Стенокардия клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, локализующейся чаще всего за гру
|
|
Скачать 248.56 Kb.
|
|
СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, локализующейся чаще всего за грудной и часто иррадиирущей в левую руку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Боль может провоцироваться физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи или эмоциональным стрессом, купироваться в покое или в течение нескольких минут после приёма нитроглицерина. 1. СКРИНИНГ СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ ОПРОС БОЛЬНОГО И ИЗУЧЕНИЕ АНАМНЕЗА При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования, необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов (табл. 1): • типичная стенокардия; • вероятная (атипичная) стенокардия; • кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). Таблица 1. Клиническая классификация болей в грудной клетке (рекомендации АСС/АНА (American College of Cardiology/American Heart Association), 2003г.)
У части пациентов болевой синдром развивается в покое при отсутствии явных атеросклеротических изменений. Это характерно для так называемой вариативной стенокардии или стенокардии Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма. Полагают, что его возникновение связано с начальными стадиями атеросклероза, проявляющимися только дисфункцией эндотелия, в частности аномальной реакцией на многие эндотелий-зависимые вазодилатирующие агенты (например, ацетилхолин и серотонин).
^
^ Электрокардиография в покое — один из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда. Особую ценность имеет ЭКГ, святая во время болевого эпизода. При ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента SТ и уплощению или инверсии зубца Т Иногда отмечается подъём сегмента SТ, что свидетельствует о более тяжёлом трансмуральном поражении миокарда. В отличие от острого и инфаркта миокарда, при стенокардии все отклонения сегмента SТ быстро нормализуются после купирования симптомов. Эхокардиография. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность анализировать как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур, имеет особое значение в дифференциальной диагностике стенокардии с некоронарогенной болью в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии. ^ Другие методы могут использоваться при обследовании больных, у которых имеются симптомы, подозрительные на стенокардию, и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. ^ Методика позволяет:
За ишемические изменения на ЭКГ принимают косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента SТ со снижением точки J на 1 мм, длящееся при брадикардии 80 мс, а при тахикардии — 65—70 мс от точки J. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин, каждый последующий эпизод ишемии должен отстоять также не менее чем на 1 мин. За признак ишемии принимается и медленное косовосходящее снижение сегмента SТ не менее чем на 2 мм, длящееся 80 мс от точки J. ^ Во время пробы с физической нагрузкой пациент выполняет работу на тредмиле или велоэргометре, при этом постоянно регистрируются частота сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1—3 мин) контролируется Ад.
— дифференциальная диагностика ИБС и отдельных её форм; определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение функционального класса стенокардии; — оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий; — экспертиза трудоспособности больных ССЗ; — оценка прогноза; — оценка эффективности антиангинальной терапии.
— острая стадия инфаркта миокарда (в течение 2—7 дней от начала заболевания); — нестабильная стенокардия; нарушение мозгового кровообращения; — острый тромбофлебит; тромбоэмболия лёгочной артерии; — сердечная недостаточность 111 и IУ функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA – New York Heart Association); — выраженная лёгочная недостаточность; лихорадка.
— развитие типичного приступа стенокардии; появление угрожающих жизни нарушений сердечного ритма — частой политопной или залповой желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии или пароксизмальной мерцательной аритмии; — возникновение выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья; — развитие нарушений проводимости — блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады II степени и более; — ишемическое смещение сегмента SТ вверх на 1 мм и более в любом из отведений (за исключением V1-2, где диагностически значим подъем 2 мм и более) или вниз на 1 мм и более, длящееся 80 мс от точки J; — медленное косовосходящее снижение сегмента SТ не менее чем на 2 мм. длящееся 80 мс от точки J (быстрое косовосходящее снижение SТ за ишемическое не принимается); — подъем систолического АД более 220 мм рт.ст., диастолического АД более 110 мм рт.ст., а также снижение систолического АД на 20 мм рт.ст.; — появление неврологической симптоматики — головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли; — возникновение интенсивной боли в ногах; — развитие резкого утомления больного, его отказ от дальнейшего выполнения пробы; — достижение 75% целевой ЧСС; — по решению врача. Проба с физической нагрузкой считается положительной, если при ней возникают типичные для пациента боль или стеснение в груди и регистрируются характерные для ишемии изменения на ЭКГ, либо если снижение сегмента SТ появляется без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без изменения сегмента SТ. ^ К нагрузочным визуализирующим методам относятся:
— полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора. синдром Вольффа— Паркинсона—Уайта (WPW-синдром) в другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости; — снижение сегмента SТ более чем на 1 мм в покое, в т.ч. обусловленное гипертрофией левого желудочка, приемом медикаментов (например, сердечных гликозидов); — неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной физической нагрузки; — приступы стенокардии после реваскуляризации миокарда; — необходимость определения жизнеспособности миокарда. ^ У пациентов не способных выполнять физическую нагрузку, например при тяжёлом артрите, можно рекомендовать фармакологические «нагрузочные» пробы с использованием добутамина, который увеличивает потребность миокарда в кислороде за счёт увеличения ЧСС и повышения сократимости, или дипиридамола, вызывающего «синдром обкрадывания». ^ — лечебно-диагностическая методика, позволяющая не только диагностировать, но и купировать пароксизмы тахикардии. Доказана принципиальная возможность приме нения чреспищеводной предсердной электрической стимуляции для диагностики скрытой коронарной недостаточности, основанной на повышении потребности миокарда в кислороде за счёт увеличения ЧСС без существенного изменения АД. За ишемические изменения на ЭКГ принимают те же признаки, что и в пробе с физической нагрузкой, возникающие в первых спонтанных комплексах после прекращения электрической стимуляции.
— невозможность выполнения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний; — неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до целевой ЧСС. ^ — визуализирующий метод диагностики состояния коронарного русла, степень сужения сосуда определяется уменьшением его просвета во сравнению с должным и выражается в процентах. Применяют следующие характеристики сосудов: • нормальная коронарная артерия; • измененный контур артерии без определения степени стеноза; • сужение артерии менее 50%; и сужение артерии на 51—75%; • сужение артерии на 76—95%; • сужение артерии на 95—99% (субтотальное); • сужение артерии на 100% (окклюзия). Гемодинамически значимым считают сужение артерии более 50%. Помимо локализации стеноза и его степени, при коронарной ангиографии могут быть выявлены другие виды поражения артерии, такие, как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или «миокардиального мостика». Основные задачи коронарной ангиографии:
— тяжёлая стенокардия III и IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии; — признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов; — наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма; — прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов; — сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, лётчики и др.) Принимая решение о назначении коронарной ангиографии, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства (табл. 3-20). Абсолютных противопоказаний для назначения коронарной ангиографии в настоящее время не существует. Таблица 2. Относительные противопоказания к коронарной ангиографии
^
Урежая пульс, эти препараты могут не позволить достичь целевой ЧСС. Поэтому если нагрузочная проба выполняется с диагностической целью, эти препараты должны быть отменены за 24—48 ч перед тестом; у пациентов с диагностированной ИБС в случае необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения проба проводится на фоне приёма препаратов. 2. ПРОФИЛАКТИКА ^ Оздоровление образа жизни наряду с коррекцией факторов риска — важнейшие мероприятия у больных ИБС, в том числе стабильной стенокардией. Около 70—8О% больных ИБС имеют избыточную массу тела (ИМТ более 25 кг/м2). Среди женщин ожирение более распространено, обычно носит андроидный характер и, как правило, сопровождается АГ. ^ у больных стенокардией имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При снижении массы тела уменьшается одышка при физической нагрузке, значительно реже возникают приступы стенокардии, уменьшается выраженность АГ, повышается работоспособность (по субъективным ощущениям и результатам нагрузочных проб велоэргометрия, тредмил-теста) улучшаются настроение и сон. Кроме того, снижается уровень холестерина, триглицеридов в плазме крови, а при наличии СД 2 типа уменьшаются гиперинсулинемия инсулинорезистентность. Всё это способствует улучшению состояния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений, таких, как инфаркт миокарда и инсульт. Главную роль в снижении избыточной массы тела у больных стабильной стенокардией Играет планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном по основным компонентам пищи питании калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400—500 ккал по сравнению с суточной потребностью В рекомендациях по питанию особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли, которое препятствует задержке жидкости в организме и снижает АД. Важнейшее значение принадлежит прекращению курения, к чему должны стремиться врач и больной. Отказ от курения больными, перенёсшими инфаркт миокарда, снижает риск развития Повторного инфаркта и внезапной смерти на 20—50%. В целях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы антиникотиновые препараты, а также специальная аутогенная тренировка, нацеленная на выработку отвращения к табаку и самому акту курения. Особое внимание следует уделить лечению сопутствующей АГ. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных стенокардией не превышало 140/90 мм рт.ст. Снижение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности снижают АД многих больных АГ. Тем не менее часто такого эффекта бывает недостаточно, в этих случаях следует использовать медикаментозную терапию. Препаратами выбора у таких больных являются β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов пролонгированного действия. ^ • Улучшение прогноза и предупреждение возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти. • Увеличение продолжительности жизни. • Уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии. • Улучшение качества жизни. ^ • Информирование и обучение пациента. • Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности. • Индивидуальные рекомендации по питанию. • Рекомендация отказа от курения; при необходимости назначение специального лечения. ^ В настоящее время приоритет принадлежит назначению препаратов, улучшающих прогноз, обеспечивающих профилактику сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Длительный регулярный приём ацетилсалициловой кислоты больными стенокардией, особенно перенёсшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта миокарда на 30%. Отмечена высокая эффективность ацетилсалициловой кислоты как в средних (325 мг), так и в малых дозах (75—I00 мг). Побочные действия (ульцерогенный и геморрагический эффект) меньше выражены у лиц, получающих ацетилсалициловую кислоту в низких дозах. β-Адреноблокаторы. Всем больным после перенесённого инфаркта миокарда рекомендуется назначение β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности, таких, как метопролол, бисопролол, проранолол, атенолол. ^ назначаются в тех случаях, когда строгое соблюдение диеты и коррекция образа жизни не приводят к достижению целевых уровней лип илов крови, рекомендуемых для больных стабильной стенокардией. В настоящее время для коррекции атерогенных дислипидемий используют следующие группы препаратов:
Ингибиторы АПФ. Широко изучалась эффективность ингибиторов АПФ у больных ИБС без сердечной недостаточности. В исследовании НОРЕ (Неаrt Outcomes Prevention Evaluation stydy) у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений под влиянием рамиприла в дозе 10 мг в сутки достоверно снижалась заболеваемость, общая и сердечно-сосудистая смертность, а также потребность в реваскуляризации миокарда. В крупнейшем исследовании EUROPA (European trial on Reduction Of cardiac events with Perindorril in stable coronary Artery disease) лечение больных ИБС без клинических признаков сердечной недостаточности периндоприлом в дозе 8 мг в сутки приводило к значительному снижению риска смерти от сердечно-сосудистых причин, несмертельного инфаркта миокарда и остановки сердца, а также риска развития сердечной недостаточности. ^ К препаратам антиангинального действия относят β-алреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, нитраты и подобные им препараты, а также миокардиальные цитопротекторы. Рекомендуется назначать эти классы лекарственных средств в указанной последовательности. Также возможно использование их различных комбинаций:
В настоящее время среди миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанным антиангинальным эффектом является триметазидин, действие которого основано на подавлении β-окисления жирных кислот и усилении окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень аденозинтрифосфата (АТФ), снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. ^
^ Физическая активность. Основным методом физической реабилитации больных стабильной стенокардией являются дозированные физические тренировки, среди которых выделяют следующие виды:
Дозированные физические тренировки у больных стабильной стенокардией проводят в ЛПУ (в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории) под непосредственным наблюдением врача-специалиста по лечебной физкультуре, или в домашних условиях по индивидуальному плану с обязательными периодическими осмотрами пациента участковым врачом специалистом по лечебной физкультуре. Задачи дозированных физических тренировок:
— нестабильная стенокардия; — нарушения сердечного ритма: — постоянная или часто возникающая вароксизмальная форма мерцания; — трепетание предсердий; — парасистолия; миграция водителя ритма; — частая политопная или групповая экстрасистолия; — атриовентрикулярная блокада II и III степени; — АГ II и III степеней по классификации ВОЗ/МОАГ (Всемирной Организации Здравоохранения и Международного Общества по изучению Артериальной Гипертонии) 1999 г (Ад более 180/100 мм рт.ст.); — сердечная недостаточность IV функционального класса; — патология опорно-двигательного аппарата; — тромбоэмболии в анамнезе.
— возраст больных старше 70 лет и связанные с ним трудности психологического контакта; — стабильная стенокардия IV функционального класса; — сердечная недостаточность с кардиомегалией; — снижение АД при незначительной физической нагрузке или отсутствие его прироста. Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую непрерывно возрастающую велоэргометрическую пробу. Тренирующие физические нагрузки в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе нагрузки составляли 50—б0% исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались до 70% и даже до 80%. Для контроля за уровнем физической нагрузки целесообразно мониторировать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10—12 в минуту ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ. Физические тренировки дозируют в зависимости от функционального класса.
В результате индивидуально подобранных тренировок у 60—65% больных стенокардией можно прогнозировать улучшение самочувствия, проявляющееся уменьшением частоты приступов стенокардн4и и увеличением повседневной физической активности, снижением потребности в приёме нитратов, существенным повышением толерантности к физической нагрузке. ^ Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации качества жизни больного и закрепления благоприятных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача в окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются психоневрологические нарушения. Фактически каждый больной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке. Коронарные клубы — новая форма амбулаторной реабилитации больных ИБС, способная существенно повлиять на оптимизацию стиля жизни, психологического статуса в физической работоспособности его участников. В основе идеологии создания и работы коронарных клубов лежат просвещение пациента и соучастие его в реабилитационном процессе. Коронарные клубы организуют при кардиологических отделениях районных <�городских) больниц и поликлиник с целью физической, психологической, медикаментозной реабилитации больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда. Специальные исследования показали, что групповое общение уменьшает психологическое напряжение, обеспечивает поддержку, улучшает качество жизни и прогноз больных стенокардией. Трудоспособность. Важным этапом реабилитации больных стабильной стенокардией принято считать оценку их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Это имеет не только социально-экономическое значение, во и играет немаловажную роль в клиническом течении болезни. Допустимые для больного виды труда, выполняемые в соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболевания. Трудоспособность больных стабильной стенокардией определяется главным образом её функциональным классом и результатами нагрузочных проб. Кроме того, следует учитывать состояние сократительной способности миокарда, возможное наличие признаков сердечной недостаточность, указания на перенесённый инфаркт миокарда, а также показатели коронарной ангиографии, свидетельствующие о количестве и степени поражения коронарных артерий.
Значительную помощь в решении вопросов экспертизы трудоспособности у больных стабильной стенокардией могут оказать результаты нагрузочных проб (велоэргометрии, тредмил-теста, чреспищеводной электростимуляции и др.) В то же время следует отметить, что возвращение больных стенокардией к трудовой деятельности при рациональном трудоустройстве способствует устранению детренированности, мобилизует резервы ССС, повышает качество жизни. ^ Интимные отношения у пациентов, страдающих стабильной стенокардией, имеют особенности. С одной стороны, в случае систематического отказа от сексуальных отношений у пациентов возникают невротические расстройства, с другой стороны, половой акт является значительной физической нагрузкой, которая сопровождается повышенным потреблением миокардом кислорода. При половом акте у больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и Ад могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа. Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приёмом антиангинальных препаратов. Больные стенокардией высоких функциональных классов (Ш и IУ) должны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития осложнений. Больные стабильной стенокардией с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил) с учётом противопоказаний (приём нитратов в любой форме, низкое АД, низкая толерантность к физической нагрузке). ^ . В связи с тем, что морфологической основой стенокардии является атеросклероз коронарных артерий, даже при успешной реваскуляризации (исчезновении признаков коронарной недостаточности при максимальной физической нагрузке) необходимо постоянное лечение с целью предотвращения прогрессирования атеросклероза и развития тромбоза. Поэтому пациенты после реваскуляризации миокарда должны пожизненно соблюдать диету с низким содержанием к ров и легкоусвояемых углеводов, принимать гиполипидемические препараты, антиагреганты, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, 2—3 раза в неделю по 30—45 мин заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне (60—80% максимального). ^ Всем больным стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспансерном учёте. К группе высокого риска, нуждающейся во всесторонних и частых осмотрах с использованием всех современных методов исследования и подбора оптимальной терапии, относятся пациенты со следующими патологическими состояниями: • инфаркт миокарда в анамнезе; • периоды нестабильности течения ИЪС; • частые эпизоды безболевой ишемии миокарда; • тяжёлые нарушения ритма сердца; • сердечная недостаточность; • тяжёлые сопутствующие заболевания (СД, нарушения мозгового кровообращения и др.). Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к кардиологу или терапевту один раз в 6—12 мес с ежегодным проведением инструментальных методов обследования: • ЭКГ; • эхокардиографии; • нагрузочных проб; • холтеровского мониторирования ЭКГ; • суточного мониторирования Ад; • определения липидного профиля. ^
Литература: Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 464 с. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям