Сочетанное применение микротоков и криотерапии в восстановительной коррекции функциональных изменений кожи после эстетических операций на мягких тканях лица 14.
|
|
Скачать 263.28 Kb.
|
|
На правах рукописи ВИССАРИОНОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОТОКОВ И КРИОТЕРАПИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ ПОСЛЕ ЭСТЕТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ ЛИЦА 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук -Москва 2011- Работа выполнена в Институте последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна, г. Москва. ^ доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна Научный консультант: доктор медицинских наук Круглова Лариса Сергеевна ^ доктор медицинских наук, профессор Орехова Элеонора Михайловна доктор медицинских наук, профессор Масюкова Светлана Андреевна Ведущее учреждение – Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова. Защита диссертации состоится «28» февраля 2011г. в 11:00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова д. 23, Клиника ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна по адресу: 123182, г.Москва, ул.Живописная, д.46. Автореферат разослан « 27 » января 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна ^ Актуальность работы. Одной из важных задач современной физиотерапии является разработка и научное обоснование применения естественных и преформированных физических факторов в косметологии, которая представляет собой быстро развивающуюся высокотехнологичную область медицины. За последние годы значительно изменился и расширился арсенал методов, направленных на коррекцию возрастных изменений лица (Королькова Т.Н., 2007; Потекаев Н.Н. и др., 2007; Тимербаева С. Л., 2008; Эйри А.М., 2010; Эрнандес Е.И., 2010; и др.). Увеличилась агрессивность хирургических вмешательств, а вместе с этим участились и случаи неблагоприятных исходов после пластических операций на мягких тканях лица (Панова О.С., 2004; Виссарионов В.А., 2006, 2010; Михеева Н.А.. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., 2010). При анализе комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в г.Москве по поводу профессиональных дефектов оказания медицинской помощи, установлено, что на протяжении последних пяти лет по количеству экспертиз косметология занимает одно из первых мест (Пашинян А.Г., 2004, 2007). В связи с этим возрастает роль методов физиотерапии в профилактике осложнений и их восстановительной коррекции после пластических операций на мягких тканях лица, особенно сочетанных воздействий, при которых эффективность применения возрастает, благодаря суммации физиологических эффектов слагаемых физических факторов. Особую популярность в последние годы приобрела криофизиотерапия, однако в раннем послеоперационном периоде ни холодовые воздействия, ни импульсная электротерапия не применялись, хотя для этого имеются веские теоретические предпосылки: коррекция микроциркуляторных нарушений, противовоспалительный и регенерационный эффекты (Левкович А.В., Мельник В.С., 2007, Кульчицкая Д.Б., 2010). Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. ^ Дать научное обоснование сочетанного применения микротоковой терапии и криотерапии в восстановительном лечении и профилактике неблагоприятных исходов после эстетической коррекции мягких тканей лица. ^
^ В работе впервые научно обосновано сочетанное применение криотерапии и микротоковой терапии в восстановительном лечении пациентов после эстетической коррекции мягких тканей лица. Продемонстрировано выраженное положительное влияние сочетанного метода на клиническое течение послеоперационного периода по данным индекса тяжести процесса и качества жизни (ДИКЖ). Установлено, что в раннем послеоперационном периоде (2 сутки после хирургического вмешательства) более частое развитие нарушений микроциркуляции по атоническому типу (75%), и реже - по спастическому типу (25%). Сочетанное применение микротоков и криотерапии у пациенток вызывает выраженную коррекцию в микроциркуляторном русле в виде улучшения тонуса артериол, устранения застойных явлений в венулярном русле, усиления капиллярного кровотока независимо от исходных нарушений, в то время как после применения микротоковой терапии коррекция отмечается лишь при спастическом типе нарушения микроциркуляции. По результатам проведенного исследования установлено, что сочетанная терапия положительно влияет на качественные и морфологические характеристики кожи, восстанавливая структуру ее эпидермально-дермальных слоев, о чем свидетельствуют данные ультразвуковой сонографии, корнеометрии и данные ТЭПЖ. Кроме того, доказано десенсибилизирующее действие сочетанного применения микротоковой терапии и криотерапии, что подтверждается восстановлением функциональной активности нейтрофилов. Доказано, что применение сочетанного метода у пациентов после эстетической коррекции мягких тканей лица позволяет уменьшить количество неблагоприятных исходов (осложнений) пластических операций в 4 раза и предотвратить их возникновение в случаях выраженных нарушений микроциркуляции в дермальных лоскутах. ^ Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный метод восстановительного лечения после эстетических операций на мягких тканях лица, основанный на применении микротоковой терапии и криотерапии. Разработанные способы восстановительной коррекции позволяют улучшить качество жизни пациентов, сократить сроки реабилитации и снизить затраты на лечение в целом. Новый метод безопасен, прост в осуществлении, предусматривает использование малогабаритной сертифицированной аппаратуры, в связи, с чем может быть рекомендован для широкого применения в практической деятельности специализированных отделений стационаров, косметологических клиник для повышения уровня реабилитационных мероприятий и профилактики осложнений после эстетической коррекции мягких тканей лица. ^
^ Материалы диссертации доложены на:
Апробация диссертации состоялась 12.11.2010г. на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. ^ Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 29 рисунками. Список литературы включает 96 отечественных и 54 зарубежных источника. ^ По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Результаты диссертационного исследования используются в работе физиотерапевтического отделения ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, клиники ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии», ЗАО Косметологическая лечебница «Институт Красоты», а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины ГОУ ВПО ПМГМУ имени И.М.Сеченова Росздрава, кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. ^ Условия, объем и методы исследований Для решения задач в клинических условиях были проведены обследование и лечение 106 женщин после различных видов эстетической коррекции мягких тканей лица в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст составил – 48,6±3,3 лет). Возрастные изменения у наблюдаемых пациенток были представлены характерными для фотостарения или хроностарения клиническими проявлениями: неравномерное утолщение кожи на фоне хронического воспаления или на фоне преобладания атрофических процессов, наличие поверхностных и глубоких морщин различной локализации, снижение упругости и эластичности кожи. 51 (48,1%) пациентка была после блефаропластики, 34 (32,1%) – после иссечения избытков кожи лица и шеи, 21 (19,8%) – после сочетанных операций. Хирургические вмешательства выполнялись с использованием традиционных технологий широкой мобилизации кожи и удалением ее избытков (И.А.Фришберг, 2005). С учетом задач исследования и в зависимости от проводимой восстановительной терапии все пациентки были разделены на 3 группы, сопоставимые по основным параметрам: 1 группа – 36 пациенток – сочетанное применение микротоков и криотерапии, симптоматическое медикаментозное лечение. 2 группа – 35 пациенток – применение микротоковой терапии, симптоматическое медикаментозное лечение. 3 группа – 35 пациенток – симптоматическое медикаментозное лечение. Всем пациенткам проводилось клиническое обследование, включающее изучение анамнеза, осмотр с оценкой дерматологического статуса, определение индекса качества жизни. Анкетирование пациенток проводилось до и после лечения с помощью стандартизированного вопросника, что имеет преимущества с точки зрения простоты и быстроты получения результатов. Дерматологический индекс качества жизни - ДИКЖ - (Dermatology Life Quality Index – Finlay, 1994) включал 10 вопросов и заполнялся самими респондентами. Клинико-лабораторное исследование включало клинический анализ крови, клинико-биохимические исследования с изучением функциональной активности нейтрофилов с постановкой НСТ-теста. Состояние микроциркуляторного русла в коже боковых отделов лица исследовалось методом лазерной допплерографии (ЛДФ) до и после послеоперационного восстановительного лечения с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия). Исследование качественных характеристик кожи включало определение количества трансэпидермальной потери жидкости с помощью аппарата TEWA-meter MPA 580 Courage + Khazaka (Германия) и увлажненности эпидермиса (Corneometer CM 825 Courage + Khazaka (Германия). Исследование проводилось в 5 точках: в области лба, наружных участков век, носогубного треугольника. Исследование выраженности отека у пациенток проводили на 3, 10, 20 сутки после оперативного вмешательства измерением расстояния между наружным отверстием слухового прохода и основанием грушевидного отверстия. С целью получения интегрального количественного показателя динамики послеоперационного отека мягких тканей лица использовали модифицированную формулу с расчетом индекса ПДО (Авдошенко К.Е., 2006). Процедура микротоковой терапии пациенткам 1 и 2 групп проводилась со вторых суток после операции от аппарата «Face System» (ROS”S Estetica S.L., Испания). Прибор имеет программное компьютерное обеспечение, которое позволяет проводить сочетанные процедуры микротоковой и криотерапии. Пациенткам 1 группы криовоздействие осуществлялось при температурном режиме от -8°С до - 10°С с длительностью на первой процедуре 60 сек., со второй процедуры - 120 сек. После криотерапии без временного интервала проводилась микротоковая терапия по контактно-лабильной методике с использованием электродов – крючков. Для микротоковой терапии применялся биполярный меандровый длинноимпульсный ток, при котором продолжительность импульса равна паузе, с частотой следования импульсов 60-200 имп/сек и силой тока 20-80 мкА в течение 35 минут, на курс 8-10 ежедневных процедур. Пациентки 2 группы получали процедуры микротоковой терапии по аналогичной методике (1 группа), время воздействия 35 минут, на курс 8-10 ежедневных процедур. Физиотерапевтическое воздействие проводилось со 2-х суток после эстетической коррекции мягких тканей лица. Медикаментозное лечение пациенток 1-3 групп включало наружное применение антисептического раствора, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики широкого спектра действия, гемостатическую терапию. ^ При обследовании морфологии кожи у пациенток среди дермальных изменений кожи преобладало снижение эластичности и упругости – 100,0% случаев; среди эпидермальных – нарушения пигментации – 82,0% случаев. Выраженность морфологических изменений кожи находилось в прямой корреляционной связи с возрастом (r = 0,74, p<0,001), уровнем эластичности (r = -0,59, p<0,001), утолщением (r = 0,42, p<0,01) и гидратацией кожи (r = -0,65, p<0,001). Уровень эластичности коррелировал с уровнем влажности (r = 0,78, p<0,01), а уровень пигментации – с возрастом (r = 0,66, p<0,01) и выраженностью неровности рельефа кожи (r = 0,51, p<0,01). Таблица 1 Выраженность кожных симптомов у пациенток 1 группы после применения микротоков и криотерапии
Примечание: *р<0,05 в сравнении с показателем в 1 сутки после операции. Изменения состояния тканей изучали на 3-е, 14-е и 30-е сутки после оперативного вмешательства. На 14 сутки послеоперационного периода у пациенток 1 группы под воздействием сочетанного метода, включающего микротоки и криотерапию (табл.1), отмечалась выраженная положительная динамика в отношении всех клинических симптомов, снижение которых в среднем составляло 50,0%. При этом боль беспокоила лишь 34,3% женщин. На 30 сутки только 20,6% пациенток отмечали наличие незначительных подкожных уплотнений и субъективных симптомов в виде чувства стягивания. По сравнению со 2 и 3 группами пациенток сроки исчезновения отека и кровоизлияний на лице сократились на 50,0%. Также все пролеченные пациентки отмечали уменьшение отека и снятие болевого синдрома, что позволило сократить период восстановления (30,0%) нормального самочувствия. Под влиянием сочетанного метода за счет активного восстановления функции мышц и нервных окончаний значительно быстрее исчезала инфильтрация, восстанавливалась чувствительность кожи, а в области послеоперационного шва начинал формироваться нежный эластичный рубец, слабо гиперпигментированный, без уплотнений. Аналогичная динамика отмечалась и во 2 группе пациенток, однако она была выражена в значительно меньшей степени. Так, на 14 сутки выраженность клинических симптомов снизилась в среднем на 30,0%, при этом у большинства пациенток (65,7%) еще сохранялись отечность, инфильтрация, подкожные уплотнения и неровности. 54,3% пациенток беспокоили отек и субъективные ощущения, связанные с этим. На 30 сутки отмечался регресс клинической симптоматики в среднем на 70,0%, при этом лишь у 34,3% пациенток определялись такие признаки, как отечность, инфильтрация, которые, однако, были выражены значительно меньше по сравнению с 3 и 14 сутками послеоперационного периода. В контрольной группе пациенток на 14 сутки достоверно значимых изменений в отношении всех параметров не отмечалось. На 30 сутки параметры выраженности клинических симптомов снизились в среднем на 45,0%. Таким образом, под влиянием комплексного лечения, включающего микротоковую и криотерапию (основная группа), отмечалась более выраженная положительная динамика в отношении всех клинических проявлений послеоперационного периода (рис.1).  Рис.1. Динамика снижения выраженности клинических признаков под влиянием различных методов восстановительного физиотерапевтического лечения (30 сутки послеоперационного периода) Суммарный индекс, отражающий выраженность кожных симптомов, в среднем у пациенток 1 группы с исходного 18,9±0,3 баллов снизился на 14 сутки до 9,1±0,2 баллов (р<0,05) и на 30 сутки - до 1,8±0,3 балла (р<0,05). У пациенток 2 группы после микротоковой терапии суммарный индекс с исходного 18,6±0,2 баллов снизился на 14 сутки до 12,7±0,2 балла и на 30 сутки составил 4,6±0,2 балла (р<0,05). У пациенток 3 группы на 30 сутки суммарный индекс составил 9,0±0,1 баллов (р<0,02) (рис.2).  Рис. 2. Динамика изменения индекса выраженности клинических симптомов в раннем послеоперационном периоде под влиянием различных методов восстановительной терапии При этом общий индекс в первой группе улучшился в среднем на 90,4%, после применения микротоков (2 группа) – на 75,1%, в контрольной группе - на 52,8%. Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателя индекса дерматологического статуса свидетельствовала о преимуществах сочетанного применения микротоков и криотерапии по сравнению с микротоковой и традиционной терапией в ранние сроки после эстетической коррекции мягких тканей лица. Уровень трансэпидермальной потери жидкости (ТЭПЖ) в исходе был увеличен почти в 2 раза по сравнению с нормой и соответствовал 25,6±1,4 г/м²ч (р<0,001) при нормальных значениях до 13 г/м²ч. Такое состояние кожи, по мнению многих авторов, отражает выраженность признаков хроно- и фотостарения. После восстановительного лечения уровень ТЭПЖ в среднем в 1 группе снизился на 48,0% и составил 13,4±0,2 г/м² ч (р<0,01), что соответствует нормальным значениям, во 2 группе он уменьшился на 36,0% и составил 16,3±0,4 г/м² ч (р<0,01), что незначительно выше нормальных значений, а в контрольной группе этот показатель не претерпел существенных изменений (рис.3).  Рис. 3. Уровень ТЭПЖ у пациенток после различных методов послеоперацион-ной восстановительной физиотерапии (г/м² ч) В динамике послеоперационного отека мягких тканей лица в сравниваемых группах также отмечались различия. На 2 сутки послеоперационный отек (ПДО) у пациенток был значительно выражен до 15,8±1,4см (18,8%). Наиболее отчетливое противоотечное действие отмечалось под влиянием сочетанной терапии (микротоки и криотерапия). Снижение выраженности отека в соответствии с интегральным показателем ПДО на 14 сутки составило в 1 группе – до 13,5±0,3см (5,1 %), р<0,05, т.е. - отек уменьшился на 18,7%; на 30 сутки – до12,2±0,1см ( 2,3%), р<0,05 ,т.е. отмечено в целом уменьшение отека на 31,2%. Полученные результаты были более значимые, чем в группах сравнения и, особенно, контроля. Таким образом, совокупная оценка характеристики качественных и морфологических показателей состояния кожи показала преимущества сочетанного применения микротоков и криотерапии, о чем свидетельствуют показатели корнеометрии, ТЭПЖ и ПДО. При изучении микроциркуляции методом ЛДФ после пластических операций (2 сутки) были выявлены нарушения микроциркуляции двух вариантов: у 25% - спастический тип микроциркуляции, у- 75%.пациенток - атонический тип МЦ. По данным ЛДФ, у пациенток со спастическим типом отмечалось нарушение механизмов модуляции кровотока, сопровождающиеся снижением тонуса артериол - 101,2+5,3% (р<0,01) против нормы 139,3+0,7. Показатель микроциркуляции (ПМ) превышал нормальные значения - 14,3+0,9 перф. ед. (р<0,05) против 6,1+0,3, что еще раз доказывает ослабление артериолярного сосудистого тонуса. Также наблюдалось увеличение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (ACF/CKOх100%) и низкий индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) - до 0,9±0,1 перф. ед. (р<0,05) (норма - 1,24+0,03). Были выявлены изменения в системе микроциркуляции в основном на уровне артериол и капилляров за счет снижения тонуса артериол, увеличения объема крови в артериолах и наличия застойных явлений в резистивных и нутритивных сосудах микроциркуляторного русла. У пациенток с атоническим типом микроциркуляции выявлялось увеличение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствует повышенный тонус артериол - 169,7+6,8%. увеличение показателя, характеризующего вклад дыхательных колебаний в модуляции кровотока (AHF/CKOx100%). У данных пациенток выявлены динамические изменения в системе микроциркуляции на уровне артериол и венул за счет увеличения тонуса артериол и наличия застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла (табл.2). Таблица 2 Динамика показателей ЛДФ - сигнала у пациенток 1 группы под влиянием сочетанного применения микротоков и криотерапии.
Примечание: Р – сравнение с показателями до лечения; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001. После проведения комплексного физиотерапевтического лечения, включающего процедуры микротоковой терапии и криотерапии, наблюдалась положительная динамика с нормализацией показателей ЛДФ. При атоническом типе МЦ увеличился изначально сниженный тонус артериол с 101,2 +5,3% до 131,1+4,9% (p<0,001), что способствовало улучшению кровотока в капиллярах – ACF/CKOx100% изменился с 60,43+7,9% до 33,4+4,2% (p<0,01). Показатель микроциркуляции приблизился к нормальным значениям с 14,3+0,9 перф. ед. до 10,4+0,7 перф.ед. (р<0,01). Значительно возросли показатели ИЭМ - с 0,9+0,1 перф.ед. до 2,3 +0,1 перф.ед. (p<0,001). После сочетанного физиотерапевтического воздействия нормотонический тип микроциркуляции определялся у 85,7% пациенток. После применения микротоковой терапии наблюдалась положительная динамика, аналогичная 1 группе, но выраженная достоверно менее значимо. Так, у 62,9% пациенток определялся нормотонический тип микроциркуляции. Таким образом, независимо типа нарушений микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде сочетанное применение микротоков и криотерапии устраняет нарушение микроциркуляции, как в артериолярном, так и в венулярном звеньях микроциркуляторного русла, а микротоковая терапия – лишь выраженную коррекцию при преобладании спастических изменений микроциркуляции. Одним из важнейших факторов пролонгации посттравматического воспаления в коже является нарушение функциональной активации нейтрофильных лейкоцитов, в связи с чем нами было изучено влияние различных методик восстановительной физиотерапии на морфологическую картину периферической крови с учетом функциональной активности нейтрофилов. Установлено, что на 2 сутки после операции количество спонтанно активированных нейтрофилов при постановке НСТ-теста составило 13,7±1,1% (р<0,001), что было достоверно выше, чем показатель нормы (6,4±0,9%). При изучении индекса активации нейтрофилов, отражающего их реакцию в ответ на внешний стимул, было выявлено его снижение в целом по группам более чем в 1,8 раза по сравнению с нормой (4,4±0,2 и 8,2±0,6 соответственно (р<0,001). Нарушение функциональной активности нейтрофилов подтверждалось также достоверным снижением их фагоцитарной активности - 59,7±2,6%, при норме 72,0±3,4 % (р<0,05). После сочетанного применения микротоков и криотерапии (1 группа) на 14 сутки послеоперационного периода у пациенток фагоцитарная активность нейтрофилов по отношению к латексу увеличилась с 59,7 ±2,6% до 69,0 ±3,1% (р<0,05). По данным НСТ-теста, количество спонтанно активированных нейтрофилов уменьшилось с 13,7±1,1% до 7,5±0,4% (р<0,001). При этом увеличились количество активированных нейтрофилов после стимуляции (индуцированная активация) с 61,3 ±2,7% до 72,6 ±3,5% (р<0,05), а индекс активации - в 1,8 раза - с 4,4 ±0,2 до 7,9 ±0,6 (р<0,001). Эти изменения приводили к нормализации спонтанной активности нейтрофилов, значительно увеличенной в исходном состоянии. У пациенток после применения микротоковой терапии, хотя и отмечалась положительная динамика, однако она еще значительно отличалась от нормы. В контрольной группе отмечалась позитивная тенденция отдельных показателей функциональной активности нейтрофилов. До операции индекс качества жизни у всех пациенток, находившихся под наблюдением, был значительно повышен и составил в среднем по группам 21,2±2,6 балла (р<0,01). При этом была выявлена прямая корреляционная связь (r=0,69), при р <0,01 ДИКЖ и индекса, отражающего течение восстановительного процесса в коже лица. В результате анализа полученных данных более выраженная положительная динамика ДИКЖ, особенно в первые дни терапии, была отмечена у пациенток, которым проводилось лечение с применением микротоков и криотерапии. Так, в первую неделю параметры КЖ снизились на 30% в 1 группе, на 12% - во 2 группе и на 9% - в 3 группе. По оценке самими пациентками, эффективность и комфортность проводимого лечения, включающего применение микротоков и криотерапии, является наиболее высоким, что подтверждается снижением индекса ДИКЖ на 91%, в то время как во 2 и 3 группе он снизился на 71% и 55% соответственно. При анализе результатов отдаленных наблюдений через 24 недели после сочетанного применения микротоков и криотерапии в раннем послеоперационном периоде было установлено, что общее количество осложнений снизилось в 4 раза (табл.3). Таблица 3 Результаты отдаленных наблюдений (24 недели) применения микротоков и криотерапии в раннем реабилитационном периоде после эстетической коррекции мягких тканей лица
Таким образом, разработанный метод сочетанного применения микротоков и криотерапии является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом профилактики осложнений после пластических операций на мягких тканях кожи лица, что позволяет рекомендовать его в широкую клиническую практику дермато-косметологических учреждений. ВЫВОДЫ
^
Список работ, опубликованных по теме диссертации
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям