|
МАТРА-2 проект «Продолжение развития первичной медико-санитарной помощи
в Республике Беларусь»
Артериальная гипертензия
Разработка профессиональных рекомендаций для врачей общей практики. Витебск.
Рабочая версия ноябрь 2003
Ограничения: данный стандарт не включает ситуации артериальной гипертензии у детей (до 18 лет), а также случаи повышение давления у беременных.
Выявление: АД измеряется у каждого пациента старше 18 лет во время каждого посещения. В ситуациях, если это не достижимо: особое внимание для следующих пациентов:
сопутствующий сахарный диабет
предшествующая гипертензия, ОНМК, ТНМК или ИБС
отягощенный семейный анамнез (определение см. ниже)
гиперхолестеринемия
возраст > 60
Измерения артериального давления для установления диагноза:
артериальное давление измеряется «пружинным» тонометром с использованием стандартной ширины манжетки; диастолическое давление считывается при полном исчезновении сердечных тонов
по крайней мере один раз АД измеряется на правой и на левой руке (разница более 10 мм.рт.ст. отмечается в карточке)
по крайней мере, однократное измерение в положении сидя и лежа
последующие измерения производятся дома или в амбулатории в различное время суток
Диагноз артериальной гипертензии требует подтверждения повышенного артериального давления не менее чем в трех случаях измерений в течение различных дней (консультаций).
Значения АД: артериальная гипертензия регистрируется при систолическом давлении равным 140 мм.рт.ст. и выше и/или при диастолическом давлении равным 90 мм.рт.ст и выше
Анамнез
жалобы: головные боли, головокружение, боли в грудной клетке, другие жалобы? Если есть жалобы, уточнить, в течение какого времени беспокоят, начались постепенно или внезапно
образ жизни: употребление алкоголя, курение, соленая пища (селедка), физическая активность, кофе, стресс, тип личности
другие заболевания: болезни почек, сотрясение мозга, сахарный диабет, повышение АД при беременности
наследственный анамнез: инсульт или инфаркт в возрасте до 60 лет у родственников 1 или 2 степени родства, артериальная гипертензия в семье
пребывание на зараженных территориях (более 5 лет при экспозиции > 5 кюри)
Объективное обследование:
рост/вес (индекс массы тела, фактор риска при значении ИМТ> 27 кг/м2)
пальпация щитовидной железы на предмет исключения гипертрофии
отеки на голенях
аускультация сердца (сердечные шумы)
симптом поколачивания в области поясницы
глазное дно
в случае неврологических симптомов (головные боли, головокружение): неврологическое исследование, включающее определение нистагма, проба Ромберга
^
ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка)
Анализ крови общий: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ
Анализ крови на сахар натощак
Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, общий холестерин
Анализ мочи общий: белок, лейкоциты, эритроциты
При подозрении патологии почек - УЗИ почек
Лечение
Немедикаментозное
питание: снижение потребления соленой пищи, жирной пищи, ограничение кофе
бросить курить
увеличить двигательную активность
если требуется релаксация: направление на физиотерапевтические процедуры, снижающие стресс (7-10 сеансов).
^
А. При отсутствии сопутствующей патологии (такой как сахарный диабет, астма, ХНЗЛ, сердечной недостаточности) либо факторов риска (таких как ожирение, брадикардия):
Возраст
|
Артериальное давление
|
Медикаментозное лечение
|
< 45 лет
|
Сист. 140-159 и диаст. 90-99
|
Не требуется (см. также пункт С)
|
|
Сист 160-179 и/или
диаст. 100-109
|
бетаблокатор
ингибитор АПФ
антагонист Сa
|
|
Сист 180 и/или диаст 110
|
Комбинация двух вышеуказанных препаратов
|
45-59 лет
|
Сист. 140-159 и диаст. 90-99
|
Не требуется (см. также пункт С)
|
|
Сист 160-179 и/или
диаст. 100-109
|
ингибитор АПФ
диуретик
антагонист Са
|
|
Сист 180 и/или диаст 110
|
Комбинация двух вышеуказанных препаратов
|
60 лет
|
Сист. 140-159 и диаст. 90-99
|
Не требуется (см. также пункт С)
|
|
Сист 160-179 и/или
диаст. 100-109
|
ингибитор АПФ
клофеллин
диуретик
|
|
Сист 180 и/или диаст 110
|
Комбинация двух вышеуказанных препаратов
|
В. В случае наличия сопутствующих заболеваний/факторов риска применять следующие рекомендации.
Заболевание
|
Противопоказания
|
Предпочтительные препараты
|
Сахарный диабет
|
Бетаблокаторы
|
Антагонисты Са
Ингибиторы АПФ
Нетиазидовый диуретик
|
Астма/ХНЗЛ
|
Бетаблокаторы
|
Антагонисты Са
Ингибиторы АПФ
|
Стенокардия
|
|
Бетаблокатор
|
Сердечная недостаточность
|
бетаблокаторы
|
Ингибиторы АПФ
Диуретик
Антагонисты Са
|
Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей
|
Бетаблокаторы
|
Антагонисты Са
Ингибиторы АПФ
|
Ожирение (ИМТ > 27)
|
|
Диуретик
Ингибиторы АПФ
|
Брадикардия (ЧСС < 60 в минуту)
|
Бетаблокаторы
|
Антагонисты Са
Ингибиторы АПФ
|
С. В случаях, если у пациента есть повышение АД в диапазоне сист. 140-159 и диаст. 90-99, но имеется одно или несколько из нижеперечисленных обстоятельств, следует назначать медикаментозную терапию:
сахарный диабет
сильные головные боли
факторы риска: курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия
стойкая гипотония в анамнезе
наличие отягощающих факторов наследственности (инсульт, инфаркт у близких родственников в возрасте до 60 лет)
Целевые значения терапии: Систолическое АД: 140 мм. рт. ст.
Диастолическое АД: 90 мм.рт.ст.
Лечение изолированной систолической или диастолической гипертензии аналогично, как и при наличии одновременного повышения систолического и диастолического АД.
Показания к прекращению медикаментозного лечения артериальной гипертензии: стабильное нормальное артериальное давление в течение не менее 6-ти месяцев.
Показания к направлению на консультацию.
резистентная к терапии гипертензия со значением систолического АД 180 и/или диастолического АД 110
изменения ЭКГ
нарушения сердечного ритма
Контроль.
Один раз в три месяца. АД
Частота пульса
Вес (если ИМТ > 27)
Ежегодный контроль. Как и при трехмесячном контроле, а также:
Глазное дно (либо направление к офтальмологу для оценки состояния глазного дна)
ЭКГ
Анализ крови: Холестерин общий
Креатинин/мочевина
Глюкоза
Гемаглобин / Лейкоциты / СОЭ
Анализ мочи: Плотность
Белок
Глюкоза
Микроскопия осадка
|
