Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом»
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
ПРОЕКТ ИНСТРУКЦИЯ ПО ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» - приложения № 6 к Приказу МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации») Москва 2010 г. ВВЕДЕНИЕ За время, прошедшее с момента издания «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом», вошедшей в Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года, в эпидемиологии туберкулеза в РФ произошли определенные изменения. Несколько снизился показатель заболеваемости, который в 2003 году составлял 86,1 на 100 тыс. населения, а в 2008 году – 85,1%, а также показатель смертности, соответственно: с 21,8 до 17,5% (Шилова М.В., 2009). Однако показатели эффективности лечения больных туберкулезом остаются на крайне низком уровне. Так, клиническое излечение впервые выявленных больных, зарегистрированных в 2008 году, составило 55,7%, при наличии бактериовыделения – 46,6% и распада легочной ткани – 36,8%. Еще ниже эти показатели были у больных из группы «рецидивов», соответственно: 34,5%, 34,2% и 20,0% (Шилова М.В., 2009). В то же время значительно возрос уровень первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза, который в 2003 году составлял 8,3%, а в 2008 году – уже 13,6%, также вырос уровень вторичной МЛУ, соответственно с 16,2% до 28,8% (Алексеева Г.С. и соавт., 2009; Шилова М.В., 2009). Основными причинами низкой эффективности лечения являются:
Анализ причин низкой эффективности лечения и необходимость проведения мероприятий по их устранению потребовали пересмотра «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом». ^ 1. Целью лечения больных туберкулезом является не только их излечение (ликвидация клинических проявлений болезни, стойкое прекращение бактериовыделения, стойкое заживление туберкулезных изменений, восстановление трудоспособности), но и снижение передачи возбудителя туберкулеза, предупреждение летальных исходов и тяжелых осложнений, а также предупреждение развития лекарственной резистентности МБТ. Целью лечения детей, больных туберкулезом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями, восстановление функций пораженного органа (органов). Добиться поставленных целей лечения можно только при соблюдении следующих принципов: своевременное начало лечения, применение комплекса лечебных мероприятий в течение длительного времени, использование рациональных организационных форм лечения, удобных для больного. У части больных хроническими деструктивными формами туберкулеза достичь этих целей невозможно, так как существуют объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния и качества жизни, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности. 2. В связи с увеличением доли туберкулеза с МЛУ и появлением штаммов микобактерий туберкулеза с обширной лекарственной устойчивостью ( extensively drug resistense, XDR) большое значение имеет качественное проведение тестов лекарственной устойчивости (ТЛЧ) всем зарегистрированным больным во регионах. Это связано с тем, что режимы химиотерапии, способные привести к излечению этой сложной категории больных, подбираются индивидуально по результатам ТЛЧ. Хорошее качество исследований может быть достигнуто только при проведении тестов референс-лабораторией региона (иногда двух – трех лабораторий), которая ежегодно участвует в федеральной системе внешней оценки качества. В противном случае, подбор химиотерапии на основе неправильных результатов ТЛЧ может привести к формированию тотальной лекарственной устойчивости. Следует также принимать во внимание возможность развития дополнительной лекарственной устойчивости к моменту получения результата ТЛЧ. Внедрение в практику быстрых методов определения лекарственной устойчивости - автоматизированных систем для выявления МБТ и методик с использованием биочипов, дают гораздо больше шансов составить правильный режим и излечить пациента. 3. Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает гигиено-диетический режим, химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум), хирургическое лечение, патогенетическую терапию, а также лечение осложнений и сопутствующих заболеваний. Но основным компонентом комплекса является химиотерапия. 3. Содержание лечения определяется стандартами, которые представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом региональной распространенности чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам, бактериовыделения, формы, величины и фазы туберкулезного процесса. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом лекарственной чувствительности возбудителя, особенностей динамики заболевания, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов конкретным больным и наличия у него осложнений сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения каждого больного. 4. Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:
^ 1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект). Только при подавлении размножения МБТ или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения. 2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления диагноза. Используется комбинация из 4-6 противотуберкулезных препаратов одновременно, лечение проводится в две фазы – интенсивной терапии и фазы продолжения лечения, в течение 6-24 месяцев, без перерывов, при постоянном мониторинге эффективности лечения и побочных реакций, под непосредственным контролем медицинского персонала за приемом препаратов. 3. В первую фазу лечения – фазу интенсивной терапии, происходит максимальное воздействие на микобактериальную популяцию, исчезают клинические проявления и уменьшаются инфильтративные и деструктивные изменения в органах, предотвращается развитие лекарственной устойчивости. Во вторую фазу лечения – фазу продолжения, подавляется оставшаяся часть микробной популяции, происходит дальнейшая инволюция туберкулезного процесса, восстанавливаются функциональные возможности организма, предотвращается обострение туберкулезного процесса. 2. Противотуберкулезные препараты подразделяются на основные и резервные:. 2.1. Основные препараты: изониазид (его гомологи: фтивазид, метазид и феназид), рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Применение стрептомицина в режимах лечения больных туберкулезом в настоящее время нецелесообразно в связи с высоким уровнем лекарственной устойчивости к этому препарату. 2.2. Резервные препараты: канамицин (амикацин), капреомицин, фторхинолоны - офлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин, протионамид (этионамид), циклосерин (теризидон, резонизат), ПАСК, линезолид амоксициллина клавуланат, имепенем/циластатин, кларитромицин, клофазимин. 2.3. Рекомендуемые суточные дозы противотуберкулезных препаратов для взрослых (табл. 1). Таблица 1 ^
2.4. Рекомендуемые суточные дозы противотуберкулезных препаратов для детей (табл. 2). Таблица 2 ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям