1 реноваскулярная гипертензия и ишемическая нефропатия реноваскулярная гипертензия (рвг) это увеличение ад, обусловленное сужением почечной артерии или ее
|
|
Скачать 127.55 Kb.
|
|
1.6. РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Реноваскулярная гипертензия (РВГ) – это увеличение АД, обусловленное сужением почечной артерии или ее ветвей. Стенозом считается уменьшение просвета сосуда более 75% от исходного (по некоторым источникам – более 50%) или дилятация, следующая за местом сужения, более 50% [2] – рисунок 1. Распространенность РВГ среди всех пациентов, страдающих гипертензией, невелика и составляет от 1 до 5%. Однако, прогноз РВГ гораздо драматичнее, чем наличие изолированной гипертензии. Так, двухсторонний стеноз, как и стеноз артерии единственной почки, приводит к развитию почечной недостаточности в 5%-22% случаев в различных возрастных группах [1]. Рисунок 1  Чаще, РВГ встречается у детей младшего возраста, женщин 15-25 лет (фибромускулярная РВГ) и прогрессивно увеличивается в своей частоте у лиц пожилого возраста (ишемическая нефропатия). Различают два основных варианта РВГ (таблица 1). Таблица 1 Варианты реноваскулярной гипертензии  Согласно рекомендациям комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России (2009) наличие стеноза почечных артерий следует подозревать в следующих ситуациях:
Наличие стеноза почечных артерий мало вероятно в следующих ситуациях:
Обследование при подозрении на стеноз почечной артерии. При АГ I-II ст., отсутствии клинических признаков поражения почечной артерии дополнительных исследований не требуется. Для диагностики РВГ используются данные анамнеза, Допплер-УЗИ сосудов почек, магниторезонансная ангиография, спиральная компьютерная ангиография, ренальная артериография (исследования, рекомендованные ACC/AHA, 2005), а также непрямая ренангиография/реносцинтиграфия с дополнительным введением ИАПФ, исследование ренина плазмы крови (таблица 2). Таблица 2 Диагностика реноваскулярной гипертензии [2]
Допплер-УЗИ является первым диагностическим методом и, при отсутствии изменений, не предполагает дальнейших исследований, однако рекомендуется повторное его проведение через 3-4 месяца. Напротив, при наличии/подозрении на стеноз по данным Допплер-УЗИ показано проведение, в первую очередь, неинвазивных исследований, а затем, при необходимости, методов диагностики, использующих контрастные среды. Для профилактики рентгенконтрастной нефропатии показана гидратация пациента и АЦЦ 1 г однократно перед исследованием. Неинвазивные тесты рекомендуются при ДАД > 120ммрт.ст; АГ, рефрактерной к стандартной терапии; начале стабильной АГ II-III ст. в возрасте <� 20 или > 50лет; систолическом шуме над областью почечных артерий; ДАД > 105 мм рт.ст. у курильщика, пациента с окклюзирующим поражением артерий других систем: ИБС, цереброваскулярные болезни (ЦВБ), заболевания периферических артерий (ЗПА), или у пациента с необъяснимым стабильным повышением Кр сыворотки; нормализации АД при назначении ИАПФ у пациента с АГ II-III ст., особенно у курильщиков или с недавним началом АГ. Инвазивные методы исследования. Возможность выполнения артериографии следует рассмотреть: при ДАД > 120ммрт.ст. с прогрессирующей ХПН; рефрактерной АГ у курильщика; у пациента с признаками окклюзирующего поражения артерий других систем; при прогрессирующей или злокачественной АГ (ретинопатия III или IV ст.); АГ с недавним повышением креатинина сыворотки, необъяснимым или транзиторным при назначении ИАПФ; АГ II-III ст. с выявлением асимметричных размеров почек [6]. В лечении РВГ преследуются две задачи: эффективное снижение АД и защита почки от потери функции, что оценивается по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – таблица 3. Таблица 3 Возможности терапии реноваскулярной гипертензии [1,2,6]
Хирургическое лечение - чрескожная реваскуляризация разумна у пациентов с фибромаскулярной дисплазией, гемодинамически значимым стенозом почечных артерий и ускоренным развитием АГ, резистентной или злокачественной АГ, АГ и необъяснимым односторонним уменьшением размеров почки, а также при наличии АГ и непереносимости АГП (Класс 1а, уровень доказанности В) [6]. Атеросклеротический стеноз почечных артерий является одновременно маркером и показателем риска возникновения кардиоваскулярных заболеваний. Поэтому препараты, предлагаемые для лечения развивающейся ишемической нефропатии те же, что и в терапии ХБП. Среди ингибиторов АПФ и БРА преимущество, очевидно, отдается препаратам с двойным путем выведения печень/почки (при нормальной функции почек – эналаприл, ирбесартан, при сниженной - спираприл, моэксиприл, эпросартан, телмисартан). Хотя эти препараты могут уступать по антигипертензивному эффекту тем, что выводятся преимущественно почками (периндоприл, лизиноприл, кандесартан, лосартан), но их безопасность при СКФ менее 60 мин. выше. То есть, препараты с двойным механизмом выведения меньше влияют на снижение СКФ и нарастание азотистых шлаков. Однозначной величины СКФ, с которой предпочтительнее использовать конкретный ИАПФ, не установлено. Контроль СКФ и калия крови после назначения ИАПФ и/или БРА требуется каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев, а затем ежеквартально. Среди блокаторов кальциевых каналов преимущество отдается леркандипину и фелодипину, β-блокаторов – небивололу, бисопрололу, αβ - карведилолу. Эти препараты вызывают вазодилятацию преимущественно дистальной части артериального русла, что патогенетически более оправдано в ренопротекции. В большинстве случаев используется комбинированная терапия 2-4 препаратами. Вместе с тем, тяжелые формы гиперетензии требуют использования моксонидина и, нередко, комбинации блокаторов кальциевых каналов дегидроперидинового и недигидпроперединового рядов. Назначение антиромбоцитарных препаратов позволяет улучшить реологические свойства крови, протекающий в стенозированном участке. Одновременно, очевидно, уменьшается риск тромбоза. Накапливаются данные об использовании абсиксимаба в защите от эмболии. Немаловажную роль играют статины, способствующие стабилизации атеросклеротической бляшки и замедлению прогрессирования атеросклероза. Однако, после получения результатов исследования AURORA, продемонстрировавшего отсутствие отличий между розувастатином 10 мг и плацебо в снижении комбинированной кардиоваскулярной точки, инфаркта и инсульта в течение 3,8 лет их применения у 396 пациентов с ХПН, находящихся на диализе, вероятно, терапию статинами следует прекращать после начала почечнозаместительной терапии. Тактика инвазивного лечения (ангиопластика, стентирование) определяется сосудистым хирургом/урологом (рисунки 2,3). Несмотря на его высокую эффективность, лишь в редких случаях удается отказаться от последующего консервативного лечения. Успехом является возможность снижения дозы антигипертензивных препаратов, при этом на любом этапе лечения целевое АД не должно превышать 135/85 (жесткий контроль менее 130/80 мм рт.ст.). Опыт нефролога свидетельствует, что не следует откладывать хирургическое лечение при хорошо документированном стенозе, так как отдаление сроков реваскуляризации приводит к невозможности отказа от антигипертензивных препаратов, прогрессированию снижения СКФ (при ишемической болезни почек), вовлечению в процесс контрлатеральной почки (при фибромаскулярной гипертензии). Рисунок 2  Рисунок 3  Ангиопластика, либо стентирование должно быть предложено: - в случае билатерального стеноза или стеноза ≥ 60% - при неконтролируемой гипертензии, острой почечной недостаточности, остром отеке легких (REENA, 2008). Доказательная база по оценке преимуществ как консервативного, так и, в большей мере, инвазивного лечения РВГ невелика. Рандомизированные исследования единичны, метаанализ 357 исследований не выявил кардинальных преимуществ какого-либо из видов терапии [3]. Два крупных исследования, сравнивающие консервативное лечение с ангиопластикой с/без эндопротезирования (ASTRAL, 806 пациентов) и их комбинацию (CORAL, 1080 пациентов, результаты в 2010 году), вероятно, позволят сформулировать рациональные рекомендации. Исследование ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) было закончено в 2008 году [4]. Оно показало отсутствие каких-либо преимуществ интервенционного чрескожного вмешательства при атеросклеротическом стенозе почечной артерии (стеноз - 75%, креатинин крови 2 мг/дл) в сравнении с консервативной терапией по следующим конечным точкам: улучшение функции почек, контроль АД и основные кардиоваскулярные болезни (инфаркт миокарда, цереброваскулярные поражения, ИБС, сердечная недостаточность, необходимость шунтирования или ЧКВ). Исследование STAR (2009), не показало, что стентирование более эффективно, чем фармакотерапия. У пациентов с выраженным (≥50% диаметра просвета) стенозом почечных артерий – не было обнаружено статистически значимых различий между скоростью прогрессирования почечной дисфункции в обеих группах пациентов на протяжении 2 лет, при этом в группе стентирования отмечалось несколько случаев осложнений, связанных с процедурой установки стента, в том числе 2 случая смерти. Рекомендации ACC и AHA (2006) считают возможным рекомендовать проведение реваскуляризации следующим категориям больным с атеросклеротическим стенозом почечных артерий: - при значительном стенозе (≥50% диаметра просвета) со злокачественной, прогрессирующей, резистентной к консервативной терапии АГ либо в случае непереносимости базисных антигипертензивных препаратов (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B); - при значительном двустороннем стенозе или стенозе артерии единственной почки в сочетании с хронической болезнью почек (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B); реваскуляризация может быть целесообразной и в случае одностороннего стеноза (при сохранном кровообращении в контрлатеральной артерии) при хронической почечной недостаточности (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С); - при значительном стенозе в сочетании с рецидивирующей СН при сохранной функции ЛЖ или внезапным (необъяснимым другими причинами) отеке легких (класс рекомендаций I, уровень доказательности B), а также с резистентной к стандартной терапии нестабильной стенокардией (рекомендаций IIa, уровень доказательности B). Таким образом, тактика выбора лечения между плановой терапией ИАПФ либо антагонистами кальция и β-блокаторами в сочетании с антитромбоцитарными препаратами либо хирургической интервенции во многом базируется на собственном опыте и навыках врача. Достаточно сложная ситуация складывается у пациентов с ишемической нефропатией на фоне резкого падения АД, что, например, встречается при передозировке антигипертензивных препаратов, либо сердечной недостаточности или развитии острого коронарного синдрома. При этом нарушение функции почек сопровождается выраженным снижением СКФ (ростом азотистых шлаков и креатинина крови), вплоть до развития ОПН. Применительно к реалиям нашей страны, наиболее часто мы встречаемся с развитием острого коронарного синдрома у пациентов, еще не получающих почечнозаместительную терапию (диализ и трансплантация). Нефролога приглашают в отделение интенсивной терапии для консультации пожилых пациентов с ХСН на фоне ХБП. В этих случаях мы сталкиваемся с явлениями нарастающей почечной недостаточности на фоне снижения фракции выброса и нормо/гипотензии. Такая клиническая картина отражает развитие ишемической нефропатии, нередко на фоне атеросклеротической ишемической болезни почек. Значительно реже, что связано с относительно немногочисленной группой диализных пациентов с остаточной водовыделительной функцией и трансплантированных пациентов (более 500 в Украине), развитие острого коронарного синдрома с ОПН происходит в центрах диализа. Действительно, диагностические подходы пока далеки от совершенства (помните о важности исследования тропонина І), отсутствуют и единые протоколы лечения таких пациентов. Значительно осложняет течение процесса наличие синдрома кардиоренальной анемии. Тактика ведения таких пациентов, обычно наблюдающихся в отделениях острой коронарной патологии или интенсивной терапии, имеет слабую доказательную базу. Известно, что для восстановления диуреза достоверно эффективно использовать допамин в «почечной» дозе, которая подбирается индивидуально от 0,5 до 2,5 мкг/кг/мин. для обеспечения АД в диапазоне 120-130/75-85 мм рт.ст. Доза допамина титруется с шагом 0,5 мкг/кг/мин. начиная с 0,5 мкг/кг/мин. каждые 30 мин. до появления гипертензии, а затем уменьшается на 0,5 мкг/кг/мин. и является целевой. За пределами первых суток введения допамина доказательная часть этого метода лечения отсутствует. Поэтому пациенту либо продолжается титрованное введение допамина по 12-16 часов в сутки, либо, при наличии показаний – проводится диализ. Наш опыт (Иванов Д.Д., Назаренко В.И., 2002) [5] показывает, что введение допамина до 18 часов в сутки безопасно и может быть эффективно для восстановления функции почек длительностью до 3 месяцев. Отдаленные результаты такого длительного ситуативного введения допамина позитивны в ретроспективном наблюдении. Кроме допамина, возможно использование добутамина, обеспечивающего дополнительное воздействие на сердечную мышцу и показанного при систолической сердечной недостаточности. Такая терапия может быть осуществлена при отсутствии противопоказаний, формулируемых кардиологом. Накапливается опыт использования левосимендана, в особенности при сердечной недостаточности. Его введение может осуществляться в болюсном, либо более щадящем, но с отсроченным формированием эффекта, медленным в/в введением со скоростью 10 мкг/кг/мин. Препарат показал хорошую переносимость и убедительный эффект у пациентов с диастолической дисфункцией в восстановлении диуреза и снижении азотистых шлаков. Литература
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
 |
Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия синдром стойкого повышения артериального давления, когда систолическое (верхнее)... |
|
Атеросклероз. Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца |
|
Артериальная гипертензия |
|
Артериальная гипертензия |
|
«артериальная гипертензия» |
|
Артериальная гипертензия у беременных |
|
Артериальная гипертензия и ожирение |
|
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия |
|
«Артериальная гипертензия. Симптоматические артериальные гипертензии» |
|
Проведения занятий в школе «Артериальная гипертензия» 1 занятие |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям