Жкб, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения, камни желчного пузыря. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия рубцевания. Хронический панкреатит. Мкб: камни в обеих почках
|
|
Скачать 262.4 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ 1-АЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (зав. кафедрой проф. С.И.Леонович) Куратор: Марченко С.В., V курс, 525 группа, лечебно-профилактический факультет Преподаватель: доц. Клинцевич В.Ю. Клинический диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения, камни желчного пузыря. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия рубцевания. Хронический панкреатит. МКБ: камни в обеих почках. Минск 1999 ^ Фамилия: Володько Имя: Лидия Отчество: Михайловна Возраст: 53 года Пол: женский Образование: высшее Профессия: зам. главного бухгалтера Место работы: РГП «Белювелирторг» Постоянное место жительства: г. Минск, ул. Плеханова, 68-III-93, дом. тел. 249-64-59 ^ : замужем Дата поступления в хирургический стационар: 9 ноября 1999 г. 9.00 Диагноз при направлении: Острый холецистит Клинический диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения, камни желчного пузыря. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия рубцевания. Хронический панкреатит. МКБ: камни в обеих почках. ^ Жалобы больного Больная жалуется на: боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо и лопатку, тошноту, рвоту. ^ Считает себя больной с 1992 г., когда при плановом медицинском обследовании были выявлены камни желчного пузыря. Жалоб в тот период не предъявляла. Боли в правом подреберье, тошнота впервые появились в 1994 г. Лечилась амбулаторно (получала но-шпу). Настоящее обострение с 6 ноября 1999 г., когда появились сильные боли в правом подреберье, неоднократная рвота. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в приемный покой 5 ГКБ г. Минска, где была оказана первая помощь. От госпитализации больная отказалась. 9 ноября 1999 г. была проконсультирована заведующим 1-ой кафедры хирургических болезней проф. Леоновичем С.И. и направлена на стационарное лечение в отделение экстренной хирургии 10-ой ГКБ с диагнозом: Острый холецистит. ^ Володько Л.М. родилась в 1946 г. первым ребенком у здоровых родителей, доношенным. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. В 1963 г. окончила среднюю школу, в 1967 г. ВУЗ. Работает заместителем главного бухгалтера РГП «Белювелирторг». В 1968 г. вышла замуж, имеет двоих детей, которые живут отдельно. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, аппендицит (аппендэктомия в 1966 г.), ИБС, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, мочекаменную болезнь. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Проживает вместе с мужем в благоустроенной трехкомнатной квартире. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было. ^ На основании данных анамнеза можно предполагать хроническое заболевание желчного пузыря, протекающее с ухудшением общего состояния. Предрасполагающими факторами могут диета с преобладанием жирной пищи, психоэмоциональное перенапряжение. Приступы болей купировались приемом но-шпы. К субъективным синдромам заболевания относятся: боль в правом подреберье, тошнота, рвота. ^ Общий статус Положение активное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица обычное. Рост 161 см, вес 61 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Обследование больного по системам, областям и органам ^ Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по женскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Зев чистый. ^ Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная системаПальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены. ^ Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Активные движения в суставах пальцев рук и ног безболезненны. Движения в суставах в полном объеме. ^ Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочной звук. Аускультативная картина: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются. ^ При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы тупости сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. ^ Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки бедренная тупость. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, в правом подреберье болезненный и несколько напряжен. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая; слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая; поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая; восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие; большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторно не увеличена. Аускультативно перистальтические шумы обычные. ^ Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез 1-1,5 л в сутки. ^ Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм белый. Клиническое исследование специальными методами Общий анализ крови от 9.11.1999 Hb 127 г/л Эритроциты 3,9 х 1012/л Лейкоциты 14,3 х 109/л Палочки - 3% Сегменты - 76% Лимфоциты - 20% Моноциты - 1% Заключение: незначительный лейкоцитоз. Общий анализ мочи от 9.11.1999 Цвет соломенно-жёлтый Прозрачность прозрачная Удельный вес 1025 Белок 1,0 г/л Сахар + Дизореакция 58 Группа крови по системе АВ0 (9.11.1999) А (II) - Rh (+) Биохимический анализ крови от 9.11.1999 Белок - 66,6 г/л Билирубин - 9,66 ммоль/л Мочевина - 3,91 ммоль/л Глюкоза - 8,7 ммоль/л Калий - 3,1 ммоль/л Кальций - 2,21 ммоль/л Натрий - 149 ммоль/л Хлориды - 109 ммоль/л Амилаза - 31,8 г/л АСТ - 21,7 АЛТ - 35,8 Практическая коагулограмма от 9.11.1999 АПТВ - 35,0 с ПТИ - 0,95 Фибриноген А - 5,55 г/л В-нафтоловая проба - +++ Этан. проба - отрицательная Тромбиновое время - 14,3 с ЭКГ от 9.11.1999 Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, умеренные изменения в миокарде. УЗИ от 10.11.1999 Печень увеличена, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность паренхимы снижена. Воротная вена – 9,5 мм, очаговых образований нет. Желчный пузырь увеличен (150 х 48 мм), выявляются множественные конкременты диаметром 6-15 мм, большое количество эхогенного осадка, в шейке камень 35 х 16 мм, не смещается. Холедох – 6 мм, содержимое эхогенное. Пузырный проток расширен, во внутрипеченочных желчных протоках определяются пузырьки воздуха. Поджелудочная железа увеличена, контуры неровные, эхоструктура неоднородная, эхогенность умеренно снижена. Почки не увеличены, контуры ровные, толщина паренхимы 20 мм. Почечный синус в норме. В среднем сегменте левой почке камень диаметром 8 мм, в области нижнего сегмента ЧЛС правой почки – камень диаметром 6 мм. Селезенка увеличена, структура однородная. Заключение: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения, хронический панкреатит, стадия обострения, «вколоченный» камень в шейку желчного пузыря. УЗ-признаки острого холангита. Увеличение печени и селезенки, МКБ: камень в обеих почках. ЭГДС от 11.11.1999 Заключение: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, находящиеся в стадии рубцевания или красного рубца. УЗИ от 12.11.1999 Желчный пузырь резко увеличен (120 х 38 мм), стенки отечные, утолщены до 5,6 мм, в нижней трети перетяжка, мелкие камни до 8-9 мм и более мелкие в умеренном количестве, смещаются. Желчные протоки: холедох – 6,6 мм, стенки утолщены, отечные, в просвете эхопозитивная взвесь, пузырный проток расширен, в пузырном протоке камень 8,5 мм. Остальные данные без динамики. Заключение: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Камень в пузырном протоке. Хронический панкреатит. МКБ: камни в обеих почках. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика. На основании жалоб больной (на боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо и лопатку, тошноту, рвоту); анамнеза заболевания (считает себя больной с 1992 г., когда при плановом медицинском обследовании были выявлены камни желчного пузыря. Жалоб в тот период не предъявляла. Боли в правом подреберье, тошнота впервые появились в 1994 г. Лечилась амбулаторно (получала но-шпу). Настоящее обострение с 6 ноября 1999 г., когда появились сильные боли в правом подреберье, неоднократная рвота); данных объективного исследования (болезненность при пальпации правого подреберья, незначительное напряжение мышц передней стенки живота в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера) данных инструментальных исследований (УЗИ от 10.11.1999 г. Заключение: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения, хронический панкреатит, стадия обострения, «вколоченный» камень в шейку желчного пузыря. УЗ-признаки острого холангита. Увеличение печени и селезенки, МКБ: камень в обеих почках; ЭГДС от 11.11.1999 г. Заключение: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, находящиеся в стадии рубцевания или красного рубца; УЗИ от 12.11.1999 г. Заключение: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Камень в пузырном протоке. Хронический панкреатит. МКБ: камни в обеих почках) можно поставить диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения, камни желчного пузыря. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия рубцевания. Хронический панкреатит. МКБ: камни в обеих почках. Хронический калькулезный холецистит необходимо дифференцировать от: 1) Острого аппендицита. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи. 2) Острого панкреатита. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче). При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье. 3) Острой кишечной непроходимости. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите. 4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография. 5) Прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ. 6) Почечной колики. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную. Клиническая картина данного заболевания 1. Болевой синдром. Характерна строгая локализация болей - в точке желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема жирной, жареной, острой пищи, холодной газированной воды, пива. Характер болей может быть различным: - при некалькулезном холецистите боли тупые, терпимые. - при калькулезном - резкие, нестерпимые боли, могут быть спровоцированы тряской, ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа. Иногда боли появляются только в местах типичной иррадиации. Боли проходят от местного применения тепла, спазмолитиков, могут быть боли в области спины. Если боли длятся более 4-х часов - значит процесс распространился за пределы желчного пузыря. ^ . Возникает в результате забрасывания желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота. ^ : склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При холецистопанкреатите жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс из двенадцатиперстной кишки в желудок, что субъективно сопровождается ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит постепенная атрофия слизистой желудка. Нередко холецистит скрывается под различными масками: 1) Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами. При этом часто думают о различных очагах хронической инфекции (хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите. 2) Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца, Появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца, больной показывает их локализацию одним пальцем. Боли длительные, ноющие могут носить приступообразный характер (на ЭКГ могут быть отрицательные волны Р в правых грудных и в III стандартном отведении. Иногда могут быть нарушения ритма по типу бигемении, тригемении). Для распознавания важно учитывать связь с едой: сначала боли могут появиться в правом подреберье, а лишь затем в области сердца. 3) По типу атралгии: в этом случае больные часто лечатся от ревматизма, но при обстоятельном обследовании признаков воспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают. 4) Аллергический синдром. Отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств. 5) Изменения со стороны крови - склонность к нейтропении до 3ООО и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причина до конца не ясна, очевидно нейтропения имеет не костномозговое происхождение, а внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов - переход из циркулярного пула в маргинальный. Это связано с повышением тонуса парасимпатической нервной системы. Вне обострения отчетливая нейтропения (4 тыс.), отмечается почти у 2О% больных. Лейкопения отмечается также при язвенной болезни, хроническом гастрите с пониженной нервной секрецией, при неврозах, то есть при нарушении вегетативной нервной системы по типу парасимпатикотонии. Несмотря на наличие нейтропении у больных нет повышенной чувствительности к бактериальной и вирусной инфекции. При обострениях или присоединении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз. 6) Неврастенический синдром. Незнание масок холецистита ведет к гиподиагностике. Объективно: В случае неосложненного холецистита общее состояние страдает мало. При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым или коричневым налетом. Болезненность при пальпации пузырных точек, но часто отсутствует при ожирении и высоком стоянии диафрагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко, но бывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними органами, при этом могут возникать “пери”-процессы: вовлечение брюшины, печени и т.д. ^ - Кера: болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя, - на вдохе: Мерфи: то же, но больной сидит; - Мюсси: болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; - ^ : понижение сопротивляемости тканей брюшной стенки при пальпации в правом подреберье. ^ 1) Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15-2О мм/час, появление С-реактивного белка, увеличение альфа-1 и гаммаглобулинов, увеличении сиаловых кислот. 2) Дуоденальное зондирование: учитывают время появления порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи ее микроскопируют: наличие лейкоцитов, лямблий подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции “Б” указывает на процесс в самом пузыре, а в порции “С” - на процесс в желчных ходах. 3) Рентгенологическое исследование: если пузырь хорошо виден, то значит он склерозирован. Производят также в/в холецисто- и холанографию. Камни могут быть рентгенонегативны, но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. Иногда прибегают к томографии. При наличии дискинезии признаков воспаления нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется. Также методы радиотелевидения, сканирование, тепловидение (позволяет диагностировать калькулезный и бескаменный холецистит Этиология и патогенез Инфекция - часто это условно-патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка, простейшие (лямблии). Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция. Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей. В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря - симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др. Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи. Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней. Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гемолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадение солей кальция и др. Лечение Принципы лечения: I. Консервативное лечение. Показания: - одиночные камни; - объем камня не более половины желчного пузыря; - акальцифицированные камни; - функционирующий желчный пузырь. Консервативная терапия заключается в следующем: а) Диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Антибиотики в период ремиссии не показаны. б) Применяют минеральные воды. в) УВЧ - терапия, диатермия и индуктотермия области желчного пузыря, а также грязелечение. г) При наличии тупых периодически повторяющихся или постоянных болей в правом подреберье в межприступном периоде целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином. Проводить блокаду круглой связки печени. д) Литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре. В качестве литолитика используют хенодезоксихолевую кислоту. Воздействию поддаются лишь желчные камни. Курс лечения 1-1,5 года. После отмены препарата в некоторых случаях возможно повторное образование камней. Остальные средства (фенобарбитал, глицерофосфат и др.) в состоянии снизить литогенность желчи, но никак не растворить камни. Однако показано употребление этих препаратов для профилактики рецидивов ЖКБ после холецистэктомии. е) Экстракорпоральная литотрипсия - дистанционное дробление камня. При этом камень фрагментируется или превращается в песок и так выводится из желчного пузыря. ^ а) Лапароскопические операции. Проводят под местной анестезией. Разрез длиной 4-6 см проводят над дном желчного пузыря, параллельно реберной дуге. Послойно расслаивают и раздвигают ткани брюшной стенки. Выводят в рану стенку желчного пузыря, осуществляют пункцию содержимого. Стенку рассекают, камни удаляют. Проводят ревизию полости пузыря. Эта операция выполняется только в холодном периоде. Если для выполнения холецистолитотомии нет, производят холецистостомию. При этом после окончания рентгенологических и эндоскопических исследований вставляют пластиковые дренажи, накладывают кисетные швы. Рана ушивается. б) Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия. Доступы: 1) по Кохеру; 2) по Федорову; 3) трансректальный минидоступ длиной 4 см. Холецистотомия - наложение наружного свища на желчный пузырь. При этой операции дно желчного пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было изолировано от брюшной полости, и вскрывают тотчас же или на другой день, когда образуются спайки стенок пузыря с краями разреза. Эта операция проводится как первый момент операции у пожилых людей по поводу острого холецистита. В последующем требуется производство холецистэктомии для устранения желчного свища. Холецистостомия - вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж. Холецистэктомия - удаление желчного пузыря, наиболее часто производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от дна. Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. При выделении от дна пузырь захватывают окончатым зажимом, надсекают по бокам его брюшину и тупым или острым путем отделяют пузырь от печени, захватывая и перевязывая отдельные ветви a. cystica. По отделении пузыря от ложа печени перевязывают основную ветвь пузырной артерии и пузырный проток. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток. Холецистэктомия от шейки сложнее. Сперва в треугольнике Кало перевязывают пузырный проток и пузырную артерию. Затем начинают отделение дна желчного пузыря, стараясь сохранить брюшину печеночной поверхности пузыря, чтобы потом перитонировать его ложе. Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе. В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау). В послеоперационном периоде проводят коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, проводят профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений. Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14 дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты. Наиболее частыми осложнениями после холецистэктомии по поводу острого холецистита являются недостаточность культи пузырного протока, острый панкреатит, недостаточность функции печени и почек, осумкованные гнойники брюшной полости, сосудистые и легочные осложнения. ^ с целью снятия симптомов интоксикации и рубцевания язв 12-перстной кишки
оперативное После снятия симптомов интоксикации и рубцевания язв 12-перстной кишки показано лапароскопическое удаление желчного пузыря. Показания к операции
Выбор и обоснование метода обезболивания Метод обезболивания местная анестезия, т.к. тяжесть эндотрахеального наркоза не соответствует тяжести операции. Профилактика данного заболевания
Прогноз В отношении жизни благоприятный. В отношении здоровья благоприятный. В отношении трудоспособности временная потеря трудоспособности. Исход болезни выздоровление. Дневник курации
Эпикриз Володько Лидия Михайловна, 53 года, проживающая по адресу г. Минск, ул. Плеханова, 68-III- 93, госпитализирована в отделении экстренной хирургии 10-ой ГКБ г. Минска 9.11.99 г. Клинический диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения, камни желчного пузыря. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стадия рубцевания. Хронический панкреатит. МКБ: камни в обеих почках. Данные обследования: Общий анализ крови (9.11.1999): Hb 127 г/л; Эритроциты 3,9 х 1012/л; Лейкоциты 14,3 х 109/л; Палочки - 3%; Сегменты - 76%; Лимфоциты - 20%; Моноциты - 1%; Общий анализ мочи (9.11.1999): Цвет соломенно-жёлтый; Прозрачность прозрачная; Удельный вес 1025; Белок 1,0 г/л; Сахар +; Дизореакция 58 Группа крови по системе АВ0 (9.11.1999) А (II) - Rh (+) Биохимический анализ крови (9.11.1999): Белок - 66,6 г/л; Билирубин - 9,66 ммоль/л; Мочевина - 3,91 ммоль/л; Глюкоза - 8,7 ммоль/л; Калий - 3,1 ммоль/л; Кальций - 2,21 ммоль/л; Натрий - 149 ммоль/л; Хлориды - 109 ммоль/л; Амилаза - 31,8 г/л; АСТ - 21,7; АЛТ - 35,8 Практическая коагулограмма (9.11.1999): АПТВ - 35,0 с; ПТИ - 0,95; Фибриноген А - 5,55 г/л; В-нафтоловая проба - +++; Этан. проба – отрицательная; Тромбиновое время - 14,3 с ЭКГ (9.11.1999): Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, умеренные изменения в миокарде. УЗИ (10.11.1999): Печень увеличена, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность паренхимы снижена. Воротная вена – 9,5 мм, очаговых образований нет. Желчный пузырь увеличен (150 х 48 мм), выявляются множественные конкременты диаметром 6-15 мм, большое количество эхогенного осадка, в шейке камень 35 х 16 мм, не смещается. Холедох – 6 мм, содержимое эхогенное. Пузырный проток расширен, во внутрипеченочных желчных протоках определяются пузырьки воздуха. Поджелудочная железа увеличена, контуры неровные, эхоструктура неоднородная, эхогенность умеренно снижена. Почки не увеличены, контуры ровные, толщина паренхимы 20 мм. Почечный синус в норме. В среднем сегменте левой почке камень диаметром 8 мм, в области нижнего сегмента ЧЛС правой почки – камень диаметром 6 мм. Селезенка увеличена, структура однородная. Заключение: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения, хронический панкреатит, стадия обострения, «вколоченный» камень в шейку желчного пузыря. УЗ-признаки острого холангита. Увеличение печени и селезенки, МКБ: камень в обеих почках. ЭГДС (11.11.1999). Заключение: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, находящиеся в стадии рубцевания или красного рубца. Проведенное лечение: глюкоза, инсулин, хлорид калия, физиологический раствор, папаверин, фуросемид внутривенно; пенициллин, анальгин, димедрол, папаверин внутримышечно; циметидин внутрь. В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчезли боли в правой половине грудной клетки, одышка, кашель. Больная продолжает лечение. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебник.- 1-е изд.- М.: Медицина, 1986.- 704 с. 2. Курбат H.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.- Мн.: Выш. шк., 1996.- 495 с. 3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II. 4. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Учебник.- М.: Медицина, 1988.- 480 с. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям