояния...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы