Мониторинг эффективности химиотерапии больных туберкулеза легких в условиях протмвотуберкулезного диспансера
|
|
Скачать 272.2 Kb.
|
|
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук ЛУКЬЯНОВА Наталья Юрьевна МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ НА ПРИМЕРЕ РИФАБУТИНА 14.00.26 Медицинские науки Д 001.052.01 Государственное учреждение Центральный научно – исследовательский институт туберкулёза Российской академии медицинских наук 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2 Тел. 8-499-785-90-65 E-mail: [email protected] Предполагаемая дата защиты диссертации – 10 ноября2009 г. На правах рукописи ЛУКЬЯНОВА Наталья Юрьевна ^ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ПРОТМВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА 14.00.26 – фтизиатрия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»» (ректор – член-корр., профессор, П.В. Глыбочко), на клинической базе ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» (главный врач, доктор медицинских наук Т.И, Морозова) ^ : доктор медицинских наук, профессор Морозова Татьяна Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: Казанская Государственная медицинская академия Защита диссертации состоится 10 ноября 2009 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном НИИ туберкулёза Российской Академии медицинских наук (107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулёза РАМН. Автореферат разослан «___» октября 2009г. Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова ^ Актуальность проблемы. Лечение туберкулеза специфическими лекарственными препаратами является одной их важных составляющих национальной программы борьбы с этой инфекцией (Рабухин Е.А., 1983, Хоменко А.Г., 1998, Перельман М.И., 1999, 2003, 2007, Мишин В.Ю., 2000, 2004, 2008, Карпов П.В., 2002). Применение стандартных режимов химиотерапии не обеспечивает достаточного повышения эффективности лечения. Опыт проведения химиотерапии показывает, что эффективность применения того или иного противотуберкулезного препарата зависит от выбора правильных показаний, реально необходимых сроков применения и оценки вероятности нежелательных эффектов. Учитывая отсутствие новых противотуберкулезных средств, последние годы, повышение эффективности химиотерапии добиваются только лишь поиском оптимальных сочетаний химиопрепаратов, или применением современных антибиотиков широкого спектра действия. Создание новых туберкулостатиков возможно только при значительных финансовых вложениях в течение достаточно длительного времени. А пациенты погибают от прогрессирующих форм мультирезистенстного туберкулеза уже сейчас. Многие предлагаемые в настоящее время схемы лечения носят эмпирический характер, и окончательная оценка эффективности может быть должна только в будущем. В современных эпидемических условиях все чаще врачи-фтизиатры используют возможность индивидуальной коррекции стандартных режимов химиотерапии с целью достижения максимальной результативности лечебных мероприятий. В связи с этим актуальным становиться планирование и проведение рандомизированных контролируемых исследований, для того, чтобы режимы химиотерапии туберкулеза были научно обоснованы, что позволяет оценить потенциальный вклад определенного препарата, подготовить обоснование необходимости его включения в специально рекомендованные стандарты, протоколы и формуляры лекарственных средств (Перельман М.И., 2001,2004). При ограниченном выборе действенных противотуберкулезных средств роль каждого из них очень велика, поэтому особую актуальность приобретает создание методов контроля их использования. Последним из эффективных антибактериальных противотуберкулезных препаратов, введенных в практику лечения, был созданный в 1966 году «Рифампицин». На его основе в конце 80 годов получен полусинтетический антибиотик – «Рифабутин» («Микобутин»), относящийся к группе ансамицинов. Литературные данные о том, что рифабутин по антибактериальным свойствам эффективней рифампицина, в исследованиях экспериментального туберкулеза, вызвали интерес к этому препарату. В инструкции по применению лекарственного препарата «Рифабутин» показанием для его назначения являются все формы и локализации туберкулезного процесса с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, а также хронический лекарственно-резистентный туберкулез легких. Однако в практической работе врача-фтизиатра рамки его применения имеют более широкие границы, что обуславливает необходимость уточнения эффектов комплексной химиотерапии, включающей «Рифабутин». ^ Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких на основе создания персонифицированного компьютерного регистра больных и мониторинга результативности терапевтических мероприятий. ^ Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
^ определяется тем, что: - в клинических условиях создан персонифицированный регистр больных туберкулезом легких и проведен мониторинг химиотерапии для обеспечения ее контролируемости и оценки эффективности; - проведен мониторинг использования современного резервного препарата «Рифабутин» для оценки для оценки эффективности и целесообразности его назначения в составе комплексной химиотерапии туберкулеза легких, разработаны рекомендации для его применения с целью рационального использования средств специализированного стационара; - определены возможности проведения мониторинга эффективности химиотерапии в практике клинициста для обеспечения контролируемости лечения. ^ обусловлена тем, что: - создан персонифицированный регистр больных туберкулезом, получавших курс лечения в стационаре областного уровня, и на его основе проведен мониторинг химиотерапии, в том числе для оценки эффективности использования резервного препарата «Рифабутин»; - определены четкие показания для назначения «Рифабутина» в составе комплексной химиотерапии больных туберкулезом легких для обеспечения контролируемости лечения; - обоснована необходимость проведения мониторинга химиотерапии и использования противотуберкулезных средств (на примере «Рифабутина») для обеспечения своевременной корректировки схем лечения, расчета потребности и объемов закупок противотуберкулезных средств, анализа деятельности стационара для принятия административных решений и повышения качества оказания медицинской помощи больных туберкулезом. Это указывает на необходимость постоянного методического сопровождения поставок дорогостоящих лекарственных средств для контроля их клинического использования; - определены основные причины, отрицательно влияющие на эффективность химиотерапии больных туберкулезом легких в стационарных условиях; - полученные результаты мониторинга возможно использовать при создании нормативных документов, регламентирующих стандарты лечения больных туберкулезом. ^
^ Результаты исследования внедрены в практической работе фтизиатров специализированных г. Саратова и г. Ярославля, используются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава». ^ Основные положения диссертационного исследования представлены, доложены и обсуждены на III конференции с международным участием: «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2002); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); конференции молодых ученых СГМУ (Саратов, 2006, 2007), VIII Российский съезд фтизиатров (Москва, 2007). Работа обсуждена на совместном заседании кафедр фтизиатрии ФПК и ППС, фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И, Разумовского Росздрава» и руководства министерства здравоохранения Саратовской области. Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе в рецензируемых ВАК журналах – одна. ^ Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 3-х приложений, списка использованной литературы. Библиография содержит 198 источников, из них 114 отечественных работ и 84 иностранных автора. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 28 рисунками, 3 клиническими примерами. ^ Характеристика клинических наблюдений и методы обследования. Исследование основано на создании персонифицированного регистра 368 больных туберкулезом легких, лечившихся в стационаре Областного противотуберкулезного диспансера г. Саратова в 2001-2003 годах. Проведен мониторинг эффективности комплексной химиотерапии, в том числе использования резервного препарата «Рифабутин» в суточной дозе 300 мг у 224 пациентов, получавших его в составе комбинированной химиотерапии препаратов основного и резервного рядов, в том числе и рифампицин (основная группа). Контрольную группу составили 144 пациента, получавших основной курс химиотерапии препаратами основного и резервного рядов без применения «Рифабутина». Для организации мониторинга эффективности химиотерапии, на примере использования «Рифабутина», специалистами НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М Сеченова в рамках Государственной системы мониторинга туберкулеза была проведена модификация информационной структуры программы «Анализ эффективности работы фтизиопульмонологического стационара». Модифицированная система «Рифабутин: исходы лечения» позволяет собирать и обрабатывать полицевую информацию об эффективности лечения с использованием рифабутина. Система Управления Базами Медицинских Данных (СУБМД) "BARCLAY" pазpаботана ООО ЦМИТ "ЛОГОС-МИТ". "BARCLAY" написан на языке СУБД (Системе Управления Базами Данных) FOXPRO 2.5 с использованием пакета Distribution Kit for FOXPRO 2.5, и C++. Программа работает как в среде DOS, так и в среде WINDOWS (осуществляется поддержка распечатки на WINDOWS-принтерах). Программа предназначена для формирования полицевых медицинских баз данных по регистрации, слежению и контролю лечения контингентов противотуберкулезного диспансера и другим задачам противотуберкулезной службы. Она позволяет анализировать эффективность химиотерапии и формировать регистр пациентов на любом этапе поступления пациента в стационар, обеспечивает отбор данных по произвольному простому и составному условию, что позволяет получать списки и таблицы для произвольно выбранной группы записей (пациентов). Анализ эффективности химиотерапии благодаря программному обеспечению осуществляется при любых сочетаниях противотуберкулезных препаратов на любом этапе включения их в режимы химиотерапии. Формирование регистра осуществлялось на основании анализа медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у) и внесения данных в анкету программы. Заполнявшие первичную медицинскую документацию врачи не были осведомлены об избирательном интересе к различным аспектам применения «Рифабутина». Разработан комплект дополнительной учетной и отчетной документации, включающий формализованную карту применения «Рифабутина» и блок отчетных таблиц по применению препарата. Отчетная документация представляет комплект перекрестных аналитических таблиц, включающих клинические, рентгенологические, микробиологические результаты лечения, длительность применения препарата у различных групп больных, трудовой анамнез, сопутствующие заболевания, наличие побочных эффектов и причин неэффективности лечения. С помощью данного регистра, можно получить достоверную информацию о каждом пациенте с распечаткой данных. Данную отчетную документацию можно использовать как выписку из истории болезни или выписной эпикриз, так как она содержит всю необходимую информацию о пациенте. При повторном поступлении на стационарное лечение лечащим врачом возможно оперативное получение достоверной информации о пациенте: схемах химиотерапии, наличии побочных эффектов, уровне лекарственной устойчивости, наличии сопутствующих заболеваний и динамики процесса. Критериями включения пациентов в исследование были наличие активного туберкулеза легких; информированное согласие пациентов на участие в исследовании; срок стационарного лечения более 1 месяца; применение индивидуальных схем комплексной и комбинированной химиотерапии. Общеклиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование больных проводилось по общепринятым стандартным методикам в соответствии с действующими нормативными документами. Лекарственная чувствительность МБТ определялась классической методикой абсолютных концентраций на плотных питательных средах. На основе созданного персонифицированного регистра больных проводился мониторинг эффективности химиотерапии, в том числе использования резервного препарата «Рифабутин», в основной и контрольной группах. Результаты комплексного обследования больных практически ни чем не отличались от данных, приведенных в литературе. Это обстоятельство свидетельствует о том, что исследуемая группа по своим характеристикам является типичной, позволяет считать, что вытекающие из настоящего исследования выводы будут носить объективный характер и могут быть применены в отношении других больных. Статистическая обработка полученных результатов исследований осуществлялась с помощью программы «STATISTICA`99 Edition» версии 5.5А фирмы StatSoft Inc. (1999). Проведены стандартный статистический анализ, корреляционный анализ, анализ достоверности различий. Общая численность наблюдений достаточна для статистически достоверных выводов. Сравнение результатов исследования проводилось ретроспективно. В исследовании применялась оценка эффективности проводимого лечения по критериям: купирования симптомов интоксикации, рассасывания инфильтративных изменений, прекращение бактериовыделения, закрытие (рубцевание) полостей распада. Регистр 224 пациентов основной группы состоял из 192 мужчин и 32 женщин в возрасте от 15 до 70 лет. Контрольная группа сформирована из 144 больных, из которых 113 мужчин и 31 женщина в возрасте от 15 до 68 лет. Социальный статус пациентов представлен 122 пациентами, злоупотребляющими алкоголем, что составляет 33,2%. В основной группе пристрастие к алкоголю зарегистрировано у 66 больных – в 29,5% случаях, а в группе контроля у 55 человек – 38,2% (р=0,4). У 66 пациентов (18,1%) в анамнезе отмечено пребывание в исправительных учреждениях ГУФСИН. Из них 19,6% (44 человека) принимали «Рифабутин» в составе основного курса химиотерапии и 15,3% (22 человека) - пациенты контрольной группы. Проводимый мониторинга показал, что первичный курс химиотерапии пронимали 164 впервые выявленных больных основной группы (73,4%) и 116 пациентов контрольной группы (80,6%) (р=0,1). Повторные курсы лечения проводились 60 больным хроническими формами заболевания и рецидивами туберкулезного процесса основной группы (26,6%) и 28 больным контрольной группы (19,8%) (р=0,5). У 233 пациентов (в 63,1% случаях) выявлены симптомы туберкулезной интоксикации. Выраженность симптомов туберкулезной интоксикации в группах сравнения сходна, и зарегистрирована у 137 больных основной группы (в 61,1% случаях) и 95 пациентов – в группе контроля (в 65,9% случаях) (р=0,4). Структура туберкулезного процесса в исследуемых группах не отличалась от среднестатистических данных. У больных основной группы представлены почти все клинические формы туберкулеза, с преобладанием инфильтративного (63,9% - 140 человек), фиброзно-0кавернозного туберкулеза (16,5% - 37 человек) и туберкулем (12,9% - 21 человек). В контрольной группе инфильтративный туберкулез зарегистрирован у 94 человек (65,2%), фиброзно-кавернозный туберкулез у 18 человек (12,5%), туберкулемы у 21 пациента (14,6%). Наличие бактериовыделения зарегистрировано у 73,7% основной и 72,8% контрольной групп (р=0,9). Деструктивные изменения в легочной ткани выявлены у 90,2% основной и 95,6% пациентов контрольной групп (р=0,1). Чувствительность микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезных препаратам исследована у 198 пациентов, что составило 75,3%. В основной группе ЛУ выявлена у 113 больных (81,3%), а в группе контроля у 36 (61,0%) (р=0,00001). Первичная ЛУ выявлена у 74,4% основной и 58,4% пациентов контрольной групп (р=0,06). Вторичная ЛУ – в 90,6% и 91,7% соответственно (р=0,8). Как в основной, так и в контрольной группах выраженность лекарственной устойчивости преобладала у больных с фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом. В нашем регистре группа больных с множественной лекарственной устойчивостью к микобактериям туберкулеза составляла 78 больных (52,3% от всех больных, имеющих ЛУ). Комплексное обследование больных позволило установить не только диагноз туберкулеза легких, но и выявить ряд сопутствующих ему заболеваний. В основной группе сопутствующая патология выявлена у 85,3% пациентов (у 191 больного), а в группе контроля – у 63,2% больных (91 пациент) (р=0,00001). Частота сопутствующих заболеваний составила 14,5±5,1% из числа всех больных, взятых в исследование. Следует отметить, что у пациентов, страдающих неспецифическими заболеваниями легких, лекарственная устойчивость к рифампицину зарегистрирована достоверно чаще - в 76,8% случаях, тогда как при отсутствии неспецифической патологии - в 52,3% случаях (р=0,03). Мониторинг показа, что побочные эффекты на противотуберкулезные препараты выявлены у 115 пациентов (31,3%). В основной группе частота побочных эффектов составила 31,1% (у 69 больных), из них устранимые, которые не повлекли за собой отмену химиопрепарата в 10,1% случаях (у 7 больных), неустранимые в 89,9% случаях (у 62 пациентов). В группе контроля побочные эффекты зарегистрированы в 31,9% случаях (у 46 пациентов). Устранимые – у 4,3% больных (2 больных), а неустранимые, повлекшие за собой отмену препарата у 95,6% больных (44 пациента). Побочные эффекты на «Рифабутин» в виде токсических реакций отмечены только у 5 пациентов- в 2,3% случаях, при этом устранимые – у 1 пациента (20,0%), неустранимые, потребовавшие отмены препарата – у 4 (80,0%). При поступлении в клинику после проведенного обследования всем больным назначалось лечение противотуберкулезными препаратами в соответствии с современными принципами ее проведения: комплексность, комбинированность, непрерывность, индивидуальный подход и контролируемость. Так как исследование проводилось с 2001 по 2003 годы, до внедрения в практику стандартов химиотерапии, регламентированных приказом МЗ РФ от 21.03.03г. №109, все схемы химиотерапии индивидуализированы. В основной группе пациентов применялся «Рифабутин» и рифампицин на разных сроках включения их в схемы химиотерапии. При всех формах туберкулезного процесса наиболее частыми причинами включения рифабутина в схему химиотерапии явились отсутствие эффекта от проводимого лечения (66,5%) и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (19,1%). В течение первых 4-х месяцев лечения, как в основной, так и в контрольной группах, в схемах химиотерапии преобладало сочетание изониазида, рифампицина/рифабутина, пиразинамида, этамбутола, стрептомицина/канамицина. У 29 пациентов основной группы (12,9%) вместо рифампицина назначался «Рифабутин». С 4-го месяца терапии в группах сравнения преобладало сочетание изониазида, рифампицина/рифабутина, пиразинамида и этамбутола. «Рифабутин» применялся вместо рифампицина у 27 пациентов (12,0%). После 6 месяцев лечения в обеих группах сравнения преобладало сочетание препаратов основного и резервного рядов (изониазид, рифампицин/Рифабутин, пиразинамид этамбутол, протионамид, циклосерин, ПАСК) (74,1% и 91,2% соответственно). «Рифабутин» вместо рифампицина применялся в схемах лечения у 20 пациентов (8,9%). Препараты назначались в стандартных дозировках в соответствии с массой тела пациентов. ^ Мониторинг комплексной химиотерапии показал, что купирование симптомов интоксикации зарегистрировано у 104 пациентов основной группы (75,9%) и 67 больных контрольной (70,5%) (р = 0,1). Статистически значимых различий в группах сравнения по данному признаку не получено. Однако усиление симптомов интоксикации на фоне основного курса химиотерапии (при прогрессировании процесса) в 4 раза чаще наблюдалось в группе контроля – в 8,4% случаях, тогда как в основной группе этот показатель составил 2,2% (р=0,00001). Рассасывание инфильтрации в легочной ткани отмечалась у 291 больного – в 78,9% случаях. Регрессия инфильтративных изменений в основной группе наблюдалась на более ранних сроках – в течение 2-3 месяцев от начала химиотерапии в основной группе у 17,4% пациентов, в контрольной – 2,1% (р=0,00001). Мониторинг эффективности химиотерапии не показал статистически значимых различий по критерию прекращения бактериовыделения в группах сравнения. Частота прекращения бактериовыделения в основной группе составила 72,7%, а в контрольной группе – 64,8% (р=169). Изучение данного показателя при разных формах туберкулезного процесса статистически значимых различий в группах сравнения также не выявило. При всех формах туберкулезного процесса негативация мазка мокроты чаще регистрировалась в течение 3 месяцев от начала химиотерапии. НА сроках более 5 месяцев чаще прекращение бактериовыделения зарегистрировано при инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе в обеих группах. В дальнейшем, подтверждение прекращения бактериовыделения регистрировалось методом посева на стандартные питательные среды. Данные мониторинга выявили статистически значимые различия по закрытию полостей распада в основной группе на стационарном этапе лечения при различных формах туберкулезного процесса. Закрытие полостей распада в основной группе зарегистрировано у 38, 9% больных, тогда как в контрольной группе этот показатель составил – 23,8% (р=0,004). Следует отметить, что при инфильтративном туберкулезе частота рубцевания полостей распада в основной группе в 2 раза превышает показатель контрольной группы (47,5% и 23,6% соответственно, р=0,002). Как в основной, так и в контрольной группах, чаще рубцевание полостей распада регистрировалось на сроках лечения более 5 месяцев (основная группа – 45,8% больных, контрольная группа – 54,8% больных). Следует отметить, что закрытие полостей распада до 3-х месяцев лечения зарегистрировано у 19,4% больных основной группы, тогда как в группе контроля закрытия деструкций на данном сроке не зафиксировано. Это свидетельствует о влиянии «Рифабутина» не только на частоту, но и на сроки регрессии деструктивных изменений. Мониторинг химиотерапии при инфильтративном туберкулезе показа наибольшую результативность лечения в основной группе по критерию заживления полостей распада – 44,1% (контрольная группе – 23,6%; р=0,0005). Прекращение бактериовыделения при инфильтративной форме заболевания регистрировалось в 76,4% случаях в группе контроля – в 73,9% (р=0,7). Рассасывание инфильтративных изменений наблюдалось в основной группе у 84,9% больных, в контрольной – у 89,4% пациентов (р=0,4). Купирование симптомов интоксикации отмечено у 81,5% больных основной группы и 79,6% больных контрольной (р=0,6). Мы проанализировали эффективность химиотерапии при туберкулемах, диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе, и статистически значимых различий по всем критериям результативности лечения не получили. В нашем исследовании проведен анализ влияния характера курса (первичный, повторный) химиотерапии на эффективность лечения в группах сравнения. В ходе первичных курсов лечения впервые диагностированных больных прекращение бактериовыделения было достигнуто у 77,0% пациентов (группа контроля – 49,0%, р=0,0001), закрытие полостей распада у 43,0% (группа контроля – 28,9%, р=0,05). При этом у 9,2% больных выявлена положительная динамика деструктивных изменений (уменьшение размеров и количества полостей распада) и у 122 (80,7%) - заметное рассасывание инфильтративных изменений. Значительное уменьшение интоксикационных проявлений, вплоть до полного исчезновения, отмечено у 71 (79,8%) больных. При анализе эффективности химиотерапии при наличии лекарственной устойчивости к рифампицину статистически значимых различий в группах сравнения по основным критериям эффективности химиотерапии не получено. Анализ эффективности лечения у больных с множественной лекарственной устойчивостью в нашем исследовании также статистически значимых различий в группах сравнения не дал. Также не зарегистрировано статистически значимых различий при недостаточной переносимости лекарственных препаратов и наличии у пациентов сопутствующих заболеваний: патологии сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, систем, заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и мочевыделения. Т  аким образом, мониторинг эффективности химиотерапии показал, что лечебные схемы у пациентов основной группы, включающие «Рифабутин» (в дозе 300 мг в сутки) и рифампицин (в дозе 600 мг в сутки) в разные сроки их включения, демонстрируют заметно лучшие результаты, чем схемы химиотерапии, включающие только рифампицин в дозе 600 мг в сутки, по критериям рассасывания инфильтративных изменений и закрытия полостей распада при первичном курсе химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом легких (рисунок 1).. Рис.1. Эффективность химиотерапии в группах сравнения. Для объективной оценки эффективности использования резервного препарата «Рифабутин» проведен мониторинг и анализ эффективности его применения в составе комплексной химиотерапии. Для решения данной задачи из основной группы пациентов выделена группа больных (I группа), состоящая из 78 пациентов, получавших в составе комплексной химиотерапии только «Рифабутин» - рифампицин в данной группе пациентов не назначался. Вторая (II) группа пациентов – это контрольная группа, численностью 144 человека, характеристика которой представлена выше. С начала терапии (в интенсивную фазу лечения) «Рифабутин» был включен в лечение у 63 пациентов (80,7%), у 8 пациентов (10,3%) – со 2-го месяца лечения после констатации факта неэффективности лечения, у 7 пациентов (8,9%) – с 4-го месяца химиотерапии при неэффективности лечения и/или обнаружения лекарственной устойчивости возбудителя. У пациентов, начавших получать «Рифабутин» в течение первых 2-х месяцев терапии, он входил в состав режимов химиотерапии, назначенных в зависимости от результатов микроскопии мокроты и распространенности процесса. У 21 (33,3%) больных он был пятым препаратов в сочетании с изониазидом, пиразинамидом, стрептомицином и этамбутолом, у 39 (61,9%) человек пятым в сочетании с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и канамицином, у 3 (4,8%) пациентов – четвертым препаратом в сочетании с изониазидом, пиразинамидом и стрептомицином. При включении «Рифабутина» в химиотерапию со 2-го месяца лечения он сочетался в качестве четвертого препарата с изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом. С 4-го месяца лечения «Рифабутин» назначался в сочетании с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и препаратами резервного ряда (протионамид, ПАСК, циклосерин). Первичный курс химиотерапии получали 52 пациента (66,7%) I группы и 100 пациентов (69,4%) IIгруппы (р=0,8). При первичном курсе химиотерапии (по поводу вновь выявленного туберкулезного процесса) у пациентов I группы, получавших «Рифабутин», к 5-му месяцу химиотерапии (163,5 койко-дня) зарегистрировано купирование симптомов интоксикации в 79,8% случаях, рассасывание инфильтрации - в 80,7% случаях, прекращение бактериовыделения – в 70,8% случаях, закрытие полостей распада - у 40,0% больных. Во II группе достоверно ниже зарегистрирована частота закрытия деструкций (в 25,2% случаях) на 15,2 койко-дней позже - к 6-му месяцу терапии (178,7 койко-дней) (р=0,05) (рисунок 2).  ^ Результативность повторных курсов химиотерапии по поводу рецидивов туберкулезного процесса и у больных с хроническим течением заболевания была несколько ниже и не выявила статистически значимых различий в группах сравнения. Если анализировать эффективность применения «Рифабутина» у пациентов, у которых сформирована приверженность к лечению и закончен стационарный курс лечения, то статистически значимые различия получены при первичных курсах химиотерапии не только по критерию закрытия полостей распада, по прекращению бактериовыделения. Закончить основной курс химиотерапии удалось у 26 пациентов Iгруппы (33,3%) и 57 пациентов II группы (39,6%) (р=0,3). У пациентов, получавших «Рифабутин», прекращение бактериовыделения зарегистрировано в 100% случаях, закрытие полостей распада – у 76,2% больных, тогда как во II группе данные показатели составили 86,0% и 40,05 соответственно (р=0,04 и р=0,003). Кроме того, средний койко-день на фоне приема «Рифабутина» в данной группе пациентов составил 182,2, что на 20 дней меньше, чем в контрольной – 202,9 койко-дней. Принимая во внимание данные мониторинга эффективности стационарного курса химиотерапии в основной группе, мы провели анализ эффективности применения «Рифабутина» при инфильтративном туберкулезном процессе у 39 пациентов I группы (50,0%) и 94 пациентов II группы (65,3%) (р=0,04), и также получили статистически значимые различия между группами сравнения по критерию заживления деструкций. При анализе эффективности применения «Рифабутина» при наличии лекарственной устойчивости к рифампицину не получено статистически значимых различий в группах сравнения, также как и при множественной резистентности возбудителя (таблица). ^ при наличии лекарственной устойчивости Таблица
Мониторинг использования «Рифабутина» не показал наибольшей результативности химиотерапии при недостаточной переносимости лекарственных препаратов и наличии сопутствующих заболеваний. Сравнение результатов полноценных курсов лечения с использованием «Рифабутина» в основной группе пациентов позволило выявить статистически значимые различия по всем критериям эффективности лечения. Прекращение бактериовыделения при законченном стационарном курсе химиотерапии зарегистрировано в 2 раза чаще, чем при прерванном курсе (88,8% и 43,8% соответственно, р=0,0001). Закрытие полостей распада при законченном курсе лечения составило 67,0%, тогда как при прерванном – лишь 2,8% (р=0,0001). Купирование симптомов интоксикации и рассасывание инфильтративных изменений при законченном курсе химиотерапии в основной группе составило 97,9% и 90,5%, в группе контроля – 47,4% и 71,1% соответственно (р=0,0001 и р=0,001). Основной причиной досрочного прерывания лечения были: отсутствие у больных сознательного отношения к лечению, грубые нарушения дисциплины и самовольное прекращение лечения. При анализе причин досрочной выписки пациентов, как в основной, так и в контрольной группах, наиболее частой причиной явился самовольный уход больных(43,4% и 52,7% соответственно), на втором месте по частоте – нарушение дисциплины (34,2% и 35,2%). По согласованию с врачом выписано 19,7% больных основной группы и 11,1% пациентов контрольной группы (по семейным обстоятельствам и настойчивой просьбе пациентов о выписке). Е   сли анализировать группу больных, которые самовольно покинули стационар и нарушали лечебно-охранительный режим, то среди них 57% пациентов (35 человек), злоупотребляли алкоголем и 36% (26 человек), прибывшие из ГУФСИН. Анализ влияния алкогольной зависимости на эффективность курсов химиотерапии, включающей «Рифабутин» показал, что у пациентов не злоупотребляющих алкоголем закрытие полостей распада регистрируется достоверно чаще, чем у «пьющих» пациентов (12,5% и 52,5% соответственно, р=0,0001). При анализе данных мониторинга эффективности химиотерапии у пациентов, находившихся в ГУФСИН, получены статистически значимые различия по критерию рубцевания полостей распада – 18,4%, по сравнению с пациентами, не имеющим отношение к ГУФСИН – 45,3% (р=0,02) (рисунок 3).^ При сравнительном анализе основных причин недостаточной эффективности химиотерапии (МЛУ, побочные эффекты, злоупотребление алкоголем, пребывание в ГУФСИН) в нашем исследовании установлено, что при наличии социальных факторов: злоупотребление алкоголем и пребывание в исправительных учреждениях, результаты лечения по основным критериям эффективности в 2 раза ниже, чем при наличии клинических факторов, влияющих на эффективность лечения – множественная лекарственная устойчивость и недостаточная переносимость лекарственных препаратов. Негативация мазка мокроты при наличии побочных эффектов регистрировалась у 64,0% больных, при множественной лекарственной устойчивости – у 60,0% больных, тогда как у пациентов, пребывавших в ГУФСИН и злоупотребляющих алкоголем – в 59,5% и 48,5% случаях соответственно. Рубцевание полостей распада при множественной лекарственной устойчивости и недостаточной переносимости лекарственных препаратов выявлено в 28,6% и 29,3% случаях, тогда как у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, и пребывавших в ГУФСИН – в 12,5% и 18,4% соответственно (р=0,02). ВЫВОДЫ.
^
^
^ МБТ – микобактерии туберкулеза. ЛУ – лекарственная устойчивость. МЛУ – множественная лекарственная устойчивость. ГОУ ВПО – государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования СГМУ – Саратовский государственный медицинский университет ПАСК - натрия-пара-аминосалицилат ГУФСИН – государственное учреждение федеральной службы исполнения наказаний ФПК и ППС – факультет повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ММА – Московская медицинская академия |
|||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям