Хирургическая тактика лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями
|
|
Скачать 37.58 Kb.
|
| ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯМИ Г.Ж.Дзарасова, З.А.Керефов Вопросы билиарной хирургии всегда являлись одним из главных научных направлений кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ. Сотрудники клиники стояли у истоков разработки и внедрения в клиническую практику высокоинформативных и малоинвазивных инструментальных методов диагностики и лечения различных проявлений и осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ). Глобальность проблемы ЖКБ, приобретающей в последние десятилетия характерные черты пандемии, не позволяет останавливаться на достигнутом. Появление новых технологий с применением видео - телевизионной эндоскопической аппаратуры требует вдумчивого, научно обоснованного пересмотра вопросов хирургической тактики при различных формах ЖКБ. Многочисленные исследования, проведенные в клинике с начала 80-х годов, доказали необходимость отказа от активно-выжидательной тактики лечения острого холецистита, сопровождавшегося высоким процентом послеоперационных осложнений и летальности, в пользу новой лечебно-диагностической программы. За 1990—1996 гг. в клинике лечились 2066 больных с различными патоморфологическими формами острого холецистита. У половины пациентов наблюдались деструктивные формы заболевания; больные пожилого и старческого возраста с многокомпонентной сопутствующей патологией составляли 71 % от всего контингента. Главным принципом применяемой нами тактики лечения острого калькулезного холецистита является дифференциация сроков и объема выполняемых вмешательств в зависимости от выраженности воспаления пузырной стенки, наличия осложнений основного заболевания (перитонит, механическая желтуха, холангит), тяжести операционно-анестезиологического риска. У пациентов с низкой степенью операционно-анестезиологического риска с успехом применяется активная хирургическая тактика; у больных с высокой степенью— 3—4 ВС (по классификации ВА. Гологорского) —активная эндоскопическая программа лечения. Первостепенной задачей любой лечебной программы считаем раннюю, сразу после поступления больного в стационар, верификацию патоморфологической формы заболевания с помощью УЗИ — как ориентировочного метода (информативность 57%) и лапароскопии — как окончательного метода диагностики. Больных с катаральным холециститом лечили консервативное последующей отсроченной холецистэктомией. Пациенты с флегмонозным холециститом подлежат экстренным хирургическим (лица молодого и среднего возраста) или эндоскопическим вмешательствам (лица пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией). Гангренозный холецистит, распространенный перитонит, перивезикальный абсцесс являются безальтернативными показаниями к экстренной лапаротомии. Подобный подход позволил значительно снизить число вынужденных, наиболее неблагополучных операций, выполнявшихся при активно-выжидательной тактике в случае неэффективности консервативной терапии. "Золотым стандартом" в лечении острого флегмонозного холецистита у больных с высоким операционным риском стал двухэтапный метод. Эффективность лапароскопической холецистостомии (ЛХС) острого воспаления стенки желчного пузыря на 1-м этапе лечения составляет, по нашим данным, 99,6%. Задача 2-го этапа — профилактика рецидива основного заболевания — решается в зависимости от степени сохраняющегося и в "холодном" периоде операционного риска. В случае стабилизации общесоматического статуса выполняется отсроченная холецистэктомия; при невозможности последней — чресфистульная эндоскопическая санация полости желчного пузыря. Таким образом, общая летальность при остром калькулезном холецистите снижена в последние годы до 1,2%. Аналогичный показатель среди пациентов с максимально высоким операционным риском, которым применялся двухэтапный эндоскопический метод лечения, составляет лишь 1,34% при эффективности метода 94,4% и рецидиве холецистолитиаза не ранее чем через 5—6 лет отдаленного периода только у 4,8% пролеченных больных. Наиболее трудноразрешимой задачей остается оптимизация лечения больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой. Таких пациентов с 1990 по 1996 г. был 661 человек, из которых у 178 явления холестаза сочетались с островоспалительными изменениями пузырной стенки, у каждого третьего больного диагностирован острый холангит. Накопленный опыт позволяет сформулировать следующие принципы лечения данного контингента пациентов: 1) своевременная диагностика как формы воспаления желчного пузыря, так и причины механической желтухи с использованием УЗИ, лапароскопии, прицельной дуоденоскопии, ЭРХПГ или ЧЧХГ; 2) этапность лечения с максимально ранним выполнением на 1-м этапе декомпрессирующих малоинвазивных вмешательств на желчных путях (ЛХС, ЭПТ, НБД, ЧЧХС); 3) преимущественно эндоскопическая коррекция органической патологии желчных протоков с выполнением хирургических вмешательств при неэффективности или невозможности эндоскопических методик; 4) применение детоксикационной, противовоспалительной, иммуностимулирующей терапии параллельно или после декомпрессии желчных путей, но не "вместо" последней. Принятая в клинике тактика позволила стабилизировать летальность в этой группе больных на уровне 5,9%. Дальнейшее совершенствование результатов лечения больных с ЖКБ мы связываем с более широким применением лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) не только при хроническом, но и при остром калькулезном холецистите. С февраля 1993 г. выполнено 76 ЛХЭ, из них 72 при хроническом, 2 при катаральном, 2 при флегмонозном холецистите. Опыт применения новой лапароскопической операции демонстрирует возможность ее выполнения и в отсроченном периоде после ЛХС. Это открывает новые перспективы радикального лечения тяжелой группы больных после ликвидации островоспалительных изменений в желчном пузыре, механической желтухи при сохранении малоинвазивности вмешательства. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям