Желудочно-кишечные и психиатрические расстройства: диагностические пересечения
|
|
Скачать 157.07 Kb.
|
|
Содержание
Ключевые словаKey words Язвенная болезнь. Абдоминальная боль. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Синдром раздраженной кишки – СРК |
|
Научно-практический журнал СО РАМН Сибирский журнал. гастроэнтерологии и гепатологии. Томск. – 2000.- Вып.10. – С.83-86. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ Gastrointestinal and Psychiatric Disorders: Diagnostic Crossings Корнетов Н.A. Kornetov N.A. Отделение аффективных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск Department of Affective Disorders of Mental Health Research Institute RAMSci, Tomsk Pезюме: Представлены проблемы и доказательства необходимости общих подходов в отношении ряда заболеваний пищеварительной системы в гастроэнтерологии и психиатрии. При многих желудочно-кишечных заболеваниях выявляются те или иные психосоциальные стрессоры или накопление неблагоприятных жизненных обстоятельств. Существуют и определенные личностные особенности, которые носят достаточно разнообразный характер. В статье поставлены проблемы о совместных путях исследования гастроэнтерологов и психиатров патологии желудочно-кишечного тракта, особенно, так называемых, физиологических расстройств толстого кишечника. Обосновывается точка зрения что синдром раздраженной кишки не может быть сведен только к одному из вариантов соматоформного расстройства. Возможны более частые взаимосвязи СРК с тревожными и депрессивными расстройствами различных подтипов. Summary: The problems and arguments of necessity of the general approaches are submitted concerning some illnesses of an alimentary system in a gastroenterology and psychiatry. Thеse or those psychosocial stressors as well as the accumulation adverse vital circumstances come to light at many gastrointestinal diseases. There are certain personal features of a enough various character. This article includes the problems about joint ways in researching for gastroenterologists and psychiatrists of the pathology of a gastrointestinal path, especially so-called physiological disorder of a thick intestines. The point of view is proved that irritable bowel syndrome (IBS) can not be thought the only one variant of somatoform disorder. More frequent interrelations between IBS and anxiety disorders including depression are possible. ^ : гастроэнтерология, психиатрия, соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, синдром раздраженной кишки, депрессивные и тревожные расстройства, коморбидность, социально-психологические факторы. ^ : gastroenterology, psychiatry, somatoform autonomic dysfunction of the lower gastro-intestinal tract, irritable bowel syndrome, depressive and anxiety disorders, comorbidity, social - psychological factors. Современная гастроэнтерология, психиатрия и зарождающаяся клиническая психология в нашей стране имеют в последние годы ярко выраженную тенденцию к сближению. Если психиатрические исследования показывают чрезвычайно высокую распространенность депрессивных и тревожных расстройств в общемедицинской практике при многих соматических заболеваниях (17), то совершенно аналогично различные хронические заболевания кишечника выходят на первый план в клинической практике не только гастроэнтерологов, но и специалистов самых различных дисциплин (3). В связи с этим возникают следующие вопросы: что общего в этих закономерностях; какие необходимы интегративные усилия в оказании помощи этим больным, насколько часто депрессивные и тревожные расстройства сопровождаются, так называемыми, функциональными заболеваниями кишечника или они являются частным проявлением церебросоматического патогенеза указанных психических расстройств; возможна ли ситуация коморбидности заболеваний кишечника и смешанных тревожных - депрессивных расстройств, провоцированных психосоциальными стрессорами; какие «функциональные» гастроэнтерологические расстройства являются самостоятельными, и если эффективные пути их лечения без коррекции психических нарушений: дистресса, тревоги, депрессии, фобии, нейровегетативных симптомов? Может ли современный гастроэнтеролог обойтись без знания клинической психофармакологии? Этот перечень проблем далеко не полон. В дифференцированной модели медицины возможно такие вопросы часто не возникали. Однако теперь, когда медицинская парадигма сдвигается в сторону биопсихосоциальной структуры помощи, при которой задача заключается не только в устранении симптомов, а и восстановлении социально-ролевых функций и профилактики рецидивов, интеграция специалистов различного медицинского профиля становится не только очевидной, но и бесспорной. Будущее медицины при самых совершенных технологиях заключается в персонифицированном подходе к пациенту при наличии общего клинико-психологического языка, понятного каждому врачу, какую бы специальность он не представлял. Современному врачу, который стремится облегчить человеческую боль и страдания, помочь пациенту преодолеть болезнь, следует больше, чем он это делал ранее, опираться на целостный подход, учитывая индивидуально-типологические и социально-психологические детерминанты изучаемых им заболеваний. Перейдем к некоторым клиническим точкам пересечения клинической психологии, психиатрии и гастроэнтерологии. ^ Традиции психосоматического направления в медицине связаны с психоаналитическим объяснением возникновения язвенной болезни (16). Многочисленные опыты на животных с электростимуляцией гипоталамуса приводят к возникновению пептической язвы, а больные, страдающие данным заболеванием демонстрируют большее количество психосоциальных проблем, чем лица контрольной группы (15,21). Можно было бы предполагать, что у лиц тревожными и зависимыми чертами личности, текущие неблагоприятные жизненные события могут подавляться и при известном наследственно предрасположении реализуется язвенная болезнь. Казалось бы, это гипотеза находит подтверждение в существующем традиционном взгляде, основанном на представлениях о склонности людей с астеническим соматотипом к возникновению язвенной болезни и большей частоты ее встречаемости среди лиц с данным типом телосложения. Однако специальные клинико-антропометрические исследования в последние годы опровергают это положение. Оказалось, что язвенной болезнью с примерно одинаковой частотой заболевают лица, как с астеническим, так и нормостеническим и гиперстеническим типами телосложения, хотя течение болезни по многим клиническим характеристикам существенно различается (1). Регистрация личностных особенностей у больных с язвенной болезнью также показала достаточно широкий их полиморфизм (6). Малоизученными остаются вопросы распространенности и коморбидности язвенной болезни с наиболее часто встречающимися в общей медицинской практике тревожными и депрессивными расстройствами, расстройствами адаптации в форме депрессивных реакций, особенно пролонгированного типа с их соматическими последствиями после тяжелых утрат. Также не имеется достаточно убедительных разграничений в подтипах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых был бы разработан адекватный стандарт терапии сульпиридом (эглонил®), который хорошо известен специалистам, но пока еще спорадически используется в лечении язвенной болезни и ассоциированными с ней психологическими симптомами тревоги, напряжения и дистресса. В отношении последних, при данном заболевании, нет доказательных преимуществ в определенном виде психотерапевтической помощи, хотя постоянно подчеркивается ее важность. ^ В гастроэнтерологические и хирургические клиники поступают пациенты и, иногда, боль, которую они испытывают в животе не удается объяснить физическими причинами. В нашей клинике мы наблюдали три случая острой боли, которая нарастала по мере утяжеления депрессивного расстройства. После интенсивной терапии внутривенным введением трициклических антидепрессантов, боль быстро исчезла по мере редукции признаков депрессии. Такие случаи, иногда могут быть нераспознаны и привести к диагностической лапаротомии. Исход не всегда бывает столь благополучным. Подчеркивается, что при абдоминальной боли, вызванной психологическими причинами, прогноз может быть неопределенным и боль в животе приобретает хронический характер. Диагностика абдоминальной боли неясного происхождения требует совместного осмотра гастроэнтеролога, хирурга и психиатра. В некоторых случаях, очевидно, психотерапевт может добиться положительных результатов, но специальные показания и эффективность психотерапевтического воздействия пока еще научно не доказана. ^ При этих хронических неинфекционных воспалительных заболеваниях до сих пор не известна этиология, а патогенез носит предположительный характер. Аутоиммунная и вирусные гипотезы не получили явных доказательств в происхождении данных заболеваний. Между ними много общего, а отличия преимущественно касаются локализации, особенностей морфологических изменений и характера течения. Клиническая картина неспецифического язвенного колита и болезни Крона характеризуется прежде всего диареей, причем при первой из них стул почти постоянно содержит примесь крови, а при второй - периодически. Можно выделить терапевтический, хирургический и психиатрический аспекты данной проблемы. У страдающих болезнью Крона часто отмечают хроническое течение и психиатрические симптомы (18). При язвенном колите без явных психических нарушений адаптация к болезни более успешна (19). С психосоматических позиций, наряду с регистрацией таких особенностей личности как пассивность, эмоциональная незрелость, неспособность к адекватному эмоциональному реагированию, повышенная зависимость от «ключевых» фигур, ориентация на поддержку окружающих и их заботу, эгоцентризм выделяется также специфическая «колитогенная» ситуация. Это удары по амбиции, чувству самоуважения, финансовые затруднения и лишение поддержки (цит.: по 14). Отмечены также меркантильная практичность, прикрываемая рассуждениями о морали и скромности, сентиментальность, стремление подчеркнуть свое трудолюбие. Из психопатологических симптомов могут наблюдаться диссоциативные расстройства, психическая астения, раздражительность, тревога (2). Реакции личности на заболевание при язвенном колите и психопатологическая симптоматика тяжелее, чем при болезни Крона (14). Хирургические вмешательства могут привести к депрессивным реакциям или проявить депрессивный эпизод. Однако эти вопросы остаются малоизученными. На данном этапе развития наших знаний нельзя выделить определенные психологические и социальные факторы, играющие роль в возникновении или провоцировании рецидивов этих заболеваний. Перспективным могут оказаться генетические и конституционально-биологические исследования, ориентированные на изучение семейных случаев заболевания с одной стороны и ассоциации локальной конституции толстого кишечника с морфофенотипом конституции, с другой (10 ). ^ (Irritable bowel syndrome). СРК является безусловно самой пересекающейся проблемой гастроэнтерологии и психиатрии. Значимость междисциплинарного и общемедицинского подхода определяется тем, что СРК входит в диагностические разделы психических и поведенческих расстройств (24), называемых соматоформными (F45). Общими диагностическими признаками этой категории является повторяющееся возникновение соматических симптомов с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки отрицательным результатом различных лабораторных и инструментальных данных и отсутствием обнаружения врачами какой-либо физической природы симптоматики. Если физические симптомы и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса, а также фиксированных переживаний больных. Пациенты, как правило противятся попыткам обсуждения психологической обусловленности их страдания неблагоприятными жизненными обстоятельствами, трудностями и конфликтами, даже при наличии выраженных симптомов тревоги и депрессии. Поведение часто сопровождается демонстративностью с целью привлечь к себе внимание. В более узком смысле синдром раздраженного кишечника диагностически рассматривается как частное проявление (F45.32 – нижний отдел желудочно-кишечного тракта) соматоформной вегетативной дисфункции (F45.3). Жалобы имеют двусторонний характер: общие и локальные. Первый тип жалоб, на которых основывается диагностика, отражают признаки вегетативного возбуждения в виде сердцебиения, потливости, тремора, повышения общего мышечного тонуса. Второй тип относится к определенному органу или системе. Субъективно они носят идиосинкразический характер с ощущением жжения, раздувания, растяжения, боли, тяжести, напряжения. Психиатрическая диагностика СРК определяла бы его как соматоформную вегетативную дисфункцию нижнего отдела желудочно-кишечного тракта и поглощала бы прежние другие диагнозы: синдром газовой диареи и психогенного метеоризма. С гастроэнтерологической точки зрения совокупность симптомов, составляющих СРК включает диспепсию диарею, коликообразные боли и метеоризм. Наиболее четко гастроэнтерологическая позиция диагностики синдрома раздраженной кишки представлена в критериях, согласованных участниками Международного рабочего совещания в 1988 г. в Риме. В соответствии с этими рекомендациями, которые получили название римских критериев СРК определяется как комплекс функциональных расстройств при отсутствии органических изменений, продолжающихся более 3-х месяцев. Основными клиническими проявлениями этого синдрома являются боли в животе, обычно уменьшающиеся после дефекации, которые сопровождаются метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функций. Характерны запоры, поносы или их чередование. От 30 до 70% пациентов с функциональными нарушениями толстого кишечника обращаются к гастроэнтерологу (3). Таким образом, гастроэнтерологическая диагностика уточняет непосредственно кишечные симптомы. Исходя из цифр обращаемости можно предположить, что симптомокомплекс СРК выходит далеко за рамки только соматоформной вегетативной дисфункции нижнего отдела кишечника. Косвенно, в пользу этого, указывают данные о распространенности депрессивных и тревожных расстройств в первичной и общемедицинской практике, которые сопоставимы по частоте с функциональными нарушениями кишечника (4,8,12). Второе обстоятельство, которое с большой вероятностью может быть выдвинуто в качестве клинико-патогенетической гипотезы, - это наличие при СРК разных вариантов ее проявлений: преимущественно с диареей, с преобладанием запоров, их сочетание, наконец, с преобладанием, метеоризма и болей. Часть депрессивных расстройств протекает с психомоторной заторможенностью, которая касается и нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что как правило, сопровождается упорными запорами, вплоть до колоностаза у пожилых (7). Запоры, тахикардия и мидриаз входят в соматическую триаду простых заторможенных депрессий, описанных В.П. Протопоповым на основе клинических наблюдений и их анализа (11). Как известно, двигательная активность кишечника тормозится влиянием симпатической нервной системы. Другая часть депрессивных расстройств, наоборот, протекает с беспокойством и ажитацией и сопровождается тенденцией к диареи, что может быть связано с возбуждением парасимпатической нервной системой, тем более, что депрессивные расстройства в 30% случаев в общемедицинской практике выступает в сочетании с паническими атаками, когда имеется явная активизация и рассогласование функций автономной нервной системы. Но наиболее часто в клинике внутренних болезней встречаются сочетанные депрессивные и тревожные расстройства, когда трудно выделить первичность того или иного состояния и смешанное, связанное со стрессом тревожно-депрессивное расстройство, при которых не выполняется критерий для постановки отдельного диагноза: депрессивного или тревожного расстройства (24). В этих случаях возможно наблюдать чередование запоров и диареи. Если учесть, что желудочно-кишечные нарушения входят в число одних из самых частых жалоб при данных состояниях, а в стенке толстой кишки и мозговых структурах представлены одни и те же нейротрансмиттеры, вовлеченные в патогенез депрессивных и тревожных расстройств, то гипотетически можно рассмотреть несколько диагностических ситуаций. Во-первых, большая часть случаев СРК может выступать симптомами описанных психических расстройств; во-вторых, при депрессии нередко наблюдается соматизация; в третьих, тревожные расстройства часто репрезентируются симптомами соматической тревоги, в частности со стороны желудочно-кишечного тракта. Наконец, вероятна коморбидность депрессивных и соматоформных расстройств в форме соматоформной вегетативной дисфункции нижнего отдела кишечника. Все эти вопросы требуют дальнейшего исследования, как с точки зрения клинической эпидемиологии, так и моделях коморбидности (22) с учетом современной психофармакологии, а может быть и шире - фармакоэпидемиологии. Например, является клинически признанным фактом, что при депрессиях с запорами более целесообразно назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, действие которых связано с гиперстимуляцией серотонинергической системы. Накопление свободного серотонина в кишечной стенке может вызывать жидкий стул (9). К антидепрессантом, обладающим этим эффектом, помимо других побочных желудочно-кишечных явлений обладают флуокссетин (прозак®, профлузак®), сертралин (золофт®), пароксетин (паксил®), флуфоксамин (феварин®), циталопрам (ципрамил®). В противоположность этому, при депрессивных расстройствах с жидким стулом, может быть полезным побочный эффект трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин), которые вызывают склонность к запорам за счет антихолинергического эффекта, развивающегося в результате блокады мускариновых рецепторов(13). Новый на отечественном фармацевтическом рынке оригинальный антидепрессант тианептин (коаксил®), имеющий выраженное первичное анксиолитическое действие с первой недели приема, может опосредованно повлиять на диарею, связанную с тревожным состоянием без каких-либо холинолитических эффектов, закрепляющих стул. В течение последних лет под нашим наблюдением находились 5 больных дистимией с выраженной соматизацией, у которых был СРК в виде диареи, диспептических расстройств, метеоризма и болей. Длительная сочетанная антидепрессивная терапия и психотерапия этих хронических расстройств настроения показало в 2 случаях полное выздоровление с 3-5-летним катамнезом, 1 – значительное улучшение и 1 – без существенного эффекта. В пользу связи синдрома раздраженной кишки с хроническим аффективным расстройством указывало сочетание утренней диареи с усилением подавленности настроения в это же время и положительная реакция на гетероциклический антидепрессант мапротилин (лудиомил®), который обладает более мягким антихолинергическим эффектом, чем трициклические антидепрессанты. Существуют и другие частые психические расстройства, которые можно рассмотреть в аспекте коморбидности с СРК. Например, социальная фобия, тревожные и зависимые расстройства личности. Последние, имеют высокую вероятность сочетания с астеническим соматотипом, при котором часто встречается гастроэнтероптоз, атония желудка, нестабильность стула, анорексия и диарея при влиянии психосоциальных стрессоров (5). Высказанные клинические соображения и факты доказывают, что синдром раздраженной кишки в различных соотношениях с психическими расстройствами и, наоборот, психические расстройства, включающие нарушения функций кишечника является широким и продуктивным полем совместных исследований гастроэнтерологов и психиатров, клинических эпидемиологов и клинических фармакологов для улучшения диагностических и терапевтических подходов к пациентам, которые отягощены как тягостными физическими, так и психологическими проблемами, существенно ухудшающие их межличностные отношения, трудоспособность, социальное функционирование и качество жизни в целом. Запоры. Оставляя за рамками специальные проблемы гастроэнтерологии, связанные с органическими обструктивными запорами, вследствие онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта, отметим лишь, что запоры часто являются проявлениями гиподинамии, анергии и психомоторной заторможенности при депрессивных расстройствах, как было указано выше. Кроме того, при социальной фобии, многие люди во время переездов или вне дома не могут пользоваться общественным туалетом. Дефекация также может подавляться при нарушенном ритме труда и отдыха, например, при работоголизме и, так называемом, «директорском неврозе», когда непрерывная «сидячая» деятельность, связанная с заседаниями, совещаниями, обсуждениями, планированиями и т.п. репрессируют разного рода организмические сигналы, в том числе и позывы к дефекации. В результате таких стереотипов поведения и жизнедеятельности, также возникают запоры. Целый ряд лекарственных препаратов может вызвать запоры в качестве побочных эффектов. К ним, в частности, относятся кодеинсодержащие препараты, гипотензивные средства, бета-блокаторы, антихолинергические препараты, некоторые нейролептики и антидепрессанты, антациды. Выраженный закрепляющий эффект оказывают также опиаты, сильнодействующие анальгетики и спазмолитики. Частое употребление слабительных препаратов требует увеличение дозировок из-за нарастающей резистентности к ним. Снижение функции щитовидной железы, являющаяся фактором риска развития депрессивного эпизода также может способствовать запору. Диагностически следует иметь ввиду, что людей в пожилом возрасте в несколько раз чаще, чем молодых беспокоят запоры. По некоторым данным пожилой человек принимает в среднем принимает 4-8 препаратов (23), не учитывая лекарств без рецептов, алкоголя, никотина и кофеина (20). Все это делает невозможным предсказать фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия препаратов на фоне возрастных изменений желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Изменяется всасывание, распределение, метаболизм и элиминация лекарств и создается, с учетом отсутствия доступа к разнообразной пищи и невозможности у большинства людей иметь сбалансированное питание, склонность к запорам. В тоже время для лиц старшего возраста характерна некоторая ипохондричность и повышенная озабоченность к своим соматическим отправлениям. Такой запор часто является мнимым расстройством. Диагностика и психотерапия должна строиться с учетом приведенных данных. В заключение следует подчеркнуть большие перспективы в изучении общих вопросов гастроэнтерологии и психиатрии. Сейчас даже трудно оценить масштаб практической пользы от совместных научных исследований и конкретных клинических практических шагов. Состояние желудочно-кишечного тракта и функции пищеварительной системы в существенной мере зависят от психического здоровья человека, от состояния нейромедиаторной, нейроэндокринной и иммунной систем и их взаимодействия. Вопросы питания и диеты, физической активности и эмоционального состояния должны находится в равновесном состоянии, что возможно лишь при удовлетворении базовых потребностей человека. Литература.
Copyright © Н.А.Корнетов © Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, 2000 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям