Дегтярёв олег владимирович новые диагностические алгоритмы активности лепрозного процесса и мониторинг эффективности лечения больных лепрой в амбулаторных условиях
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
На правах рукописи ДЕГТЯРЁВ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ АКТИВНОСТИ ЛЕПРОЗНОГО ПРОЦЕССА И МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕПРОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 14.00.11. – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва 2006 Работа выполнена в ГОУ ВПО АГМА и ФГУ «НИИ по изучению лепры Росздрава»
Официальные оппоненты: ^ Защита состоится «_____» __________________2006 г. в _________часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.3, корп.4 ^ Автореферат разослан «_____»____________2006 г. Учёный секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Иванова Наталья Константиновна ^ Актуальность темы. Сформулированная более 20 лет назад концепция искоренения лепры оказалась не реализованной. Согласно данным ВОЗ, в 70 странах мира насчитывается 1.8 млн. больных лепрой, ежегодно регистрируется 500-800 тыс. новых случаев заболевания. В настоящее время большинство больных проживает в странах Юго-Восточной Азии, Африки, Латинской Америки, Региона Западной части Тихого океана. Предложенное инспекторами ВОЗ сокращение сроков комбинированной терапии лепры до двух лет при многобацилярной форме и до шести месяцев малобактериальной формы привело к тому, что в последние десятилетия участились случаи рецидивов болезни. (Weekly Epidemiolojical Record, W.H. O., Geneva, 1997, №23). На территории Российской Федерации продолжают регистрироваться спорадические случаи заболевания. Основным очагом лепры по-прежнему остаётся Астраханская область, хотя за последнее десятилетие больные лепрой были выявлены и в девятнадцати других регионах России. 70% больных находятся на амбулаторном лечении. Как правило, это бактериоскопически негативные больные с клинически регрессирующей лепрой (Ющенко А.А. с соавт., 2001). Микобактерии лепры способны длительно персистировать в макрофагах человека (Вишневецкий Р.Ф., 1993; Treo М. et al., 1961; Chaudhuri S. et al., 1998), что беспечивается комплексом разнообразных механизмов (изменяются антигенная структура, вирулентность, инвазивность и др.). В связи с этим больные, выписанные на амбулаторное лечение с персистирующими формами M. leprae, могут быть источником заражения, осложняя эпидемиологическую ситуацию. В этих условиях существующие методы оценки эффективности амбулаторного лечения и клинического состояния больных лепрой (общий осмотр, периодическая оценка наличия микобактерий в коже и слизистой носа) не способны адекватно оценить степень стойкости регресса заболевания. Известно, что на разных стадиях развития лепрозного процесса в сыворотке крови больных обнаруживаются антитела к отдельным антигенным детерминантам M.leprae, которые являются маркерами присутствия возбудителя в организме и служат индикатором активности или регресса лепрозной инфекции (Дегтярёв О.В., 1998; Meng M. et al., 1993; Parkash O. et al., 1995). Более 30% больных с регрессом клинических проявлений, бактериоскопически негативных (БИН=0), имеют высокие титры антител к M. leprae, что позволяет выявить среди них группу лиц с риском активации лепрозного процесс (Дячина М.Н. с соавт., 1991). Однако, наличие или отсутствие антител к M. leprae не всегда может служить критерием излеченности, так как при отсутствии клинических признаков заболевания антитела к антигенам M.leprae могут появляться из депо гликолипидных антигенов M. leprae (ФГЛ – 1 и ЛАМ), т.е. антигенная персистенция может индуцировать антительную реакцию, несмотря на прекращение химиотерапии (Meeker H. C. et al., 1990; Miller et al., 1984). Обнаруженные антитела в сыворотке крови у больных с данной инфекцией могут являться следовыми или анамнестическими (Roche P.W. et al., 1993; Joshi B. et al., 2001). Таким образом, серологическая диагностика, направленная на выявление активности специфического патологического процесса, не всегда раскрывает конкретную причину специфических серологических реакций при отсутствии клинических признаков заболевания. Поэтому поиск новых, дополнительных и доступных для широкой практики диагностических тестов по контролю эффективности лечения и оценки критериев излеченности является актуальной проблемой лепрологии. Спектр антительного ответа больных лепрой на различные антигенные детерминанты характеризуется большой вариабельностью. В активной стадии заболевания доминируют иммуноглобулины класса IgG (Dhandaynthapani S. et al., 1992). Одни исследователи считают, что антительный ответ IgG класса обеспечивается тремя из четырёх изотипов – IgG1, IgG2, IgG3 – независимо от уровня Т-клеточной активности (Hussain R. С. et al.,1994, 1995). Другие установили разницу распознавания антигенов М. leprae субклассами IgG1, IgG3 в полярных группах больных. Они связывают это с дифференцированной Т- клеточной активностью больных с полярными типами лепры (Sheela R., 1995; Jefferis R. et al., 1992). А. Kifayet и соавт. (1996) считают, что дифференцированное определение иммуноглобулинов субклассов IgG1 и IgG3 не только может быть перспективным тестом в серодиагностике лепры, но открывает возможности для оценки роли гуморальных механизмов иммунитета и развития патологического процесса. В настоящее время внимание исследователей привлекает группа минорных белков: С-реактивный белок (СРБ), α2 – макроглобулин (α2 – МГ), связанный с беременностью α2 – гликопротеин (СБАГ), лактоферрин (ЛФ). Установлено, что динамика концентрации индивидуальных белков сыворотки крови (БОФ) является одним из показателей активности или регресса инфекции и может быть использована в качестве критерия адекватности проводимого лечения. Известны работы по определению некоторых индивидуальных белков сыворотки крови у больных лепрой. Так, повышение уровня СРБ обнаружено у больных лепроматозным типом лепры в активной стадии болезни (Ющенко А.А., 1964, Кулагин П.П., 1970; Memon R.А. et al., 1996). R.Hussain и соавт. (1995, 1999), R.Shella и соавт. (1995) выявили повышение уровня СРБ при лепрозной реакции и его заметное снижение при острых реактивных состояниях. К числу малоизученных белков при лепре можно отнести сывороточный лактоферрин и ферритин, которые обладают защитными свойствами, ингибируя размножение ряда микроорганизмов путём связывания железа (Aninolfi M.C. et al.,1981; Borner C. et al.,1986). Имеются данные об изменении концентрации лактоферрина в сыворотке крови больных лепроматозным типом лепры в сравнении со здоровыми донорами и корреляции его уровня с бактериальной нагрузкой (Parkash O. et al.,1993). Важную роль в развитии гранулематозного воспаления играют ингибиторы протеаз, в частности α2- МГ. Этот протеин обладает иммунорегуляторной ативностью (James K., 1980; 1990), образует защитный барьер против патогенных микробов, активируя макрофаги и нейтрофилы (Веремеенко К.Н. с соавт., 1987). У больных с признаками лекарственной устойчивости отмечается снижение α2– МГ в сыворотке крови (Долгов В.В. с соавт., 1999). Связанный с беременностью гликопротеин (СБАГ) является регулятором уровня иммуноглобулинов и индикатором воспаления при вялотекущих и латентных формах инфекций (Никулина Д.М. с соавт., 1991; 1998). Приведённые выше работы констатировали лишь факт обнаружения белков острой фазы в сыворотке крови больных лепрой, не уточняя роль протеинов в механизме специфической и неспецифической активности при лепре. Учитывая, что в настоящее время более 70% всех учтённых больных лепрой находятся на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении, а среди этой категории нередки случаи активации патологического процесса, обусловленные наличием персистирующих форм M.leprae, применение обычных рутинных методов лабораторного обследования не позволяет осуществлять эффективный контроль за специфической химиотерапией и устанавливать надёжный критерий излечённости. Поэтому актуальна разработка новых лабораторных программ и создание дифференциально-диагностических тестов и алгоритмов для верификации природы патологии у больных в стадии регресса при БИН=0, наиболее адекватно отражающих состояние регресса или активации специфического процесса. ^ Разработать систему комплексной клинико-лабораторной диагностики активности лепрозного процесса и бактериальной персистенции у больных лепрой в стадии регресса заболевания для мониторинга эффективности проводимой химиотерапии и своевременного предупреждения активации специфического лепрозного процесса. ^
^ Впервые проведено изучение спектра иммуноглобулинов класса IgG у больных лепрой в стадии регресса заболевания и оценено комплексное клинико-диагностическое значение их изотипов. Впервые показана роль субкласса IgG3 как маркёра возможной активации лепрозного процесса. Впервые изучено содержание лактоферрина и ферритина в крови больных лепрой, находящихся на амбулаторном лечении. Показана прямая связь между уровнем их содержания и наличием очагов персистенции. Определена их роль как маркёров активации лепрозного процесса. Впервые изучено содержание БОФ: СРБ, СБАГ и α2- МГ у пациентов в стадии регресса заболевания. Определена их клиническая и прогностическая ценность при наблюдении за состоянием специфического инфекционного процесса у данной категории больных. Впервые на основе полученных данных разработана и обоснована система комплексной клинико-лабораторной диагностики активности лепрозного процесса и бактериальной персистенции у больных лепрой в стадии регресса заболевания. ^ Разработана система комплексной клинико-лабораторной диагностики активности лепрозного процесса и бактериальной персистенции у больных лепрой в стадии клинического регресса заболевания. Предлагаемый подход в оценке состояния больных позволяет оценить адекватность и эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий у больных с регрессом заболевания и находящихся в активной стадии, а также своевременно предупредить возможную активацию специфического лепрозного процесса. Новые сведения, полученные в ходе проведённого исследования, выявили достоверные признаки персистирующих M.leprae в организме; а также установлена роль лактоферрина, ферритина, С-реактивного белка, СБАГ, α2-МГ, субклассов иммуноглобулинов класса IgG при специфическом лепрозном процессе в различных клинических стадиях. Предложен способ определения M.leprae у больных с регрессом заболевания (Патент № 2137137) и способ диагностики лепры (Патент № 124730). ^
^ По материалам работы получены 2 патента. Разработанные методы комплексной клинико-лабораторной диагностики активности лепрозного процесса и бактериальной персистенции внедрены в работу клинического и биохимического отдел ФГУ «НИИ по изучению лепры Росздрава». Материалы диссертации используется при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах кожных и венерических болезней и микробиологии ГОУ ВПО АГМА. ^ Основные положения диссертации были представлены на: симпозиуме «Иммунодиагностика и иммунореабилитация при лепре, туберкулёзе и других хронических заболеваниях» (Астрахань, 1998); конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Астрахань, 1998); 2-ой Всеросийской научной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Саратов, 1998); Международном Конгрессе по иммунореабилитации (Догомыс, 1998); 76-ой итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА (1999); Научно-практической конференции «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путём, наиболее распространённых дерматозов и микозов. Эпидемиологические подходы к анализу заболеваемости и диагностики ЛПУ.» (Москва, 1999); 15-ом Международном Конгрессе по лепре (Китай, 1998); 3-ем Конгрессе Балтийской ассоциации дерматовенерологов (Латвия, 2000); конференции «Актуальные проблемы биологии и медицины» (Астрахань, 2000); 5-ом симпозиуме «Новое в дерматовенерологии андрологии, гинекологии: наука и практика (2000); 8-ом Всеросийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001); 2-ой школе-семинаре и научной конференции молодых учёных с международным участием (Москва, 2001); 16-ом Международном Конгрессе по лепре (Бразилия, 2002); 1-ом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), 9-ый Всероссийский съезд дерматовенерологов (Москва 2005), областных научно-медицинских обществах по дерматовенерологов (Астрахань, 1998-2005), микробиологов, эпидемиологов, паразитологов (Астрахань, 1999-2005). ^ Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материалы изложены на 223 страницах машинописного текста, включая 47 таблиц и 22 рисунка. Список литературы состоит из 359 работ, из них 119 отечественных и 240 зарубежных авторов. ^ В настоящей работе представлены данные динамического наблюдения за 240 больными лепроматозным типом лепры в стадии регресса заболевания, получающих (или получавших) амбулаторное лечение в НИИ по изучению лепры г. Астрахани, за 25 пациентами с лепроматозным типом лепры в активной стадии, лечащихся в условиях стационара, а также результаты исследования крови 850 здоровых доноров и 200 больных другой инфекционной патологией. Больным амбулаторной группы проводили специфическую терапию: DDS или солюсульфон, либо комбинацию этих средств с другими противолепрозными препаратами (рифампицином, протионамидом, лампреном). Антилепрозные препараты назначались курсами по шесть месяцев с перерывом в один месяц. Всем больным осуществлялся осмотр кожных покровов, бактериоскопия скарификатов кожи и соскобов со слизистой носа. С учетом морфологических форм микобактерий (гомогенные, зернистые и зерна) вычисляли средний бактериоскопический индекс (БИН), проводили гистологические исследования биоптатов кожи (Laboratory Techniques for Leprosy: WHO, 1987). Исследование крови проводили 2 раза в год до начала специфической терапии и после неё, по показаниям - чаще. При определении в сыворотках крови антител к М.leprae в качестве тест-антигенов использовали: 1. УЗД M.leprae – нативный препарат из М.leprae, пассируемых на экспериментальных животных и выделенный из инфицированных тканей (Колесов К.А., 1968; Дячина М.Н. с соавт., 1977), разрушенный ультразвуком. Конечная концентрация белка соответствовала 1,5 – 2,0 мг/мл. 2.УЗД M.avium - нативный препарат из M.avium выращенных на среде Сотона, разрушенный ультразвуком. Конечная концентрация белка соответствовала 1,0 – 2,0 мг/мл. 3.УЗД М.lufu - нативный препарат из M. lufu, выращенных на среде Левинштейна-Йенсена, разрушенный ультразвуком, первоночально выделенных из почвы в Заире. Конечная концентрация белка соответствовала 1,0 – 2,0 мг/мл. 4.DiS-BSA (дисахарид - бычий сывороточный альбумин)- полусинтетический аналог дисахаридной детерминанты ФГЛ-1, специфического антигена M.leprae, конъюгированный с БСА (Fujiwara Т., et. al., 1984; Chanteau S. С et. al., 1988), полученный из банка ВОЗ. Концентрация белка в препарате соответствовала 10 мг/мл. При исследовании спектра иммуноглобулинов класса IgG использовали коммерческие очищенные моноклональные мышиные античеловеческие иммуноглобулины, конъюгированные с пероксидазой хрена, фирмы ICN: изотип Ig G1 клон (НР 6069); изотип Ig G2 клон (НР 6017); изотип Ig G3 клон (НР 6047); изотип Ig G4 клон (НР 6025). Рабочее разведение 1: 400. Применяли: непрямой вариант иммуноферментного анализа для определения антител в сыворотке крови (Воллер А. с соавт., 1977), метод двойной диффузии в агар по О.Ouchterlony (1958) в модификации Н.И. Храмковой, Г. И. Абелева (1961), окраску мазков по Цилю-Нильсону, определение БИН по Ридли (1964). Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере по программам "STATGRAPHICS" и "EXCEL-97". Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия Стьюдента. ^ 1.Серологические исследования у больных лепрой в стадии клинического регресса и их клинико-прогностическая ценность. Под нашим наблюдением находились 240 больных. Из них 193-м пациентам на основании клинико-лабораторных исследований был поставлен диагноз – лепроматозный, 47 – погранично-лепроматозный тип лепры. Все 240 больных проживают (или проживали при жизни) на территории Астраханской эндемичной зоны и получают (или получали при жизни) амбулаторное лечение в ФГУ «НИИ по изучению лепры Росздрава» в течение последних 5 – 20 лет. При выписке на амбулаторное лечение они находились в состоянии клинического регресса и были бактериоскопически негативны. На время формирования группы 155 пациентов из 240 были серопозитивными, 85 – серонегативными. У серонегативных больных уровень антител в сыворотке крови к Dis-BSA, УЗД M.lufu, УЗД M.leprae и УЗД M.avium не превышал фоновых значений за весь период нашего наблюдения. У серопозитивных больных рецидивы наблюдались несколько чаще, чем у серонегативных пациентов, и составляли 19,4% и 15,3% соответственно. В обеих группах около 30% человек имели полиневриты, находящиеся вне обострения. Среди серопозитивных пациентов выявлена высокая степень лепрозных осложнений, которая была представлена специфическими полиневритами, осложнёнными трофическими язвами и остеомиелитом в стадии обострения или подострого течения (62%), специфическими поражениями органов зрения (1,9%) и внутренних органов (0,65%). У серонегативных больных лепрозные осложнения в стадии обострения составили лишь 2,5%. Для определения фоновых показателей оптической плотности уровня антител и определения критерия серопозитивности нами было обследовано 800 здоровых доноров, не имевших контакта с больными лепрой (табл.1). Таблица 1. Показатели величины оптического сигнала в ИФА у здоровых доноров.
В ВИЭФ критерием серопозитивности для УЗД M.leprae и УЗД M.avium служило наличие или отсутствие реакции в системе – +/- . Полученные результаты показали, что суммарный уровень серопозитивности у каждого из 155 амбулаторных больных в стадии регресса серопозитивной группы составил 68 ± 11,2 %. В сравнении с клинически активными больными, взятыми нами в качестве положительного контроля (25 человек), эта группа амбулаторных больных была гетерогенной по спектру антительного ответа: на УЗД M.leprae высокий антительный ответ наблюдался у 36%, на УЗД M.lufu – у 40%, УЗД M.avium – у 35% больных, на специфический антиген DiS – BSA - у 48% пациентов. Интервалы колебаний и средние показателей ОП уровня антител на применённые антигены у больных серопозитивной группы представлены в табл.2. Следует отметить, что серопозитивность в данной группе пациентов к одному или нескольким антигенам в 65% случаев регистрировалась в системе ИФА, у 35% - в ВИЭФ, а одновременно в этих двух реакциях – у 100% больных После лечения осложнений лепрозного процесса (специфический полиневрит, нейротрофические язвы, остеомиелиты и др.) у 100 из 155 больных серопозитивной группы уровень антител в сыворотках крови снижался до фоновых значений, у 25 человек - наблюдалась положительная динамика (снижение) уровня антител к M.leprae. У 20 человек уровень антительного ответа был стабильно положительным на протяжении всего периода наблюдения. У 10 больных - колебался (от повышения до незначительного снижения). У 20 человек уровень антительного ответа был стабильно положительным на протяжении всего периода наблюдения. У 10 больных - колебался (от повышения до незначительного снижения). Таблица 2. Показатели оптической плотности в ИФА у серопозитивных больных.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям