История болезни заключительный клинический диагноз
|
|
Скачать 128.55 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ (зав. кафедрой – профессор Малевич Ю.К.) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Заключительный клинический диагноз: Разрыв кисты яичника справа, поликистоз, правосторонний сальпингит. Куратор: студент 529 группы Лечебно-профилактического факультета Кучиц С.Л. Преподаватель: асс. Брановская М.Ф. МИНСК 1999 Общие сведения
Жалобы больной при поступлении На момент поступления больная жаловалась на боли в животе, особенно сильные справа в области режущего характера, общую слабость, головокружение. ^ Заболевание развилось остро (22.00 17.Х.99) с появления острых болей колющего характера в правой подвздошной области, с иррадиацией в эпигастральную область, а также в надключичную область с обеих сторон. Больная ощущала чувство тошноты, тяжести в области желудка, дважды была рвота, не приносившая облегчение. После сделанной клизмы наступило временное улучшение состояния, после чего боли возобновились, появилась слабость, головокружение. 18.Х.99 скорой помощью доставлена в приёмный покой 5 ГКБ с диагнозом: внематочная беременность. ^ Родилась в 1964г. в г. Минске, первым ребенком в семье служащих. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Окончила СПТУ. Условия быта удовлетворительные. Алкоголь, табачные изделия не употребляет. Профессиональные вредности: вынужденное положение (стоя). Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, ангины; гепатитом, туберкулёзом, венерическими заболеваниями с её слов не болела. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий, лечения гормональными препаратами не было. ^ Первые месячные с 16 лет. Установились сразу. Продолжительность 5 дней. Цикл 28 дней. Выделения около 100мл, безболезненные. Половая жизнь с 20лет. С началом половой жизни менструальная функция не изменилась. Либидо, оргазм присутствует. Болезненных коитусов, контактных кровотечений не наблюдала. Случайные половые связи отрицает. Средствами контрацепции не пользуется. Заболевания половой сферы ранее не переносила. Брак первый. Муж здоров. Замуж вышла в 20 лет. Перенесла 2 беременности без патологий, закончившиеся нормальными родами в срок и 3 последующие прерванные беременности (вакуум-аспирация) – без осложнений. ^
Рост - 168 см, вес - 65 кг. температура - 36,8 градусов.
Органы кровообращения. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании 140/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет. ^ При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 20 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Проведение перкуссии затруднено из-за ожирения II степени. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. ^ Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык сухой, обложен беловатым налётом. Ниже пупка расположена повязка. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. ^ Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен. Жалобы на нарушения зрения, слуха отсутствуют (состояние анализаторов в норме). ^ Наружный осмотр: телосложение по женскому типу, оволошение умеренное, по женскому типу. Большие и малые половые губы, клитор, промежность, уретра правильного строения и развития. Наружное исследование вульвы и входа во влагалище: гиперемии, отёков, депигментаций, рубцов, кондилом, вестибулярных белей, травматических повреждений нет; бартолиновы железы без видимой патологий. Осмотр слизистой влагалища и шейки матки ложкообразными зеркалами: влагалище свободное, слизистая бледная, складчатость выражена удовлетворительно, разрастаний, рубцов нет. Имеются кровянистые выделения (менструация с 17Х99). Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидной формы, канал шейки матки закрыт. Матка находится в положении anteversio, не увеличена, плотная, безболезненная. Усилена подвижность – «плавающая матка». Придатки справа безболезненны, слева – тяжисты, чувствительны, левый яичник увеличен, безболезненный. Задний свод чувствителен, свободен. Наружный зев обращён к заднему своду влагалища. Последняя менструация 17.Х.99. Дополнительные методы исследования Общий анализ крови 18.Х.99 г. Hb -109 г/л Эритроциты - 3,6 х 1012/л Лейкоциты – 10,2 х 109/л Палочки - 1% Сегменты - 72% Эозинофилы - 1% Лимфоциты - 17% Моноциты - 9% СОЭ – 8 мм/ч ^ от 18.Х.99 г. Цвет – светло-жёлтый Прозрачность – прозрачная Осадка нет Удельный вес - 1020 Реакция кислая Белок – нет Сахар - нет Лейкоциты – 1-2 в поле зрения Эритроциты – 1-2 в поле зрения Эпителий – 1-2 в поле зрения ^ от 18.Х.99 г. Общий белок 62 г/л Мочевина – 5,7 ммоль/л Билирубин общий 14 мкмоль/л прямой 3,2 мкмоль/л Калий 3,9 ммоль/л Натрий 136 ммоль/л Коагулограмма от 18.Х.99 г Протромбиново-тромбиновый индекс 106% Время рекальцификации АТ/ТВ 36,2’’/70’’ Фибриноген 4,6 г/л Фибриноген В+ Время свертывания (Ли-Уайт) 6’ Протромбиновый индекс 10,6’’ и 7’’ Ретракция кровяного сгустка 76% Спонтанный фибринолиз 2% Гематокрит 34/66 Коагулограмма от 20.Х.99 г Протромбиново-тромбиновый индекс 90% Время рекальцификации АТ/ТВ 60/60 Фибриноген 3,1 г/л Фибриноген В – Время свертывания (Ли-Уайт) 8’7’’ Ретракция кровяного сгустка 75,1% Спонтанный фибринолиз 13% Гематокрит 36/64 ^ от 20.Х.99 г. Общий белок 65 г/л Мочевина – 2,8 ммоль/л Билирубин общий 16 мкмоль/л прямой 5,4 мкмоль/л Калий 3,8 ммоль/л Натрий 134 ммоль/л ^ 20.Х.99 г. Hb -116 г/л Эритроциты - 3,9 х 1012/л Лейкоциты – 5 х 109/л Палочки - 5% Сегменты - 77% Эозинофилы - 0% Лимфоциты – 13,5% Моноциты – 10,5% СОЭ – 5 мм/ч ^ Кульдоцентез 18.Х.99 В асептических условиях под внутривенным наркозом шейка матки фиксирована за заднюю губу. Произведена пункция брюшной полости через задний свод. Получена тёмная кровь в значительном количестве не образующая сгусток. ^ На основании жалоб больной на боли внизу живота, головокружение; данных обьективных исследований: живот мягкий, болезненный, больше справа, повышенная подвижность матки, тяжистость, чувствительность придатков слева, чувствительность заднего свода, кровянистые менструальные выделения; данных лабораторного исследования: снижения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и данных кульдоцентеза – получена тёмная кровь в значительном количестве не образующая сгустка можно поставить предварительный диагноз: разрыв кисты яичника справа Дифференциальный диагноз Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
При внематочной беременности имеется задержка менструации на 3 – 5 недель. Наблюдаются субъективные признаки беременности, чего в данном случае не выявлено. При гинекологическом осмотре, матка несколько увеличена, перемещение её умеренно болезненно, определяется увеличение маточной трубы – в данном случае этих признаков обнаружено не было.
При разрыве фолликула кровотечение и клиническая картина развивается между 12 и 16 днем менструального цикла, а не во время менструации. Разрыв желтого тела возникает на последней неделе либо во время менструации. В этом случае дифдиагностику можно провести только на операционном столе.
При аппендиците повышенная температура, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины – в данном случае не наблюдалось. Против диагноза аппендицита свидетельствуют данные кульдоцентеза – тёмная кровь в значительном количестве не образующая сгустка. ^ Разрыв кисты яичника справа, поликистоз, правосторонний сальпингит. Лечение Операция 18.Х.99 Abrasio cavi uteri. Нижняя срединная лапаротомия. Резекция яичников с обеих сторон. Сальпингэктомия справа. Дренаж брюшной полости. Перед наркозом: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,5 ml Sol. Diazepami 2,0 ml Sol. Phentanyli 0,005% - 2,0ml Вводный наркоз: Sol. Thiopenthali-Natrii 2,5% 250,0 ml Релаксант: Dithylini 2% - 10 ml.
Шейка матки фиксирована за переднюю губу. Кюреткой №2 без расширения цервикального канала произведено abrasio cavi uteri, удалены пласты гиперемированной ткани эндометрия. Учитывая результаты диагностической пункции решено провести операцию:
Резекция яичников с обеих сторон. Сальпингэктомия справа. Дренаж брюшной полости. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз. При вскрытии брюшной полости обнаружена жидкая тёмная кровь со сгустками – 400 мл. Яичник справа кистозно расширен 5х6 см с перфорационным отверстием 3 см. маточная труба справа утолщена, гиперемирована, отёчна. Яичник слева 4х6 см, кистозно расширен. Маточная труба слева не изменена. Матка слегка увеличена. Яичник справа фиксирован кетгутовой лигатурой, произведена резекция 2/3 яичника вместе с участком, где находится перфорационное отверстие. Ушит кетгутовыми швами. На маточный конец трубы справа наложены клипсы. Маточная труба отсечена. Наложена кетгутовая лигатура. Яичник слева фиксирован кетгутовой лигатурой, произведена резекция 2/5 яичника. Ложе ушито отдельными кетгутовыми лигатурами. Туалет брюшной полости. Контроль на гемостаз и инородные тела. В задний свод введена дренажная трубка. Передняя брюшная стенка ушита послойно до дренажа. Асептическая наклейка. Общая кровопотеря 500 мл. Моча по катетеру 150 мл. Медикаментозная терапия. С целью обезболивания Rp.: Sol. Morphini 1% - 1ml D.t.d №10 in amp. S. Внутримышечно через 6 часов Rp.: Sol. Analgyni 50%-2,0 ml D.t.d №10 in amp. S. Внутримышечно 2 раза в день Десенсибилизирующая терапия Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1 ml D.t.d №10 in amp. S. Внутримышечно 2 раза в день Антибактериальная терапия Rp.: Sol. Ampicillini 1,0 ml D.t.d №30 S. Внутримышечно 4 раза в день С целью стимуляции гемопоэза Rp.: Dragee “Ferrogradumetum” №30 D.S. По 1 драже 2 раза в день С гемостатической целью произведено: 18.Х. 99 Переливание свежезамороженной плазмы 260 мл внутривенно капельно 19.Х.99 Переливание свежезамороженной плазмы 260 мл внутривенно капельно Смена повязки 21.Х и 25.Х Дневники 22.Х.99г. Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в области операционной раны. По дренажу выделилось около 150 мл серозной жидкости. Т-36,7С, артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., пульс 73 уд/мин. Ритмичный, мягкий. Живот болезненный в области операционной раны. Мочеиспускание в норме. Per vagina: влагалище свободное. В заднем своде находится дренажная трубка. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, закрыт. Матка в anteversio, не увеличена, плотная, безболезненная, движения за шейку матки слегка болезненны. Лечение: .: Sol. Analgyni 50%-2,0 ml Внутримышечно 2 раза в день Sol. Dimedroli 1%-1 ml Внутримышечно 2 раза в день Sol. Ampicillini 1,0 ml Внутримышечно 4 раза в день : Dragee “Ferrogradumetum” №30 По 1 драже 2 раза в день 25.Х.99г. Состояние удовлетворительное, жалобы на незначительный дискомфорт в области операционной раны. По дренажу выделилось незначительное количество серозной жидкости. Т-36,7С, артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., пульс 73 уд/мин. Ритмичный, мягкий. Живот безболезненный, мягкий. Мочеиспускание в норме. Per vagina: влагалище свободное. В заднем своде находится дренажная трубка. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, закрыт. Матка в anteversio, не увеличена, плотная, безболезненная, движения за шейку матки безболезненны. Лечение: .: Sol. Analgyni 50%-2,0 ml Внутримышечно 2 раза в день Sol. Dimedroli 1%-1 ml Внутримышечно 2 раза в день Sol. Ampicillini 1,0 ml Внутримышечно 4 раза в день : Dragee “Ferrogradumetum” №30 По 1 драже 2 раза в день Прогноз. Прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности – благоприятный. Эпикриз Винцевич Елена Ивановна 1964 г.р. доставлена в 5ГКБ 18.Х.99 скорой помощьюс диагнозом внематочная беременность. При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе, особенно сильные справа в области режущего характера, общую слабость, головокружение. На основании жалоб больной на боли внизу живота, головокружение; данных обьективных исследований: живот мягкий, болезненный, больше справа, повышенная подвижность матки, тяжистость, чувствительность придатков слева, чувствительность заднего свода, кровянистые менструальные выделения; данных лабораторного исследования: снижения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и данных кульдоцентеза – получена тёмная кровь в значительном количестве не образующая сгустка поставлен предварительный диагноз: разрыв кисты яичника справа проведена операция: аbrasio cavi uteri. Нижняя срединная лапаротомия. Резекция яичников с обеих сторон. Сальпингэктомия справа. Дренаж брюшной полости. Окончательный клинический диагноз: Разрыв кисты яичника справа, поликистоз, правосторонний сальпингит. Послеоперационный период без осложнений. Получает следующую терапию. Sol. Analgyni 50%-2,0 ml Внутримышечно 2 раза в день с 18.Х Sol. Dimedroli 1%-1 ml Внутримышечно 2 раза в день с 18.Х Sol. Ampicillini 1,0 ml Внутримышечно 4 раза в день с 18.Х Dragee “Ferrogradumetum” №30 с 20.Х По 1 драже 2 раза в день Sol. Morthini 1% - 1ml Внутримышечно через 6 часов всего 10 иньекций 18.Х.99 Переливание свежезамороженной плазмы 260 мл внутривенно капельно 19.Х.99 Переливание свежезамороженной плазмы 260 мл внутривенно капельно В настоящее время продолжает лечение в гинекологическом отделении 5 ГКБ. 28.Х..99 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям