Желудочно-кишечные кровотечения
|
|
Скачать 384.03 Kb.
|
|
Ставропольская государственная медицинская академия _________ Кафедра хирургических болезней №1с курсом поликлинической хирургии__________________________________________________________________  «Утверждаю» Заведующий кафедрой ____________проф. А.З.Вафин «_____»___________2003г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКАдля студентов к практическому занятию по учебной дисциплине – хирургические болезни на 6 курсе лечебного факультета ^ Обсуждена на заседании кафедры«______»____________2003г. Протокол № ________ Методическая разработка составлена ассистентом Слетковым Н.А. «______» ___________2003г. Ставрополь 2003 г. ^ 2. Актуальность темы: В настоящее время насчитывается более ста заболеваний, которые могут осложниться кровотечением в полость желудка. Количество больных, поступающих в хирургические стационары с этим грозным осложнением, с каждым годом увеличивается. Из всей большой группы заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечным кровотечением, 60-70% приходится на кровотечения язвенной этиологии. У каждого шестого больного язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки наблюдается кровотечение, требующее хирургического лечения, причем в 25% случаев это состояние бывает первым признаком болезни. Общая летальность по Ставрополю у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями составляет 10,5%. При экстренных операциях на высоте кровотечения летальность достигает 15-30%, при плановых операциях (после остановки кровотечения и стабилизации гемостаза) – 1-2%. ^
Студент должен уметь:
Студент должен овладеть практическими навыками:
Студент должен быть ознакомлен:
^
^
^
^
Дополнительная литература:
^
^
а) дуоденогастральный рефлюкс; б) повышенная секреция желудочного сока; в) инфекция ( C. Pylori); г) дуоденостаз. Варианты: 1) а,б; 2)б,в; 3)в,г; 4) а,г. 2. Какой из нижеперечисленных факторов не является фактором агрессии в патогенезе язвенной болезни? а) соляная кислота; б) пепсин; в) хеликобактер пилори; г) нестероидные протововоспалительные средства; д) бикарбонаты. Варианты: 1) а; 2) б; 3) д; 4) г 5) в. 3. Перечислите основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки: а) ангиография; б)изотопная сцинтиграфия; в) фиброгастродуоденоскопия; г) рентгенологическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки. Варианты: 1) а,б,в; 2) все вышеперечисленное; 3) в,г; 4)а,г. 4. После тщательного клинического обследования больному поставлен диагноз: синдром Золлингера-Эллиссона. Какое из утверждений можно считать верным в отношении этого синдрома? а) данный синдром является послеоперационным осложнением хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни и приводит к устойчивым рвотам после приема пищи; б) данный синдром известен также как синдром верхней брыжеечной артерии; в) данный синдром состоит в нарушении проходимости дистальных отделов желудка, обусловленном язвенной деформацией; г) это форма тяжелого течения язвенной болезни, вызванной гастринпродуцирующей опухолью поджелудочной железы; д) встречается в психиатрической практике у больных, часто глотающих инородные тела. Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д. 5. Основными стимуляторами секреции кислоты в желудке являются: а) ацетилхолин; б) гистамин; в) гастрин; г) адреналин; д) простагландины. Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) в, г, д; 4) а, в, д; 5) б, в, д. 6. Какие из перечисленных симптомов характерны для кровоточащей гастродуоденальной язвы? а) усиление болей в животе; б) отсутствие болевого синдрома в этот период; в) кал по типу "малинового желе"; г) рвота "кофейной гущей"; д) мелена. Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) б, г, д; 4) а, г, д; 5) в, г, д. 7. Определите основные показатели, характеризующие кровотечение тяжелой степени: а) частота пульса больше 120 ударов в минуту; б) систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.; в) Нb ниже 80 г/л; г) дефицит ОЦК больше 20%; д) дефицит ГО больше 30%. Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) все ответы правильные; 4) в, г, д; 5) все ответы неправильные. 8. У практически здорового пациента, злоупотребляющего алкоголем, после многократной рвоты без примеси крови началось массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Указания на язвенную болезнь в анамнезе отсутствуют. Что, скорее всего, послужило причиной кровотечения? а) хиатальная грыжа; б) рак желудка; в) язва двенадцатиперстной кишки; г) синдром Меллори-Вейсса; д) гастрит. Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д. 9. Наиболее частым источником массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ является: а) желудочная язва; б) дуоденальная язва; в) рак желудка; г) синдром Меллори-Вейсса; д) геморрагический гастрит. Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д. 10. Какой из методов наиболее достоверен в определении точной локализации источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ? а) энтерография; б) компьютерная томография; в) эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия; г) артериография; д) радионуклидное сканирование. Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д. ^
^
^ 1. Перечислите абсолютные показания к хирургическому лечению язвенной болезни: а) перфорация язвы; б) пенетрация язвы; в) стеноз привратника; г) профузное кровотечение; д) малигнизация язвы; е) множественные язвы. Варианты: 1) все вышеперечисленное; 2) а, б, в, г; 3) а, в, г, д; 4) а, г, д, е. 2. Перечислите основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки: а) ангиография; б) изотопная сцинтиграфия; в) фиброгастродуоденоскопия; г) рентгенологическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки. Варианты: 1) а, б, в; 2) все вышеперечисленное; 3) в, г; 4) а, г. 3. Какие 2 метода хирургического лечения могут быть применены при синдроме Меллори-Вейса? а) атрансторакальная перевязка варикозных вен; б) эндоскопический метод остановки кровотечения; в) лапаротомия, гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; г) лапаротомия и резекция желудочно-пищеводного перехода; д) антибиотики и наблюдение. Варианты: 1) а,б; 2) б,в; 3) в,г; 4) г,д; 5) а,д. 4. Обязательными методами клинического обследования больных язвенной болезнью являются: а) рентгенологический; б) ЭГДФС; в) исследование желудочной секреции; г) иономанометрия; д) УЗИ; е) КТ; ж) исследование на хеликобактер пилори. Варианты: 1) а, б, ж; 2) а, б, в; 3) б, в, г; 4) в, г, д; 5) д, е, ж. 5. У больного, перенесшего резецирующую операцию по поводу язвенной болезни, возник рецидив (по данным ЭГДС). Какова причина рецидива? а) синдром Золлингера-Эллисона; б) неполная ваготомия; в) оставленная при резекции часть антрума; г) экономная резекция желудка; д) нарушение диеты. Варианты: 1) а, б, в; 2) в, г, д; 3) б, в, г; 4) а, в, г; 5) б, в, д. ^ :
^ 1. Определите основные показатели, характеризующие кровотечение тяжелой степени: а) частота пульса больше 120 ударов в минуту; б) систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.; в) Нb ниже 80 г/л; г) дефицит ОЦК больше 20%; д) дефицит ГО больше 30%. Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) все ответы правильные; 4) в, г, д; 5) все ответы неправильные.
Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д. 3. Перечислите основные факторы патогенеза пилородуоденальных язв: а) дуоденогастральный рефлюкс; б) повышенная секреция желудочного сока; в) инфекция (C.Pylori); г) дуоденостаз. Варианты: 1) а, б; 2) б, в; 3) в, г; 4) а, г.
Варианты: 1) а; 2) б; 3) в; 4) г 5) д. 5. Прямыми рентгенологическими признаками язвенной болезни желудка являются: а) ”ниша”; б) воспалительный вал; в) конвергенция складок слизистой оболочки; г) нарушение моторики желудка; д) изменение рельефа слизистой оболочки. Варианты: 1) а, б, в; 2) б, в, г; 3) в, г, д; 4) а, г, д; 5) а, б, д. ^
^ 1. У больного 48 лет с гигантской язвой желудка с рецидивирующим течением (язвенной болезнью страдает на протяжении 11 лет) выявлена гистаминорефрактерная ахлоргидрия. Какова лечебная тактика? а) стационарное консервативное лечение в течение 8 недель и выписка больного; б) стационарное лечение до заживления язвы и выписка больного; в) консервативное лечение в стационаре и последующее санаторно-курортное лечение; г) противоязвенная терапия перед плановой операцией в рамках предоперационной подготовки; д) экстренная операция.
2. У больного 48 лет сочетанная форма язвенной болезни (выраженная рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки с субкомпенсированным пилоробульбарным стенозом и хроническая язва угла желудка). Какая операция показана больному ? а) резекция желудка; б) селективная проксимальная ваготомия; в) стволовая ваготомия с пилоропластикой; г) гастроэнтеростомия; д) ваготомия с гемигастрэктомией.
3. У больного 44 лет, поступившего в стационар через 6 часов после начала массивного ЖКК, проявившегося рвотой алой кровью и коллапсом, произведена ЭГДС. Установлен источник кровотечения дуоденальная язва и выполнена эндоскопическая коагуляция сосудов в дне язвы, после чего кровотечение остановилось. В ходе интенсивной терапии в отделении реанимации через 8 часов после ЭГДС наступил рецидив кровотечения. Что из нижеперечисленного показано данному больному? а) экстренная лапаротомия; б) внутривенное введение вазопрессина; в) повторное эндоскопическое исследование; г) введение назогастрального зонда и промывание желудка ледяной водой; д) наблюдение и продолжение консервативных мероприятий.
4. Молодой мужчина поступил в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 100 ударов в 1 мин, анурия. Пальпаторно: передняя брюшная стенка резко напряжена. Диагноз, скорее всего, будет поставлен на основании: а) подсчета лейкоцитов в периферической крови; б) обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя; в) уровня СОЭ; г) контрастной рентгенографии желудка; д) контрастного рентгенологического исследования толстой кишки.
5. Молодой мужчина поступил в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 100 ударов в 1 мин, анурия. Пальпаторно: передняя брюшная стенка резко напряжена. Показания к неотложной операции у этого больного менее всего будут зависеть от следующего фактора: а) общего состояния больного; б) срока от начала заболевания; в) степени распространенности перитонита; г) длительности язвенного анамнеза; д) цифр артериального давления.
6. Что из перечисленного является наиболее предпочтительным для больного молодого возраста с перфоративной дуоденальной язвой при отсутствии предшествующего язвенного анамнеза и других осложнений, присущих язвенной болезни? а) метод Вангенстина-Тейлора; б) ваготомия с дренирующей желудок операцией; в) резекция желудка; г) лапароскопическое ушивание перфоративной язвы; д) традиционное ушивание перфоративной язвы.
7. После тщательного клинического обследования больному поставлен диагноз: синдром Золлингера-Эллиссона. Какое из утверждений можно считать верным в отношении этого синдрома? а) данный синдром является послеоперационным осложнением хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни и приводит к устойчивым рвотам после приема пищи; б) данный синдром известен также как синдром верхней брыжеечной артерии; в) данный синдром состоит в нарушении проходимости дистальных отделов желудка, обусловленном язвенной деформацией; г) это форма тяжелого течения язвенной болезни, вызванной гастринпродуцирующей опухолью поджелудочной железы; д) встречается в психиатрической практике у больных, часто глотающих инородные тела.
8. У практически здорового пациента, злоупотребляющего алкоголем, после многократной рвоты без примеси крови началось массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Указания на язвенную болезнь в анамнезе отсутствуют. Что, скорее всего, послужило причиной кровотечения? а) хиатальная грыжа; б) рак желудка; в) язва двенадцатиперстной кишки; г) синдром Меллори-Вейсса; д) гастрит.
9. Мужчина 55 лет поступил в стационар с жалобами на рвоту пищей в течение недели. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Гематокрит 55%. В анамнезе отмечен постоянный болевой синдром, сменяющийся в последнее время чувством тяжести в эпигастральной области. Ранее не обследовался. При рентгеноскопии желудка выявлен значительно увеличенный желудок. Укажите патологическое состояние, чаще других встречающееся при наличии указанных симптомов: а) гипертензия; б) электролитные нарушения; в) лихорадка; г) нарушение функции печени; д) гипергликемия.
10. У больного декомпенсированный стеноз пилоро-бульбарной области на фоне 10-летнего язвенного анамнеза. В среднетяжелом состоянии он поступил с жалобами на многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает выраженную слабость. Истощен. Какой симптом является патогномоничным для данной категории больных? а) симптом "падающей капли" и вздутия живота; б) ”кинжальная боль” в эпигастральной области и ригидность брюшной стенки; в) симптом “шума плеска”; г) отсутствие перистальтики, стул в виде "малинового желе"; д) локальная болезненность при пальпации в правом подреберье и высокий лейкоцитоз.
Эталоны ответов:
^ 14. Аннотация: Под язвой желудка и двенадцатиперстной кишки как нозологической формой патологии этих органов понимают дефект слизистой оболочки и глубжележащих тканей, заживление которого затруднено или замедлено. В отечественной литературе обычно пользуются термином «язвенная болезнь», которым обозначается хроническое циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в периоды обострения (В.Х.Василенко, 1981). По данным отечественных авторов, ЯБ обнаруживается примерно у 1,5% взрослого населения. В экономически развитых странах около 10 – 15% населения в течение жизни болеют ЯБ. Во многих странах мира, в том числе и в России ЯБ является самым распространённым заболеванием органов пищеварения, причём в последнее время многими авторами отмечается рост заболеваемости. Так, по данным Венского патологоанатомического института, частота ЯБ за последнее столетие возросла в 100 раз. Мужчины, особенно молодого возраста, болеют ЯБ в 4 раза чаще, чем женщины, у которых в 1/3 случаев она возникает после наступления менопаузы. В настоящее время насчитывается более ста заболеваний, которые могут осложниться кровотечением в полость желудка. Количество больных, поступающих в хирургические стационары с этим грозным осложнением, с каждым годом увеличивается. Из всей большой группы заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечным кровотечением, 60-70% приходится на кровотечения язвенной этиологии. У каждого шестого больного язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки наблюдается кровотечение, требующее хирургического лечения, причем в 25% случаев это состояние бывает первым признаком болезни. Общая летальность по Ставрополю у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями составляет 10,5%. При экстренных операциях на высоте кровотечения летальность достигает 15-30%, при плановых операциях (после остановки кровотечения и стабилизации гемостаза) – 1-2%. Истечение крови в полость ЖКТ объединяют в синдром желудочно-кишечных кровотечений, которые могут быть острыми, возникающими внезапно, и хроническими, начинающимися незаметно и нередко продолжающимися длительное время. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения могут быть явными и скрытыми. При скрытых кровотечениях примесь крови в содержимом ЖКТ (рвотные массы, испражнения) может быть обнаружено лишь с помощью лабораторных методов исследования (например, реакции Грегерсена), и такие кровотечения не входят в группу острых желудочно-кишечных кровотечений. При явных кровотечениях кровь обнаруживается в малоизменённом или неизменённом виде вместе с содержимым ЖКТ и её присутствие обнаруживается при обычном осмотре рвотных масс или испражнений. В клиническом течении ЯБ желудка и 12-п кишки желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть в любом из перечисленных выше вариантов. Этиология Развитию желудочно-кишечных кровотечений способствуют: 1) заболевания организма или повреждение органа, осложняющиеся язвой и разрывом кровеносного сосуда; 2) первичное поражение сосудистой стенки - нарушения проницаемости, атеросклеротические изменения, повышенная ломкость, варикозное расширение, аневризмы; 3) нарушения коагулирующих свойств крови и ее фибринолитической активности. Определенную роль играют гипертония в артериальной и венозной системе, артериовенозные шунты в стенке органа, пептический фактор. Заболевания, при которых могут возникнуть желудочно-кишечные кровотечения, схематично можно разделить на:
Около 60-75 % желудочно-кишечных кровотечений являются следствием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 20-40 % составляют неязвенные кровотечения. Желудочно-кишечное кровотечение возникает из артерии, капилляров или вены, редко — из двух или трех сосудистых элементов одновременно. Только при травматическом повреждении стенки, как это имеет место при синдроме Мэллори — Вейсса, кровоточат артерии, капилляры и вены. При злокачественной опухоли также бывает смешанное кровотечение, так как сосуды разрушаются опухолевым процессом беспорядочно, но в этом случае редко образуется профузное кровотечение. При язвенной болезни источником кровотечения чаще всего является артерия, реже кровотечение носит артериовенозный характер. При эзофагитах, гастритах, дуоденитах кровотечение всегда капиллярное, из диффузных поверхностных воспалительных или дегенеративных участков. Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть остро, внезапно, среди полного здоровья или проявляться постепенно, сопутствуя предшествующим заболеваниям. Патогенез Патогенез острых желудочно-кишечных кровотечений при язве желудка и 12-п кишки представляется довольно сложным, т.к. в одних случаях кровотечение происходит из аррозированных крупных сосудов в области язвы, в других – из мелких артерий и вен стенок и дна язвы, в третьих – имеется паренхиматозное кровотечение из слизистой желудка вне язвы, где наряду с повышенной проницаемостью сосудистой стенки нередко обнаруживаются множественные мелкие аррозии, являющиеся источником профузного кровотечения. Провоцируют желудочно-кишечные кровотечения при ЯБ обильная еда грубой пищи, особенно при условиях затруднения эвакуации её из желудка, физическое напряжение, тупая травма живота, особенно при наполненном желудке. При кровотечении вследствие аррозии стенки крупного кровеносного сосуда в области язвы, возникающей в результате некроза и последующего воздействия желудочного химуса на стенку обнажённого кровеносного сосуда (чаще артерии), разрушение сосудистой стенки и возникновение кровотечения обычно происходит в фазу обострения ЯБ и просвет аррозированного сосуда часто остаётся открытым, т.к. деструкция тканевых структур превалирует над пролиферативными процессами в зоне источника кровотечения. Локальных факторов гемостаза, включая ретракцию сосуда (весьма ограниченную вследствие дегенеративных изменений сосудистой стенки и фиброза окружающих тканей), агрегацию форменных элементов крови, образование тромба оказывается недостаточно для спонтанной остановки кровотечения и оно нередко принимает профузный характер. При медленно прогрессирующей язве вне фазы обострения продуктивное воспаление сосудистой стенки может препятствовать массивному кровотечению даже при аррозии крупного сосуда, просвет которого часто оказывается суженным вследствие пролиферации интимы и субэндотелиальных структур, поэтому тромбоз такого сосуда может быть достаточным для спонтанной остановки кровотечения. Однако, в стенки хронических язв могут возникать очаговые дегенеративные изменения кровеносных сосудов с образованием артериальных аневризм в области краёв и дна язвы. Разрушение истончённых стенок этих аневризматических расширений сопровождается тяжёлыми профузными кровотечениями. Менее изучен патогенез кровотечений при микроскопических дефектах в стенках мелких кровеносных сосудов, дна и краёв язвы, но в этих случаях решающее значение в патогенезе кровотечения, по-видимому, имеет прогрессирующий некроз в кратере язвы, свойственный фазе обострения заболевания. Также недостаточно выяснен патогенез кровотечений из слизистой оболочки желудка вне язвы. По данным ряда исследований, основными патогенетическими механизмами таких кровотечений могут быть:
Значительную роль в патогенезе острых гастродуоденальных кровотечений при ЯБ играют и нарушения в системе гемостаза. Они сводятся к снижению и полной утрате аррозированным сосудом способности к ретракции, которой принадлежит весьма существенная роль в механизмах местного спонтанного гемостаза. В кислой среде происходит инактивация тромбина, что приводит к понижению свёртывающей способности крови, и чем выше кислотность желудочного сока, тем более угнетается свёртывающая система крови во внутрижелудочном очаге кровотечения. Одновременно с понижением свёртываемости крови непосредственно в области расположения источника кровотечения под влиянием кислой среды желудочного химуса и содержащихся в нём химически активных протеолитических ферментов повышается фибринолитическая активность. Этому способствуют и трипсины, выделяемые тканью ПЖЖ, если кровоточащая язва пенетрирует этот орган. По мере нарастания тяжести кровопотери появляются признаки гиперкоагуляции крови, ещё более усиливается её фибринолитическая активность и ухудшаются реологические свойства вследствие прогрессирующей агрегации форменных элементов (В.В.Румянцев). Дефицит витаминов P,C, K, особенно в зимне-весенний период, когда обострения ЯБ возникают наиболее часто, также нарушает механизмы гемостаза. По этим причинам, несмотря на снижение кровяного давления в кровоточащих сосудах, вследствие гиповолемии и коллапса самостоятельная спонтанная остановка гастродуоденального кровотечения при язве желудка и 12-п кишки всегда проблематично. Как и при любой острой кровопотере, состояние больного характеризуется следующими изменениями: уменьшением массы циркулирующей крови, централизацией кровообращения и нарушением сердечной деятельности, что, в конечном счете, приводит к кислородному голоданию прежде всего сердечной мышцы, паренхиматозных органов и головного мозга. Патологическая анатомия Наиболее часто морфологические изменения при острых гастродуоденальных кровотечениях из язвы указывают на бурно прогрессирующий некроз, достигающий глубоко расположенных кровеносных сосудов с омертвлением их стенок при сохранённом просвете. Классификация Острые гастродуоденальные кровотечения различаются в основном по двум классификационным признакам: выделяют кровотечения вследствие ЯБ желудка и 12-п кишки и кровотечения неязвенной этиологии. Различают кровотечения также по локализации его источника (желудок, 12-п кишка и их анатомические отделы). Весьма большое практическое значение имеет классификация гастродуоденальных кровотечений по тяжести кровопотери (см. таблицу). Т.о., применение простых классификационных признаков предусматривает установление этиологического и топического диагноза в совокупности с определением и степени тяжести кровопотери, что необходимо для определения лечебной тактики и содержания трансфузионной терапии. Классификация острых желудочно-кишечных кровотечений по тяжести кровопотери.
Примечание: шоковый индекс представляет собой частное от деления частоты пульса в 1 мин на показатель систолического артериального давления в мм.рт.ст. Клиника Острые гастродуоденальные кровотечения обычно возникают внезапно, на фоне привычного для больного обострения ЯБ или другого из перечисленных выше заболеваний. Нередко вслед за начавшимся желудочно-кишечным кровотечением при ЯБ имевшиеся до этого боли в эпигастральной области исчезают (симптом Бергмана). Одновременно с этим или раньше появляются и первоначально выступают на первый план общие симптомы острой кровопотери – бледность видимых слизистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное состояние, а затем уже через 15 – 20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы при острых гастродуоденальных кровотечениях могут быть в виде «кофейной гущи», что обычно указывает на медленное кровотечение, и излившаяся кровь успевает в просвете желудка прореагировать с кислым желудочным содержимым, в результате чего гемоглобин превращается в солянокислый гематин, имеющий тёмно-коричневый цвет. При обильном кровотечении, особенно если его источник расположен в желудке, излившаяся кровь не успевает прореагировать с желудочным химусом, она сворачивается и образует кровяные свёрки, выполняющие просвет желудка. Эти свёртки по внешнему виду иногда напоминают сырую печень и больные нередко отмечают рвоту «с кусками печени». При очень интенсивном кровотечении переполнение желудка и рвотный акт возникает раньше, чем успевают образоваться кровяные свёртки и возникает рвота алой кровью, что является, как и рвота кровяными свёртками, признаком тяжёлого кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, указывает на продолжение кровотечения, а появление рвоты через длительный промежуток свидетельствует о рецидиве кровотечения. При медленном и неинтенсивном кровотечении, особенно если источник его располагается в 12-п кишке, на фоне умеренно выраженных симптомов острой кровопотери может появиться тёмный оформленный стул, примесь крови в котором легко обнаруживается выраженной положительной реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кровотечений, проявляющихся меленой, при обследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет определить характер её содержимого и наличие примеси подвергшейся разложению с образованием сернистого железа крови, что придаёт таким сгусткам тёмный цвет. При более интенсивном кровотечении вследствие возбуждения излившейся кровью перистальтической деятельности кишечника появляется жидкий дёгтеобразный стул, а при очень интенсивном кровотечении испражнения, иногда непроизвольные, могут иметь вид «вишнёвого варенья» или состоять из малоизменённой крови. Острые желудочно-кишечные кровотечения, проявляющиеся только меленой, имеют более благоприятный прогноз по сравнению с кровотечениями, проявляющимися кровавой рвотой. Самый неблагоприятный прогноз при кровотечениях, проявляющихся кровавой рвотой и меленой. При легкой степени кровопотери общие её признаки неустойчивы, т.к. они обусловлены не гиповолемией, а рефлекторными реакциями и патологическим депонированием крови. Создание условий физического и психического покоя приводят в ряде случаев к исчезновению этих признаков. Заметные нарушения гемодинамики, обусловленные кровотечениями, обычно появляются при кровопотере более 0,5 литров, т.к. скорость кровотечения даже при аррозии крупного сосуда в язве не превышает скорости кровопотери при эксфузии крови у донора. Кроме того, примерно через 15 минут после кровопотери развивается компенсаторная гидремия, прчём нередко на фоне кратковременной рефлекторной артериальной гипертензии, поэтому в ранние сроки от начала кровотечения гемодинамические изменения могут быть менее выраженными по сравнению с должными при данной степени кровопотери. В последующем, при значительной кровопотери, появляется жажда, сухость слизистых оболочек полости рта, снижается диурез, что указывает на дегидратацию вследствие кровопотери. Эти симптомы обычно возникают уже на фоне гемодинамических изменений – тахикардии, снижения артериального давления, компенсаторного тахипное и др. ДиагностикаДиагностика желудочно-кишечных кровотечений основывается на установлении факта кровотечения, его причины, локализации, тяжести (см. клинику), остановилось оно или продолжается. Важны изучение анамнеза, общеклинические исследования (пульса, артериального и венозного давления, ОЦК, гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы, удельного веса крови, билирубина и остаточного азота крови, развернутой коагулограммы, группы крови и резус принадлежности). После этого больному вводят назогастральный зонд, промывают желудок ледяной водой в количестве 3-4 л. Выделение крови после аспирации желудочного содержимого через зонд указывает на продолжающееся кровотечение. Больным с желудочно-кишечным кровотечением или с подозрением на него обязательно проводят пальцевое ректальное исследование. Установить источник кровотечения помогает экстренное эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) или рентгенологическое исследование (рентгеноскопия желудка, дуоденография, ирригоскопия). Гастродуоденоскопия при острых гастродуоденальных кровотечениях проводится как срочное исследование и при индивидуализации премедикации к ней практически нет противопоказаний. Применение эндоскопии позволяет установить правильный этиологический и топический диагноз желудочно-кишечного кровотечения более чем у 90% обследованных больных, а так же позволяет определить давность и возможность рецидива кровотечения. Тяжелое состояние больного не служит противопоказанием к эндоскопическому исследованию желудка, так как при этом может применяться эндоскопический местный гемостаз. В рентгенологическом исследовании различают: 1) экстренную рентгеноскопию (вскоре после поступления больного в стационар) в случае отсутствия коллапса; 2) раннюю срочную рентгеноскопию (в первые сутки после поступления); 3) раннюю рентгеноскопию (2-10 дней после поступления). Если имеется подозрение на заинтересованность в патологическом процессе других органов ЖКТ, то для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ, МРТ или КТ интересующей области. В случае очень тяжелых, угрожающих кровотечений, когда при максимальном и тщательном использовании анамнеза и методик исследования не установлена причина кровотечения, рекомендуется лапароскопия или диагностическая лапаротомия. Дифференциальная диагностикаДифференциальный диагноз имеет большое значение для установления причины желудочно-кишечного кровотечения и правильного тактического решения лечебных вопросов. Данные анамнеза о падении массы, потере аппетита, быстрой утомляемости с нарастающей общей слабостью, извращенном вкусе к пище, отрыжке тухлым позволяют думать о кровотечении из распадающейся опухоли желудка. Чаще всего кровоточат большие, распадающиеся раковые опухоли. Кровотечения при этом редко бывают профузными, обычно необильные, типа кофейной гущи, возникают на фоне предшествующей анемии и раковой кахексии. Активные кровотечения в виде рвоты алой кровью и сгустками могут образоваться при кардиальной форме рака желудка и проявиться впервые. Нередко они отмечаются после взятия желудочного сока. При кровотечении из распадающейся опухоли желудка обычно нет болевых ощущений. Уменьшение болей или их исчезновение с началом кровотечения чаще свидетельствует о язвенном поражении желудка или двенадцатиперстной кишки. Появление кровотечения при сильной рвоте с возникновением резких загрудинных болей позволяет предположить синдром Мэллори — Вейсса. Кровавая рвота после остро возникших болей в эпигастральной области характерна также для ущемления желудка в грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Приступы острых болей в животе по типу абдоминальной колики, сопровождающиеся кровавым стулом и рвотой и явными изменениями на коже и слизистых оболочках в виде геморрагической пурпуры, характерны для сосудистых поражений желудочно-кишечного тракта - болезни Шенлейна- Геноха, узелкового периартериита. Кровоточивость с детских лет в анамнезе позволяет заподозрить гемофилию или болезнь Ослера. Ценным диагностическим признаком при этом являются сопутствующие изменения в суставах. В связи с этим, уточняя причины кровотечения, особое внимание при объективном осмотре больного необходимо обращать на кожные покровы и слизистые оболочки, лимфоузлы, размеры печени и селезенки, асцит, пальпируемые в брюшной полости патологические образования. При дифференциальной диагностике с легочными кровотечениями следует иметь ввиду, что при кровотечениях из верхних дыхательных путей кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, а в легких нередко выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, обусловленные попаданием крови в трахеобронхиальное дерево. Лечение Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Первая врачебная помощь включает ряд простых, но обязательных мер: строгий постельный режим, пузырь со льдом или холодной водой на эпигастральную область. Диагноз желудочно-кишечного кровотечения независимо от причины кровотечения и тяжести состояния больного предопределяет экстренную его госпитализацию в хирургический стационар. Тяжелобольных сразу же, нередко минуя приемное отделение, направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Консервативная терапия 1. Строгий постельный режим. 2. Голод. 3. Холод на живот. 4. Постановка назо-гастрального зонда. 5. Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия, переливание препаратов крови при средней и тяжелой кровопотере до стабилизации гемоглобина на уровне 100 г/л в условиях нормоволемии. 6. Гемостатическое лечение. Внутривенное капельное введение дицинона (этамзилата), аминокапроновой кислоты, викасола в течение первых 2—3-х суток; внутримышечное введение викасола, этамзилата (дицинона), применение сандостатина в/в капельно (25-50 мкг/ч) в течение 2-5 дней для остановки и профилактики рецидивов кровотечения. 7. Современное противоязвенное лечение (антациды, блокаторы желудочной секреции). Пациенты с угрозой рецидива кровотечения в рамках короткой предоперационной подготовки показано использование только парентерального пути введения лекарств, так как пероральный прием любых медикаментов, жидкости и пищи им противопоказан. Интенсивная подготовка к срочной операции, проводимая в течение 12—36 часов после поступления пациента в стационар, преследует по существу, следующие главные цели: ликвидацию последствий острой кровопотери и профилактику рецидива кровотечения, вероятность которого сохраняется в течение всей предоперационной подготовки, а также, настойчивое опорожнение кишечника от крови (сифонная клизма) и профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия. Одновременно, конечно, проводят мероприятия, направленные на максимально полную коррекцию сопутствующей патологии, имеющейся у пациента. Те же принципы лежат в основе подготовки больных к плановой операции, когда помимо коррекции гомеостаза, имеется возможность достаточно длительного и адекватного противоязвенного лечения. В машине скорой помощи необходимо начать внутривенное капельное вливание плазмозамещающей жидкости (солевые растворы, 5 % глюкоза, полиглюкин, альбумин), гемостатических препаратов (викасол, этамзилат натрия, эпсилонаминокалроновая кислота). На догоспитальном этапе следует по возможности воздержаться от введения средств, значительно повышающих АД и, следовательно, способствующих усилению геморрагии. В стационаре последовательно проводят комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери. После выяснения причины желудочно-кишечного кровотечения решают принципиальные вопросы лечебной тактики. В настоящее время большинство отечественных хирургов при язвенных кровотечениях придерживаются так называемой активно-выжидательной тактики. Она предусматривает необходимость неотложного эндоскопического исследования для установления источника кровотечения, его активности и возможной остановки путем воздействия через эндоскоп. При активном кровотечении абсолютные противопоказания к эндоскопии ограничены – это выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии. У больных с продолжающимся в момент исследования кровотечением из дна или краев язвы, а также при отсутствии кровотечения, но ненадежном гемостазе, следует использовать эндоскопические методы остановки кровотечения. Для этого применяют диатермокоагуляцию краев и дна язвы, лазерную фотокоагуляцию, введение в подслизистую основу сосудосуживающих и склерозирующих веществ (70% раствор этилового спирта, норадреналин, дицинон, тромбин, клей БФ-6), а также орошение язвы растворами нитрата серебра, адреналина, аминокапроновой кислоты, нанесение на ее поверхность пленкообразующих веществ, например лифузоль и др. Такие попытки противопоказаны при пенетрирующих язвах и активном артериальном кровотечении. При поверхностных кровоточащих язвах эффективным методом является создание тугого инфильтрата в подслизистой основе вокруг язвенного дефекта, который таким образом закрывается отечной слизистой оболочкой. Для этого используют обкалывание язвы холодным изотопическим раствором хлорида натрия. При эндоскопической остановке с помощью диатермокоагуляции и введения в подслизистую основу склерозирующих средств, следует иметь в виду опасность сквозного повреждения желудочной стенки - при рецидиве кровотечения данные методы использовать нельзя. Отсутствие активного кровотечения из язвы в момент эндоскопического осмотра еще не дает основания для успокоения. Гемостаз считают ненадежным при наличии в дне язвы тромбированного сосуда, прикрытии ее рыхлым кровяным сгустком, легкой ранимости слизистой оболочки, диаметре язвы более 1,5 см. Риск рецидива кровотечения велик также при хронических каллезных и пенетрирующих язвах, у больных старше 60 лет, а также у перенесших многократные кровотечения. Таких больных необходимо оперировать в срочном порядке (в течение первых 2-5 суток после поступления), не дожидаясь нового кровотечения. Совершенствование методов эндоскопического гемостаза дает возможность уменьшить число неотложных вмешательств и выиграть время для восполнения кровопотери и устранения гиповолемического шока, при котором особенно высока летальность (общая в 3 раза, а послеоперационная в 2,5 раза выше, чем вообще при желудочном кровотечении). Однако следует иметь в виду, что рецидив кровотечения после его эндоскопической остановки наблюдается в 7% случаев, чаще на 4-5-е сутки. Поэтому после эндоскопической остановки кровотечения следует ввести в желудок тонкий зонд через нос для постоянного контроля - в случае возобновления кровотечения необходимо ставить показания к экстренной операции. При успешном выявлении источника кровотечения и его эндоскопическом контроле па первый план выходит задача ликвидации гиповолемии и связанных с ней расстройств. Оперативное лечение Однако методами консервативной терапии, с использованием эндогемостаза язвенное кровотечение удается контролировать не всегда. В настоящее время показания к оперативному лечению принято делить на три группы. Различают экстренные операции, которые выполняют в первые часы, ранние операции - в течение первых 1-5 суток от начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановые операции - через 2-4 недели после остановки кровотечения и проведения курса консервативной противоязвенной терапии. Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, при желудочном кровотечении составляет от 2,7 до 32,5% и даже выше. Исходы операций находятся в прямой зависимости от степени обескровливания больного и длительности анемии, вызывающей дистрофические изменения в органах и тканях. В то же время ранние операции, сделанные в течение первых суток, не имеют больше риска, чем обычные операции в холодном периоде, и дают смертность менее 1,5%. Причем смертность возрастает с каждым новым кровотечением, поэтому дожидаться повторного кровотечения принципиально неправильно. Факт активного язвенного кровотечения, не поддающегося консервативной остановке, автоматически выдвигает вопрос об экстренной операции. Показания к неотложной операции при язвенном кровотечении возникают примерно у 25% больных. Абсолютными показаниями к экстренной операции при язвенном кровотечении можно считать: 1) продолжающееся кровотечение на фоне геморрагического шока; 2) продолжающееся кровотечение при безуспешности консервативной терапии; 3) рецидив кровотечения во время лечения в стационаре. При тяжелом состоянии больного обычно применяют ограниченные вмешательства, однако необходимо при этом учитывать, что все методы непрямого гемостаза и паллиативные операции (электрокоагуляция, прошивание, обкалывание и перевязка артерий на протяжении) ненадежны. Рецидив кровотечения после ушивания язвы наблюдается примерно в 14,3% случаев. Операцией выбора при локализации язв в желудке является резекция желудка, которую обычно выполняют по второму способу Бильрота. Также надежна, но гораздо более сложна резекция желудка при кровоточащих дуоденальных язвах, чаще всего расположенных в области задней стенки и пенетрирующих в головку поджелудочной железы или печеночнодвенадцатиперстную связку. Разработка и внедрение в практику органосохраняющих операций при дуоденальной язве, дающих хорошие непосредственные и отдаленные результаты, позволило применить их также и при кровотечении. Оптимальной операцией является стволовая проксимальная ваготомия, но ее выполняют чаще в плановом порядке в холодном периоде, через 2-4 недели после остановки кровотечения. В экстренных ситуациях используют обычно стволовую ваготомию в сочетании с пилоропластикой по одному из способов, например по Гейнеке-Микуличу или по Финнею. При этом язву прошивают узловыми, 8-образными или матрацными швами, тем самым надежно останавливая кровотечение. А ваготомия обеспечивает оптимальные условия для заживления язвы. Такие операции при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки дают отличные и хорошие результаты в 85-90% случаев. Необходимо также иметь в виду, что применяемые иногда до сих пор резекции па выключение при кровоточащей дуоденальной язве не гарантируют от возобновления кровотечения. Более оправдана в такой ситуации антрумэктомия с ваготомией, наиболее надежно предотвращающая опасность рецидива язвы, но она также сопряжена с трудностями укрытия дуоденальной культи, как и классическая резекция 2/3- желудка. Литература:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям