Курс профессиональных болезней история болезни устименко Владимира Никифоровича Клинический диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма). Хронический бронхит, стадия обострения
|
|
Скачать 164.7 Kb.
|
|
Беларуский Государственный медицинский Университет 1-ая кафедра внутренних болезней Зав. кафедрой профессор Макаревич А.Э. Курс профессиональных болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Устименко Владимира НикифоровичаКлинический диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма). Хронический бронхит, стадия обострения. Куратор:студент 509 группы лечебно-профилактического факультета Яблонский Д.М. Преподаватель: Цыганкова О.А. Минск, 2002 год. Паспортная часть
Жалобы На момент курации больной предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-3 этаж), кашель с прозрачной слизистой мокротой, боли в грудной клетке при кашле. ^ Считает себя больным с 1985 года, когда впервые появилась одышка, упорный кашель со слизистой мокротой, общая слабость. В 1985 году больной обследовался в отделении профпатологии, где был поставлен диагноз: пневмокониоз электросварщика II стадия (смешанная форма), установлена потеря трудоспособности 40% и рекомендован переход на работу с облегченными условиями труда. С момента перехода на работу с облегченными условиями труда в 1985 году больной не отмечает ухудшения состояния. ^ Венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (корь), простудные, пневмонию в 1987 году. В 1984 году переболел очаговым туберкулезом S1 слева. Простудными заболеваниями болеет редко. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет периодически (по праздникам). Родился в 1950 году вторым ребенком от второй беременности. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. В школе учился, по его словам, хорошо. После школы окончил профессионально-техническое училище, где получил профессию сварщика. После училища пошел в армию, где работал по специальности (сварщик) в течении двух лет. После армии пошел работать на МАЗ, где и работает до сих пор. Травмы, операции, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает. В 1996 году выявлены аллергические реакции на домашнюю, библиотечную пыль и перо домашней птицы (проявляется приступами бронхиальной астмы. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия удовлетворительные. ^ Образование 9 классов. Профессия – сварщик. С 1968 по 1970 - служба в Армии, где работал электросварщиком по специальности, достоверных сведений об условиях труда нет. С 1970 по 1985 год – работал электросварщиком на участке «Рама-1» РПЦ-2 Минского автозавода. С 1985 по настоящее время – наладчик электросварочного оборудования в РПЦ-2 Минского автозавода. ^ Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на рабочем месте электросварщика на участке «Рама-1» РПЦ-2 МАЗ. 19.05.1988 Шум 81 Дб при ПДУ 80 Дб Химические вещества, пыль: Сварочный аэрозоль 6,1-11,2 мг/м3 при ПДК 4 мг/м3 Двуокись марганца 0,65 мг/м3при ПДК 0,05 мг/м3 Параметры ТОС 15-17 Влажность ок. 700/00 На рабочем месте не имеется вентиляции, освещение не достаточно. Защитные средства – сварочная маска, спецодежда, рукавицы. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на рабочем месте наладчика электросварочного оборудования в РПЦ-2 МАЗ 2.02.1996 Шум 92 Дб при ПДУ 80 Дб Химические вещества, пыль: 2 класс опасности Сварочный аэрозоль 7 мг/м3 при ПДК4 мг/м3 Марганец в сварочном аэрозоле 0,815 мг/м3при ПДК 0,2 мг/м3 4 класс опасности СО 0,06 мг/м3при ПДК 0,02 мг/м3 Параметры ТОС 16-18 Влажность ок. 700/00 На рабочем месте не имеется вентиляции, освещение не достаточно. Защитные средства –спецодежда, рукавицы. Неблагопрятные, вредные и опасные условия труда на рабочем месте проходчика шахты "Магнезитовая". 1. Микроклимат. 2. Производственный шум. 4. Запыленность. 5. Загазованность. Status presens communis Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция - нормостеник. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Губы цианотичны. Кожа обычной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны. Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, имеют небольшую исчерченность. Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отрицательны. ^ Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межреберные промежутки хорошоконтурируются, эластичные, безболезненные. Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричныхучастках. При топографической перкуссии : Границы правого легкого : l. parasternalis: верхний край 6-го ребра. l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра l. axillaris anterior: 7-е ребро l. axillaris media: 8-е ребро l. axillaris posterior: 9-е ребро l. scapularis: 10-е ребро l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка Границы левого л„гкого 0: l. axillaris anterior: 7-е ребро l. axillaris media: 9-е ребро l. axillaris posterior: 9-е ребро l. scapularis: 10-е ребро l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка Верхушки обоих легких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Подвижность нижнего края обоих легких по l.axillaris media составляет 5 см. Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева. Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный. При сравнительной перкуссии над нижними отделами легких определяется коробочный звук. Над остальной поверхностью легких –определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Выслушиваются единичные сухие хрипы. ^ Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях - височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых - имеется, обычная.. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на правой плечевой артерии - 110/70 мм рт. столба. Артериальное давление на левой плечевой артерии - 120/70 мм ртутного столба. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Границы относительной сердечной тупости: левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя - в 3 межреберье, правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник сердца 11 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см. ^ Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, чувствителен в эпигастрии. Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук - тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей. Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна. Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной - 7 см, по левой реберной дуге - 7 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом ) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует. ^ Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Почки не пальпируются. ^ Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет. Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органы без особенностей. ^ Перкуторные размеры селезенки: длинник - 7,5 см, поперечник - 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и образованию. ^ Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов. Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут ). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. ^ На основании жалоб, данных анамнеза и физикального обследования можно поставить следующий диагноз: Пневмокониоз электросварщика IIст. План дополнительных исследований больного I Лабораторные методы исследования. 1. Клинические: а) Общий анализ крови Общий анализ крови от 4.03.2002 Hb 148 г/л Эритроциты 4,9 х 1012/л Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 7,3 х 109/л Эозинофилы – 3% Палочки – 1% Сегменты – 69% Лимфоциты – 21% Моноциты – 6% Ретикулоциты – 0,5% б) Общий анализ мочи 5.03.2002 Цвет соломенно-желтый, прозрачная. Реакция кислая, белок отрицательный. Удельный вес 1009. Сахар – отриц. Микроскопия: эпителий плоский 2-3, лейкоциты 0-1, соли оксалатов +. 2. Биохимические: а) Биохимический анализ крови Биохимический анализ крови от 4.03.2002 г. Общий белок 80,9 г/л Мочевина – 4,9 ммоль/л Билирубин общий 13,1 мкмоль/л Глюкоза 3,8 ммоль/л б) Анализ крови на токсины 04.03.02 Метгемоглобин -2,88% СО-гемоглобин –11,86% в) ИФА маркеров гепатита 05.03.02 HbsAg – отриц. AntiHCV- отриц. II Инструментальные методы исследования. 1. ЭКГ 4.03.2002. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренная синусовая тахикардия. ЭОС отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса. . ^ Учитывая характер профессиональной деятельности больного: имел постоянный контакт с локальной вибрацией, физическим перенапряжением, переохлаждением в течение 12 лет, можно заподозрить вибрационную болезнь от воздействия локальной вибрации. На наличие этой патологии также указывают характерные жалобы больного (на боли в кистях рук, ноющего характера, нарастающие к вечеру и при непогоде, побеление пальцев рук при воздействии влаги и холода, после длительной статической нагрузки, онемение и снижение болевой чувствительности пальцев рук, судороги в пальцах рук и ног. На приступы парастезий в кистях. Динамика развития заболевания ( заболевание развилось после 6 лет работы в данных условиях, симптоматика неуклонно прогрессировала), данные объективного обследования (снижение болевой чувствительности по полиневритическому типу – по типу длинных перчаток). На основании этих данных можно исключить синдром Рейно, так как при нем нет нарушений чувствительности по полиневритическому типу (особенно снижения болевой чувствительности). Также можно исключить диагноз сирингомиелии, которая не зависит от профессии, нет приступов побеления пальцев, нет расстройств вибрационной чувствительности, при изолированном снижении болевой чувствительности по сегментарному типу, также нет изменений со стороны внутренних органов. Диагноз остеохондроз позвоночника поставлена на основании жалоб больного на: поясничные, ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки, боли в шейном отделе позвоночника. Диагноз - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки поставлен на основании жалоб больного на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5 – 2 часа после еды и ночью, данных анамнеза (страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также объективного исследования: выявляется локальная болезненности при пальпации в эпигастральной области. Вторая степень вибрационной болезни т.к. имеется синдром вегето-сенсорной полинейропатии (дистрофические изменения в опорно-двигательном аппарате, нарушение болевой чувствительности по полиневритическому типу), а для первой степени заболевания характерен синдром сенсорной полинейропатии. В пользу второй степени свидетелствует наличие шейно-плечевой плексопатии. ^ Вибрационная болезнь от локальной вибрации второй степени с периферическим ангиодистоническим синдромом, с вегето-сенсорной полинейропатией. Шейно-плечевая плексопатия. Шейный и поясничный остеохондроз. Хроническое рецидивирующее прогредиентное течение. Рефлекторный миосклератомалгический синдром m. trapesius, m. romboideus справа, неполная ремиссия. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза полной клинико-анатомической ремиссии. Лечение 1. Временное или постоянное прекращение контакта с вибрацией. 2. Эффективно сочетание медикаментозного, физиотерапевтического и рефлекторного лечения. Показаны ганглиоблокаторы - галидор, бупатол, сосудорасширяющие средства - препараты никотиновой кислоты, симпатолитики, препараты, улучшающие трофику и систему микроциркуляции: АТФ, фосфаден, компламин, трен-тал, курантил, инъекции витаминов группы В, инъекции гумизоля. Эффективны камерные гальванические ванны с эмульсией нафталанской нефти, электрофорез новокаина, папаина или гепарина на кисти, диатермия, УВЧ или УФО на область шейных симпатических узлов, диадинамические токи, ультразвук с гидрокортизоном, массаж, ЛФК. Показана гипербарическая оксигенация. Широко используют курортные факторы: минеральные воды (радоновые, сероводородные, ийодобромные, азотные термальные), лечебные грязи. ЭтиопатогенезХроническая микротравматизация периферических вегетативных образований, периваскупярных сплетений с последующим нарушением кровоснабжения, микроциркуляции, биохимизма и трофики тканей. Сложность патогенеза вибрационной болезни объясняется полиморфностью и своеобразием ее проявлений. Как правило заболевание протекает с поражением нервной, сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, рефлекторными нарушениями функции внутренних органов. Установлено, что после воздействия вибрации в тельцах Фатер-Пачини могут возникать необратимые изменения. Длительное воздействие вибрации на переферические рецепторы вибрационной чуствительности создает условие для нарастания возбудимости соответствующих вышележащих центров. В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы на сосудистый тонус наступают выраженные проявления ангиоспазма. В дальнейшем развиваются изменения дистрофического характера. Патологический процесс при этом носит название ангиотрофоневроза, который в выраженной стадии имеет тенденцию к генерализации. МСЭК Больных вибрационной болезнью II степени необходимо переводить на работу без вибрации, охлаждения и перенапряжения рук; им назначают повторные курсы лечения. При II степени больные остаются трудоспособными в широком круге профессий. Больному предоставляется трудовой больничный лист сроком на 1-2 месяца, в течение которых он лечится в амбулаторных условиях. Профессиональный трудовой прогноз сомнителен или неблагоприятный. Профилактика Профилактика заключается в применении так называемых вибробезопасных инструментов, соблюдения оптимальных режимов труда. Во время сменных перерывов рекомендуется самомассаж и обогрев рук (суховоздушные тепловые ванны). Показаны курсы профилактического лечения (1-2 раза в год). Уменьшение вредного влияния вибрации механизированных инструментов может быть достигнуто следующими основными путями:
А. Уменьшение вибрации в источнике их образования, что может быть достигнуто изменением кинематической схемы или рабочего цикла, уравновешиванием масс, изменением масс и жесткостей, уменьшение технологических допусков на изготовление и сборку, применением материалов с большим внутренним трением. Б. Уменьшение вибрации по пути распространения, что может быть достигнуто средствами виброизоляции и вибропоглащения: применением пружинных и резиновых амортизаторов, прокладок, облицовкой рукояток и других мест контакта вибропоглащающими материалами, устройством виброизолирующих втулок. В. Борьба с сопутствующими неблагоприятными факторами производственной среды.
Физиологически рациональным следует считать чередование рабочих на операциях, связанных с воздействием вибрации, и без нее. Т.е. организация комплексных бригад с взаимозаменяемостью профессий, перерывы в работе, способствующие сокращению времени контакта с вибрацией, являются путем профилактики вибрационной болезни. 3.Лечебно – профилактические мероприятия В комплексе лечебно- профилактических мероприятий большое значение имеют физиотерапевтические процедуры: ванны для рук, массаж, производственная гимнастика, ультрафиолетовое облучение. Систематическое применение водных процедур улучшает периферическое кровообращение, питание мышц и нервов. Теплые ванны для рук (при температуре 36-37о С) целесообразно назначать один раз в смену, после работы, всем здоровым рабочим и лицам с отдельными признаками вибрационной патологии. Вода в ванне должна быть проточной. Целесообразно использование душевой установки, поскольку душ действует, как легкий массаж. Продолжительность процедуры должна составлять 8 –10 минут. В ванне рекомендуется проводить медленные ритмические движения в кистях, сжимание и разжимание, разведение пальцев и соединение их. Двухкамерные ванны с нафталаном (гальванические) способствуют улучшению периферического кровообращения и восстановлению тканевого обмена в верхних конечностях. Водные процедуры следует проводить в специально оборудованном помещении при цехе, где должны поддерживаться комфортные метеорологические условия (температура 18 -20 о С). Благоприятно действует на ткани верхних конечностей массаж, который рекомендуется проводить после ванн; он также улучшает кровообращение и восстанавливает нарушенный обмен в тканях. Массаж проводится в виде взаимо- или самомассажа. Длительность массажа – 10-12 минут, курс составляет 12 –14 сеансов. Облучение ультрафиолетовыми лучами способствует повышению реактивности организма. Курс облучений рекомендуется проводить в месяцы, наиболее бедные ультрафиолетовыми лучами. В течение года необходимо провести 1-2 курса облучений. Длительность каждого курса при ежедневном облучении должна составлять месяц, причем процедуры необходимо проводить систематически. Облучение воротниковой зоны электрическим полем УВЧ способствует регенерации нервных волокон, восстановлению тканевого обмена. Курс лечебно-профилактических мероприятий составляет 13 – 15 процедур. При ангиоспастическом синдроме и вегетативно-сенсорном полиневрите эффективно курсовое лечение галидором. При вибрационной болезни, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами и выраженным болевым синдромом, рекомендуют сочетанное применение ганглиоблокирующих веществ с малыми дозами центральных холинолитиков и сосудорасширяющих средств. Крайне целесообразным является проведение производственной гимнастики, направленной на расслабление мышечного тонуса мышц, участвующих в работе. С целью профилактики и предупреждения развития вибрационной болезни необходимо очень строго проводить предварительные и профилактические осмотры. К работе с инструментами, создающими вибрацию, не должны допускаться лица моложе 18 лет, не прошедшие предварительный медицинский осмотр, не имеющие соответствующей квалификации и не сдавшие технический минимум по правилам безопасности. Дневник 25.09.99. Изменений самочувстия не отмечает. Объективно: состояние удовлетворительное. ЧСС - 82 уд. в мин. АД 130/70 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное ослабленое, побочных дыхательных шумов и хрипов нет. ЧД - 17 раз. Живот мягкий, умеренно болезненный в эепигастрии. 26.09.99. Больной отмечает уменьшение болей в правом плечевом суставе с увеличением амплитуды движения. Объективно: состояние удовлетворительное. ЧД 17 раз. АД - 120/80 мм рт. ст. ЧСС - 83 уд. в минуту. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. 27.09.99 Уменьшились боли в правом плечевом суставе, увеличилась амплитуда движений. Объективно: состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное ослабленое, побочных дыхательных шумов и хрипов нет. ЧД – 20 раз. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Литература 1. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни Москва: Медицина, 1988 2. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробьева - Москва: Медицина,1992 3. Вибрация на производстве: вопросы физики, гигиены и физиологии труда, клиники, патофизиологии и профилактики, под ред. А.А. Летавета, Э.А. Дрогичиной, "Медицина", Москва, 1971. 4. Руководство по профессиональным заболеваниям, под ред. Н.Ф. Измерова, том 2, «Медицина», Москва, 1983. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям