История болезни юнисовой Васфии Хайруловны Клинический диагноз
|
|
Скачать 133.87 Kb.
|
|
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Кафедра отоларингологии Зав. кафедрой Ярема И. В. Преподаватель Бабаев Р. С. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Юнисовой Васфии Хайруловны Клинический диагноз Основное заболевание – дивертикулез толстой кишки Осложнения – нет Сопутствующие заболевания – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит Куратор – студентка 5 курса 22 группы лечебного факультета ^ Фамилия, имя, отчество Юнисова Васфия Хайруловна Возраст 72 года Профессия, должность, место работы пенсионерка Время поступления в клинику 19 сентября 2008 Жалобы На момент поступления больная жаловалась на схваткообразные боли в левых отделах живота, задержку стула На момент курации жалоб не предъявляет ^ (anamnesis morbi) Считает себя больной около 3 недель назад, когда впервые появились жалобы на боли в левой половине живота и левом подреберье. Больная к врачу не обращалась. 19.09.08 больная отметила усиление болей. Боли носили схваткообразный характер, была однократная рвота. Обследовалась амбулаторно и была направлена в ГКБ № 40 в хирургическое отделение ^ (anamnesis vitae) Краткие биографические данные – родилась в 1946 году в Москве Образование – высшее Трудовой анамнез – профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионерка Питание – регулярное, умеренно калорийное Вредные привычки – вредных привычек не имеет ^ переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1968 году – аппендэктомия, с 1988 года – гипертоническая болезнь, с 1990 года – ИБС, стенокардия, с 1996 года – хронический колит ^ – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает ^ (status praesens) Общее состояние больной удовлетворительное Состояние сознания ясное Положение больной активное Телосложение правильное Конституция нормостеническая Рост 165 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С Общий осмотр Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены ^ развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет Лимфатические узлы – не пальпируются Костно-мышечная система – без особенностей Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны ^ Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки – правильная, симметричная Тип грудной клетки – нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе – 110 см, на выдохе – 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет ^ При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое ^ Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается ясный легочный звук Топографическая перкуссия Верхняя граница легких справа слева Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок Ширина полей Кренига 6 см 6 см ^ По окологрудинной линии VI ребро -------- По срединно-ключичной линии VI ребро -------- По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро По лопаточной линии X ребро X ребро По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро ^ По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см выдох 4 см 4 см Аускультация Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы ^ не выявлены Бронхофония – над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон Система органов кровообращения Осмотр области сердца При осмотре области сердца верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены Пальпация Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности Сердечный толчок – не определяется Дрожание в области сердца – не определяется Перкуссия Границы относительной тупости сердца Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя – III ребро по левому краю грудины ^ Правый – 3 см Левый – 11 см Общий – 14 см Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 7 см Конфигурация сердца – нормальная ^ Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя – V ребро по левому краю грудины Аускультация Тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в минуту, сердечные сокращения ритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Шум трения перикарда отсутствует ^ Осмотр сосудов При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается Пальпация При пальпации сонных, височных, плечевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 76 ударов в минуту, умеренного напряжения и наполнения, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях Аускультация При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено Артериальное давление на плечевых артериях 140/90 мм рт ст ^ При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется ^ Осмотр Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, обложен белым налетом; десны, мягкое и твердое небо розового цвета, геморрагии и изъязвлений нет Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания, рисунка подкожных вен нет. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Пульсации в правом и левом подреберье нет. Видимая перистальтика желудка отсутствует. Имеются послеоперационные рубцы в правой подвздошной области. Окружность живота на уровне пупка 87 см ^ Поверхностная пальпация – живот мягкий, незначительно болезненный в левых нижних отделах, перитонеальных симптомов нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Ровзинга отрицательные Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, умеренно болезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются ^ При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет ^ Кишечные шумы ослаблены. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует. Шум падающей капли и шум плеска отсутствуют ^ Осмотр Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет Пальпация Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные Перкуссия Печеночная тупость сохранена Верхняя граница абсолютной тупости печени По правой срединно-ключичной линии – VI ребро ^ По правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком По левой реберной дуге – VIII ребро ^ По правой срединно-ключичной линии – 9 см По передней срединной линии – 8 см По левой реберной дуге – 7 см Аускультация Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует Селезенка Осмотр Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет Пальпация Селезенка не пальпируется Перкуссия Продольный размер – 7 см Поперечный размер – 5 см Аускультация Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует ^ Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет Осмотр В поясничной области гиперемии кожи и припухлости не наблюдается Пальпация Почки и мочевой пузырь не пальпируются Перкуссия Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон ^ Сознание ясное, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве Ректальное исследование Ректальное исследование – тонус сфинктера снижен, ампула пустая, стенки прямой кишки безболезненные, патологические образования не определяются ^ На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить дивертикулез толстой кишки План обследования 1) Общий анализ крови 2) Общий анализ мочи 3) Биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, билирубин, глюкоза, холестерин) 4) ЭКГ 5) Рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости 6) УЗИ органов брюшной полости 7) Колоноскопия 8) Ирригоскопия ^ 1) Общий анализ крови – в пределах нормы 2) Общий анализ мочи – в пределах нормы 3) ЭКГ – ритм синусовый, ЭОС нормальная 4) Обзорная рентгенография органов брюшной полости – свободного газа в брюшной полости не определяется 5) Колоноскопия – имеется образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции ^ Основной – дивертикулез толстой кишки Осложнения – нет Сопутствующие – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь ^ Диагноз можно поставить на основании 1) жалоб – на боли в левых отделах живота, задержку стула 2) анамнеза – пожилой возраст, в анамнезе хронический колит 3) объективного исследования – болезненность при пальпации в левых нижних отделах живота, язык обложен белым налетом ^ – имеется образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции Дифференциальный диагноз
Лечение Лечение консервативное 1) Диета с повышенным содержанием клетчатки 2) Спазмолитики (папаверина гидрохлорид 2 % – 2 мл в/м) 3) Усиливающие моторику кишечника (метоклопрамид 10 мг 3 раза в день) ^ 22.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 16 в минуту ЧСС 76 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 140/90 мм рт ст Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно 23.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 18 в минуту ЧСС 80 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 140/80 мм рт ст Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно 24.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,8° С Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 18 в минуту ЧСС 74 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 130/80 мм рт ст Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно Эпикриз Больная Юнисова В. Х. 72 лет поступила в хирургическое отделение 19.09.08 с жалобами на схваткообразные боли в левых отделах живота, задержку стула. При объективном обследовании выявлена болезненность живота в левой подвздошной области и левом подреберье. При колоноскопии выявлено образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции. Общий анализ крови – без изменений. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, лабораторных исследований (общий анализ крови), инструментальных исследований (колоноскопия) был поставлен диагноз – дивертикулез толстой кишки, сопутствующие заболевания – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. Осложнений нет. Проводилась консервативная терапия. На фоне лечения отмечалась положительная динамика – состояние улучшилось, уменьшились боли. Показаний к операции нет, так как наблюдается положительная динамика и нет осложнений. Планируется дальнейшее амбулаторное лечение, продолжение консервативной терапии с периодическим контролем лабораторных показателей. Прогноз благоприятный |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
История болезни заключительный клинический диагноз |
|
История болезни свечаревской Софьи Клинический диагноз |
|
История болезни варушиной Нины Сергеевны Клинический диагноз |
|
История болезни новожилова Георгия Олеговича Клинический диагноз |
|
История болезни крюковой Натальи Аркадьевны Клинический диагноз |
|
Курс профессиональных болезней история болезни устименко Владимира Никифоровича Клинический диагноз: |
|
История болезни каренова Ивана Сергеевича Клинический диагноз Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией... |
|
Клинический диагноз: Основной диагноз |
|
Курс психиатрии Зав курсом профессор Буркин М. М. Преподаватель: Теревников В. А. История болезни Диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения, ухудшение. Галлюцинаторно-параноидный... |
|
История болезни больной: Арбузов Константин Николаевич, 26. 05. 1926 г/р Диагноз : Дефект зубных |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям