Особенности клинического течения hbeAg-ПОЗИТИВНОГО И hbeAg-негативного варианта хронического вирусного
|
|
Скачать 297.15 Kb.
|
|
На правах рукописи Джамилов Муродали Абдуллоджонович Особенности КЛИНИЧЕСКОГО течения HBeAg-ПОЗИТИВНОГО И HBeAg-НЕГАТИВНОГО ВАРИАНТА хронического вирусногогепатита «В» в Таджикистане14.01.28 - гастроэнтерология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе – 2010 Работа выполнена в ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан Научный руководитель: доктор медицинских наук Дустов Абдусамад Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор ^ - доктор медицинских наук Раджабова Назира Ибрагимовна Ведущая организация: Таджикский НИИ профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан Защита состоится «___» ________________ 2010 года ____ часов на заседании диссертационного совета Д 047.006.01 при ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан (734064, г. Душанбе, ул. Маяковского, 2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан Автореферат разослан «___»______________ 2010 г. Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Одинаев Р.И. Общая характеристика работы ^ Вирус гепатита «В» (ВГВ) является одним из самых распространенных гепатотропных вирусов, вызывающих хроническое поражение печени (Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999; Львов Д.К., 2000; Шахгильдян В.Н., 2001; Ивашкин В.Т., 2002; Мансуров Х.Х. и соавт, 2007; D. Lavanchy, 2004; S. Pungpapong, W. Ray Kim et all., 2007; Pungpapong S, Kim WR, Poterucha J., 2007.). Несмотря на программу вакцинации против ВГВ в Таджикистане, распространенность ВГВ-инфекции продолжает неуклонно возрастать. Клинические проявления хронического вирусного гепатита (ХВГ) многообразны и зависят в основном от биологических свойств вируса и особенностей его взаимодействия с иммунной системой хозяина (Ивашкин В.Т., 2003; Мироджов Г.К., 2008, 2009; Oldstone S. et all., 1991; Lau G., Marcellin P., Peters M., 2007). Антигенная специфичность белковых структур ВГВ определяется генотипической принадлежностью вирусов и возникающими мутациями, которые меняют фенотип вируса и влияют на течение ХВГ (Norder H., 2004; Hunt CM. et al., 2004; Baumert T.F. et al., 2005; Kim J. et all., 2009). Вирус гепатита «В» считается наиболее изученным среди остальных вирусов гепатита. Однако в последнее десятилетие возрос интерес к влиянию генетической вариабельности ВГВ на течение и исход болезни. Генетическая вариабельность проявляется как в возникновении мутаций в вирусном геноме у каждого инфицированного субъекта, так и в существовании различных генотипов ВГВ, свойственных определенным популяциям носителей. Современная классификация ВГВ включает восемь генетических групп, обозначенных латинскими буквами от А до Н (Schaefer S., 2007, Brian J. McMahon, 2009). В последнее время появляется все больше данных, указывающих на то, что генотип ВГВ может влиять на скорость сероконверсии е-антигена, тяжесть течения болезни, частоту хронизации и вероятность развития гепатокарциномы (Buti M. et al., 2005). Кроме того, ответ на антивирусную терапию среди пациентов с хроническим гепатитом, по крайней мере, частично связан с генотипом ВГВ. Распределение генотипов варьирует в зависимости от географических регионов мира, а информация по молекулярной эпидемиологии вирусов гепатита в Республике Таджикистан по сравнению с другими странами не имеется. Вопросы распространения мутантных форм ВГВ, генотипов ВГВ, особенностей течения ХВГ при разных формах ВГВ-инфекции требуют дальнейшего изучения. Серологическая диагностика не охватывает всего разнообразия форм хронического гепатита «В» вследствие снижения образования или секреции ВГВ-антигенов из-за появления мутаций в precore/core и pres/s-областях генома (Khan N., et. all., 2004, 2008; Chun-Jen Liu and Jia-Horng Kao, 2008; Brian J. McMahon, 2009). Противовирусная терапия (ПВТ) при ХВГ имеет малую эффективность, высокую стоимость, вызывает тяжелые побочные эффекты и недостаточно активно внедряется в практическое здравоохранение (Ивашкин В.Т. с соавт., 2003; Радченко В. Г. с соав., 2004; Мироджов Г.К. и соавт., 2009; Hadzyannis S. J. et al., 2004; Zeuzeum S. et al., 2005, Lau G., 2007). Как правило, лечение аналогами нуклеозидов и нуклеотидов продолжается неопределенно долго, что может привести к развитию лекарственной устойчивости вируса гепатита «В». В настоящее время очень мало известно о том, что какие мутации ВГВ приводят к возникновению лекарственной устойчивости в таджикской популяции пациентов. ^ явилось изучение клинико-биохимических и молекулярно-генотипических особенностей HBeAg позитивного и HBeAg негативного хронического гепатита В в Республики Таджикистан. ^ 1. Изучить клинико-биохимические и морфологические особенности хронического гепатита, вызванного дикой и мутантной формами вируса «В». 2. Определить различные генотипы вируса «В» и степень распространенности precore/core и pres/s-мутантных форм вируса «В» у больных ХГ в зависимости от тяжести течения заболевания. 3. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ХГ, вызванного дикой и мутантной формами вируса «В». 4. Оценить эффективности различных схем противовирусной терапии больных ХГ, вызванного мутантной формой вируса «В» монотерапия ламивудином и комбинированная пегасис+ламивудин. ^ Впервые установлено, что в Таджикистане преобладает HBeAg-негативый вариант хронического гепатита «В», который обусловлен precore/core и pres/s-мутантным типом вируса. Впервые выявлены особенности течения HBeAg-позитивного и HBeAg негативного вариантов хронического гепатита вируса «В». Выяснено, что у больных хроническим гепатитом вируса «В» преобладает генотип D. У этих больных более редко формируется цирроз печени, в то время как у больных с А-генотипом наблюдалось агрессивное течение хронического гепатита и ранние формирование цирротического процесса. Выявлено, что у больных хроническим HBeAg негативным гепатитом «В» в процессе монотерапии ламивудином появляются мутантные варианты вируса и формируется резистентность к этому препарату. Применение комбинированной терапии (пегасис+ламувидин) предотвращает этот процесс. ^ Представлены клинико-биохими-ческие, вирусологические и морфологические особенности течения HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического гепатита вируса «В», что имеет важное практическое значение для целенаправленного противовирусного лечения. Выявление различных генотипов вируса «В» позволяет прогнозировать течение хронического гепатита вируса «В». Разработаны дифференциально-диагностические критерии HBeAg-негативного и HBeAg-позитивного хронического гепатита вируса «В». ^ 1. В Таджикистане преобладает генотип D вируса гепатита «В». Генотипическая принадлежность ВГВ оказывает влияние на выраженность клинических проявлений и тяжесть течения хронического гепатита «В». 2. В настоящее время HBeAg-негативная и HBsAg-негативная формы гепатита «В», обусловленные ргесоге/core- и pres/s-мутантными типами вируса, часто встречаются среди больных ХГВ и характеризуются тяжелым прогрессирующим течением заболевания и низкой репликативной активностью ВГВ, что затрудняет определение его молекулярно-генетической характеристики. ^ Материалы диссертации доложены на симпозиуме, посвященном 40-летию Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан и 80-летию акад. Х.Х.Мансурова (2005), 13-15-ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2007-2009), а также заседаниях Конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» (Душанбе, 2007). Публикации.По материалам диссертации опубликовано 7 работ. ^ Автором выполнены вирусологические исследования. Кроме этого проведен сравнительный анализ клинических, инструментальных и серологических данных, а также статистическая обработка результатов. ^ Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии МЗ Республики Таджикистан и в городской клинической больнице № 5. ^ Текст диссертации изложен на 100 страницах машинописи и включает: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 5-и глав результатов собственного исследования, обсуждение и выводы. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 3 рисунками. Библиография содержит 249 источников, из них 169 иностранных авторов. ^ Общая характеристика больных. В работе использованы результаты исследования 193 больных с верифицированным хроническим вирусным гепатитом «В» из разных регионов Республики Таджикистан, в том числе из Хатлонской области - 78 человек, из Душанбе - 72 человек, из Бадахшанской области - 43 человек. Все обследованные больные были разделены на 2 группы: I-группа HВeAg-негативный ХГВ (145 больных), II группа HВeAg-позитивный (48 пациентов). Среди больных I группы женщин было 17, причем из них в возрасте до 20 лет было 7, 21-30 лет - 5, 31-40 лет - 3 и 41-50 лет -2. Мужчин было выявлено 33, среди которых больных HВV хроническим поражением печени в возрасте до 20 лет было 13, 21-30 лет - 11, 31-40 лет - 4, 41-50 лет -3 и старше 50 лет – 2 пациента. Среди больных II группы женщин было 56, причем высокий процент страдающих HВV хроническим поражением печени наблюдался у пациентов в возрасте до 20 лет (25 - чел.), 21-30 лет (18- чел.), 31-40 лет (7 - чел) и 41-50 лет (4 - чел). и старше 50 лет (2 - чел). Больных мужчин было 99, среди них самой большой была возрастная группа до 20 лет - 36 чел., 21-30 лет - 30 чел., 31-40 лет - 20 чел., 41-50 лет - 11 чел. и старше 50 лет - 2 чел. Таблица 1 ^
Для выполнения задач нами использовались следующие методы исследования: Клинические: всем больным в динамике заболевания проводились лабораторные исследования крови, мочи, кала и сахара крови. Биохимические: для оценки функционального состояния печени определяли уровень общего белка, общего билирубина и его фракций, холестерина, активность АсАТ, АлАТ, ЩФ и 5-НТ. ^ Содержание общего билирубина определяли по Иендрашику-Грофу (Колб В.Г., Камышников В.С.,1982). Активность печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГПТ, 5-НТ) изучалась общепринятыми методами (Колб В.Г., Камышников В.С.,1982). ^ Вирусные антигены HBsAg и HBeAg и антитела к вирусу гепатита В AbHBs, AbHBe, AbHBcorIgM, AbHBcorIgG исследовались методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест». Количественное опреление ДНК-HBV осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) частично в лаборатории Молекулярной диагностики и информатики Нагойского университета (Нагойя, Япония) и в лаборатории Института гастроэнтерологии МЗ Республики Таджикистан (Душанбе). Секвенирование генома ВГВ проводили методом Сэнгера с использованием коммерческих наборов реагентов ABI PRISM BigDye Terminator v3.1 (Rosenblum et al., 1997) и оборудования фирмы Applied Biosystems (США). Секвенирование каждой последовательности проводили с прямого и обратного праймеров. Секвенирование проводили по нескольким регионам генома ВГВ: в пределах промотора гена core, precore/core-области, pres/s-области с помощью различных праймеров, подобранных как самостоятельно, так и по литературным данным (Liu et al., 2005). Иммунологические: Систему клеточного иммунитета исследовали непрямым иммунофлюоресцентным методом с использованием моноклональных антител к поверхностным рецепторам лимфоцитов – CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры / цитотоксические), CD20 (В-лимфоциты), CD16 (NK-натуральные киллеры), CD95 (рецептор апоптоза), CD25 (рецептор к IL-2). Производитель ЗАО «Сорбент» г. Москва. ^ исследовали определением концентрации иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Manchini. Использовали моноспецифические антисыворотки, изготовленные в Научно-исследовательском институте эпидемиологии им. Гамалея. ^ (ЦИК) - с помощью ПЭГ-теста по методу V. Haskova. Метод основан на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ)-6000. ^ печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек проводилось на сонографе марки Hitachi. Рентгенологическое: контрастное исследование верхнего отдела пищеварительного тракта для определения степени выраженности варикозных вен пищевода и желудка. Радиологическое: исследование печени и селезенки с использованием РФП (Fyton) проводили в Гамма-камере Mediso. ^ Пункционную биопсию печени проводили 38 больным по методу Х.Х. Мансурова и С.И. Кутчак (1964) иглой Вим Сильвермана, а также тонкой иглой под контролем УЗИ. Биоптаты печени фиксировали в нейтральном формалине по Лили и проводили по спиртам возрастающей концентрации с последующей заливкой в парафин. Срезы печени окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону, трихромом по Массону, орсеином по Шиката. ^ гистологических изменений печени использовали гистологический индекс активности (ГИА) по методу Knodell et al. (1981) и гистологический индекс склероза (ГИС) по Desmet et al. (1980). ^ полученных результатов проводили стандартными методами вариационной статистики, включая корреляционный анализ с помощью статистических пакетов программы Microsoft Excel 7. Для достоверности различий между значениями использовали t – критерий Стьюдента (с использованием формул для сравнения двух групп с попарно-независимыми или попарно-зависимыми вариантами). ^ Клинико-биохимическая и морфологическая характеристика HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического гепатита «В» Нами проведено сравнение результатов клинико-лабораторных исследований больных HBeAg-позитивным и HBeAg-негативным ХГВ. Сравнительный анализ клинических проявлений не выявил существенных различий между группами. Характерными признаками больных HBeAg-позитивным и HBeAg-негативным хроническим гепатитом являются боли и дискомфорт в правом подреберье, обусловленные дискинезией желчевыводящих путей, проявления астено-вегетативного синдрома, кровоточивость десен, сосудистые звездочки, гепатомегалия (табл. 2). Таблица 2 ^ больных HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного ХГВ (М±m)
При исследовании функционального состояния печени установлена более высокая степень активности ферментов АлАТ и АсАТ (р<0,05) у HBeAg-негативных пациентов, чем в группе больных HBeAg-позитивным гепатитом, при этом уровень виремии у них значительно ниже (табл.3). Таблица 3 ^ и HBeAg-негативным вариантом ХГВ (М±m)
На диаграмме (рис. 1) представлено содержание ДНК-HBV у больных HBеAg-негативным и HBеAg-позитивным вариантом ХГВ. Примечательно, что у HBеAg-негативных больных выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между концентрацией ДНК-HBV и активностью АлАТ то есть высокая концентрация ДНК-HBV в сыворотке крови ассоциируется с выраженностью цитолиза  HBeAg-позитивный HBeAg-негативный   ^ и HBeAg-негативным вариантом ХВГ В группе HBеAg-позитивных пациентов анализ показал слабую обратную корреляцию между концентрацией ДНК-HBV и активностью АлАТ. Данный факт свидетельствует, что вирусная нагрузка практически не влияет на выраженность цитолитического синдрома. У 15 из 96 обследованных HBеAg-негативный гепатит протекал доброкачественно, а у остальных течение заболевания было агрессивное, сопровождалось яркой клинической симптоматикой и высокой активностью патологического процесса. Клиническое течение хронического гепатита «В» с мутантным вариантом вируса отличалось значительными колебаниями уровня виремии и трансаминаз, чередованием периодов активности патологического процесса и клинико-биохимической ремиссии заболевания. Периоды ремиссии с нормальной активностью трансаминаз и низким уровнем HBV-ДНК (<105 копий/мл) были длительными, а обострения порой протекали агрессивно, с развитием цирроза печени. Иногда рецидив хронической HBV-инфекции по клинической картине напоминал острый гепатит «В». Нам представилось интересным изучить связь между концентрацией ДНК HBV и активностью АлАТ у пациентов этих групп. Выявилась достоверная корреляционная зависимость между этими показателями (rs=0,748; р<0,001), то есть высокая концентрация ДНК-HBV в сыворотке крови ассоциируется с выраженностью цитолиза. У больных ХВГ I группы анализ показал слабую обратную зависимость между концентрацией ДНК-HBV и активностью АлАТ (rs=-0,365; р=0,147). Данный факт свидетельствует о том, что вирусная нагрузка практически не влияет на выраженность цитолитического синдрома. Мутантный вариант ХВГ у некоторых больных протекал доброкачественно и представлял как бы фазу носительства хронической HBV-инфекции. Однако у большинства больных мутантным вариантом ХВГ течение заболевания было агрессивное, сопровождалось яркой клинической симптоматикой, виремии и высокой степенью активности патологического процесса. Нами проводилось исследование биоптатов печени 38 больных ХВГ. У 16 пациентов установлен HBeAg-позитивный и у 22 – HBeAg -негативный вариант ХВГ. У больных HBeAg-позитивным вариантом ХВГ наряду с персистенцией HBs и HBcAg в гепатоцитах обнаруживались дистрофия и некроз нескольких групп печеночных клеток, умеренная активация ретикуло-эндотелиальной системы, незначительный фиброз и гистио-лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Эти изменения были оценены как хронический минимальный гепатит с активной репликацией вируса «В». При HBeAg-негативном варианте ХВГ гистологическое исследование биоптатов печени чаще выявляет очаги некроза и расширенные фиброзированные портальные тракты с преобладанием лимфоцитарной инфильтрации. Такая гистологическая картина трактовалась как активный гепатит с преобладанием апоптоза и цитоплазматической локализацией HBсAg. ^ дикой и мутантной форм ХВГ Нами были проведены генотипические исследования HBV у 96 больных HBeAg-позитивным и HBeAg-негатиным вариантом ХВГ (табл. 4). Таблица 4 ^
В отличие от распределения генотипов в Европейских странах, исследование 96 образцов, полученных нами, показало, что на территории Таджикистана отмечается циркуляция ВГВ трех генотипов: D, А и С. При этом генотип D составил 62,8%, А – 27,8%, С – 9,% случаев. В двух образцах сыворотки крови была обнаружена коинфекция генотипами А и D, а в двух других – генотипами А и С (6,8%). Высокая частота инфицирования одновременно двумя генотипами в Таджикистане может быть обусловлена высокой эндемичностью этого региона по гепатиту «В» и, соответственно, высокой вероятностью повторного заражения. Среди больных ХВГ с А и D генотипами преобладали мужчины, средний возраст больных был практически одинаковым - около 48±3,4 лет. Длительность заболевания при А-генотипе равнялась 4,0±2,2 годам, а при генотипе D и С -11,3±2 и 9,8±1,9 лет, соответственно. Несмотря на меньшую длительность болезни, среди больных с А-генотипом чаще выявлялся ХАГ высокой активности- в 45% случаев и ЦП - в 18%, а при D -генотипе высокая активность ХГ диагностирована лишь у 3 больных (37%, Р <0,005), а ЦП у 1 больного (Р<0,001) и при С-генотипе высокая активность ХГ диагностирована лишь у 1 больного. В связи с тем, что группа больных с С-генотипом была неоднородна по HВеAg-серологическому профилю, все обследуемые больные были разделены на 3 группы с учетом генотипа и фенотипа HBV, связанных с возможной мутацией в pres/s- зоне генома: 1 группа - больные ХВГ генотипа А HВеAg-позитивный вариант (n=5), 2 группа - больные хроническим гепатитом HВеAg-негативный вариант (n=11), 3-я группа - больные хроническим вирусным гепатитом генотипа D и С, не имеющие HВеAg (n=5). Всем больным проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных и вирусологических данных. Средний возраст всех исследуемых групп больных составлял 42 года. Среди больных HВеAg-негативным гепатитом (генотип А) чаще встречался гепатит умеренной (31%) и высокой активности (21%) против 15% (Р<0,01) и 25% ( Р<0,01) при HВеAg-позитивном гепатите (генотип D). При мутантном варианте A-генотипа у 21% больных диагностирован цирроз печени, а при диком варианте цирроз печени не диагностирован ни у одного больного (P<0,05). У 12 (63%) больных с генотипом А и у 4 (50%) больных с генотипом D отмечался HВеAg-негативный фенотип HBV. Лишь у одного больного с генотипом С выявлен HВеAg-негативный фенотип HBV. У больных ХГВ, инфицированных А-генотипом, отмечалось более тяжелое течение с более частым формированием цирроза печени в 33% случаев на втором десятилетии течения заболевания. У больных, инфицированных D-генотипом, наблюдалось более легкое течение гепатита и прогрессирование цирроза печени лишь у одного больного. Среди больных мутантным вариантом ХВГ с А-генотипом чаще встречался ХГ умеренной (31%) и высокой активности (21%), против 15% (Р<0,01) и 25% (Р<0,01) при диком варианте ХВГ с генотипом D и С. При мутантном варианте HBV c А-генотипом у 21% больных диагностирован ЦП, а при диком варианте этого гепатита развития цирроза не было (Р<0,05). Кроме того, среди больных ХГ, инфицированных А-генотипом, отмечалось более тяжелое течение с формированием ЦП в 33% случаев, в то время при D и С-генотипе наблюдалось более легкое течение ХГ и прогрессирование ЦП наблюдалось лишь у одного больного. При HВеAg-негативном варианте A-генотипа у 21% больных диагностирован цирроз печени, а при HВеAg-позитивном варианте цирроз печени не диагностирован ни у одного больного (P<0,05). У 12 (63%) больных с генотипом А и у 4 (50%) больных с генотипом D отмечался HВеAg-негативный фенотип HBV. Таким образом, клиническая картина ХГВ во многом определялась генотипом HBV. При этом отмечено, что у больных, инфицированных генотипом D и С, отмечалось более мягкое течение ХВГ и редко формировался цирроз печени. В тоже время у больных с генотипом А наблюдалось агрессивное течение ХВГ и раннее формирование цирротического процесса. ^ мутантным вариантом ХГВ В настоящее время в литературе данных о секвенировании HBV больных мутантным вариантом ХГВ в Таджикистане мы не встретили. Многие исследователи для диагностики мутантной формы ВГВ-инфекции по precore/core-области основывались лишь на данных выявления у больных антител к HBеAg при отсутствии HBeAg, обнаружении ДНК в крови и наличии клинико-лабораторных и морфологических признаков хронического гепатита (Papatheodoridis G.V., Hadzyannis S.J., 2001). ^  ХВГ (n.22) Цирроз печени (n.11) РВозраст 39.0_15.6 41.6_17.3 >0.1 Пол (M/Ж) 15/7 8/3 >0.1 T1653 3 (13.6) 4 (36.3) >0.1 T1678 15 (68.2) 3 (27.2) 0.0613 G1737 13 (59) 5 (45.4) >0.1 C1752 5 (22.7) 2 (18.2) >0.1 V1753 (not T) 6 (27.2) 4 (36.3) >0.1 A1757 17 (77.2) 7 (63.6) >0.1 T1762/A1764 2 (9) 8 (72.7) 0.0004 T1764/G1766 2 (9) 0 >0.1 A1768 alone 0 2 (18.2) >0.1 Deletions 1766–1773 4 (18.2) 0 >0.1 C1773 3 (13.6) 3 (27.2) >0.1 C1772/C1773 2 (9) 1 (9) >0.1 G1775 3 (13.6) 1 (9) >0.1 A1896 7 (31.8) 6 (54.5) >0.1 A1899 4 (18.2) 5 (45.4) >0.1 T1912 8 5 (45.4) >0.1 G1915 1 2 (18.2) >0.1 В скобках представлены в процент (%). Для подтверждения наличия мутаций в precore/core-области генома ВГВ нами были определены первичные нуклеотидные последовательности фрагментов генома ВГВ 6 изолятов, полученных от пациентов с серологическим профилем мутантного типа. При анализе этих последовательностей были выявлены мутации двух типов: - A1762T и G1764A в промоторе гена core, приводящие к уменьшению или прекращению синтеза HBeAg и усилению репликации вирусного генома (рис.3) (4 изолята); и нонсенс-мутация G1896A в precore-области, которая приводит к синтезу короткого пептида из 28 аминокислот precore/core-белка предшественника и прекращению трансляции HBeAg (2 изолята). Среди больных обеих групп наблюдались значительные отличия в клинических, лабораторных и вирусологических показателях. Средний возраст и длительность заболевания были почти в 2 раза выше у больных II группы с мутантным типом инфекции. Среди больных этой группы чаще диагностировался хронический гепатит высокой активности – у 20,5% и цирроз печени – также у 20,5% больных, в то время как среди больных I группы высокой активности процесса не было ни в одном случае, и цирроз печени выявлялся реже – у 7,1% (P<0,05) пациентов. Другие клинические и лабораторные показатели, такие как выраженность некротически-воспалительных изменений, уровень гамма-глобулинов и степень гистологической активности, свидетельствовали о большей патогенности мутантного вируса. В группе больных (n=36), у которых не было HBsAg, HBeAg, выявлялись анти-HBe и анти-HBcorIgG, диагностика мутаций в pres/s-области генома была затруднена, поскольку ДНК-ВГВ выявлялась лишь у 4-х больных (11%), у двух из них - только в биоптате печени. Однако нам удалось секвенировать участок гена S изолятов ВГВ от 3-х больных данной группы. Анализ предсказанных аминокислотных последовательностей, полученных для данных изолятов, выявил замену глицина на аргинин в 145 положении. Данная мутация приводит к утрате антигенной детерминанты а и затрудняет проведение детекции HВsAg. У больных данной группы с двойной мутантной формой ВГВ-инфекции (HВsAg-минус, HВeAg-минус) течение заболевания было тяжелым. В результате у 24% больных этой группы сформировался цирроз печени к середине второй декады течения хронического гепатита. ^ варианта хронического вирусного гепатита «В» Изучение показателей клеточного иммунитета у больных HBeAg-негативным вариантом ХВГ выявило достоверное снижение Т-лимфоцитов (СД3), Т-хелперов (СД4) по сравнению с больными в группе с HBeAg-позитивным (р<0,05). Количество Т-супрессоров оставалось в одинаковых пределах. Также наблюдалось достоверное снижение количества В-лимфоцитов (p<0,05) и уровня NK-клеток, рецепторов апоптоза и IL-2. Сравнительный анализ иммунного статуса у больных HBeAg-позитивным и HBeAg-негативным вариантом ХВГ показало, что последний протекает с признаками угнетения основных рецепторов СД3, СД4, СД8, СД25 с одновременным повышением уровня NK-клеток – клеток, разрушающих инфицированные гепатоциты. У этой группы больных достаточно серьёзные изменения наблюдаются также со стороны гуморального иммунитета – повышение всех классов иммуноглобулинов и ЦИК при наличии репликации вируса. Более того, последний коррелирует с подключением аутоиммунной реакции появлением антител к печеночно-специфическому липопротеиду. Таким образом, наши исследования показывают, что у больных хроническим гепатитом HBV этиологии, наряду с фактором репликации HBV инфекции, важную роль в патогенезе поражения печени играют нарушения как гуморального (подключение аутоиммунной стадии), так и клеточного иммунитета (повышение содержания NK-клеток). ^ хронического вирусного гепатита «В» Нами обследовано 29 больных мутантным вариантом ХВГ, которые были разделены на 2 группы. Первая группа (n=18) получала монотерапию ламивудином, а вторая (n=11) - комбинированную терапию Пегасис+ламивудин. В программу исследования включались пациенты, соответствующие следующим критериям: больные впервые установленным диагнозом хронического гепатита «В» в фазе репликации (ДНК-ВГВ), длительностью заболевания ХВГВ менее 5 лет и уровнем АлАТ, превышающим норму в 1,5-8 раз. Пегасис применяли 1 раз в неделю. Длительность курса 12 мес. Ламивудин применяли 1 раз в сутки, ежедневно из расчета 3мг/кг массы тела, но не более 100 мг в сутки. Длительность курса 12 мес. При необходимости больные получали гепатопротекторы (урсофальк), энзимные препараты (панкреатин, креон), при запорах – дюфалак. Оценку эффективности применения пегасиса и ламивудина осуществляли в 3 точках: через 1, 6, 12 месяцев от начала терапии и через 6 месяцев после окончания лечения. Основным критерием было отсутствие в сыворотке крови ДНК-ВГВ через 6 месяцев после завершения лечения. Результаты наших исследований показало, что комбинированная терапия (пегасис+ламувидин) дает хороший первичный эффект (первичная ремиссия) в виде быстрой нормализации печеночных ферментов (1-6 месяцы лечения), что говорит о эффективности препаратов. Использование ламивудина в виде монотерапии по результаты исследования не совсем оправдало наши ожидания. Устойчивый биохимический и вирусологический ответ, после терапии ламувидином не превышает 5 больных (27%). Первичная биохимическая ремиссия регистрировалась еще реже, чем при комбинированной терапии (27% против 54%), а полная стабильная ремиссия лишь у 4 больных (22%). Основная причина низкой эффективности ламивудина, по-видимому, вирусная резистентность мутантов по YMDD-мутации в ВГВ-полимеразе. Следствие этих процессов - возобновление репликации вируса и повышение АлАТ в сыворотке крови, несмотря на продолжающуюся терапию. У больных после монотерапии ламивудином мутация в pre C-зоне HBV регистрировалась у 7 (38%) человек, YMDD-мутации в ВГВ-полимеразе у 5 (27%) чел., причем 4 (22%) больным пришлось отменить терапию лавивудином. В то же время, у больных, получавших комбинированную терапию, мутантные вирусы обнаруживались лишь у 2-больных, при этом эффективность терапии за счет этого возрастала до 54%. Отмечено, что у больных хроническим HBeAg негативным гепатитом В полная стойкая ремиссия (со снижением ДНК-ВГВ до неопределяемых цифр и сохранением нормализации АлАТ в течение 6 месяцев после окончания лечения) составила: с применением монотерапии (ламивудина) 27%, а с применением комбинированной терапии (пегасис+ламивудин) - 54%. У больных хроническим HBeAg-негативным гепатитом «В» в процессе монотерапии ламивудином появляются мутантные вирусы и формируется резистентность к этому препарату. Применение комбинированной терапии (пегасис+ламувидин) препятствует этому. ВЫВОДЫ 1. Течение хронического гепатита вируса «В» зависит от вида вируса (дикий и мутантный), его генотипа, степени вирусной нагрузки и выраженности иммунных нарушений, что должно быть учтено при назначении противовирусной терапии. 2. В Республике Таджикистан преобладает HBeAg-негативный вариант хронического гепатита (75%), нередко протекающий с выраженной активностью, высокой виремией с формированием цирроза печени. 3. HBeAg-негативный вариант вируса гепатита «В» обусловлен мутацией в precore/core области генома вируса, что приводит к подавлению синтеза HBeAg. Анализ нуклеотидных последовательностей показал, что при мутации вируса происходит замена глицина на орнитин в 145 положении. 4. В Таджикистане вирус гепатита «В» имеет 3 генотипа, среди которых частота генотипа А составляет 27,8%, С – 9,2% и D – 62,8%, нередко (6,8%) у больных ХВГ имеет место одновременное обнаружение двух генотипов А и D и А и С. 5. Сравнительный анализ клинического течения хронических гепатитов, вызванных различными генотипами вируса В, показал, что генотип А протекает значительно тяжелее с выраженными некротическими и воспалительными изменениями в печени и ранним формированием цирроза. 6. Выявлено, что у больных хроническим HBeAg-негативным гепатитом «В» полная стойкая ремиссия (со снижением ДНК-ВГВ до неопределяемых цифр и сохранением нормализации АлАТ в течение 6 месяцев после окончания лечения) составила: с применением монотерапии (ламивудин) 27%, а с применением комбинированной терапии (пегасис+ламивудин) 54%. У больных хроническим гепатитом «В» в процессе монотерапии ламивудином появляются мутантные вирусы и формируется резистентность к этому препарату. Применение комбинированной терапии (пегасис +ламувидин) препятствует этому. ^ 1. Разработанные клинико-морфологические, молекулярно-генотипические, вирусологические и иммунопатологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени HBV этиологии могут быть использованы не только в работе специализированных, но и в общетерапевтических отделениях. 2. Установлен факт, что HBeAg-негативный гепатит, характеризующийся тяжелым прогрессирующим течением, часто приводит к формированию цирроза печени. 3. У больных хроническим HBeAg-негативным гепатитом «В» в процессе монотерапии ламивудином появляются мутантные варианты вируса и формируется резистентность к этому препарату. В связи с этим у данной категории больных целесообразно применять схему лечения пегасис+ламувидин. ^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Список сокращений ХГВ – хронический гепатит В ЦП – цирроз печени ВГВ - вирус гепатита В ПЦР – полимеразная цепная реакция IL-2 – интерлейкин-2 ПСЛ – печеночно-специфический липопротеид ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрасфераза ЩФ- щелочная фосфотаза 5-НТ – 5 нуклеотидаза CD3 – Т-лимфоциты CD4 – Т-хелперы CD8 – Т-супрессоры CD20 – В-лимфоциты CD16 – NK-клетки CD25 – рецепторы к интерлейкину-2 CD95 – рецептор апоптоза  Разрешено в печать 19.05. 2010 г. Компьютерная верстка НТЦ ТГМУ 16.04.2010 г. Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60х84 1/16. Объем 1,0 усл. п.л. Тираж 100 экз. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям