Xxxxxxxxxxxxxxxx клинический диагноз: ибс: Стенокардия напряжения фк-2
|
|
Скачать 130.77 Kb.
|
|
Кафедра Общей терапии Минского государственного Медицинского института Заведующий Кафедрой: доц. Царев В.П. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №3 Фамилия, имя, отчество больного: XXXXXXXXXXXXXXXX Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2 ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: xxxxxxxx КУРАТОР: студент xx группы 3 курса лечебно-профилактического факультета xxxxxxxxxxxxx 1997 г. Паспортные данные 1:Фамилия,имя, отчество больного: xxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Пол: Женский 3. Возраст: 51 год 4. Место работы : МТЗ, цех № 94, 5. Должность или выполняемая работа: Электромонтажник 6. Домашний адрес: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Телефон: xxxxxxxxxxx 7. Адрес и телефон ближайших родственников: проживает по указанному адресу с семьей 8. Направлен в стационар 23 поликлиникой, 7.04.1997 9. Время поступления: 7.04.1997 945 10. Направительный диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2, А/склероз аорты, ГБ 2 степени 11. Диагноз при поступлении: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2 12. Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2 13. Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит, хронический колит Жалобы при поступлении Основные: Жалобы на непостоянные давящие боли в средней трети грудины, иррадиирующие в левое плечо, руку, ключицу, лопатку, Боли возникающие при физической нагрузке, при ходьбе более чем на 500 метров либо при подъеме выше 1-ого этажа, перебои в области сердца, сердцебиение при волнении и после физической нагрузки. Дополнительные: Беспокоит головная боль с иррадиацией в глаза, периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости, потливость, возникающую при физической нагрузке, головокружение. ^ 1. Начало и характер развития основного заболевания. Считает себя больной с 1991г., когда впервые появились давящие, ноющие боли с локализацией за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и руку, возникающие при физической нагрузке и волнении. Боли с течением времени стали больную беспокоить чаще и продолжительнее по времени. Появились сердцебиение при волнении и после физической нагрузки, отдышка, перебои в сердечной деятельности при подъеме на 3-ий этаж по лестнице. Сочетались с загрудинными болями. Кроме этого больную стали беспокоить головные боли, периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости возникающие при физической нагрузке, головокружение. ^ С 1991г. Больная стала обращаться за медпомощью в поликлинику по месту жительства. В 1996г. Проходила курс лечения в 6-ой городской клинической больнице г. Минска, где были проведены ряд исследований: ЭКГ, УЗИ, рентгенография грудой клетки, эхокардиография. На ЭКГ: брадикардия, признаки гипертрофии левого желудочка. На основании результатов выполненных исследований был выставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК-2, атеросклероз аорты и коронарных артерий, гипертоническая болезнь 2 степени. ^ Боли, возникающие в области сердца купировались принятием нитроглицерина. Во время обострения заболевания больная лечилась амбулаторно и в стационаре. Последний раз проходила лечение в стационаре год назад, где было проведено медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, после которого больная чувствовала себя удовлетворительно. При обострении заболевания, проявляющееся приступами боли за грудиной по причине физической нагрузки и при эмоциональном напряжении, принимала препараты из группы пролонгированных нитратов (сустак, нитронг) в сочетании с седативными (валериана, элениум). В течении последнего года больная лечилась амбулаторно. 24 марта 1997г. Больная стала чувствовать себя хуже. Обратилась в 23 поликлинику г. Минска, где получила направление в 6-ую клиническую больницу. 7.04.97 больная была госпитализирована. История жизни (Anamnesis vitae) 1. Физическое и интеллектуальное развитие. Родилась в г. Минске. Второй ребенок в семье. Начала ходить в 1 год, говорить в 10 мес. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет. Успевала хорошо, занятия по физкультуре посещала регулярно. Закончила 8 классов, затем электромеханический техникум. ^ В настоящее время проживает в Минске в 2-ух комнатной квартире с мужем и сыном. Коммунальные удобства есть все. Психологический климат в семье благоприятный. Гигиенические навыки соответствуют уровню гигиенической культуры: ежедневно чистит зубы, моет руки перед едой, ежедневно принимает гигиенический душ, еженедельно принимает ванну. Меняет нательное белье каждые 2 дня, постельное- каждые 10 дней. Принимает пищу 3 раза в день, время последнего приема пищи 20 часов, время обеда 13.30. Употребляет в пищу жиры преимущественно животного происхождения, в день употребляет около 6 чайных ложек сахара. Перенесенные заболевания. В детстве болела простудными заболеваниями, коклюшем, ветряной оспой, пневмонией. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина- отрицает. В 1984г. -холецистэктомия, в декабре 1984г. -операция по поводу дивертикула пищевода. Вредные привычки: не курит, алкогольные напитки не употребляет. ^ Самостоятельную трудовую деятельность начала в 1964г. В возрасте 18 лет. Работа связана с умственной и физической нагрузкой. Работа относится ко 2 категории тяжести. Вид труда- квалифицированный физический умеренный. Продолжительность рабочего дня - 8 часов. Санитарно- гигиенические условия труда связаны с умеренной запыленностью, интенсивным шумом, вибрацией. ^ Сходные по клинической картине заболевания наблюдаются у матери. 5. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез. Отмечает аллергическую реакцию на применение новокаина. Переливания крови в прошлом не было. ^ Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное , положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка правильная. Походка обычная. Нормостенический тип телосложения. Степень упитанности- умеренная. Тургор тканей удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, без видимых высыпаний, теплые. Температура в подмышечной впадине +36,8. Видимые слизистые бледно- розовые. Небные миндалины бледно- розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Есть 2 кариозных зуба. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа. Волосы на волосистой части головы густые, мягкие. Подкожно-жировой слой развит хорошо, толщина кожной складки над m. triceps - 4см, над m. biceps brahii- 3см, под углами лопаток- 2 см. Видимых отеков нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы величиной в горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Мышцы на симметричных участках тела развиты одинаково, правильно, эластичные, упругие. Снижения мышечной силы не отмечено. Деформаций скелета нет. Объем активных и пассивных движений в суставах достаточный. Шея: движения в полном объеме, патологической пульсации сосудов нет, пальпируется перешеек щитовидной железы. ^ Тип дыхания грудной. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту. Пальпация: грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. межреберные промежутки нормальных размеров. Перкуторно: выслушивается легочной звук. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. ^
Подвижность нижних границ справа и слева по l. scapularis 5 см. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см. Голосовое дрожание- симметрично. Проба Штанге: на вдохе- 50 сек, на выдохе-35сек. Бронхофония не усилена. ^ Верхушечный толчок определяется в Y межреберье: площадь 2 см., ограниченный, резистентный. Граница относительной тупости сердца: слева - в Y межреберье на один сантиметр кнутри от l.mediаclavicularis, в III межреберье по окологрудинной линии; справа - в IY межреберье отстоит на один сантиметр от края грудины, в III межреберье по краю грудины; сверху - в III межреберье. Сосудистый пучок - 5 см. Границы абсолютной тупости сердца: справа - по левому краю грудины; слева - на 1 см. кнутри от границы относительной тупости сердца; сверху - на IY ребре. Аускультативно: ЧСС: 72удара в минуту. Тоны сердца приглушенные, чистые, соотношение тонов не изменено. АД:140\80 мм. рт.ст. Рабочее: 120\70 мм. рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Определяется на лучевых, сонных, бедренных артериях и тыльных артериях стоп. Сосудистая стенка эластичная, мягкая. Патологических изменений со стороны вен нет. ^ Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. Есть 2 кариозных зуба. Небные миндалины бледно- розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется. Живот участвует в акте дыхания равномерно. ^ Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация живота. При глубокой скользящей пальпации, пальпируется большая кривизна желудка, она определяется в виде валика, лежащего на 2 см. выше пупка, безболезненна. Прощупывается сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра, безболезненного смещаемого в пределах 2см., слепая кишка диаметром 2-3см., умеренно напряженная, при надавливании безболезненная. Пальпируются восходящая и нисходящая части ободочной кишки, умеренной плотности, безболезненные. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см., безболезненного, не урчащего. Перкусссия: над кишечником определяется тимпанический звук. Аускультация: перистальтика кишечника активная. Селезенка не пальпируется; перкуторно определяется на уровне IX-XI ребра по l. axilaris media - длина 7 см., ширина 5 см. Границы печени по Курлову : l. medioclavicularis dextra -9см. l. mediana anterior -8см. левая реберная дуга -7см. Печень из под реберной дуги не выходит. Край печени гладкий, плотно- эластичный, безболезненный. Желчный пузырь удален. Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки. ^ Мочеиспускание: 5 раза в сутки, безболезненно. Диурез-1,5литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется. ^ Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Кроветворная система Кожа и слизистые оболочки бледно- розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Болезненности при постукивании по грудине и по трубчатым костям нет. Проба “щипка” отрицательная. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы величиной в горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. ^ Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Настроение больной оптимистичное. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи и сна не наблюдается. Сон 9 часов в сутки. Зрачок ОD=ОS, реакция на свет сохранена. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается. Вегетативная сфера: дермографизм красный. Частота пульса в положении лежа -60, стоя -63 уд/мин. Антропометрические данные: рост- 165см вес- 75 кг индекс Брока= рост-100=65 Лабораторно-инструментальные исследования Общий анализ крови. Дата проведения: 8.04.1997
^ уд. вес: 1010 Цвет: с/ж Прозрачность: прозрачная Реакция: кислая Белок: нет Сахар: нет Эпителий: 2-4 в поле зрения Лейкоциты: 3-4 в поле зрения Анализ мочи по Нечипоренко от 7.04.1997года: лейкоциты — 0,25*106 /л Анализ крови биохимический от 7.04.1997 года: биллирубин общий — 8,7 мкмоль/л мочевина — 5,7 ммоль/л креатинин — 0,066 ммоль/л СРВ — + АлТ — 0,2 ммоль/л АсТ — 0,2 ммоль/л кальций — 2,08 ммоль/л калий — 5,0 ммоль/л хлор — 102 ммоль/л натрий — 148 ммоль/л общий белок — 60 г/л Протромбиновый индекс от 8.04.1997 года — 0,73 Сахар крови от 8.04.1997 года - 3,5 г/л. ЭКГ от 7.04.1997 года: Синусовый ритм, брадикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка. ЭКГ от 11.04.1997 года: Синусовый ритм, брадикардия. Умеренная субэпикардиальная ишемия заднебоковой области. Велэргометрия от 11.04.1997 года: Проба положительная. ФК-2. Толерантность к физической нагрузке средняя. Тип реакции гемодинамики на физическую нагрузку гипертонический (систолический). 11.04.97 Анализ кала на яйца глист -отрицательный. 11.04.97 Анализ крови на RW -отрицательный. Консультации узких специалистов. Осмотр невропатолога от 7.04.1997 года: Начальные проявления цереброваскулярной недостаточности при атеросклерозе сосудов, гипертонической болезни. Осмотр окулиста от 19.02.1997 года — Р  еакция зрачков на свет сохранена. Зрачковый рефлекс розовый с обеих сторон. На глазном дне: диск зрительного нерва желто- розовый, контуры четкие. Вены расширены на фоне спазмированных артерий. Заключение: Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки. ^ На основании:
Можно поставить диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2 Лечение Назначено: Rp.: Tab. Nifedepini 0,01 N 40 D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день. ### Rp.: Flexitali 5,0 N 5 D.S.: Вводить внутривенно капельно в 150мл. Физиологического раствора ### Rp.: Tab. Nitrongi N 20 D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день. Физиотерапевтические процедуры. Mg- ионофорез на воротниковую зону №8 ЛФК. Температурный лист. Дневники
Прогноз. а) в отношении жизни: благоприятный; б) в отношении работоспособности: временная потеря трудоспособности; в) в отношении выздоровления: сомнительный. Профилактика. 1) Соответствующие режим и диета:
употребление в пищу жиров преимущественно растительного происхождения;
2) Предупреждение приступов стенокардии: а) нитраты: -нитроглицерин, -сустак, -нитронг; б) B-адреноблокаторы. 3) Применение успокаивающих средств: -настойка валерианы; -настойка пустырника; -тазепам, диазепам. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям