Ткаченко константин Николаевич состояние симпатической иннервации и перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с персистирующей формой фибрилляции предсердий и тактика терапии
|
|
Скачать 443.35 Kb.
|
|
На правах рукописи ТКАЧЕНКО Константин Николаевич СОСТОЯНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ И ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ТАКТИКА ТЕРАПИИ 14.01.05 – кардиология 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт–Петербург – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации
Ведущая организация: ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита диссертации состоится 18 февраля 2013 г. в 11-00 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.06 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Автореферат разослан «____» января 2013 г.
^ Актуальность исследования Мерцательная аритмия (МА) является одним из наиболее тяжелых и распространенных нарушений сердечного ритма, встречающихся у 1-2% популяции, и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет [Go A.S. et al., 2001; Stewart S. et al., 2001]. У подавляющего большинства МА приводит к развитию (или усугублению) сердечной недостаточности, которая, помимо исчезновения предсердной систолы, обусловлена собственно тахиаритмией, т.е. двумя слагаемыми: тахикардией и аритмией работы сердца (непродуткивные – слишком длинные и слишком короткие – диастолические паузы). Симпатическая нервная система играет важнейшую роль в регуляции функции кардиомиоцитов, проводящей системы, коронарных сосудов, сократительной функции миокарда, оказывает влияние на его электрофизиологические свойства. Нарушение нейрональной функции сердца может являться повреждающим и прогностически неблагоприятным фактором в развитии и течении многих сердечно-сосудистых заболеваний [Бойцов С.А. и соавт. 2001; Мясников А.Л. и соавт. 1965; Inoue H. et al., 1987; Simula S. et al., 2002]. Описаны ее изменения при ишемической болезни сердца (ИБС) [Buelow H.P. et al., 2003; Narita M. et al., 1998], инфаркте миокарда (ИМ) [Козловская И.Ю. и соавт. 2004; Allman K.C. et al., 1993], при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Messerli F.H. at al., 1998; Rimoldi O.E. at al., 2007], нарушениях ритма сердца [Лоладзе Н.В. и соавт., 2004; Майоров О.Ю. и соавт., 1999]. Наименее изученными при мерцательной аритмии являются состояние вегетативной нервной системы (ВНС) и ее изменения под воздействием различных звеньев патогенеза. В тоже время, ВНС оказывает существенную роль в поддержании таких жизненно важных функций сердца, как его сократительная способность и его деятельность как насоса. В настоящее время однозначно установлено, что регуляция деятельности ВНС по мере старения организма, и особенно при ИБС, нарушается, роль ВНС уменьшается. В первую очередь это происходит за счет уменьшения плотности функционально активных β-адренорецепторов. Одним из первых механизмов компенсации этого является увеличение выброса катехоламинов в кровоток. При лечении МА общепринятой является необходимость уредить работу сердца (вторая составляющая – собственно аритмия, обычно, к сожалению, не учитывается). Остро стоит проблема подбора терапии для контроля частоты желудочковых сокращений, которая зачастую назначается эмпирическим путем. Этим продиктованы цель и задачи настоящего исследования. ^ Изучить взаимосвязь показателей симпатической иннервации и перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца а также их корреляции с функциональным состоянием β-адренорецепторов эритроцитов и биохронологической упорядоченностью ритма сердца при персистирующей форме фибрилляции предсердий. ^
^ В результате проведенного исследования впервые выявлена связь дефектов симпатической иннервации миокарда левого желудочка у больных ИБС с персистирующей фибрилляцией предсердий с состоянием адренореактивности организма. Внедрена в практику методика оценки состояния симпатической иннервации миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью выбора тактики терапии у больных ишемической болезнью сердца, осложненной персистирующей формой фибрилляции предсердий. ^ В результате проведенного исследования впервые выявлена связь дефектов симпатической иннервации миокарда левого желудочка у больных ИБС с персистирующей фибрилляцией предсердий с состоянием адренореактивности организма. Внедрена в практику методика оценки состояния симпатической иннервации миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью выбора тактики терапии у больных ишемической болезнью сердца, осложненной персистирующей формой фибрилляции предсердий. Показано, что наряду с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией для выбора тактики лечения может быть использовано определение β-адренорецепции мембран эритроцитов и вычисление коэффициента биохронологической упорядоченности сердечного ритма. ^
^ Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов кардиологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, выполнял определение β-адренореактивности мембран эритроцитов, вычисление коэффициента биохронологической упорядоченности сердечного ритма, анализировал результаты лабораторных и инструментальных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям. ^ Основные положения работы доложены на научной конференции посвященной 75-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии, IXКонгрессе по кардиостимуляции и электрофизиологии «Кардиостим 2010 (Санкт-Петербург, 2010). По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук. ^ Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1 – 2 годов обучения. ^ Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 источника, в том числе 66 отечественных и 77 зарубежных и 2 приложений. Текст иллюстрирован 36 таблицами и 3 рисунками. ^ Для реализации целей и задач исследования в него было включено 65 пациентов, проходивших обследование и лечение в клиниках военно-морской и госпитальной терапии и 1-ой клинике терапии (усовершенствования врачей). У всех пациентов была верифицирована ИБС на основании жалоб, анамнеза, объективного исследования, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ), ВЭМ, коронарографии (КАГ) и хроническая сердечная недостаточность, подтвержденная тестом 6-минутной ходьбы. У 30 пациентов ишемическая болезнь сердца сопровождалась постоянной формой фибрилляции предсердий. С целью контроля результатов исследования были обследованы 31 пациент без ишемической болезни сердца. В исследование включались только мужчины, чтобы не допустить влияния на результаты исследования гормональных изменений связанных с менопаузой. Таким образом, пациенты были разделены на 3 группы. В группу 1 вошли 31 пациент в возрасте 38 – 57 лет (средний возраст 46,8 года), у которых в результате проведенных нагрузочных проб не подтверждено наличие стабильной стенокардии напряжения или безболевой ишемии миокарда с диагностически значимой депрессией сегмента ST на ЭКГ. Кроме этого, критерием включения в группу 1 являлось отсутствие в анамнезе экстрасистолии в патологическом количестве и мерцательной аритмии некоронарогенного генеза. В группу 2 было включено 34 пациента в возрасте 50 – 68 лет (средний возраст 57,5года) с ишемической болезнью сердца, у которых в результате проведенных нагрузочных проб было подтверждено наличие стабильной стенокардии напряжения I – II функционального класса с диагностически значимой депрессией сегмента ST на ЭКГ при нагрузочной пробе, либо гемодинамически значимый стеноз коронарной артерии по данным (КАГ). Кроме этого, у пациентов группы 2 по результатам теста 6-минутной ходьбы было подтверждено наличие 1-2 функционального класса сердечной недостаточности. Также как и у пациентов группы 1, в данную группу не включались лица с наличием в анамнезе и на момент обследования нарушений ритма и проводимости. Группа 3 включила в себя 30 больных ишемической болезнью сердца, подтвержденной при нагрузочной пробе и/или при КАГ. Средний возраст пациентов составил 58,3 лет (от 49-67 лет). У всех включенных было подтверждено наличие персистирующей фибрилляции предсердий (ПФП) серией электрокардиограмм. У 9 пациентов мерцательная аритмия имела малый срок существования – менее 3-х месяцев, у 11 от 3-х до 6-ти месяцев и у 10 большой срок – более 6-ти месяцев. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных больных
В исследование не включались пациенты с некоронарогенными заболеваниями миокарда (кардиомиопатиями, пороками сердца, обменно-дистрофическими, эндокринными и воспалительными заболеваниями сердца). Кроме того, после проведения дополнительных исследований сердечно-сосудистой системы исключались лица с наличием крупноочагового постинфарктного кардиосклероза. В дальнейшем осуществлялась верификация хронической коронарной недостаточности по общепринятым критериям с помощью нагрузочных электрокардиографических проб (ВЭМ), суточного мониторирования ЭКГ и/или КАГ. Всем больным выполнялась однофотонная позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) сердца с 99Тс-технетрилом и с 123I-метайодбензилгуанидином (МИБГ). В ходе исследования проводилось изучение состояния симпато-адреналовой системы (САС) методом оценки степени десенситизиции β-адренорецепторов эритроцитов. Для получения достоверных результатов потребовалось определение повторяемости результатов β-адренореактивности мембран эритроцитов (АРМ) ввиду того, что ранее данная методика нами не использовалась. С этой целью была сформирована дополнительная группа 4. Включение исследуемых в эту группу проводилось на стадии отбора пациентов для проведения комплексного обследования. Из всех пациентов, подходивших по критериям включения для каждой из трех групп, в группу 4 отбирался каждый третий, вошедший в соответствующую группу. Таким образом, мы постарались сделать выбор наиболее случайным. Все больные группы 2 и группы 3 до включения в исследование получали стандартную антиангинальную и гипотензивную терапию. Наряду с объективными методами исследованиями всем пациентам, включенным в исследование, для уточнения диагноза ИБС и постинфарктной дисфункции миокарда левого желудочка, проводился комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования. Объем лабораторных исследований включал: клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови, анализ липидного спектра. Всем пациентам проводилась регистрация электрокардиограммы (ЭКГ). Для оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводился функциональный тест дозированной физической нагрузки по стандартной методике (ВЭМ). Функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) определялся с помощью теста 6-минутной ходьбы. Также проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиография (ЭхоКГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с 99Тс-технетрилом и 123I-МИБГ, планарная сцинтиграфия с 123I-МИБГ, определение β-АРМ эритроцитов, математический анализ ритма сердца: вычисление коэффициента биохронологической упорядоченности (БХУ) сердечного ритма. Адренореактивность организма определяли с учетом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием β-адреноблокатора по методике И.Г. Длусской и соавт. Данное исследование позволяет провести количественную оценку β-АРМ эритроцитов (как модели клетки данного организма вообще), отражающей защитные механизмы клеток, развившиеся в ответ на повторяющиеся деструктивные влияния повышенного содержания катехоламинов. Методика выполнения заключается в помещении опытного образца крови в гипотоническую среду с рН 7,0 – 7,4, после чего добавляли β-адреноблокатор с конечной концентрацией 1,5 – 4,5*10-4 М и инкубировали в течение 30 минут. Негемолизированные эритроциты отделяли центрифугированием с последующим спектрофотометрированием супернатантов при 540 нм и рассчитывали процент ингибирования гемолиза эритроцитов. Способ основан на том, что гемолиз эритроцитов в гипоосмотической среде тормозится при добавлении в средуβ-адреноблокаторов, оказывающих защитное стабилизирующее действие на мембраны клеток. Показатель β-АРМ отражал десенситизацию адренорецепторов при повышенном содержании катехоламинов в крови. Перфузионную ОФЭКТ миокарда проводили на двухдетекторной гамма-камере SIEMENS E. Cam, применялся меченый 99mTc препарат «Myoview» (тетрофосмин). Использовали однодневный протокол исследования. Радиофармпрепарат (РФП) вводили внутривенно. Считывание начинали через 25−30 минут после введения РФП. Сканирование обследуемого проводили в положении лёжа. Для увеличения информативности методики выполнялась синхронизация ОФЭКТ с интервалами R–R на ЭКГ-мониторе. Проводили компьютерную реконструкцию серии томосрезов по трём стандартным осям (продольная вертикальная, продольная горизонтальная, короткая) левого желудочка. Результаты компьютерной обработки суммы срезов по короткой оси приводили в виде: – полярной карты (polarmap), отражающей распространённость дефектов перфузии левого желудочка в условных проекциях коронарных; –полярных карт, условно представленных в виде 17 сегментов, отражающих распространённость нарушений перфузии миокарда (%) в каждом из сегментов до и после нагрузки; Сцинтиграфию адреноактивности миокарда также выполняли на двухдетекторной гамма-камере SIEMENS E. Cam. В качестве РФП применялся 123I-метайодобензилгуанидин (123I-МЙБГ). При оценке общей симпатической активности сердца использовали планарную сцинтиграфию (ПСГ) органов грудной клетки в передней проекции, для изучения особенностей локального пресинаптического захвата осуществлялась ОФЭКТ миокарда. Результаты компьютерной реконструкции суммы томосрезов левого желудочка по короткой оси представляли в виде полярной карты, условно разделён-ной на 17 сегментов; в каждом сегменте оценивалась степень снижения захвата 123I-МЙБГ в % от максимально зарегистрированного. Результаты планарной сцинтиграфии были представлены в виде значений активности 123I-МЙБГ над зонами интереса (regions of interest, ROI) – сердцем, средостением и левым лёгким. Рассчитывали коэффициент сердце/средостение (heart-to-mediastinum ratio), ранний (early, H/Me) и отсроченный (delayed, H/Md). Также рассчитывали коэффициенты сердце/лёгкое (heart-to-lung ratio:H/Le,H/Ld) и лёгкое/средостение (lung-to-mediastinum ratio: L/Me, L/Md). Индекс вымывания (washout rate, WR) вычисляли по формуле Wada Y. et al.: WR (%) = (ROIe – ROId• Cf) • 100 / ROIe; где: WR – индекс вымывания 123^ e – ранняя активность 123I-МЙБГ в проекции сердца (через 20 минут); ROId – отсроченная активность 123I-МЙБГ в проекции сердца; Cf = 1/(0,5)x; X = (Td – Te) / 13,2; Te = 20 минут, ч; Td – время повторного исследования, ч после введения 123I-МЙБГ. Пациентам группы 3 сцинтиграфию адреноактивности миокарда выполняли дважды с интервалом 3 года. У всех пациентов вычислялся коэффициент БХУ упорядоченности сердечного ритма. Для этого пациентам, в положении лежа на спине, регистрировалась ЭКГ из стандартных и грудных отведений. Электрические сигналы аппаратурой переводились в цифровой код 12-разрядным аналого-цифровым преобразователем. Таким образом формировался первичный файл неусредненной ЭКГ. Последующая обработка проводилась с помощью пакета программ: Matlab 7.0, Microsoft Exel 2010. При этом в программе Matlab 7.0 из цифрового кода получали последовательность из длительности интервалов R-R в миллисекундах. Дальнейшая обработка осуществлялась в программе Microsoft Exel 2010 методом усреднения «скользящим окном», где длительность математического окна равнялась длительности исходного файла. Вычисление проводилось по формуле:  ,где lim a – конечное среднее значение интервала RR (мс); а – значения исходных интервалов RR (мс); n – количество исходных интерваловRR; m – количество циклов усреднения; k – номер усредненного интервала. Для вычисления коэффициента БХУ использовалась следующая формула: KБХУ= m – 1. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (Statsoft, США). Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±SD, где М – выборочное среднее, SD (standard deviation) – стандартное отклонение. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, данные представлены как Ме (25; 75%), где Ме – медиана, 25; 75% – интерквартильный размах в виде 25% и 75% процентилей. Для анализа нормально распределенных признаков использовали параметрические методы статистического анализа, а при несоответствии данных закону нормального распределения и для сравнения качественных признаков – непараметрические. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента или рангового метода Вилкоксона (для зависимых переменных) и U-теста Манна-Уитни (для независимых групп). Качественные переменные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат (χ2). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли непараметрический метод Спирмана (R). Корреляционная связь между величинами оценивалась как слабая при значениях коэффициента корреляции менее 0,25, от 0,25 до 0,75 – как связь средней силы, при коэффициенте корреляции более 0,75 – как сильная. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. ^ Дефект перфузии по результатам ОФЭКТ оценивался по сегментам, соответствующим бассейнам кровоснабжения коронарных артерий: LAD – передняя нисходящая коронарная артерия, LCX – огибающая коронарная артерия, RCA – правая коронарная артерия и TOT – общий дефект перфузии, в процентах от площади поражённых сегментов. Статистически достоверные отличия между группами 1 и 3 по площади дефектов перфузии имеют место в 13-ти из 17 сегментов. Между группами 1 и 2 также достоверные отличия имеют место в 10 из 17 сегментов, тогда как лишь 5 сегментов из 17 имеют значимые различия по дефектам перфузии при сравнении групп 2 и 3. Статистический анализ показал, что площадь нарушения перфузии как больных ИБС без ПФП, так и больных ИБС с ПФП достоверно отличается от этого показателя у лиц, здоровых в отношении сердечно-сосудистых заболеваний во всех бассейнах коронарных артерий. Тогда как при сравнении средних значений указанного показателя у пациентов группы 2 и группы 3, статистически значимые различия существовали только в бассейне правой коронарной артерии, при этом оценка общей площади дефекта перфузии достоверных различий не выявила. В результате исследования установлено, что у больных ИБС с ПФП имеет место снижение перфузии миокарда по данным ОФЭКТ. При этом количество сегментов с достоверными отличиями дефектов площади нарушения перфузии миокарда у больных ИБС с ПФП и больных ИБС без ПФП составило 5 из 17, тогда как при сравнении глубины дефекта перфузии у пациентов данных групп выявлены статистически значимые отличия во всех 17-ти условных сегмента левого желудочка. Площадь дефекта перфузии миокарда левого желудочка представлена в табл. 2. Таблица 2 Площадь нарушения перфузии по результатам ОФЭКТ в % в различных бассейнах коронарных артерий
Примечание: RCA – правая коронарная артерия, LCX – огибающая ветвь, LAD – левая передняя нисходящая артерия. При исследовании регионарной симпатической иннервации достоверные отличия между группами 1 и 2 наблюдаются в 11 из 17 сегментов левого желудочка, тогда как площадь снижения плотности адренорецепторных полей у пациентов с ИБС и ПФП по сравнению с аналогичным показателем у группы пациентов без ИБС имеет место в 15 из 17 сегментов. Статистически значимые отличия при сравнении плотности симпатических нервных окончаний миокарда левого желудочка в группах 2 и 3 имеют место в 8 из 17 сегментов. Результаты распределения площади снижения плотности симпатических нервных окончаний, привязанные к бассейнам коронарных артерий, представлены в табл. 3. Таблица 3 Площадь снижения симпатической иннервации в % в различных бассейнах коронарных артерий
Примечание: RCA – правая коронарная артерия, LCX – огибающая ветвь, LAD – левая передняя нисходящая артерия. У больных ИБС имеет место статистически значимое снижение плотности симпатических нервных волокон по сравнению с группой лиц, здоровых в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, сравнивая результаты проведенной ОФЭКТ миокарда с МИБГ, выявлено снижение регионарной симпатической иннервации миокарда левого желудочка во всех бассейнах коронарных артерий у больных ИБС, осложненной ПФП по сравнению с данным показателем больных ИБС без нарушения ритма, которое носило статистически значимый характер. Кроме регионарной симпатической иннервации оценивали общую симпатическую иннервацию, результаты которой представлены в табл. 4. Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что достоверного отличия между показателями скорости вымывания в группах пациентов не наблюдалось. Наиболее значимы различия в показателях, характеризующих состояние общей симпатической активности – соотношения сердце/средостение и сердце/легкие. При этом соотношение сердце/средостение в группах 1 и 3 имеет большую достоверность различия. Тогда как в группе пациентов с ИБС и группе пациентов с ИБС и ПФП различия только в отсроченном соотношении сердце/средостение носит статистически значимое отличие. Таким образом, на основании полученных данных можно судить, что у пациентов с ИБС по сравнению с пациентами без данной нозологической формы заболевания имеют место более выраженные нарушения как перфузии, так и симпатической иннервации миокарда левого желудочка. Кроме того, ПФП сопутствующая течению ИБС играет дополнительную роль в нарушении перфузии и значимую в снижении плотности симпатических терминалей. Таблица 4 Результаты сравнения общей симпатической активности.
Примечание: H/Me - индекс «сердце/средостение» ранний, H/Md – индекс «сердце/средостение» поздний, H/Le – индекс «сердце/легкие» ранний, H/Ld – индекс «сердце/легкие» поздний, WR – индекс вымывания. С целью оценки динамики нарушений симпатической иннервации миокарда левого желудочка, пациентам, включенным в группу 3, ОФЭКТ с 123I-МЙБГ была выполнена дважды со средним временным интервалом 2,3 ± 1,2 месяца. Как следует из приведенной таблицы с течением времени заболевания у обследованных пациентов произошло уменьшение плотности симпатических волокон в миокарда в 14 из 17 сегментов. Так же имеет место динамика в нарушениях общей симпатической иннервации. Таблица 5 Результаты двукратной оценки общей симпатической иннервации миокарда у больных ИБС с ПФП.
Примечание: H/Me - индекс «сердце/средостение» ранний, H/Md – индекс «сердце/средостение» поздний, H/Le – индекс «сердце/легкие» ранний, H/Ld – индекс «сердце/легкие» поздний, WR – индекс вымывания. За период между первоначальным и повторным исследованием произошло усугубление нарушений общей симпатической иннервации, что проявилось уменьшением индексов ранних и отсроченных сердце/средостение и сердце/легкие и имеет высокую статистическую значимость. В ходе сравнения результатов, выявленные отличия в нарушениях общей и регионарной симпатической активности были статистически незначимы. Этот факт свидетельствует и о том, что одним из звеньев патогенеза мерцательной аритмии может быть нарушенная симпатическая активность миокарда, и о том, что на фоне существующей мерцательной аритмии происходит усугубление дефектов в миокарде. Последнее было подтверждено сравнением результатов определения симпатической активности миокарда у пациентов с различной длительностью анамнеза мерцательной аритмии. При этом между показателями общей симпатической иннервации групп пациентов с анамнезом ПФП менее 3-х месяцев и 3 – 6 месяцев, 3 – 6 месяцев и более 6-ти месяцев достоверных различий не выявлено. Таблица 6 Результаты сцинтиграфии с 123I-МЙБГ пациентов с различной длительностью ПФП
* -p1-3 <� 0,05, ** - p1-3 <� 0,01 Примечание: H/Me - индекс «сердце/средостение» ранний, H/Md – индекс «сердце/средостение» поздний, H/Le – индекс «сердце/легкие» ранний, H/Ld – индекс «сердце/легкие» поздний, WR – индекс вымывания. Однако, при сравнении результатов пациентов с минимальной и максимальной продолжительностью ПФП выявлены отличия в изменении регионарной симпатической иннервации (p<0,01) и общей симпатической иннервации (p<0,001). Это подтверждает, что течение времени существования ПФП усугубляет имевшие место нарушения симпатической активности миокарда на момент ее возникновения, и нельзя исключить, что такой механизм является порочным кругом в патогенезе мерцательной аритмии. Учитывая, что изменения со стороны вегетативной системы у больных ИБС с ХСН имеют системный характер и оказывают влияние не только на сердечно-сосудистую систему, но и на весь организм в целом, была оценена степень десенситизации β-адренорецепторов эритроцитов у исследуемых всех трех групп. Полученные результаты определения β-адренореактивности эритроцитов представлены в табл. 7. Как следует из таблицы, имеют место высоко достоверные отличия β-адренореактивности эритроцитов как между пациентами не имеющими ИБС и пациентами с ИБС, так и между больными с ИБС и больными ИБС с ПФП. Данные результаты могут быть обусловлены интернализацией рецепторов мембран эритроцитов на фоне избыточной активности симпато-адреналовой системы, которая возникает на раннем этапе сердечной недостаточности и повышается при ПФП. Таблица 7 Показатели β-адренореактивности эритроцитов в исследуемых группах
Учитывая, что в регуляции сердечного ритма играют роль влияния вегетативной нервной системы, было проведено вычисление коэффициента БХУ у исследуемых группы 3. Опираясь на полученные результаты сцинтиграфии с 123I-МЙБГ в данной группе, сравнение значений исследуемого показателя проводилось в тех же подгруппах, сформированных на основании длительности существования ПФП. Анализ результатов показал, что статистически значимые отличия коэффициента БХУ имеют место при его сравнении у исследуемых подгруппы 1 и подгруппы 3. Имеющиеся различия коэффициента БХУ при сравнении пациентов подгруппы 1 и 2 и подгруппы 2 и 3 носили недостоверный характер (р=0,07 и р=0,15 соответственно). Таблица 8 Показатели коэффициента БХУ пациентов с различной длительностью ПФП
* -p1-3 <� 0,01. С целью выявления взаимосвязей между показателями, характеризующими морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, особенности углеводного, жирового обмена и электрофизиологические характеристики миокарда была проведена последовательная оценка структуры корреляционных связей во всех трех группах обследованных. Наибольший интерес представляли корреляционные связи между показателями группы 3, представленные на рисунке 1.  Рисунок 1. Корреляционные связи показателей больных ИБС с персистирующей фибрилляцией предсердий Несмотря на различную длительность персистирования фибрилляции предсердий, во всех трех подгруппах оказались успешными предпринятые попытки тактики восстановления синусового ритма. На основании методов восстановления синусового ритма с целью выявления общих закономерностей лабораторных и инструментальных показателей были сформированы три группы:
Исследование биохронологической упорядоченности сердечного ритма у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий. Коэффициент БХУ имел закономерность, представленную в табл. 9. Таблица 9 Коэффициент БХУ сердечного ритма у пациентов группы 3
При этом средние значения данного показателя в трех группах статистически значимых различий не имели. После полученных результатов ОФЭКТ с 123I-МЙБГ и выявленных нарушений симпатической иннервации миокарда левого желудочка сердца у пациентов группы «Контроль частоты», исследования β-адренореактивности эритроцитов, оценки степени упорядоченности ритма сердца, определения корреляционных связей между данными показателями, было необходимо выработать алгоритм подбора антиаритмической терапии с целью контроля частоты желудочковых сокращений. Всем пациентам данной группы назначался бисопролол, начиная с суточной дозы 5 мг. В случае отсутствия эффективности доза увеличивалась до 10 мг в сутки. При этом оценивались показатели суточного мониторирования ЭКГ: средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) и максимальная ЧСС и результаты теста 6-минутной ходьбы. Оценка этих показателей проводилась дважды – до начала применения β-адреноблокаторов и через 14 дней после. Т.к. при сравнении степени снижения симпатической активности миокарда была выявлена ее связь с длительностью существования ПФП, то при сравнении эффективности лечения пациенты группы «Контроль частоты» так же были разделены на 3 подгруппы: подгруппа 1 (длительность ПФП менее либо равна 3-м месяцам) включила в себя 4 больных, подгруппа 2 (длительность ПФП более 3-х, но менее либо равна 6 месяцам) включила в себя 5 больных, подгруппа 3 (длительность ПФП более 6-ти месяцев) включила в себя 6 больных. В подгруппе 1, у пациентов которой выявлены наименьшие изменения симпатической активности миокарда левого желудочка и адренореактивности эритроцитов, на фоне терапии β-адреноблокаторами произошло статистически значимое снижение средней ЧСС за сутки и максимальной ЧСС, увеличилось расстояние, пройденное пациентами за 6 минут. У пациентов подгруппы 2 в результате лечения удалось добиться снижения средней ЧСС за сутки, однако достоверного уменьшения максимальной ЧСС и увеличения пройденного расстояния не наблюдалось. Таблица 10 Динамика показателей сердечно-сосудистой системы до и после лечения
В подгруппе 3 данные показатели статистически значимо не изменились, что потребовало добавления к терапии сердечных гликозидов. На фоне лечения сердечными гликозидами повторно было выполнено суточное мониторирование ЭКГ и тест 6-тиминутной ходьбы (табл. 12). Таблица 12 Динамика показателей сердечно-сосудистой системы до и после лечения сердечными гликозидами
Таким образом, тактика терапии, направленной на контроль частоты у больных ИБС с ПФП имеет зависимость с длительностью существования нарушения ритма. ВЫВОДЫ
^
^
^ АД – артериальное давление; АРМ – адренореактивность мембран; БХУ – биохронологическая упорядоченность ритма; ВНС – вегетативная нервная система; ВЭМ – велоэргометрия; ИБС – ишемическая болезнь сердца; КАГ – коронароангиография; МА – мерцательная аритмия МИБГ – метайодбензилгуанидин; ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография; ПСГ – планарная сцинтиграфия; ПФП – персистирующая фибрилляция предсердий; ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография; РФП – радиофармпрепарат; САС – симпато-адреналовая система; СМАД – суточное мониторирование АД; ТНФ – толерантность к физической нагрузке; ХМ – холтеровское мониторирование; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ЭХОКГ – эхокардиография; ЭКГ – электрокардиограмма; H/Me – индекс сердце/средостение ранний; H/Md – индекс сердце/средостение поздний; H/Le– индекс сердце/легкие ранний; H/Ld– индекс сердце/легкие поздний; LAD – передняя ветвь левой коронарной артерии; LCX – огибающая ветвь левой коронарной артерии; RCA – правая коронарная артерия; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям