Жалобы больной

12.03.04. Общий анализ крови: Эритроциты 4,3*10¹²/л, Hb 119 г/л, Тромбоциты 274*10¹²/л, Лейкоциты 6,4*10⁹/л, Базофилы - 0 %, Эозинофилы – 0 %, Юные– 0 %, Палочкоядерные – 4%, Сегментоядерные – 53 %, Лимфоциты – 34 %, Моноциты – 4 %, СОЭ – 15 мм/час. - норма

^ 12.03.04. Общий анализ мочи: плотность 1016, реакция нейтральная, мутность - прозрачная, цвет - светло-жёлтый, белок - - , сахар --, эритроциты --, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эпителий – плоский, 2-4 в поле зрения. - норма

^ 12.03.04.Биохимический анализ крови Мочевина 6,11 ммоль/л, Общий белок 83,2 г/л, Холестерин 4,64 ммоль/л, Глюкоза 4,93 ммоль/л, Общий билирубин 5,6 мкмоль/л, АлАТ 17 ед/л, АсАТ 19 ед/л, Калий 4,2 ммоль/л, Натрий 142 ммоль/л, Хлор 99 ммоль/л, Общее железо 19,2 ммоль/л – норма

^ 07.03.04. Реакция Вассермана – отрицательная.

12.03.04. Коагулограмма: АПТВ – 30,7 с, ПТИ – 0,97, фибриноген А – 2,44 г/л, этаноловая проба -/+. - норма

03.03.04. ЭКГ: ЧСС 61 уд. в мин. ритм синусовый, регулярный, горизонтальное положение ЭОС. – вариант нормы

20.09.03. Флюорография: патологических теней не выявлено. Корни структурны, синусы свободны. Конфигурация сердца нормальная.

^ 27.02.04. КТ органов забрюшинного пространства. Заключение: образование левого надпочечника 28х34 мм, по сравнению с 2001г – отрицательная динамика, денситометрические показатели прежние.

^ 12.03.04. УЗИ органов забрюшинного пространства. Заключение: анэхогенное образование левого надпочечника 36,3х35,9 мм.

07.07.03. УЗИ щитовидной железы. Заключение: структура и размеры железы в пределах нормы.

13.03.04. Осмотр гинеколога. Заключение: опущение стенок влагалища II степени.

12.03.04. Определение группы крови и резус-фактора: A(II)Rh+(положительная)


^

Клинический диагноз

Основной: киста левого надпочечника

Сопутствующие: хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии.


^ Обоснование диагноза

Диагноз был выставлен на основании жалоб на наличие образования левого надпочечника, случайно выявленного в декабре 2001 г. при плановом УЗИ почек, данных инструментальных исследований, проводимых в дальнейшем (24.03.02 КТ: объёмное образование 35х33 мм, исходящее из левого надпочечника; 27.02.04. КТ органов забрюшинного пространства: образование левого надпочечника 28х34 мм, по сравнению с 2001 г. – отрицательная динамика, денситометрические показатели прежние; 12.03.04. УЗИ органов забрюшинного пространства: анэхогенное образование левого надпочечника 36,3х35,9 мм), исследования крови на содержание гормонов от 8.07.03 (АКТГ 76,95 нг/мл, TSH 1,54 мнг/мл, кортизол 497,98 нг/мл, альдостерон 19нг/мл. Заключение: опухоль не имеет признаков гормональной активности), результатов оперативного лечения (17.03.04. – лапароскопическая забрюшинная резекция левого надпочечника с кистой, макропрепарат: киста 4х4х3 см, исходящая из наружного края левого надпочечника, с участком ткани надпочечника, стенка кисты 0,3 мм, содержимое – серозная жидкость).


Дифференциальный диагноз и клиника

Признак	Опухоль без признаков гормональной активности*	Альдостерома	Кортикостерома	Феохромоцитома
Возраст и пол больных	37 лет, женский	Женщины 30-40 лет	Женщины 20-40 лет	М=Ж, 30-50 лет
Жалобы	На дискомфорт в области поясницы слева, появляющийся в положении сидя и исчезающий в горизонтальном положении	Головные боли, боли в области сердца, снижение зрения, сердцебиение, приступы мышечной слабости, парестезии, выраженная жажда, никтурия, полиурия	Синдром Иценко-Кушинга: изменение внешности, ожирение, выраженная общая мышечная слабость, striae atrophicae, сухость кожи, выпадение волос на голове, гирсутизм, нарушение менструального цикла, боли в позвоночнике, головные боли, жажда	Нервная возбудимость, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии, нарушения потоотделения, тремор, боли в животе, тошнота, рвота, одышка, сердцебиение, приступы удушья
Повышение АД	Нехарактерно (может быть при раздражении ткани надпочечника растущей опухолью)	Постоянно высокое 220-260/120-140 мм рт ст, редкие кризы	Высокое - 150-240/110-160 мм рт ст	Высокое – 200-300/180 мм рт ст, могут быть постоянные кризы
УЗИ над-почечников	Анэхогенное образование с четким контуром	Опухоль надпочечника	Опухоль надпочечника	Опухоль надпочечника
КТ забрю-шинного простран-ства	Опухоль, исходящая из надпочечника	Опухоль, исходящая из надпочечника	Опухоль, исходящая из надпочечника	Опухоль, исходящая из надпочечника
Уровень гормонов в перифери-ческой крови	Норма	Повышено содержание альдостерона	Уровень АКТГ снижен, кортизола - повышен	Повышено содержание катехоламинов (определяется по экскреции с мочой)
Общий анализ крови	Норма	Норма	Повышение Hb, эритроцитоз, лейкоцитоз за счёт сегментоядерных нейтрофилов, лимфопения, эозинопения, сдвиг формулы влево за счёт палочкоядерных, увеличение СОЭ	Лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение СОЭ
Общий анализ мочи	Норма	Гипоизостенурия, щелочная реакция, иногда протеинурия	Щелочная реакция, глюкозурия,. Протеинурия, лейкоцитурия, трипельфосфатурия	Возможны глюкозурия, протеинурия
Биохими-ческий анализ крови	Норма	Гипернатриемия, гиперкалиемия	Гипокалиемия, гипернатриемия, умеренная гиперхолестеринемия, повышение уровня кальция, активности АлАТ и АсАТ, высокий ПТИ, снижение общего белка	Гипергликемия, повышено содержание неэстерифицированных жирных кислот
ЭКГ	Ритм синусовый, правильный, ЧСС 61/мин, горизонтальное положение ЭОС	Брадикардия, аритмии, замедление АВ-проводимости, смещение интервала ST книзу от изолинии, инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, патологический зубец U.	Признаки гипокалиемии, гипертрофии левого желудочка	Укорочение интервала PQ, гипертрофия левого желудочка, возможны явления ишемии миокарда, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия

*данные пациентки

^ Клиническая картина неспецифична, субъективные ощущения пациентки могут быть отнесены на счёт длительного пребывания в сидячем положении в течение дня (за рулем автомобиля).


Этиология и патогенез

Надпочечники (glandulae suprarenales) - парные железы внутренней секреции, расположенные над верхними полюсами почек. У человека они находятся на уровне XI грудного - I поясничного позвонков, забрюшинно. Правый надпочечник имеет треугольную форму , левый - полулунную; вогнутые основания надпочечников примыкают к выпуклым полюсам почек. Вместе с почками надпочечники заключены в жировую капсулу (capsula adiposa) и покрыты почечной фасцией (fascia renalis). Длина надпочечника взрослого человека варьирует от 30 до 70 мм, ширина - от 20 до 35 мм , толщина - от 3 до 10 мм, масса обоих надпочечников составляет 10 –14 г. Снаружи надпочечник покрыт соединительно-тканной капсулой, от которой в паренхиму отходят перегородки, заключающие в себе сосуды и нервы и делящие паренхиму надпочечников на группы клеток и клеточные тяжи. В надпочечниках различают наружное корковое вещество, составляющее примерно 2/3 всей массы надпочечника , и внутреннее мозговое вещество. У новорожденных масса надпочечника в среднем 3,5 г. С возрастом она увеличивается, постепенно разграничиваются корковое и мозговое вещество, отдельные зоны коркового вещества [1].

На долю коркового слоя у взрослого человека приходится около 90% ткани надпочечника. Этот слой состоит из трех зон: наружной — клубочковой, средней – пучковой и внутренней (окружающей мозговой слой) – сетчатой. Располагаясь непосредственно под фиброзной капсулой, клубочковая зона занимает примерно 15% объема коркового слоя; её клетки содержат сравнительно небольшое количество цитоплазмы и липидов, вырабатывают гормон альдостерон. На долю пучковой зоны приходится 75% всего коркового вещества; её клетки богаты холестерином и эфирами холестерина, вырабатывают в основном кортизол. Клетки сетчатой зоны также продуцируют это вещество; они относительно бедны липидами и содержат много гранул. Помимо кортизола, клетки этой зоны (как и пучковой) вырабатывают половые гормоны – андрогены и эстрогены.

В корковом слое надпочечников вырабатывается более 50 различных стероидных соединений. Он служит единственным источником глюко - и минералокортикоидов в организме, важнейшим источником андрогенов у женщин и играет незначительную роль в продукции эстрогенов и прогестинов. Основным глюкокортикоидом у человека является кортизол, избыток или недостаток этого стероида сопровождается угрожающими жизни сдвигами. Из минералокортикоидов основной у человека — альдостерон. Избыток минералокортикоидов обуславливает артериальную гипертензию и гипокалиемию, а недостаток – гиперкалиемию, которые могут оказаться несовместимы с жизнью.

Мозговой слой надпочечников продуцирует соединения далекие от стероидов по своей структуре — катехоламины. К ним относят адреналин, норадреналин и дофамин. Воздействие катехоламинов на обмен веществ складывается из прямых и опосредованных эффектов, при взаимосвязи со специфическими рецепторами органов и клеток- "мишеней" [2].

Опухоли коры надпочечников (НП) относятся к числу самых распространенных новообразований у человека. Однако лишь в некоторых случаях эти опухоли вызывают эндокринные нарушения (например, первичный гиперальдостеронизм, гиперкортицизм, гиперандрогенизм и гиперэстрогенизм), менее 1% из них являются злокачественными. На основании результатов большого числа аутопсий и применения высокочувствительных компьютеризированных методов визуализации было установлено, что узелковые образования НП присутствуют более чем у 3% людей старше 50 лет [3-5]. Большинство этих образований относятся к доброкачественным, для них нехарактерна гиперсекреция гормонов.

В последние годы были открыты несколько молекулярных и клеточных механизмов образования опухолей надпочечников. Выяснилось, что рост опухолевых клеток, гиперплазия надпочечников, формирование опухоли и автономная продукция гормонов связаны с изменением межклеточных взаимодействий, местной продукции факторов роста и цитокинов, аберрантной экспрессией эктопических рецепторов в опухолевых клетках. В клетках опухолей НП были обнаружены генетические и хромосомные отклонения, включая дефекты участков хромосом и генов, отвечающих за синтез белков р53, р57 и инсулиноподобного фактора роста II. Кроме того, при ряде наследственных синдромов, связанных с развитием опухолей НП, были выявлены хромосомные маркеры, включая менин, который вызывает множественную эндокринную неоплазию I типа, и гибридный ген, который приводит к развитию гиперальдостеронизма, поддающегося лечению глюкокортикоидами [6].

Классификация опухолей надпочечников (1980 г. ВОЗ), основанная на гистогенетическом принципе [7].

1. Эпителиальные опухоли коры надпочечников: аденома, карцинома.

2. Мезенхимальные опухоли: миелолипома, липома, фиброма, ангиома.

3. Опухоли мозгового слоя вещества надпочечников: феохромоцитома, нейробластома, ганглиома - симпатогониома.

Опухоли надпочечников могут быть гормонально-активными или гормонально-неактивными, добро - или злокачественными. С этих позиций удобна морфологическая классификация, предложенная Micali еt аl. (1985). Она учитывает морфофункциональные особенности опухолей, а также указывает на доброкачественный или злокачественный характер образования:

Опухоли, исходящие из коркового слоя:

1.1 Функционально-активные опухоли: гиперплазия ткани, аденома, карцинома.

1.2 Функционально-неактивные опухоли: аденома, карцинома,

Опухоли, исходящие из мозгового слоя:

2.1 Функционально-активные опухоли: феохромоцитома;

2.2Функционально-неактивные опухоли: симпатогониома, симпатобластобластома, ганглионейробластома, ганглионейрома, кисты-амилоидоз, миелолипома.

Надпочечник может быть местом локализации метастазов других злокачественных новообразований. Наиболее частые источники метастазов в надпочечник: рак легкого, желудка, и меланомы различной локализации

Клиническая картина опухолей надпочечников разнообразна и, в основном, зависит от исходящей локализации и функциональных особенностей опухолей.


План лечения

Лечение – оперативное: удаление объёмного образования надпочечника путем лапароскопической забрюшинной резекции левого надпочечника с объёмным образованием. Для определения показаний к оперативному лечению бессимптомных опухолей руководствуются размерами образований. Если поражение небольшое (<3см), больному может быть рекомендовано периодическое наблюдение для оценки тенденции роста опухоли. Большие поражения (>6см) должны быть удалены, независимо от функционального статуса, по причине риска развития кортикального рака. Лечение пациентов с промежуточными размерами бессимптомных опухолей (от 3 до 6см) спорно. Большинство авторов рекомендует удаление этих образований даже при незначительном риске озлокачествления. Лапароскопическая адреналэктомия — предпочтительная методика для лечения опухолей промежуточных размеров [8].

У данной пациентки размер образования по данным КТ равен 28х34 мм, следовательно, оно относится к опухолям промежуточного размера, в связи с чем предложено лапароскопическое удаление опухоли.

Помимо лапароскопической операции, удаление образования левого надпочечника может производится из левостороннего люмботомического доступа по Фёдорову, а также, при больших размерах образования – трансперитонеальным доступом через верхне-среднюю срединную лапаротомию [2].

^ Показания к операции

Наличие объёмного образования левого надпочечника размером более 3 см.


Операционный риск по ASA [10]: 2 степень риска (имеются хронические заболевания в стадии ремиссии, операция плановая, предоперационная подготовка проведена в полном объёме)


^ Метод обезболивания и обоснование его выбора

Эндотрахеальный наркоз. Метод обезболивания соответствует объёму планируемой операции и операционному (риск 2) риску пациентки


Профилактика заболевания

Первичная профилактика невозможна в связи с не уточненными этиологией и патогенезом.

Вторичная профилактика направлена на своевременное выявление и лечение заболевания (плановые обследования больных, особенно при наличии прочей патологии).

Третичная профилактика состоит в наблюдении за состоянием больной в отдаленном периоде с целью раннего выявления возможного рецидива опухоли.


Прогноз

Для жизни, здоровья и труда – благоприятный (выздоровление).


Предоперационный эпикриз

17.03.04. на операцию подготовлена пациентка Артюхова Ж..В., 37 лет с диагнозом: инсиденталома левого надпочечника без признаков гормональной активности.

Состояние больной компенсированное, жалоб не предъявляет.

Считает себя больной около 3 лет, когда при плановом обследовании было случайно выявлено образование левого надпочечника 35х32 мм. В анамнезе: хронический пиелонефрит (с 16 лет), хронический тонзиллит, кесарево сечение (1994г.), корь, ветряная оспа. Аллергия на бытовую химию.

Объективно: пульс 70 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный. Глотка, зев – без особенностей. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перистальтика выслушивается. Поясничная область симметрична, при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Показания к операции: наличие образования левого надпочечника размером 28х34 мм по данным КТ от 12.03.04.

Планируется: под эндотрахеальным наркозом выполнить лапароскопическую забрюшинную резекцию левого надпочечника с объёмным образованием.

Больная анестезиологом осмотрена, согласие на операцию получено, противопоказаний нет.
^

Описание операции

Премедикация:

Sol. Dimedroli 1%-1.0

Sol. Atropini sulfatis 0.1%-1.0

Sol. Promedoli 2%-2.0

В/м за 30 мин до операции


Обезболивание: эндотрахеальный наркоз

Положение пациентки на столе: на животе (после интубации), голова повёрнута в сторону, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах до 90^о.


^ 17.03.04. Лапароскопическая забрюшинная резекция левого надпочечника с кистой.

Под эндотрахеальным наркозом разрезами в левой поясничной области после наложения пневморетроперитонеума в забрюшинную клетчатку введены 3 троакара. Вскрыта фасция Герота. В области верхнего полюса левой почки обнаружено образование 4х4х3 см, исходящее из наружного края левого надпочечника. Другой патологии не выявлено. Образование и часть надпочечника выделены из клетчатки тупым путем с использованием коагуляции. Видимые сосуды клетчатки клипированы. Под образование (кисту) подведена эндопетля. Эндопетля затянута. Произведена резекция части левого надпочечника с кистой (сосуды надпочечника не клипировались). Образование помещено в EndoBag и удалено из забрюшинного пространства. Контроль гемостаза и инородных тел. Забрюшинное пространство дренировано ПВХ-трубкой. Пневморетроперитонеум снят. Послойные швы на раны. Асептическая повязка.

Макропрепарат: киста 4х4х3 см, исходящая из наружного края левого надпочечника, с участком ткани надпочечника, стенка кисты 0,3 мм, содержимое – серозная жидкость.

Дневник

Дата	Дневник	Назначения
16.03.04	Больная готовится к операции. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Объективно: пульс 68 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких везикулярное дыхание, проводится во всех отделах. Живот не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика хорошая, перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления – без особенностей.	Режим 3, стол 15 # Phenazepami in tab. N2 Перед сном однократно # Очистительная клизма на 22-00
18.03.04	Больная переведена из отделения интенсивной терапии и реанимации. Состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, общую слабость, боль в области послеоперационных ран. Объективно: пульс 70 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких везикулярное дыхание. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается, перитонеальных симптомов нет. Status localis: поясничная область при пальпации болезненна в области послеоперационных ран. По дренажу отходит небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. Признаков воспалительного процесса в области ран нет. Повязки сухие. Газы отходят. Диурез был.	Режим 1, стол 0 # Sol. Tramadoli 2%-1.0 В/м на 23-00 (17.03.04.), 6-00 (18.03.04.) и 15-00(18.03.04.) # Sol. Analgini 50%-2.0 Sol. Dimedroli 1%-1.0 В/м на 7-00, 14-00, 22-00 # Gentamycini 0.08 В/м на 7-00, 14-00, 22-00 # Sol. Glucosae 5%-800.0 Insulini 6 ED Sol. Vit. B1 2.0 Sol. Vit. C 5%-5.0 В/в капельно # Prednisoloni 25 mg В/м на 6-00, 12-00, 18-00, 24-00 # Общий анализ крови на 18-00
19.03.04	Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боль в области послеоперационных ран. Объективно: пульс 66 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких везикулярное дыхание. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается, перитонеальных симптомов нет. Status localis: поясничная область при пальпации болезненна в области послеоперационных ран. По дренажу за сутки – до 20 мл серозно-геморрагического отделяемого. Признаков воспалительного процесса в области ран нет. Стул, диурез в норме.	Режим 2, стол 1а # Перевязка # Прочие назначения – см. выше.

Эпикриз

Ххх ххх ххх, 1966 г.р., домашний адрес: ********** ********* ******* **** ******* ********* находится в отделении хирургической эндокринологии 10 ГКБ с 11.03.04. Диагноз при поступлении: инсиденталома левого надпочечника без признаков гормональной активности. Клинический диагноз: основной: киста левого надпочечника. Сопутствующие: хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии.

Клинические исследования

12.03.04. Общий анализ крови: норма

12.03.04. Общий анализ мочи: норма

12.03.04.Биохимический анализ крови: норма

07.03.04. Реакция Вассермана – отрицательная.

12.03.04. Коагулограмма: АПТВ – 30,7 с, ПТИ – 0,97, фибриноген А – 2,44 г/л, этаноловая проба -/+.

03.03.04. ЭКГ: ЧСС 61 уд. в мин. ритм синусовый, регулярный, горизонтальное положение ЭОС.

27.02.04. КТ органов забрюшинного пространства. Заключение: образование левого надпочечника 28х34 мм, по сравнению с 2001г – отрицательная динамика, денситометрические показатели прежние.

12.03.04. УЗИ органов забрюшинного пространства. Заключение: анэхогенное образование левого надпочечника 36,3х35,9 мм.

07.07.03. УЗИ щитовидной железы. Заключение: структура и размеры железы в пределах нормы.

13.03.04. Осмотр гинеколога. Заключение: опущение стенок влагалища II степени.

12.03.04. Определение группы крови и резус-фактора: A(II)Rh+(положительная)

Амбулаторно:

20.09.03. Флюорография

8.07.03 Исследование гормонов периферической крови – норма.


Проведено лечение: 17.03.04. лапароскопическая забрюшинная резекция левого надпочечника с кистой. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Послеоперационный период – без особенностей.

Назначено: Режим 1, стол 0; Sol. Tramadoli 2%-1.0 В/м на 23-00 (17.03.04.), 6-00 (18.03.04.) и 15-00(18.03.04.); Sol. Analgini 50%-2.0, Sol. Dimedroli 1%-1.0 В/м на 7-00, 14-00, 22-00; Gentamycini 0.08 В/м на 7-00, 14-00, 22-00; Sol. Glucosae 5%-800.0, Insulini 6 ED, Sol. Vit. B₁ 2.0, Sol. Vit. C 5%-5.0 В/в капельно; Prednisoloni 25 mg В/м на 6-00, 12-00, 18-00, 24-00.


Пациентка продолжает находиться в отделении хирургической эндокринологии.


Куратор:

Список использованной литературы:

1. 
   Надпочечники http://elancev.narod.ru
   
2. 
   Лапароскопическая адреналэктомия С.И.Емельянов. http://endosur.tol.ru/esr/servlet/home?a=85
   
3. 
   Latronico A.C., Chrousos G.P. Extensive personal experience: adrenocortical tumors. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1317—24.
   
4. 
   Ross N.S., Aron D.C. Current hormonal evaluation of the patient with an incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 1990;323:1401—5.
   
5. 
   Adler M., Robbins R. Recent advances in the management of adrenal incidentalomas. Trends Endocrinol and Metab 1998;9:190—4.
   
6. 
   Bornstein S.R., Stratakis С.A., Chrousos G.P. Adrenocortical tumors: recent advances in basic concepts and clinical management. Ann Intern Med 1999;130:759—71.
   
7. 
   Thompson NW, Cheung PSY. Diagnosis and treatment of functioning and nonfunctioning adrenocortical neoplasms including incidentalomas. Surg Clin N Am. 1987;67:423–437.
   
8. 
   Tyrrell JB, Aron DC, Forsham PH. Glucocorticoids and adrenal androgens. In Greenspan FS, ed. Basic and Clinical Endocrinology. 3rd edition. Norwalk, CT. Appleton and Lange, 1991. pp. 323–362.
   
9. 
   Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 2: диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний. – Москва: Медицинская литература, 2003.
   
10. 
    Петров С.В. Общая хирургия. СПб:Издательский дом «Питер», 2002. - стр.389.
    
11. 
    Частная хирургия. Том 2: учебник для медицинских вузов/Под ред. Акад. РАМН проф. Ю.Л.Шевченко.- СПб: СпецЛит, 2002.- стр.149-170.