Методическое пособие для врачей Гомель, 1999 г
|
|
Скачать 264.9 Kb.
|
|
Гомельский Государственный Медицинский Институт кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Гомельский Областной Клинический Онкологический Диспансер ПРИНЦИПЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА методическое пособие для врачей Гомель, 1999 г. Авторы: Ачинович С.Л., Бондаренко В.М., Поликарпов С.А., Пригожая Т.Н. СОДЕРЖАНИЕ. Эпидемиология рака желудка. 1 Этиология и патогенез. 2 Морфология рака желудка. 5 Предраковые заболевания желудка. 7 ^ Кишечная метаплазия эюелудочного эпителия. 8 Хронический гастрит. 9 Полипы желудка. 10 Хроническая язва желудка. 11 Болезнь Менетрие 13 Диагностика раннего рака желудка. 14 Лечебно-диагностическая тактика при фоновых заболеваниях желудка. 16 ^ Больные с полипами желудка. 17 Больные хронической язвой желудка. 18 Больные с резецированным желудком. 19 Больные с болезнью Менетрие. 20 Заключение. 20 Эпидемиология рака желудка. До 1988 года рак желудка (РЖ) являлся лидирующей причиной смерти от злокачественных опухолей во всем мире, и, по некоторым оценкам, в начале 80-х ежегодно возникало 670.000 его новых случаев. В США в начале века РЖ являлся главной причиной смерти от рака, но годовая частота его возникновения значительно снизилась: от 33 на 100.000 человек в 1935 году до 9 на 100.000 в последнем десятилетии. Самая высокая заболеваемость РЖ наблюдается в Японии (100:100.000), где он является главной причиной смерти среди всех злокачественных заболеваний и расценивается как национальная причина смерти номер один. Помимо Японии, высокая заболеваемость РЖ имеется в Восточной Европе, Латинской Америке и регионах Среднего Востока. В большинстве стран смертность приближается к заболеваемости; в Чили и Коста-Рике смертность от РЖ превышает 40 на 100.000 населения. В зонах низкой заболеваемости, таких как Новая Зеландия и Австралия, смертность ниже 10 на 100.000 населения. В Японии имеется значительное снижение смертности в течение последних 25 лет, связанное с проведением массового скрининга. Заболеваемость РЖ в России и Белоруссии за последние десятилетия существенно не изменилась и составляет примерно 38-41 случаев на 100.000 населения; по частоте встречаемости РЖ отстает только от рака легкого. РЖ возникает примерно в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, и заболеваемость им в США выше у темнокожего населения, чем у белых (1.5:1). Начиная с 4-й декады жизни, заболеваемость растет с возрастом, достигая пика на 7-й декаде у мужчин и немного позже у женщин. Частота возникновения РЖ зависит от ряда социально- экономических факторов, которые отражаются, прежде всего, на характере питания, содержании в пище химических канцерогенов, распространении среди населения вредных привычек и развитии предраковых заболеваний слизистой органа. Диагноз РЖ редко устанавливается на ранних стадиях заболевания; в Белоруссии у примерно 40% больных на момент диагноза имеется 4-я стадия рака. Ранняя диагностика РЖ в нашей стране остается на крайне низком уровне, при диспансерных осмотрах выявляются менее 10 % больных. В Республике от РЖ умирает 32 человека на 100.000 населения, что среди злокачественных опухолей уступает только смертности от рака легкого. Прогноз большинства больных РЖ в настоящее время неблагоприятен, что связано с повсеместной поздней диагностикой (исключение составляет только Япония) и отсутствием высокоэффективных методов лечения распространенных форм рака. В большинстве стран 5-летняя выживаемость колеблется между 5 и 15%. ^ В 1965 г. Ьаигеп описал два различных гистологических типа адено-карциномы желудка: интестинальный и диффузный. При использовании данной классификации становится более понятной роль этиологических и эпидемических факторов этого заболевания. ^ рака растет в зонах предраковых изменений, таких как атрофия желудочной слизистой и ее кишечная метаплазия (отсюда и термин "интестинальный"), обычно возникает у мужчин, чаще наблюдается у пожилых и представляет собой основной гистологический тип в зонах эпидемичной заболеваемости, что предполагает главную этиологическую роль внешних факторов. ^ обычно не возникает из выявленных предраковых очагов, ему не предшествует интестинальная метаплазия желудочной слизистой, он является основным типом в эндемичных районах, развивается несколько чаще у женщин и молодых больных, а также связан с фамильным наследованием (2-я группа крови, В12- дефицитная анемия), что предполагает генетическую предрасположенность. Роли наследственности в заболевании РЖ наиболее ярко иллюстрирована примером семьи Бонапарт: Наполеон, его отец и дед - все умерли от рака желудка. Интестинальный и диффузный типы РЖ имеют типичные, отличные друг от друга гистологические и даже макроскопические формы, обладают некоторым своеобразием в клинических проявлениях, мета-стазировании, течении заболевания и прогнозе. Изменения заболеваемости РЖ в одной группе населения или между географически различными популяциями отражают различия в возникновении ин-тестинального типа рака. Исследования, проведенные в миграционных популяциях из зон высокого риска, предоставили доказательства роли внешней среды на возникновение РЖ. Среди японцев, переехавших на Гавайи, сохраняется высокий риск возникновения РЖ даже после перехода на западный образ питания. Высокая заболеваемость также наблюдается у потомков во втором поколении, если они продолжают придерживаться японской кухни, но значительно снижается при потреблении западной диеты. Среди польских эмигрантов, живущих в США в течение 10 лет, заболеваемость РЖ снижается и становится средней между цифрами стран рождения и прибытия. Эти наблюдения позволяют предположить, что влияние внешней среды в начале жизни является решающим в определении риска. Потребление сырых (не обработанных термически) овощей, фруктов, цитрусовых и хлеба грубого помола снижают риск РЖ. Образ питания, связанный с высоким риском, включает низкое потребление животных белков и жира, большой объем сложных углеводов и соленых мяса и рыбы, а также наличие нитратов в питьевой воде. Заболеваемость РЖ обратно коррелирует с социально-экономическим уровнем, который отражает совокупность социальных, оккупационных и культурных факторов жизни (исключение -Япония). Высокий риск РЖ связан с традиционным копчением или солением мяса, в то время как низкий риск - с его замораживанием и лучшей кулинарной обработкой. Потребление колодезной воды, которая может содержать высокие концентрации нитратов или НеИсоЬас1ег ру1оп, является фактором риска, и, напротив, наличие централизованного водоснабжения этот риск снижает. Курение табака увеличивает риск РЖ, но данных, что заболеваемость существенно растет вследствие потребления алкоголя, нет. Модель патогенеза интестинального типа РЖ предложена Соггеа (1977). Нормальная слизистая оболочка желудка атрофируется вследствие действия внешних факторов в сочетании с нарушением секреции кислоты и повышения внутрижелудочного рН. Последующее размножение бактерий приводит к дополнительному повреждению мукозы - либо непосредственно, либо вследствие синтеза бактериями нитритов или 14-нитрозосодержащих соединений из дие-тарных нитратов. Длительное потребление К-нитрозосодержащих соединений вызывает интестинальную метаплазию слизистой оболочки, затем эпителиальную дисплазию и рак. Этот патогенетический механизм подтверждается наблюдениями высокой встречаемо- сти хронического атрофического гастрита и интестинальной метаплазии в популяциях с высокой заболеваемостью РЖ. Высокая частота встречаемости Н.ру1оп у больных гастритом, независимо от наличия его клинических симптомов, указывает на возможное участие данного микроба в инициировании повреждения мукозы с последующим развитием хронической атрофии. Н.ру1оп обнаружен в нераковых тканях у почти 90% больных, перенесших резекцию по поводу РЖ интестинального типа, и у 32 % - по поводу РЖ диффузного типа. Риск развития рака коррелирует с ростом уровня антител 1§С к Н.ру1оп и максимален, если интервал между обнаружением геликобактера и диагнозом РЖ превышает 10 лет. Оба типа РЖ и лимфома желудка связаны с инфекцией Н.ру1оп, но большинство зараженных людей все же не заболевает РЖ, т.к. в патогенезе участвуют другие важные факторы. В 1922 г. Ва1/оиг обнаружил связь между развитием рака и предшествующей резекции желудка по поводу доброкачественного заболевания. Рак культи желудка возникает не ранее как через 5 лет после операции, данный критерий разграничивает появление новой опухоли и локальный рецидив не распознанного рака. Повышенный риск наблюдается только по истечении латентного периода в 15 лет у больных, оперированных по поводу желудочной, но не дуоденальной, язвы и немного выше у женщин, чем у мужчин. Морфология рака желудка. Примерно 95% всех злокачественных опухолей желудка составляет аденокарцинома, и термин "рак желудка" обычно относится именно к ней. Остальные формы рака встречаются значительно реже. К злокачественным эпителиальным опухолям желудка относятся:
1. Аденокарцинома (АК) - это злокачественная опухоль железистого эпителия, образующая тубулярные, ацинарные или папиллярные структуры. Папиллярная АК представлена узкими или широкими пальцевидными выростами с фиброзной основой, опухолевые клетки обнаруживают признаки умеренного или значительного клеточного и ядерного полиморфизма. Для папиллярных аденокарци-ном типична полиповидная форма опухоли, выбухающая в просвет органа. Тубулярная АК представлена преимущественно разветвленными тубулярными структурами, заключенными в фиброзную строму, или окруженными ею. К данной категории опухоли относится аденокарцинома с ацинарными структурами. Слизистая АК - опухоль, в пределах которой сохраняется значительное количество преимущественно внеклеточной слизи, обнаруживаемой невооруженным глазом. Иногда имеется небольшое количество перстневидных клеток. Перстневидноклеточный рак - это аденокарцинома, представленная преимущественно изолированными опухолевыми клетками с выраженным внутриклеточным слизеобразованием. По степени дифференцировки Международная гистологическая классификация предусматривает следующие виды рака. ^ - представлена железистыми структурами, которые по своей организации и строению клеток имеют явное сходство с метапластическим кишечным эпителием. ^ - по своим признакам занимает промежуточное положение между высоко- и низкодиф-ференцированными опухолями. Низкодифференцированная АК имеет лишь с трудом обнаруживаемые железистые структуры. 2. ^ - это опухоль, в которой сочетаются признаки аденокарциномы и эпидермоидного рака. Эту форму рака следует отличать от очагов небольшой плоскоклеточной метаплазии, которые могут быть обнаружены в аденокарциноме. 3» Плоскоклеточный рак - это злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из многослойного плоского эпителия. В большинстве случаев в таких раках имеются небольшие очаги АК. Эпидермоидный рак кардиального отдела желудка, как правило, является результатом распространения вниз рака пищевода.
Классификация Воггтапп (1926) делит опухоли желудка на 5 макроскопических типов. Тип I представляет полиповидную или грибовидную опухоль, тип II - это изъязвленная опухоль с приподнятыми краями (блюдцеобразная форма), тип III - инфильтративно-язвенная опухоль, тип IV - диффузная инфильтративная опухоль, и тип V - неклассифицируемая опухоль. Первый и второй типы представляют собой экзофитные формы, причем полиповидная опухоль при возникновении некроза в ее массе и изъязвлении превращается в блюд-цеобразную. Третий и четвертый типы суть эндофитные образования, отличающиеся лишь наличием язвенного дефекта. Данная система относится только к местно-распространенным ракам, для ранних форм она неприменима (если, 1-У типы обозначаются соответ-венно как В1-В5, то ранние раки - как ВО). Гистоморфологическая система стадирования по Мт§ (1977) делит РЖ на прогностически благоприятный экспансивный тип и прогностически неблагоприятный инфильтративный тип. Экспансивные опухоли - это макроскопически полиповидные или поверхностные опухоли, а инфильтративные опухоли обычно диффузны. Макроскопически изъязвленные опухоли занимают промежуточное положение между этими двумя типами. Для обозначения макроскопических форм ранних раков желудка используется классификация ^ Ранний РЖ представлен в данной классификации тремя основными типами: I - возвышающийся тип, II - поверхностный тип, который может быть поверхностным приподнятым (Па), плоским (ПЬ) и вдавленным (Пс), III - изъязвленный тип. Существуют также смешанные варианты: например, Па+Пс, Пс+Ш. Классификация Ьаигеп (1965) эффективно разделяет два варианта желудочной аденокарциномы по четко различным патологическими, эпидемиологическими, этиологическими и прогностическими параметрам. Интестинальный рак является исходно дифференцированной опухолью с тенденцией к формированию железистых структур и типично возникает на фоне кишечной метаплазии. Диффузный тип - это исходно низкодифференцированный рак, как правило, перстне-видноклеточный, не образует железоподобные структуры, отличается слабым сцеплением клеток, имеет тенденцию к интенсивному подслизистому распространению и раннему метастазированию. При наличии большого объема стромы диффузные раки называют скир-розными, к инфильтративным опухолям с обширным подслизистым распространением применяется термин ИпШз р1азИса. РщМа (1978) сформулировал модель естественного течения РЖ, опираясь на результаты изучения периодов удвоения объемов опухоли по рентгено-эндоскопическим данным и ауторадиографиче-скому определению митотического режима эпителия. В соответствии с этой моделью, с момента инициации опухоли до летального исхода проходит длительный период в 15-30 лет (§ю!). С момента инициации до достижения опухолью размеров 2 мм (пределов слизистой оболочки) проходит от 2 до 7 лет. Далее при поверхностном типе роста опухоли слущивание раковых клеток в просвет органа, воздействие иммунной системы, и пептической агрессии задерживают период достижения опухолью размера в 3 см еще на 10-20 лет. При глубоком расположении опухоли достижение тех же размеров может происходить быстрее и сопровождаться выраженной инвазией. В группе "ранних раков желудка" существуют медленно- и быстрорастущие формы. Ранняя стадия рака желудка даже при максимальной скорости роста занимает период длительностью не менее 5 лет. Предраковые заболевания желудка. Существующая концепция причинно-следственной зависимости между хроническим заболеваниями желудка и раком в известной степени определяет устоявшуюся диагностическую доктрину. Ее применение, несмотря на все усилия, предпринятые в последние десятилетия, не позволило добиться заметного увеличения частоты выявления ранних форм рака желудка. Это прежде всего связано с неточностью оценок используемых критериев риска. Формирование групп повышенного риска РЖ по факту наличия хронического заболевания органа (Сборник инструкций МЗ СССР 1956 и 1985 гг.) не дало заметных результатов. Даже при широком распространении гибкой эндоскопии представления о связи хронических заболевания желудка и его рака принципиально не изменились. Частота ошибок в клинической диагностике РЖ достигает 25%. К предшественникам рака желудка традиционно причисляют широкий спектр нозологии, таких как хронические атрофический и гиперпластический гастриты, болезнь Менетрие, хроническую язву, полипы желудка и резецированный желудок. В настоящее время требуется пересмотр понятий о предраке желудка, сужение и уточнение его критериев. Необходимо четкое разграничение в понятиях фоновое предраковое состояние и предраковые изменения. Первое есть совокупность клинико-анатомических факторов риска появления рака, второе является морфологическим процессом и суть нарушения дифференци-ровки и созревания пролиферирующей ткани. Истинными предраковыми изменения в желудке являются тяжелая дисплазия и неполная незрелая кишечная метаплазия эпителия. ^ По определению ВОЗ, дисплазия - это изменение, при котором часть толщи эпителия замещается клетками различной степени ати-пии, с утратой полярности или слоистости эпителия и изменением стромы. Т.к. слизистая оболочка желудка выстлана однослойным эпителием, то критериями дисплазии служат наличие клеточной атипии, дисдифференцировки эпителия и нарушение структуры. Понятие клеточной атипии включает полиморфизм и гиперхром-ность ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, нарушение полярности мукоцитов и псевдомногослойность. Дисдиф-ференцировка - это перемещение неполностью дифференцированных клеток в те участки, в которых в норме располагается зрелый эпителий. Это определяется по снижению секреции мукоида в отсутствие главных париетальных клеток, по расширению зон пролиферации, укорочению продолжительности жизни клеток, возрастанию митотического индекса и индекса метки. Дезорганизация структуры - это деформация и иррегулярное расположение желез, их почкование и ветвление. По степени выраженности разделяют три степени дисплазии. ^ - относится к процессам регенераторного типа, для нее характерно удлинение и гиперхроматоз ядер, которые занимают базальное положение, диаметр ядер от 8 до 10 мкм (норма - 5-8 мкм). Ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено. Железы выстланы, многорядность встречается редко, продукция клеток усилена, продолжительность их жизни сокращена. ^ - Желудочные ямки трансформируются в же-лезистоподобные структуры, напоминающие крипты. Ядра эпителия частично сдвинуты к центру клеток, за счет чего эпителий выглядит двухрядным. Ямки тесно расположены, на поперечных срезах видны своеобразные отпочкования эпителия. Продукция мукоида заметно снижена, диаметр ядер превышает 10 мкм. Продолжительность жизни клеток сокращена еще больше, как и усилена их продукция. При слабой и умеренной дисплазии преобладают диплоидные клетки, данные процессы не склонны к прогрессированию и могут подвергаться обратному развитию. ^ - характеризуется клеточной атипией, дискарио-зом, генерализованным гиперхроматозом ядер, нарушением полярности, отсутствием мукоидного секрета, резко выраженной много-рядностью эпителия и ветвистостью тесно расположенных ямок. Количество митозов заметно увеличено, диаметр ядер достигает 15 мкм. В отличие от рака, при тяжелой дисплазии базальная мембрана сохранена на всех участках. ^ Кишечная метаплазия (КМ) слизистой оболочки желудка есть проявление измененной дифференцировки камбиальных клеток эпителия под влиянием патологических воздействий, в результате чего один тип клеток органа замещается другим подобным.
содержат пищеварительные ферменты. Эти так называемые промежуточные клетки содержат кислые сиаловые глико-протеины. Интестинальные крипты иррегулярны, выстланы бокаловидными и цилиндрическими клетками различной степени зрелости. ♦ Неполная незрелая КМ (III тип) характеризуется выраженным нарушением гистоархитектоники. Крипты уродливы и ветвисты, цилиндрические клетки еще более низкой диф-ференцировки, с крупными неправильной формы гипер-хромными ядрами. Цилиндрические клетки секретируют сульфомуцины, бокаловидные клетки - сиало- и сульфомуцины,, Участки неполной незрелой КМ III типа, содержащей сульфомуцины, являются маркерами высокого риска ма-лигнизации. Для КМ III типа характерны выраженные нарушения структуры эпителиального пласта и клеточные изменения, свидетельствующие о нарушении созревания и дифференцировки клеток, аналогичные таковым при тяжелой дисплазии. Риск развития РЖ повышается, только если на почве фоновых состояний развиваются морфологические диспластические процессы с выраженной клеточной и структурной атипией. Основным и наиболее распространенным фоновым предшественником РЖ является хронический гастрит, который характеризуется неравномерной атрофией специализированных желез и очаговой гиперплазией покровно-ямочного эпителия или выстилки шеечных отделов желез. У большинства больных данным типом хронического гастрита выявляется та или иная степень кишечной метаплазии желудочного эпителия. Метаплазия определяется как развитие нор- мальных зрелых клеток, нетипичных для данной локализации. Метаплазия слизистой оболочки желудка возникает как ответ на длительный патологический процесс. Как следствие хронического воспаления известны плоскоэпителиальная метаплазия цилиндрического эпителия бронхов, железистая метаплазия плоского эпителия пищевода (пищевод Барретта). Сам по себе факт наличия атрофиче-ских, гиперпластических, метапластических процессов не указывает на повышенный риск развития РЖ. Только если на фоне описанных фоновых изменений появляются очаги тяжелой дисплазии или неполной незрелой кишечной метаплазии, заболевание можно квалифицировать как предрак. Широко распространено мнение о существенной роли гипо- и ана-цидного гастрита в возникновении рака и частом обнаружении ана-цидности при нем. Применительно в раннему раку это положение неточно, т.к. анацидность наблюдается у 43%, гипоацидность - у 20% и норм- или гиперацидность - у 20% больных ранним РЖ. Ки-слотообразование коррелирует со степенью атрофии желудочной слизистой. Использование данного критерия для формирования групп риска РЖ нецелесообразно, т.к. признак только функционально характеризует хронический гастрит и не связан с предраковым изменением эпителия. Наиболее важно понимание того, что ни наличие гиперацидного гастрита, ни дуоденальной язвы не исключает возможное развитие рака. ^ В желудке могут возникать доброкачественные экзофитные образования различной природы, определяемые термином «полипы». В представленной классификации все полипы желудка разделены на группы по их этиологии и характеру. Виды полипов желудка: 1 .Неопластические (аденоматозные) 1.1 .плоская аденома 1.2.папиллярная (виллезная) аденома 2. Неопухолевые полипы 2.1 .гиперпластические (регенераторные) 2.2. гамартоматозные
2.3.воспалительные (ретенционные) полипы 2.4.гетеротопические полипы 2.5.остатки узлов на слизистой желудка в области анастомозов Предраковым заболеванием являются аденоматозные полипы. Данный вид полипа, в отличие от иных форм, является истинной опухолью слизистой оболочки и при развитии в нем тяжелой дисплазии может перерождаться в рак. У одного больного могут наблюдаться как хронический гастрит, гиперпластические (вследствие воспаления и репарации слизистой) и аденоматозные полипы. В желудке могут встречаться одиночные, множественные полипы и по-липоз. Риск малигнизации тем выше, чем больше количество полипов и их размер. Для установления характера полипа и точного обнаружения в нем очагов дисплазии или уже возникшего рака только биопсии образования недостаточно. Детальное гистологическое исследование требует проведения эндоскопической полипэктомии. Аденоматозные полипы желудка могут быть одним проявлением синдрома фамильного аденоматозного полипоза (ФАП), при кото- ром чаще всего поражается толстая кишка. Риск развития рака при ФАП исключительно высок. При обнаружении множественных полипов в желудке необходимо выполнить колоноскопию. ^ Традиционно считается, что язва желудка часто малигнизируется. При этом указывается, что риск малигнизации язвы увеличивается при длительном течении заболевания, больших размерах язвы, ее "каллезном" характере и локализацией язвы в кардии или на большой кривизне. Нам представляется, что гораздо более важной является концепция, требующая рассматривать любое изъязвление слизистой желудка как потенциальный рак, пока гистологически не будет доказано обратное. Известно, что многие формы раннего рака желудка макроскопически описываются как язва (первично-язвенныйрак, типы ПЬ+Пс, III). Раннее изъязвление опухоли обусловлено гибелью раковых клеток вследствие иммунных реакций ("первичная" гибель - феномен регрессии опухоли) и всвязи с низкой толерантностью к пептиче-ской агрессии ("вторичная" гибель). Исследования Института Онкологии им.П.А.Герцена показали, что первично-язвенный ранний РЖ и хроническая язва неотличимы клинически, и что циклы "изъязвле-ние-эпителизация" сопровождаются морфологическими признаками хронического изъязвления опухоли. Патогномоничных симптомов раннего РЖ не существует. Вероятно, что многие так называемые малигнизированные язвы, рак в которых обнаружен после длительного периода консервативной терапии, являются первичными раками, диагноз которых не был установлен своевременно. Классические признаки малигнизированной язвы Хаусера-Федореева (конвергенция складок слизистой, рубцовые изменения в язве, эндартериит, облитерация сосудов, невромы) не могут служить критериями дифференциальной диагностики первично-язвенного рака и малигнизированной язвы. Эти признаки отражают факт наличия хронического изъязвления независимо от вызвавшей его причины. Единственными достоверными признаками малигнизированной язвы могут служить структуры рака т 81йд и ограниченная раковая инфильтрация в крае язвы при условии небольшой глубины инвазии. Появление дефекта и его репарация зависят от иммунной агрессии, повреждающего действия желудочного содержимого и защиты слизистым барьером. "Обострение" и "заживление" раковой язвы могут носить циклический сезонный характер, и, что очень важно, "язва" может заживать под действием консервативной терапии. Таким образом, по клиническим проявлениям, длительности течения, сезонности обострений и эффекту медикаментозного лечения первично-язвенный рак и истинная язва часто не различимы. Возможно, роль язвы в структуре предраковых заболеваний преувеличена. Риск развития рака в хронической язве ниже, чем в окружающей слизистой оболочке. Обнаружение любого изъязвления эпителия должно являться поводом для установления морфологического диагноза, и его следует рассматривать как проявление рака, пока гистологически не будет доказано обратное. Никакие варианты помимо морфологической дифференциальной диагностики недопустимы. ^ Болезнь Менетрие (БМ) характеризуется гигантскими складками слизистой в области дна и тела желудка, возникшими в результате фовеолярной гиперплазии. Из-за повышенной проницаемости ка- пилляров и увеличения секреции слизи фовеолярная гиперплазия приводит к гастропатии с потерей белка и гипохлоргидрией. Некоторые авторы считают, что для установления диагноза болезни Ме-нетрие требуется обязательное наличие гипопротеинемии и гипо-хлоргидрии; единого мнения относительно диагностических критериев не существует. Спорно также и значение воспалительной инфильтрации как критерия установления или отрицания диагноза данной патологии. Заболевание встречается редко, поражает мужчин в 2-3 раза чаще, чем женщин. Пик возрастной заболеваемости находится между 30 и 60 годами, у мужчин наступает на 10 лет позже, чем у женщин. Случаи заболевания в детском возрасте крайне редки, и, возможно, их нельзя отнести в полном смысле к болезни Ме-нетрие взрослых. Встречаются случаи семейного заболевания, но не доказана их генетическая природа или связь с инфицированием ге-ликобактером. Клиника, как правило, заболевания начинается исподволь с болей в эпигастрии, рвоты, поноса и потери массы тела. Потери белка, выявляемые как гипорпротеинемия, определяются у 80% больных. В тяжелых случаях больные теряют до 200 г протеина в сутки, причем в желудочном соке все белковые фракции (альбумины и глобулины) сохранены. Возможно развитие тяжелых отеков и энцефалопатии. У 80 % пациентов имеется гипохлоргидрия, вызванная повышенной проницаемостью капилляров слизистой, обратной диффузией ионов Н+ и связыванием соляной кислоты избыточно продуцируемой слизью. Пищевые антигены, проникая в слизистую, приводят образованию циркулирующих антител против молока, глиадина и альбумина сыворотки. Считается, что болезнь Менетрие обусловлена иммунной реакцией, вызывающей образование 1§Е, аналогичной таковой при эозино- фильном гастрите. В настоящее время дискутируется вопрос о причинной роли ЫеНсоЪас1ег ру1оп в развитии этой патологии, т.к. об-семененность Н.ру1оп значительно выше, чем при обычном гастрите. Данное положение касается слизистой тела желудка, в антраль-ном отделе различия не обнаружены. Описаны случаи излечения болезни Менетрие после уничтожения инфекции. Однако, Н. ру1оп обнаруживается не у всех больных. Видимо, происходит вторичная бактериальная контаминация первично гиперплазированных складок слизистой. Морфология: макроскопически складки слизистой желудка утолщены до 1-3 см, похожи на извилины головного мозга и пальпаторно описываются как "мешок с червями". Микроскопически обнаруживается выраженная фовеолярная гиперплазия. Отчетливы атрофия желез, отек и воспалительная инфильтрация. Могут встречаться небольшие, преимущественно эозинофильные, инфильтраты. Характерны глубокие кисты слизистой, которые могут проникать до под-слизистого слоя (глубокий кистозный гастрит). В слизеобразующем фовеолярном эпителии обнаруживается выраженная РА8-реакция, в нормальном эпителии же РА8-реакция слабая и, преимущественно, поверхностная. Для подтверждения диагноза требуется выполнение биопсии слизистой вместе с собственной мышечной пластинкой. Болезнь Менетрие протекает хронически на протяжении многих лет, описаны редкие случаи ее обратного развития. При выраженном синдроме потери белка и неэффективном консервативном лечении показана гастрэктомия. У лиц с болезнью Менетрие повышен риск развития злокачественных опухолей. У каждого десятого больного через 10 лет после возникновения заболевания диагностируется рак желудка. Возможно сочетание БМ с другими заболеваниями ЖКТ (неспецифический язвенный колит, дивертикулез тонкой кишки) и опухолями других органов, в частности, с эндокринными опухолями поджелудочной железы. ^ Клинический диагноз. Ранний рак желудка не обладает какими-либо патогномоничными симптомами и признаками. Жалобы на боли и дискомфорт в эпига-стрии, тошноту, изжогу, отрыжку у больных ранним РЖ являются проявлением фонового желудочного страдания (гастрит, недостаточность кардии, полипоз). Проф.А.И.Савицкий описал "синдром малых признаков", который, по его мнению, присущ ранним проявлением РЖ. Синдром включает появление немотивированной общей слабости, быстрой утомляемости, психическую депрессию, апатию, стойкое снижение аппетита, немотивированное изменение пищевых привычек, отвращение от мясной пищи, явления "желудочного ди-комфорта", прогрессирующее похудание и анемию. Очевидно, что данная картина присуща не ранним, а распространенным и запущенным стадиям рака желудка, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе жизни. В редких случаях ранний РЖ может выдать себя острым желудочным кровотечением, в большинстве случаев он обнаруживается при исследованиях, назначеных профилактически или по поводу предполагаемого другого заболевания. Клинические данные не могут служить основанием для установления или отвергания диагноза РЖ. Ведущая роль в диагностике принадлежит инструментальным средствам, кторые должны адекватно применяться у каждого больного с "желудочными жалобами". Рентгенологическое исследование желудка. Рентгенологическое исследование по традиционной методике с применением бария обладает ограниченной точностью в выявлении ранних форм РЖ и не может быть рекомендовано как средство ранней диагностики. Использование мелкодисперсных контрастных взвесей и двойного контрастирования позволяет добиться точного диагноза раковых поражений диаметром от 5 до 10 мм в 75% случаев. При таком применении рентгенологический метод может служить для начальной диагностики рака и использоваться в клинических и скрининговых протоколах. Эндоскопическое исследование. Гастроскопия является основным методом точной диагностики РЖ. Осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет получить прямую и косвенную информацию о распространенности процесса. Должны быть тщательно оценены форма, размеры, локализация опухоли, включая проксимальное и дистальное распространение и сопутствующие изменения слизистой оболочки. Метод постоянно используется для установления первичного диагноза и оценки величины рака, и ее выполнение обязательно каждому больному. Помимо визуализации опухоли метод является едва ли единственным неоперационным способом получения материала для морфологического исследования. Многими исследованиями показано, что диагностическая точность гастроскопии без биопсии равняется примерно 70 %, а если биопсия проводится - 95%. Вероятность положительного диагноза при биопсии выше 95%, если забираются от 6 до 10 кусочков ткани (полипозиционная биопсия). Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое иследование наружным датчиком не является методом диагностики раннего РЖ. УЗИ применяется в практике желудочной онкологии для оценки состояния регионарных лимфоузлов и смежных паренхиматозных органов, а ткаже для выявления диффузных инфильтративных раков, которые могут плохо обнаруживаться эндоскопически вследствие подслизистого распространения и отсутствия экзофитного роста. Новым и в настоящий момент нераспространенным методом исследования является эндоскопическая ульт-расонография (ЭУЗ). Для ЭУЗ применяется высокочастотный (7.7 или 12 Мщ) датчик, прикрепленный к концу эндоскопа. Метод может оказаться весьма ценным для обнаружения маленьких эндофит-ньгх подслизистых опухолей. Исследование обладает высокой точностью при определении глубины инвазии опухоли и более аккуратно, нежели простое УЗИ или КТ, при оценке состояния лимфоузлов, что является ключевыми детерминантами прогноза больных с мест-но-распространенным процессом. Основным ограничением использования ЭУЗ является то обстоятельство, что используемый в настоящий момент аппарат обладает достаточно большим диаметром (1.3 см); у 25-40% больных эндоскоп не удается провести за сужение, вызванное опухолью кардии. ^ Одним из основных способов ранней диагностики и первичной профилактики рака является корректное выполнение инструментальных исследований желудка, выявление предраковых морфологических измененией и проведение необходимых лечебных и контрольно-диагностических мероприятий. Больные хроническим атрофическим гастритом. Диагноз данного заболевания должен быть установлен при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании желудка. Использование иных методов диагностики недопустимо. При выполнении гастроскопии должна быть выполнена биопсия и гистологическое исследование подозрительных участков слизистой. При морфологическом обнаружении очагов тяжелой дисплазии или неполной незрелой кишечной метаплазии эпителия следует квалифицировать заболевание как потенциально предраковое и проводить регулярный эндоскопический контроль с обязательным гистологическим исследованием 3-4 раза в год в специализированном учреждении. Если обнаруживается прогрессирование очагов дисплазии и появление признаков сапсег т 81Ш, больному показано хирургическое лечение в объеме той или иной резекции желудка. Если в слизистой желудка обнаружена дисплазия 1-П степени или очаги зрелой кишечной метаплазии, т.е. процессы, склонные к обратному развитию, эндоскопический контроль следует осуществлять 1 раз в год в местном лечебном учреждении. Больные с полипами желудка. Если при эндоскопии в желудке обнаружены полипы, необходимо выполнить их биопсию. Неаденоматозные полипы предраком не являются и не требуют постоянного инструментально-морфологического контроля. Тактика при аденоматозных полипах описана ниже. При обнаружении множественных аденом желудка (полипоз), обязательна колоноскопия, т.к. поражение желудка может быть проявлением фамильного аденоматозного полипоза (ФАП), который преимущественно поражает толстую кишку и является облигатным предраком этих органов. Лечебная тактика при ФАП должна включать хирургическую резекцию пораженных полипозом органов. Если обнаруживается крупный полип желудка (тубулярная или вил-лезная аденома - ворсинчатая опухоль) необходимо его биопсийное гистологическое исследование. Если это технически возможно, показано выполнение эндоскопической электроэксцизии образования; данной процедуры достаточно, если в полипе имеется тяжелая дис-плазия или малигнизация in situ или Т1 на верхушке. Если в основании отсеченной опухоли обнаружены очаги малигнизации, необходимо выполнение онкологической резекции желудка. Радикальная резекция желудка необходима также, если основание полипа велико и эндоскопическое удаление невозможно. В случае более мелких аденоматозных полипов необходимо их биопсия и гистологическое исследование, при отсутствии признаков ин-вазивного рака показана эндоскопическая полипэктомия. Дальнейшее наблюдение больного зависит от морфологических данных: при обнаружении тяжелой дисплазии или cancer in situ на верхушке показан эндоскопический контроль в специализированном учреждении 3-4 раза в год, если выявлены легкие степени или отсутствие дисплазии - контроль 1 раз в год в региональной больнице (поликлинике). Больные хронической язвой желудка. Наличие язвы желудка представляет собой наибольшую опасность несвоевременного диагноза рака. Во-первых, доброкачественная язва может малигнизироваться, во-вторых, клинические, рентгенологические и эндоскопические данные не позволяют дифференцировать истинную язву и первично-язвенный ранний РЖ. По клиническим проявлениям, длительности течения, сезонности обострений и эффекту медикаментозного лечения первично-язвенный рак и истинная язва часто не различимы. Основным принципом лечебно-диагностической тактики является требование рассматривать любое изъязвление слизистой желудка как потенциальный рак, пока гистологически не будет доказано обратное. При клиническом подозрении на наличие язвы или ее рентгенологическом обнаружении необходима гастроскопия с полипозиционной биопсией (6-10 проб) из краев дефекта и зоны периульцерозного гастрита. Если гистологически показано отсутствие рака, можно проводить консервативное лечение. По заживлению язвы, что должно быть достигнуто в срок примерно 4 недели, необходимо проведение контрольной эндоскопии и обязательная биопсия рубца. При рези-стентности "доброкачественной" язвы к интенсивной терапии и ее скором рецидиве (в течение года) тактика должна быть агрессивной - больному показана резекция желудка. При каждой гастроскопии, проводимой по поводу вновь выявленной, рецидивной или зажившей язвы, необходима полипозиционная биопсия. При обнаружении в язве тяжелой дисплазии, граничащей с малигнизацией т зки или явных очагов рака, показано радикальное хирургическое лечение. Больные с болезнью Менетрие. Мы считаем, что пациенты с этим крайне редко встречающимся страданием должны наблюдаться в специализированных лечебных учреждениях и регулярно проходить эндоскопический и мофрфоло-гический контроль. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям