Тема занятия экстрагенитальная патология и беременность

Скачать 1.15 Mb.

Название	Тема занятия экстрагенитальная патология и беременность
страница	1/4
Дата	21.03.2013
Размер	1.15 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Задачи занятия
Студент должен уметь
Учебный материал
Митральный стеноз.
Миокардический кардиосклероз
Гипертоническая болезнь.
Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях почек
Мочекаменная болезнь
Течение беременности, родов и послеродового периода при анемиях.
Беременность, роды и послеродовой период при эндокринных заболеваниях
Острый холецистит и беременность.
Ситуационные задачи
В родах, в раннем послеродовом периоде. синдром двс
Задачи занятия
Студент должен уметь
Требования к исходному уровню знаний
Учебный материал
Принципы лечения
II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.
III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
...
Полное содержание

1 2 3 4

П СЕМЕСТР

Тема занятия 1. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Общее время занятий — 5 академических часов.

Мотивационная характеристика темы

Сочетание заболеваний внутренних органов и беременности встречается довольно часто. Беременность ведет к функционированию органов и систем организма на новом уровне, порою граничащем с физиологическим порогом. Изменяется реактивность организма, в том числе иммунологическая, в результате чего заболевание внутренних органов меняет характер своего течения. У ряда болезней течение закономерно ухудшается (пиелонефрит, митральный стеноз и др.) для других более характерна относительная ремиссия. В настоящее время при многих болезнях установлены критические сроки беременности, когда приходит ухудшение течения.

Цель:

Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих той или иной экстрагенитальной патологией, научиться ставить противопоказания для пролонгирования беременности, знать сроки и предпочтительные методы родоразрешения.

^ Задачи занятия

Студент должен знать:

Особенности течения беременности и родов при экстрагенитальной патологии, сроки плановой госпитализации, ее цель, показания к прерыванию беременности и досрочному родоразрешению.

^ Студент должен уметь:

Провести дифдиагностику между данной экстрагенитальной патологией и другими заболеваниями. Для этого провести опрос, собрать анамнез, владеть основными приемами осмотра пациентки, уметь интерпретировать результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Требования к исходному уроню знаний

1. Терапия — заболевания сердечно-сосудистой системы, пороки сердца, коллагенозы.

2. Нефрология — пиелонефрит, гломерулонефрит;

3. Эндокринология — сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гипофиза.

Контрольные вопросы по смежным специальностям

1. Классификация пороков.

2. Тактика ведения при различных пороках сердца.

3. Классификация гипертонической болезни и лечение в зависимости от стадии гипертонии.

4. Этиология, диагностика, клиника и лечение острого и хронического пиелонефрита.

5. Мочекаменная болезнь.

6. Гломерулонефрит (клиника, диагностика, лечение).

7. Классификация сахарного диабета.

8. Классификация заболеваний щитовидной железы.

Контрольные вопросы по теме занятий

1. Какова структура заболеваний сердца при беременности?

2. Каковы особенности течения беременности, родов и послеродового периода при ревматизме и болезни миокарда?

3. Пороки сердца и беременность — каковы особенности?

4. Почему актуально понятие «оперированное сердце» при беременности?

5. Каковы особенности течения беременности и родов при гипертонической болезни?

6. Почему возникает проблема пиелонефрита при беременности?

7. В чем особенности течения беременности при гломерулонефрите?

8. Почему актуален вопрос диагностики и лечения анемии при беременности?

9. Почему и чем осложняются беременность и роды при эндокринных заболеваниях?

10. Постановка диагноза острого аппендицита при беременности проблемы их решения.

11. Острый холецистит при беременности — трудности диагностики, клиника.

^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Беременность, роды и послеродовый период при заболеваниях сердца

Частота заболеваний болезней сердца колеблется от 0,4 до 4,7%. Но время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения, увеличивается (до 80%) минутный объем сердца, особенно на 26-28-й неделях, с постепенным снижением к родам. На 30-50% возрастает ОЦК, достигая минимума к 30-36 нед. На 5-6 л увеличивается объем внеклеточной жидкости.

Клиника и диагностика заболеваний сердца

Ревматизм — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечной системы, чаще встречается у женщин молодого возраста, вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Присутствует неактивная фаза и активная фаза.

Активность процесса: I степень — минимальная, II степень — средняя, III степень — максимальная.

Периоды течения активности процесса:

- I период — сенсибилизация к инфекции, характеризуется общим недомоганием, головной болью, потливостью, артралгией, субфебрилитетом.

4

- II период — гиперергическая реакция, характеризуется развитием ревматоидного кардита, хореи. Это атака ревматизма.

- III период — возвратное течение, рецедив ревматоидного процесса.

У беременных ревматизм встречается в 2,3-6,3%, причем обострение его возникает в 2,5-25% случаев: чаще всего в первые три и в последние два месяца беременности, а также в течение первого года после родов. Для диагностики активности ревматизма при беременности важно: анамнез (перенесенные до или во время беременности ангины), степень тяжести клинических проявлений, учащение пульса, уменьшение пульсового АД, замедление кровотока, изменение на ЭКГ, ФКГ. Показатели активности в лабораторных исследованиях — ускорение СОЭ, нейтрофильный лимфоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот.

Приобретенные ревматические пороки составляют 75-90% всех поражений сердца у беременных.

^ Митральный стеноз.

I стадия — полная компенсация кровообращения — отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже при физической нагрузке.

II стадия — относительная недостаточность кровообращения — после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности — появление застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсутствуют отеки, нет мерцательной аритмии.

IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения — значительный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, значительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дистрофия миокарда.

V стадия — дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.

Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встречается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного отверстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого предсердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполнение правого желудочка.

Аортальные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще обнаруживается преобладание недостаточности аортального клапана и реже — преобладание стеноза.

Врожденные пороки сердца — частота врожденных пороков у беременных женщин колеблется от 0,5 до 10% от всех заболеваний сердца- Женщины с дефектом межпредсердной перегородки (9-17%), незаращением артериального протока и дефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят беременность и роды.

5

При классических («синих») пороках — тетраде Фалло, синдроме Энзен-менгера, коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии — развиваются такие осложнения, как гипоксия мозга, тромбоз сосудов мозга, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, что приводит к смерти 40-70% беременных.

Болезни миокарда довольно часто являются причинами нарушения кровообращения у беременных. Различают три разновидности нарушений в состоянии миокарда: миокардиты, миокардиодистрофия, миокардические кар-диосклерозы.

Миокардиты — воспалительные заболевания сердечной мышцы. Среди беременных чаще обнаруживается ревматический миокардит или инфекцион-но-алергический миокардит, который может иметь острое, подострое и хроническое или рецедивирующее течение.

Миокардиодистрофии — невоспалительные заболевания миокарда, в основе которых лежат нарушения обменного или трофического характера, что приводит к понижению сократительной функции сердечной мышцы.

^ Миокардический кардиосклероз — конечная стадия развития миокардита, а также результат коронарного атеросклероза.

Среди беременных чаще всего встречается миокардический кардиосклероз.

В последнее время среди беременных чаще встречается «оперированное сердце» в связи с успехами кардиохирургии.

Следует помнить, что не всегда коррегирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или к устранению врожденных аномалий.

Основные принципы ведения I беременности. Оценка степени риска.

I степень — беременность при пороке сердца без выраженных при шиком сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень — при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) 1А степень активности ревматизма.

III степень — при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности 11А степени ревматического процесса, недавно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертензии.

IV степень — при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и тотальной недостаточностью III степени ревматического процесса, III стадии легочной гипертензии.

Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.

Плановые госпиализации:

1-я — в сроке беременности до 12 недель в отделение патологии беременности специализированного стационара.

Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности, составление плана наблюдения.

6

2-я — в сроке беременности 28-32 недели — период наибольших гемо-динамических нагрузок.

Цель: обследование и профилактическое лечение.

3-я — за 2 недели до родов.

Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам. Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сроки беременности.

Осложнения течения беременности:

1) развитие позднего токсикоза;

2) преждевременные роды;

3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода.

Показания к досрочному родоразрегиению:

1. Отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней.

2. Нарастание стойкой легочной гипертензии.

3. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.

4. Активность ревматического процесса.

5. Неблагополучие плода и другие акушерские показания. План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.

Основные принципы ведения родов:

1. Бережное родоразрешение через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям:

• акушерским:

- узкий таз;

- возраст старше 28 лет;

- патология плаценты;

- крупный плод;

- гипоксия плода;

- неправильное положение плода;

- тяжелая степень гестоза;

• кардиальным:

- искусственные клапаны сердца;

- рестеноз;

- реканализация;

- травматическая недостаточность после операции;

- активный ревматизм;

- коарктация аорты.

3. В родах использование кардиальных средств, ингаляция кислорода

4. В родах проведение профилактики гипоксии плода.

5. Адекватное обезболивание.

6. Ранняя амниотомия с целью уменьшения внутриматочного давления.

7

7. Своевременная коррекция слабости родовых сил.

8. Укорочение II периода родов либо наложением акушерских щипцов (митральный стеноз, недостаточность кровообращения, миокардит, эндокардит, декомпенсация в предыдущих родах), либо перинео-эпизиотомия.

9. Профилактика кровотечений в III периоде родов.

10. В послеродовом периоде - лечение основного заболевания.

Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках нарушения кровообращения ПА и тем более ПБ кормление грудью противопоказано.

Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях сосудов.

^ Гипертоническая болезнь.

Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных. По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

I стадия А — латентная, повышение АД при перенапряжении психической сферы.

I стадия Б — транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

II стадия А — постоянная, но неустойчивая гипертония, выражены субъективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

II стадия Б — значительное и стойкое повышение АД, частые гипертонические кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

III стадия — склеротическая стадия.

А — компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосудов, но без нарушения мозгового кровообращения.

Б — декомпенсация всех органов.

По классификации ВОЗ (1978 год):

- I стадия — АД 160/95-179/104 мм рт. ст. без органических изменений вССС;

- II стадия — АД 180/105-200/114 мм рт. ст., гипертрофия левого желудочка без поражения других органов;

- III стадия — АД 200/115 и выше с поражением других органов.

Показания к прерыванию беременности: стадии 11Б и III; в стадии НА беременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

Осложнения беременности:

1) развитие позднего гестоза;

2) угроза прерывания беременности;

3) преждевременная отслойка плаценты;

4) угрожающая гипоксия, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

1-я — до 12 недель; цель: решение вопроса о стадии болезни и о возможности пролонгирования беременности.

8

2-я — 27—32 недель — период наибольшей нагрузки на сосудистую систему в связи с максимумом увеличения ОЦК. Цель: обследование, профилактическое лечение.

3-я — за две недели до родов для подготовки и выбора метода оптимального родоразрешения.

При ведении родов:

В I периоде — контроль АД, полноценное обезболивание, гипотензивная терапия, профилактика гипоксии плода, ранняя амниотомия;

Во II периоде — контроль АД, гипотензивная, вплоть до управляемой гипотонии терапия, укорочение II периода путем рассечения промежности, либо наложением акушерских щипцов.

В III периоде родов — профилактика кровотечения, контроль АД.

^ Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях почек

Пиелонефрит — одно из самых распространенных заболеваний беременных и родильниц. По данным стационаров эти больные беременные и родильницы составляют 33,8%.

Причины, предрасполагающие к развитию инфекции в почках: химические, физические, аутоиммунные, аллергические, аллерготоксические, гормональные, механические, лекарственные, изменения общего состояния.

Нарушение оттока мочи и возникновение в результате этого повышения давления в чашечках и лоханках приводит к развитию лоханочно-почечных рефлексов. В результате разрывается свод чашечки и возбудители инфекции из верхних мочевых путей проникают в венозный ток крови, а затем гематогенным путем возвращаются назад в почку.

Возбудители — эшерихии, клебсиелла, стафилококк, энтерококк, синег-нойная палочка, стрептококк, грибы.

По клинике различают:

- острый пиелонефрит: внезапное начало, общее недомогание, головная боль, гектическая температура, ознобы, за которыми следует профузный пот, усиление болей в поясничной области. Иррадиацией болей в поясницу, промежность, низ живота, расстройство мочеиспускания.

- хронический пиелонефрит — больше выражены местные признаки заболевания в виде тупых болей в пояснице, общей слабости, быстрой утомляемости.

При беременности пиелонефрит чаще всего обнаруживается в сроке 24-29 нед., 32-34 нед., 39-40 нед.

Осложнения беременности:

1) угроза прерывания и преждевременные роды;

2) токсикоз второй половины беременности (гестоз);

3) внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода;

5) острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бактериальный шок.

9

Беременность противопоказана при хроническом пиелонефрите, осложнившемся развитием ХПН.

Обследование беременной включает общеклинические исследования (анализ мочи, крови, биохим«еский анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, по Земницкому, посев мочи на стерильность, чувствительность к антибиотикам), изотопная ренографш в III триместре беременности.

Лечение включает:

1) рациональную антиоиотикотерапию с подбором препарата согласно чувствительности;

2) нитрофураны;

3) при тяжелом течение — дезинтоксикационная терапия;

4) терапия по повышению тонуса мочеточника;

5) катетеризация мочеточника по показаниям;

6) профилактика гипоксии, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель при хроническом пиелонефрите для обследования и решения вопроса о сохранении беременности;

• 2-я — за 2 недели до родов для обследования и выбора тактики родо-разрешения.

Родоразрешение преимущественно через естественные родовые пути.

Кесарево сечение по строгим показаниям.

В послеродовом периоде — профилактика послеродовых септических осложнений. ,

Реабилитация в течение 3-5 лет у терапевта-нефролога.

Гломерулонефрит — группа заболеваний почек, для которых характерно поражение клубочков. Различают острый и хронический: 1) латентный, 2) смешанный, 3) гипертонический, 4) нефротический.

Клиника во время беременности:

1) отеки, локализующиеся под глазами, появляются по утрам;

2) повышенное АД;

3) ангиоретинопатия;

4) протеинурия от 0,33 до 30 г/л;

5) выраженная анемия.

Беременность противопоказана при хроническом гломерулонефрите, осложненном ХПН, гипертонической и нефропатической формах.

Беременность осложняется:

1) ранним развитием позднего гестоза, тяжелым его течением;

2) преждевременным прерыванием беременности;

3) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

4) нарушением маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии, гипотрофии плода.

10

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель беременности. Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности.

• 2-я — 36-37 недель — дородовая. Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Показания для досрочного родоразрешения:

1) обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек;

2) нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии;

3) повышение АД, присоединение позднего гестоза;

4) ухудшение состояния плода.

Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

Реабилитация после родов — 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

^ Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,2% беременных.

Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ наступает внезапно в любом сроке беременности. Боль локализуется в пояснице, может иррадиировать в пах, половые губы, ногу, эпигастральную область.

Обследование: кроме общепринятых клинических лабораторных методов используют хромоцистоскопию (в любом сроке), рентгенодиагностика только по строгим показаниям.

Госпитализация проводится только по показаниям.

Оперативное вмешательство во время беременности проводится по общепринятым экстренным показаниям.

^ Течение беременности, родов и послеродового периода при анемиях.

Анемия при беременности присутствует у 15-42% женщин. Потребность в алиментарном железе во время беременности составляет 800 мг железа. Анемии: I. IПриобретенные:

- железо дефицитная;

- мегалобластическая. IIВрожденные:

- серповидно клеточная;

- β-таласемия;

- носители гена серповидноклеточной анемии.

При беременности чаще всего встречается железодефицитная анемия:

• I степень — Hb 110-100 г/л;

• II степень — Нb 100-90 г/л;

• III степень — Нb 90-80 г/л;

• IV степень — Нb ниже 80 г/л.

В этиологии выделяют: 1) дефицит железа в диете; 2) потери во время менструаций за счет тканевого железа; 3) малый физиологический интервал между родами; 4) дефицит фолиевой кислоты; 5) увеличение ОЦК при беременности, которое приводит к снижению НЪ за счет разведения крови.

11

Беременность осложняется: 1) гестозом первой половины беременности; 2) угрожающим прерыванием беременности; 3) гестозом второй половины беременности; 4) угрожающей внутриутробной гипоксией плода; 5) гипотрофией плода.

Роды осложняются: 1) преждевременной отслойкой плаценты; 2) интра-натальной гипоксией плода; 3) гипотоническим кровотечением.

Лечение включает: 1) рациональное питание; 2) антианемические препараты; 3) витаминотерапию; 4) профилактику гипоксии плода; 5) гемотрансфу-зию при НЪ 60 г/л и ниже при беременности, 80 г/л и ниже после родов.

^ Беременность, роды и послеродовой период при эндокринных заболеваниях

Сахарный диабет существенно увеличивает риск осложнений как у матери, так и у плода, метаболические нарушения во время гестации ухудшают течение диабета.

Классификация.

Гестационный диабет — специальная категория для определения женщин с поврежденным углеводным обменом. Встречается у 1-3% всех беременных женщин и эта цифра выше среди беременных с повышенной массой тела. Диабет беременных проявляется в сроке 6-7 недель беременности, т.к. в малых сроках повышенная продукция плацентарного лактогена, прогестерона, эстрогенов обладает антиинсулярным эффектом.

I тип — инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предрасполагает к кетоацидозу.

II тип — инсулиннезависимый: А — с ожирением; Б — без ожирения.

Это диабет более старого возраста, без кетоацидоза со стабильным течением.

III тип — гестационный диабет:

А - ожирением;

Б — без ожирения.

IV тип — вторичный диабет — это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе:

1) муковисцедоз;

2) акромегалия;

3) синдром Кушинга;

4) нарушение резистентности к инсулину;

5) диализ;

6) трансплантация органов.

Беременность осложняется:

1) угрожающим невынашиванием;

2) инфекционными осложнениями беременности (пиелонефрит, много-водие);

3) угрожающая внутриутробная гипоксия плода;

12

4) макросомия плода;

5) внутриутробное инфицирование плода;

6) гестоз второй половины беременности.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель. Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности.

• 2-я — 18-20 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 3-я — 27-28 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 4-я — на 35 недель. Цель: дородовая госпитализация, выбор метода родоразрешения.

При осложненном течении диабета (ангио-, ретинопатии, пиелонефрите, присоединении гестоза второй половины беременности и др.) — кесарево сечение в сроке 35-37 недель в зависимости от состояния внутриутробного плода.

При неосложненном течении беременности родоразрешение возможно через естественные родовые пути в сроке 36-38 недель.

Накануне и во время родоразрешения, а также в послеродовом периоде пациентка принимает простой инсулин, потребность в котором после родов снижается.

Роды осложняются:

1) интранатальной гипоксией плода;

2) дистоцией плечиков плода;

3) преждевременной отслойкой плаценты;

4) кровотечением в раннем послеродовом периоде;

5) септическими послеродовыми осложнениями.

Гипертиреоз проявляется тахикардией, превышающей функциональную, экзофтальмом, нет прибавки массы при беременности, увеличением в крови Т₄.

Гипотиреоз — часто связан с бесплодием, уровень Т₄ не изменяется, субъективно состояние не страдает.

Беременность при гипер- и гипотиреозе осложняется невынашиванием, гестозом второй половины беременности.

Родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути.

«Острый живот» в акушерстве

Острый аппендицит и беременность.

Среди женщин, больных аппендицитом, встречается 3-3,5% беременных. Свыше 60% заболеваний приходится на первую половину беременности, причем большинство на I триместр. Аппендицит в родах встречается редко.

Летальность у беременных выше, чем 2,5%, нарастает со сроком беременности, в III триместре к концу в 4 раза превосходит I триместр. При перфо-ральном увеличивается в 10-30 раз.

Потеря детей зависит от степени тяжести и составляет 5-7%.

Клиника разнообразна, зависит от патологоанатомических изменений в отростке и его расположении. Типичная клиническая картина стерта из-за пе-

13

рерастяжения передней брюшной стенки и увеличения матки, что замедляет переход воспаления на париетальную брюшину. Симптомы раздражения брюшины в поздние сроки беременности встречаются не столько реже, сколько позднее, чем у небеременных, нередко уже при перитоните.

Следует дифференцировать острый аппендицит с:

1) угрожающим прерыванием беременности;

2) пищевым отравлением;

3) острым гастритом, холециститом;

4) рвотой беременных;

5) преэклампсией.

Лечение — оперативное.

Объем операции зависит от стадии процесса, его давности и наличия явлений перитонита.

В случае наличия перитонита показано кроме проведения аппендэктомии, кесарево сечение с ампутацией матки и последующим дренированием брюшной полости.

^ Острый холецистит и беременность.

Чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ. Во время беременности особое значение приобретает развивающаяся гиперхолестеринемия. Хронический холецистит обостряется у 30-35% беременных.

Диагностика затруднена в связи со стертым клиническим проявлением заболевания, из-за изменений топографии и иной реакции на воспалительный процесс при,беременности.

Клиника — появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, изжога. Болезненность в области желчного пузыря, боль при поколачивании правой реберной дуги, симптом Кера, Мюси положительные. Большую роль играет анамнез. В лабораторной диагностике кроме общепринятых клинических исследований проводят УЗИ внутренних органов, дуоденальное зондирование (при угрозе выкидыша, высоком АД следует воздержаться), бактериологическое исследование желчи.

Наблюдается совместно с хирургом. Экстренная операция выполняется только при перитоните.

Родоразрешение предпочтительное через естественные родовые пути.

задания для самостоятельной работы студентов

Определить тактику ведения родов при различной экстрагенитальной патологии:

а) в зависимости от вида порока и степени;

б) в зависимости от стадии гипертонической болезни;

в) при хроническом пиелонефрите,

г) при мочекаменной болезни;

д) при гломерулонефрите (показания для прерывания беременности); ж) в зависимости от типа и класса сахарного диабета.

14

самоконтроль усвоения темы ^ Ситуационные задачи

Задача 1.

Роженица И-ва 26 лет, поступила в роддом 30.04 в 12 часов с началом родовой деятельности при сроке беременности 39 недель.

Из анамнеза: в детстве часто болела гриппом, перенесла корь. Тонзилэк-томия. В 16 лет диагностирован ревматический порок сердца. Данная беременность вторая. В сроке 8-10 недель находилась в роддоме в связи с выявленным возвратным эндомиокардитом с нарушением кровообращения 2А степени. Больная отказалась от прерывания. Выписана в 16 недель и выбыла из под наблюдения, так как поменяла место жительства.

При поступлении: общее состояние средней тяжести, одышка. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Дыхание 30 уд. в 1 мин. Пульс 92 в 1 мин. АД 120x80 мм рт. ст. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Границы сердца расширены влево. Над верхушкой выслушивается присистолический и систолический шум, акцент над легочной артерией. Масса беременной 74 кг, рост 165 см. ВДМ 39 см, ОЖ 94 см. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 144 уд. в 1 мин., схватки через 3-4 мин по 45-50 секунд хорошей силы.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края ее тонкие, растяжимые, открытие 6 см. Плодный пузырь вскрылся во время исследования. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева у лона.

Поставьте диагноз. План ведения родов.

Задача 2.

Больная Л-ва 29 лет, поступила в родильный дом 2.04 с беременностью 20 недель и жалобами на одышку.

В детстве часто болела ангинами. Пять первых беременностей прерывались по медицинским показаниям из-за болезни сердца. Данная беременность шестая. В первой половине беспокоила одышка при нагрузке.

Впервые обратилась в сроке 20 недель и сразу была госпитализирована. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые. Умеренный цианоз губ. Границы сердца увеличены влево. Над верхушкой выслушивается пресистолический шум с первым хлопающим тоном и акцент второго тона над легочной артерией. Рентгенологически небольшое увеличение обоих желудочков и левого предсердия. В легких хрипов нет. Печень не увеличена. Отмечается пастозность голеней. ОЖ 80 см, ВДМ — 22 см.

Диагноз. План ведения.

ЛИТЕРАТУРА

1 Справочник врача женской консультации / Под ред Г И Герасимовича. — Мн Беларусь, 1983

2 Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Под ред ЭК Айламазяна —Л Медицина, 1985 —320с

15

3 Шехтман М М и др Заболевания внутренних органов и беременность —М Медицина, 1982 —272с

Тема занятия 2. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,

^ В РОДАХ, В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. СИНДРОМ ДВС

Общее время занятий — 5 часов.

Мотивационная характеристика темы

Акушерские кровотечения — серьезная патология, осложняющая течение беременности и родов и угрожающая здоровью, а иногда и жизни матери и плода. Данное осложнение беременности и родов требует срочной госпитализации и оказания неотложной помощи. Знание клиники, профилактики, мер неотложной помощи при данной тяжелой акушерской патологии необходимо в практической деятельности врача.

Это определяет актуальность рассматриваемой темы для врача-лечебника. Изучаемая тема имеет связи с другими темами программы: течение и ведение III периода родов; аномалии родовой деятельности; невынашивание и перекашивание беременности; гестозы; акушерский травматизм; родоразрешаю-щие операции, а также опирается на знания, полученные студентами на других кафедрах - нормальной анатомии, гистологии, фармакологии, топографической анатомии, патологической анатомии.

Цель:

Ознакомить студентов с причинами акушерских кровотечений, их клиникой, диагностикой, осложнениями (геморрагический шок, синдром ДВС), методами оказания неотложной помощи.

^ Задачи занятия

Студент должен знать причины кровотечений в I и II половине беременности, в родах, послеродовом периоде, их клинические проявления, методы диагностики и лечения, меры профилактики.

^ Студент должен уметь собрать анамнез, провести клинический осмотр, определить необходимый объем дополнительных методов обследования, обосновать диагноз и провести дифференциальный диагноз, оказать основные виды неотложной помощи: произвести наружные методы акушерского обследования, оценить состояние плода, объем кровопотери, произвести катетеризацию мочевого пузыря, определить признаки отделения последа, владеть наружными методами выделения отделившегося последа, методикой наружного массажа матки, введением утеротонических средств, измерением АД и частоты пульса, проводить осмотр и оценку материнской поверхности плаценты; составить программу инфузионно-трансфузионной терапии.

^ Требования к исходному уровню знаний

Для полного усвоения темы студент должен повторить:

1. Анатомию малого таза (кафедра нормальной анатомии).

16

2. Методы диагностики, в том числе гемостазиограмму (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

3. Лекарственные препараты, механизм их действия (кафедра фармакологии).

4. Топографию органов малого таза (кафедра топографической анатомии).

5. Технику хирургических вмешательств (кафедра хирургии).

6. Механизм свертывания крови, механизм мышечного сокращения (кафедра нормальной физиологии).

7. Патофизиологические основы нарушения свертывающей системы крови (кафедра патологической физиологии).

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия матки и придатков.

2. Кровоснабжение внутренних половых органов.

3. Иннервация мочеполовой системы.

4. Механизм сокращения маточной мускулатуры и остановки кровотечения.

5. Факторы свертывающей и противосвертывающей системы.

6. Что такое коагулограмма, ее показатели в норме.

7. Перечислить утеротонические препараты, механизм их действия, дозы.

8. Топографическая анатомия сосудов, питающих матку.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Кровотечения в I половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца (причины, диагностика, лечение).

2. Клиника, лечение, диагностика внематочной беременности.

3. Самопроизвольный аборт. Клиника. Неотложная помощь.

4. Диагностика и лечение шеечной беременности.

5. Пузырный занос: клиника, диагностика, лечение.

6. Предлежание плаценты — этиопатогенез, классификация, клиника.

7. Диагностика предлежания плаценты. Акушерская тактика.

8. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиопатогенез. Клиника.

9. Диагностика преждевременной отслойки плаценты. Акушерская тактика.

10. Кровотечения до отделения последа. Причины. Диагностика. Неотложная помощь.

11. Кровотечения после отделения последа. Причины. Диагностика. Неотложная помощь.

12. Гипотонические кровотечения. Причины. Методы остановки.

13. Коагулопатические кровотечения. Острый и хронический синдром ДВС.

17

14. Диагностика коагулопатических кровотечений. Лечение в зависимости от стадии синдрома ДВС.

15. Геморрагический шок. Определение понятия. Причины.

16. Стадии геморрагического шока. Критерии диагностики.

17. Лечение геморрагического шока.

18. Методы определения объема кровопотери.

19. Профилактика акушерских кровотечений.

^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

I. Кровотечения во время беременности.

1. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца.

К этой группе патологических состояний относятся эрозия шейки матки, полипы шейки матки, рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

Диагноз устанавливается при осмотре, обследовании с помощью зеркал. Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, применяется кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, биопсия шейки матки с гистологическим исследованием материала.

Лечение эрозий шейки матки во время беременности консервативное (ванночки с дезинфицирующим раствором, мазевые тампоны). Полипы, как правило, требуют хирургического лечения в стационаре — производится поли-пэктомия с помощью осторожного откручивания с обязательным гистологическим исследованием. При раке шейки матки, обнаруженном в I половине беременности, показано лечение в онкологическом стационаре с производством радикальной операции — расширенной экстирпации матки. При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен.

2. Кровотечения в первой половине беременности, связанные с патологией плодного яйца: нарушенная внематочная беременность, шеечная беременность, пузырный занос.

А. Внематочная (эктопическая) беременность — заболевание, при котором имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки.

Классификация эктопической беременности: трубная (ампулярная, ист-мическая и интерстициальная), яичниковая, брюшная, в рудиментарном роге матки. Среди причин данной патологии часты воспалительные процессы в придатках матки, аборты, генитальный инфантилизм, эндометриоз, перенесенные операции на внутренних половых органах, нарушение гормональной функции яичников; кроме того, внематочная беременность может быть обусловлена патологией яйцеклетки. При имплантации плодного яйца в слизистой оболочке маточной трубы (наиболее частая локализация) мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плодного яйца, и на 4-6 неделе происходит прерывание беременности.

18

Причина прерывания — нарушение целости плодовместилища, если разрывается наружная стенка, возникает разрыв трубы, а при нарушении внутренней стенки происходит трубный аборт.

Клиническая картина разрыва маточной трубы — внезапные интенсивные боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область, плечо и лопатку (френикус-симптом); чувство давления на прямую кишку; тошнота, рвота; частый слабый пульс, падение артериального давления, холодный пот; перитонеальные симптомы в нижней части живота; возможна потеря сознания.

При прерывании беременности по типу трубного аборта ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения на фоне задержки очередной менструации на 6-8 недель; наличие вероятных признаков беременности; положительные иммунологические реакции на беременность; величина матки меньше предполагаемого срока беременности, односторонние схваткообразные или постоянные боли, боли при смещении шейки матки; односторонний аднекстумор, определяемый при влагалищном исследовании; общие нарушения - ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм.

Диагностика: точная оценка данных анамнеза, комплексная оценка клинических симптомов в динамике, определение признаков беременности. Уточняют диагноз дополнительные методы - УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба, определение хорионического гонадотропина в моче.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) позволяет получить темную жидкую кровь с мелкими сгустками.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия выявляет наличие де-цидуальной ткани без ворсин хориона.

^ Принципы лечения: все больные с подозрением на внематочную беременность подлежат госпитализации; при установлении диагноза показано хирургическое вмешательство. Объем операции при трубной беременности — удаление маточной трубы или консервативно-пластическая операция.

Б. Выкидыш (аборт) — наиболее частая причина кровотечений из половых путей при беременности. Абортом считается прерывание беременности в первые 22 недели. Причины самопроизвольного прерывания беременности: инфантилизм, пороки развития матки, истмикоцервикальная недостаточность, опухоли, нейротрофические повреждения эндометрия при искусственных абортах, патологических родах, инфекционные заболевания, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, стрессовые ситуации, экстрагенитальная патология, нарушения системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения.

В течение самопроизвольного аборта различают следующие стадии: аборт угрожающий, аборт начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт.

Диагностика: кровотечение из половых путей, в большинстве случаев сопровождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объективных признаков беременности.

19

Принципы лечения — беременные с любой клинической формой прерывания должны лечиться в стационаре. При угрожающем и начавшемся аборте (с незначительными кровянистыми выделениями) показан постельный режим и консервативная терапия по сохранению беременности.

При аборте в ходу и неполном аборте срочная остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца, массивное кровотечение — показание для гемотранс-фузии.

При полном выкидыше показана ревизия полости матки во избежание отдаленных осложнений (воспалительный процесс, кровотечение, плацентарный полип, хорионэпителиома).

В. Шеечная беременность возникает при имплантации и развитии плодного яйца в канале шейки матки, которая в силу анатомических и функциональных особенностей не может служить плодовместилшцем. Прерывание ше-ечной беременности всегда приводит к сильному, опасному для жизни кровотечению из сосудов шейки матки, поврежденных ворсинами хориона.

Шейка матки при данной патологии приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки шейки растянуты, истончены. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам. Кровянистые выделения яркие, пульсирующей струйкой. Ввести палец в шеечный канал при исследовании, как правило, невозможно. Лечение — операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям.

Г. Пузырный занос — заболевание, при котором происходит перерождение ворсинок хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков, заполненных светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин.

Этиология заболевания полностью не уточнена. Возможно вторичное поражение ворсин вследствие децидуального эндометрита или первичное поражение плодного яйца.

Симптоматика и диагностика: ведущий симптом — кровотечение после 2-3 месячной задержки менструации, иногда сопровождающееся выходом пузырьков; отсутствие признаков плода в полости матки; величина матки превышает срок беременности, выражен ранний гестоз, отсутствие сердцебиения и шевеления плода, высокие уровни хорионического гонадотропина в крови и моче (в 50-100 раз выше нормы), данные УЗИ.

Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки. При беременности малых сроков производится инструментальное удаление (вакуум-аспирация, кюретаж полости матки).

При больших размерах пузырного заноса и отсутствии кровотечения применяют средства, сокращающие матку, а при обильном кровотечении и отсутствии условий для опорожнения матки через влагалище показано абдоминальное кесарево сечение, которое позволяет быстро опорожнить матку с наименьшей потерей крови.

20

^ II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты — патология, при которой плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рождения ребенка).

Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты.

При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрывает внутренний зев, при неполном — частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением.

Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистрофического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства.

Симптоматика. Ведущий симптом — постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременности, для бокового — в конце беременности или в родах, при краевом предлежании или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия.

Причины кровотечения — нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокращению. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрывшихся межворсинчатых пространств.

Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровотечения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается.

При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правильному вставлению предлежащей части.

В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверхности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного кровообращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислородное голодание — развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внутриутробного плода.

Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотечения во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявляется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или поперечное положение плода. При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев.

21

Объективный и безопасный метод диагностики — ультразвуковое исследование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную ре-огистерографию, радиоизотопную плацентографию.

Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности - госпитализация. В стационаре — оценка общего состояния, ге-модинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плаценты (влагалищное исследование производится только при развернутой операционной); оценка состояния плода.

Лечение беременных может быть консервативным только при незначительной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия.

Тактика родоразрешения зависит от силы кровотечения, состояния беременной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации.

Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предле-жании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода.

При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амяиотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжидательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родораз-решение.

В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо- или атоническое кровотечение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в 1-П периодах родов.

Причины данной патологии — ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву капилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте.

Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Клинические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более.

Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившегося последа.

Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроп-лацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Значительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери — геморрагический шок, коагулопатические кровотечения. Для плода — внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропор-

22

циональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% поверхности плаценты плод обычно погибает.

Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной локализацией в области расположения плаценты с постепенным распространением на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше.

При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интенсивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему наружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока — бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артериального давления.

Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает.

Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении.

Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечисленных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференциальная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены.

Акушерская тактика — немедленная госпитализация; в стационаре — определение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода.

Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при частичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоянии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотония для прекращения прогрессирования отслойки; в случае возникновения осложнения в конце I или во II периоде родов, при наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций — акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода — плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано немедленное родоразре-шение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным показаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при ро-доразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделение и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, контроль за состоянием свертывающей системы крови.

23

Продолжающееся кровотечение, признаки синдрома ДВС, наличие матки Кювелера — показания для экстирпации с последующей коррегирующей терапией коагулопатии.

^ III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

При каждых родах в последовом периоде выделяется определенное количество крови.

Физиологическая кровопотеря — количество крови, теряемой роженицей при физиологических условиях в последовом периоде — условно составляет 0,3-0,5% веса роженицы. Практически это означает потерю 100-300 мл. Кровопотеря до 400 мл считается пограничной, более 400 мл — патологической.

1. Кровотечения до рождения последа чаще всего связаны с нарушением процесса отделения и выделения последа. Причины данной патологии — недостаточность сократительной активности матки; спазм шейки матки; предшествующие заболевания и операции, приводящие к патологии эндометрия (атрофия, рубцы, эндометрит, субмукозная миома матки); аномалии прикрепления плаценты.

Основной симптом: кровотечение из половых путей после рождения ребенка при задержке в матке всей плаценты или ее части.

Во избежание осложнений после рождения ребенка опорожняют мочевой пузырь и наблюдают за признаками отделения плаценты, достаточно 2-3 признаков, чтобы установить, что плацента отделилась.

При отделившейся плаценте, которая самостоятельно не рождается, прибегают к выделению последа наружными приемами с осмотром материнской поверхности. Недопустимо пытаться выделить послед наружными приемами при кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты. В таких случаях показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Показания к подобному неотложному вмешательству — кровопотеря, превышающая физиологическую, ухудшение общего состояния роженицы при отсутствии наружного кровотечения, продолжительность последового периода более 30-40 минут при отсутствии кровотечения.

Наружное кровотечение может отсутствовать при ущемлении отделившегося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии. Принципы лечения в данном случае — спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помощью наружных приемов.

Кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты наблюдается при приращении плаценты.

Различают ложное и истинное приращение плаценты. При ложном приращении или плотном прикреплении плаценты ворсины хорошо проникают в глубокий базальный слой децидуальной оболочки; отделение плаценты от стенки матки возможно только с помощью операции ручного отделения плаценты.

24

Истинное приращение плаценты встречается в трех вариантах — placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).

Приращение плаценты может быть полным и частичным. Кровотечение появляется при частичном плотном прикреплении, когда отслаивается часть плаценты, нормально связанная с децидуальной оболочкой. На участке приращения плаценты мышечные волокна матки не сокращаются, сосуды остаются открытыми и обильно кровоточат.

Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты. Лечение — ручное отделение плаценты и выделение последа. При истинном приращении плаценты единственный метод остановки кровотечения — экстренная операция — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

2. Кровотечение после рождения последа.

Источником кровотечения может быть добавочная доля плаценты, оставшаяся в матке после рождения последа. Диагноз устанавливается при тщательном осмотре последа. В данной ситуации показано ручное обследование стенок полости матки с удалением остатков плаценты.

Кровотечение, связанное с задержкой частей последа в матке может развиться и в более поздние сроки послеродового периода. При этом также производится опорожнение матки, причем по прошествии 10-15 часов после родов применяют инструментальное обследование стенок матки больной тупой кюреткой (кюретаж).

Наиболее часто в раннем послеродовом периоде возникают гипотонические кровотечения в связи со снижением тонуса матки. Атония — полная потеря тонуса миометрия — очень редкая патология.

Причины гипотонии: утомление мышцы матки после длительных тяжелых родов; чрезмерное растяжение мышцы матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; скопление сгустков крови в полости матки; очень быстрое окончание родов; дистрофические, рубцовые, воспалительные процессы после абортов, родов; опухоли; патологическое прикрепление плаценты (в нижнем маточном сегменте); неправильное ведение III периода родов.

Клиника: кровотечение после рождения последа, одномоментное массивное, либо повторными порциями по 50-150 мл при недостаточном сокращении матки.

Диагноз устанавливается на основании клиники кровотечения и объективных данных состояния матки — при пальпации она большая, расслабленная, сокращается на некоторое время при массаже через переднюю брюшную стенку.

Дифференциальная диагностика проводится с травматическими повреждениями тканей родового канала и нарушением коагуляции.

Акушерская тактика: опорожнение мочевого пузыря; холод на нижние отделы живота; наружный массаж матки; введение сокращающих матку средств (окситоцин 1 мл или метилэргометрин 1 мл 0,02% раствора одномо-

25

ментно в вену в 20% растворе глюкозы); ручное обследование полости матки с массажем матки на кулаке. Безуспешность проведенных операций — показание к хирургическому лечению.

Наложение клемм по Генкелю, Квантилиани, Бакшееву, поперечного шва по Лосицкой, тампонада матки должны использоваться как временная мера при подготовке к операции.

Операция выполняется в объеме перевязки маточных сосудов или над-влагалищной ампутации, или экстирпации матки — в зависимости от степени кровопотери, состояния жизненно важных систем организма, отсутствия или наличия синдрома ДВС, геморрагического шока. К хирургическому вмешательству следует приступить своевременно, до значительной кровопотери, превышающей 1200 мл.

Необходимый компонент эффективного лечения кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде — адекватная по объему и времени ин-фузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, профилактику геморрагического шока. Переливается донорская кровь, ее препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы в количествах и соотношениях, определяемых степенью кровопотери и состоянием женщины.

Причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут служить травмы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, промежности) и разрыв матки.

Диагноз устанавливается при обязательном осмотре с помощью зеркал. Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови, возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами, длительном пребывании мертвого плода в матке, тяжелых гестозах, при разрыве матки (как результат массивной кровопотери при гипотонии матки), врожденных и приобретенных дефектах в системе гемостаза (болезнь Виллебранда и др.).

Характерная клиническая картина — обильное кровотечение из матки в начале с рыхлыми сгустками, а затем жидкой кровью при хорошо сократившейся матке; затем присоединяются гематомы в местах инъекций, петехиаль-ная сыпь, появляются симптомы тяжелой недостаточности жизненно важных органов — олигурия, нарушения мозгового кровообращения, нарушения функции дыхания и др.

Тромбогеморрагии, профузные кровотечения, дистрофия органов, интоксикация организма — результат синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания (синдрома ДВС).

Синдром ДВС — это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в ток крови активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образования тромбина, активацией и истощением свертывающей, фибринолитической, калликреинкининовой и других систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах.

Острая форма синдрома ДВС развивается при преждевременной отслойке

26

нормально расположенной плаценты, аномалиях ее прикрепления и отделения, кесаревом сечении, разрывах матки и мягких тканей родового канала, эмболии околоплодными водами, гипотоническом кровотечении, послеродовом эндометрите, сепсисе.

Развитию хронической формы синдрома ДВС способствуют тяжелые формы позднего гестоза, мертвый плод.

Выделяют следующие стадии синдрома ДВС: 1) гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов; 2) переходная с нарастанием коагулопатии и тромбоцито-пении; 3) глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови; 4) восстановительная или, при неблагоприятном течении, фаза исходов и осложнений.

Диагностика основана на данных клинических и лабораторных исследований. Гиперкоагуляция выявляется по немедленному свертыванию крови в игле или пробирке — время свертывания менее 5 мин, тромбиновое время менее 24 с. Для второй фазы характерна разнонаправленность сдвигов — по одним тестам определяется гиперкоагуляция, по другим — гипокоагуляция. В III фазе удлиняется время свертывания, снижается число тромбоцитов (менее 50-10⁹/л), снижается концентрация фибриногена, повышается уровень фибринолиза и содержание продуктов деградации фибрина, выявляются признаки микрогемолиза. При полном несвертывании крови сгусток вообще не образуется, время свертывания крови более 60 мин.

Принципы лечения основаны на активной тактике ведения:

1. Устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции (быстрое ро-доразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение). Экстирпация матки производится как вынужденная мера, применяемая по жизненным показаниям, в случае продолжающегося некупируемого кровотечения.

2. Комплекс противошоковой терапии, нормализация центральной и периферической гемодинамики.

3. Восстановление гемостаза с учетом стадии синдрома ДВС.

Для купирования шока используют инфузии солевых растворов, реопо-лиглюкин, альбумин, растворы декстранов с гепарином, введение глкжокорти-коидов в больших дозах внутривенно струйно.

На фоне кровотечения и дефекта коагуляции применяют свежую донорскую кровь или свежецитратную кровь, тромбоцитарную массу, ингибиторы протеаз — контрикал, трасилол, гордокс, нативную замороженную и сухую плазму (до 600-800 мл), альбумин, криопреципитат.

^ VI. Геморрагический шок — клиническая категория, обозначающая критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

К развитию геморрагического шока приводят аборты, внематочная беременность

, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, родовые травмы, гипотонические послеродовые кровотечения, коагулопатии, кровопотери после хирургических вмешательств.

27

В патогенезе патологии основную роль играет несоответствие между низким ОЦК и емкостью сосудистого русла.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл или 20% ОЦК.

В клинике геморрагического шока выделяют следующие стадии:

- 1 стадия — компенсированный шок, развивается при потере 15-25% (в среднем 20%) ОЦК. Наблюдается бледность кожных покровов, запустение кожных вен на руках, тахикардия до 100 уд. в 1 мин.; умеренная олигоурия. Артериальная гипотония до 100 мл рт. ст. Концентрация гемоглобина 90 г/л.

- 2 стадия — декомпенсированный обратимый шок — при кровопотере 30-35% ОЦК. Отмечается акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, снижение АД до 80-90 мм рт. ст., выражена тахикардия (120-130 уд. в мин.), снижено ЦВД (ниже 60 мм вод. ст.), олигоурия менее 30 мл/час. Жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах.

- 3 ст. — декомпенсированный необратимый шок — при кровопотере более 50% ОЦК. Артериальное и центральное венозное давление падает ниже критических цифр; пульс учащается до 140 уд. в мин. и выше. Анурия. Ступор. Потеря сознания. Крайняя бледность кожных покровов, холодный пот.

Комплекс лечебных мероприятий при геморрагическом шоке:

1) акушерские пособия и операции до остановки кровотечения;

2) оказание анестезиологического пособия;

3) непосредственное выведение из состояния шока.

Один из основных методов лечения геморрагического шока — инфузи-онно-трансфузионная терапия для восполнения ОЦК и ликвидации гиповоле-мии, повышения кислородной емкости крови, нормализации реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции, коллоидно-осмотическую коррекцию и устранение нарушений свертывания крови.

Вопрос об объеме инфузии решается на основе учтенной кровопотери и данных клиники.

Существуют прямые и непрямые методы определения объема кровопотери. К прямым относят колориметрический (извлечение крови из пропитавшихся материалов с последующим определением концентрации и перерасчетом на потерянный объем), метод измерения электропроводности крови; гравиметрический (взвешивание окровавленного материала).

К непрямым относят визуальный метод, метод оценки кровопотери по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индикатора, определение шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД; в норме — меньше единицы): определение плотности крови и гематокрита.

При небольшой кровопотере (до 15% ОЦК или 1000 мл) переливания крови не требуется. Общий объем вводимых растворов (коллоидов, кристаллоидов) должен составлять 150% кровопотери. Соотношение солевых и плаз-мозамещающих растворов 1:1.

При потере крови, равной 1500 мл общий объем инфузии должен в 2 раза превышать объем кровопотери. Коллоидные и кристаллоидные растворы вво-

28

дятся в соотношении 1:1. Осуществляется переливание консервированной донорской крови в объеме 40% потерянной.

При кровопотере, превышающей 1500 общий объем перелитой жидкости в 2,5 раза превышает кровопотерю, солевые и коллоидные растворы вводятся в соотношении 1:2. Гемотрансфузия составляет не менее 70% объема кровопотери.

Прямое переливание крови осуществляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, количестве эритроцитов менее 1,5х10⁹/л, коагулопатическом кровотечении.

Скорость инфузии при наличии геморрагического шока должна достигать 200 мл/мин.

Наряду с проведением инфузионной терапии при развитии геморрагического шока необходимо вводить глюкокортикоидные гормоны, сердечные средства, гепатотропные препараты, антигистаминные, снижающие периферическую вазоконстрикцию, корригировать нарушения свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.

Профилактика акушерских кровотечений начинается в женской консультации с тщательного обследования беременных, формирования групп риска, проведения курсов профилактического лечения, плановой дородовой госпитализации за 2-3 недели до предполагаемого срока родов.

Важная роль отводится правильному ведению родов, предупреждению патологической кровопотери, своевременному и адекватному ее возмещению, своевременному радикальному оперативному лечению.

задания для самостоятельной работы студента

1. Работа в отделении патологии беременности — изучение анамнеза у беременных с изучаемой патологией, симптомов заболевания с выделением наиболее характерных клинических проявлений, проведение специального акушерского исследования с оценкой данных, ознакомление с дополнительными методами исследования — амниоскопией, ультразвуковой диагностикой, записью сердцебиения внутриутробного плода.

2. Работа в учебной комнате — изучение вопросов этиологии и патогенеза акушерских кровотечений, работа на фантоме - освоение наружных методов выделения отделившегося последа, методики прижатия брюшной аорты, осмотра родовых путей с помощью зеркал.

3. Работа в родильном зале под руководством преподавателя — выделение из матки отделившегося последа; осмотр последа, оценка его целости; измерение кровопотери, оценка реакции организма на кровопотерю; определение показаний к инфузионно-трансфузионной терапии.

самоконтроль усвоения темы ^ Ситуационные задачи

Задача 1.

Прервобеременная, 23 года, послупила в стационар с жалобами на боли внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Менструальная функция

29

не нарушена. Последняя менструация 8 недель назад.

Бимануально: влагалище узкое. Шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена соответственно 7 неделям беременности, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные. Выделения кровянистые, обильные.

Диагноз. План ведения.

Задача 2.

Повторнородящая, 32 года. Роды третьи, срочные. Положение плода продольное, головка плода подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ритмичное, ясное. Через 2 часа после начала схваток начались кровянистые выделения из половых путей, которые усилились к моменту поступления в клинику.

Внутренне исследование: влагалище свободное, шейка сглажена, раскрытие зева 8 см. Плодный пузырь цел. Справа в зеве определяются оболочки, слева — край плаценты. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс крестца не достижим.

Диагноз. План ведения родов.

Задача 3.

Повторнобеременная, 30 лет, поступила в стационар по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, начавшихся час назад.

Во второй половине беременности отмечались избыточная прибавка веса, белок в моче и повышение артериального давления.

При поступлении общее состояние роженицы тяжелое. Пульс 100 уд. в мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Матка неправильной формы, резко напряжена, болезненна при пальпации. Положение плода из-за напряженной матки определить не удается. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения из влагалища кровянистые, скудные.

Внутреннее исследование: влагалище рожавшей. Шейка сглажена, раскрытие 2 см плодный пузырь цел, резко напряжен. Плацентарная ткань не определяется.

Диагноз. Акушерская тактика.

Задача 4.

Роженица, 31 год. В анамнезе одни роды, два искусственных аборта. Настоящая беременность протекала без осложнений. Родился живой мальчик, массой 300 г. Через 15 минут после рождения ребенка началось умеренное кровотечение.

Диагноз. Дифференциальный диагноз. Неотложная помощь.

Задача 5.

Родильница, 38 лет. В анамнезе 2 родов, 2 медаборта, один самопроизвольный выкидыш. Настоящая беременность протекала без осложнений, роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности.

30

Послед отделился и выделился самостоятельно, при осмотре дефектов не обнаружено. Через 10 минут после рождения последа началось маточное крово-течкение.

Объективно: состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 84 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Дно матки на уровне пупка, матка мягкая, плохо контурируется. Кровопотеря 250 мл.

Диагноз. Акушерская тактика.

тестовые вопросы

1. Неполный самопроизвольный выкидыш — тактика:

а) терапия по сохранению беременности;

b) гемостатическая терапия;

с) выскабливание полости матки.

2. Для предлежания плаценты характерно:

а) внутреннее кровотечение;

Ь) наружное кровотечение;

с) высокий тонус матки;

b) головка плода прижата ко входу в таз;

е) головка плода подвижна над входом в таз.

3. Преждевременная отслойка плаценты — осложнение:

а) гестоза;

b) миопии;

с) сахарного диабета;

е) анемии.

4. При появлении кровотечения в последовом периоде необходимо: а) проверить признаки отделения плаценты;b) произвести ручное отделение последа; с) произвести наружное выделение последа.

5. Признаки гипотонического кровотечения: а) матка плотная; b) кровотечение без сгустков; с) матка дряблая; с!) кровотечение постоянное.

6. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо:

а) продолжить сохранение беременности;

b) произвести кесарево сечение;

с) проводить родовозбуждение и родоактивацию.

7. Центральное предлежание плаценты — показание: а) к плодоразрушающей операции;

31

b) к кесареву сечению;

с) к наложению акушерских щипцов.

1 2 3 4

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	11. Беременность и экстрагенитальная патология		Тема занятия; цель занятия; основные вопросы темы
	Патология щитовидной железы и беременность Утверждено Научно-методическим советом Белмапо в качестве учебно-методического пособия от 15. 12....		Тема занятия Цель занятия: Формирование четких и правильных действий при оказании первой доврачебной помощи (Слайд...
	Исследования связана с нир института дерматологии и венерологии амн украины ок 07. 00 «Экстрагенитальная Болезнь Рейтера всё чаще встречается у лиц детородного возраста, причём к решению данной проблемы...		Методические указания для студентов по подготовке и проведению практического занятия по теме «Патология
	Методические указания для студентов по подготовке и проведению практического занятия по теме «Патология		Тема занятия
	Тема занятия		Тема занятия

Тема занятия экстрагенитальная патология и беременность

Похожие: