Силивончик Н. Н., Мирутко Д. Д. Функциональная диспепсия у подростков // Мед новости. 2009. № С. 31-34
|
|
Скачать 145.57 Kb.
|
|
Силивончик Н.Н., Мирутко Д.Д. Функциональная диспепсия у подростков // Мед. новости. – 2009. – № 6. – С. 31-34. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ У ПОДРОСТКОВ Н.Н. Силивончик, БелМАПО Д.Д. Мирутко, БГМУ Подростковый возраст – время интенсивного физического (набирается 50% массы, более 20% - роста и более 50% - массы скелета взрослого), психосоциального и когнитивного развития человека и важный период жизни, так как сопряжен с выбором профессии, началом трудовой деятельности, службой в армии. Это обусловливает значительный интерес, в том числе медицинский, к проблемам подростков. Желудочно-кишечные заболевания и отдельные симптомы, и, прежде всего верхних отделов пищеварительного тракта, занимают одну из ведущих позиций в структуре патологии подростков. Характеризуя патологию гастродуоденальной зоны у подростков, специалисты единодушны во мнении, что изменения слизистой оболочки в этом возрасте отмечаются значительно реже по сравнению со взрослыми, но чаще по сравнению с детьми, а главной почвой для формирования субъективной симптоматики являются функциональные – не обусловленными структурными или биохимическими отклонениями – расстройства [9,14] . Так, по данным C.U Rask и P.H. Thomsen (Дания, 2007) 10-20% школьников имеют рецидивирующие боли в животе, и в 90% случаев боли являются функциональными и не обусловлены структурными или биохимическими отклонениями, а медикаментозное лечение дает скромный эффект [14]. Стоит оговориться, что авторы ссылаются на популяцию с низким распространением инфекции Hеlicobacter pylori, в то время как в нашем регионе распространенность инфекции очень высока [1,2,3,4]. Наиболее частым функциональным желудочно-кишечным расстройством является функциональная желудочная диспепсия. В настоящее время вопросы, относящиеся к функциональным желудочно-кишечным расстройством, – определения, механизмы, классификация, диагностические критерии, подходы к диагностике и лечению – стандартизованы и регламентируются международным соглашением - Римским-III Консенсусом (2006), который является руководством к действию для врача [6,8,15,17,19]. ^ Стандартизация диагностических критериев функциональным желудочно-кишечным расстройств у детей и подростков началось с 1997 г. и рекомендации экспертов в 1999 г. были включены в Римский-II Консенсус [16]. Далее с учетом результатов новых исследований рекомендации были пересмотрены и включены в Римский-III Консенсус (2006) [15]. Главной особенностью Римского-III Консенсуса – базирование классификации и критериев функциональных желудочно-кишечных расстройств на клинических симптомах, о которых могут сообщить ребенок или его родители. В результате комитет экспертов посчитал необходимым разделить их на 2 возрастные категории: G. Функциональные расстройства: новорожденные и дети младшего возраста (до 4 лет) Н. Функциональные расстройства: дети и подростки (от 4 до 18 лет) (представлена в табл. 1). Таблица 1 ^ дети и подростки (от 4 до 18 лет)
Спектр функциональных расстройств у детей и подростков значительно уже по сравнению с таковыми взрослых. Комитет экспертов изменил требуемую продолжительность симптомов с 3-х (Римский-II Консенсус, 1999) до 2-х месяцев, считая, что такого срока достаточно для того, чтобы исключить острое заболевание и рассматривать его как хроническое. ^ Является наиболее распространенным функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта как у взрослых, так и подростков. Комитет экспертов рекомендует определения ФД, которое можно использовать врачу в практической работе: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления [17]. Перечень симптомов, относящихся к диспепсии, и их стандартизованное описание приведены в табл. 2. Таблица 2 ^
У больных, имеющих один или более из приведенных симптомов (чувство полноты после еды, быстрая насыщаемость, эпигастральная боль или жжение) определяется желудочная диспепсия. В табл. 3 приведены диагностические критерии функциональной диспепсии у детей и подростков (Римский-III Консенсус, 2006) [15]. Таблица 3
Эксперты исключили субтипы функциональной диспепсии, которые имели место в Римском-II Консенсусе (язвенноподобная, дисмоторная и неспецифическая диспепсии), и не включили субтипы, которые содержатся в Римском-III Консенсусе для взрослых (постпрандиальный дистресс-синдром, синдром абдоминальной боли) [16,17]. Обоснованием отсутствия выделения субтипов является невозможность для юных пациентов детализовать свои жалобы: пациенты и их родители затрудняются в разграничении болей и чувства дискомфорта, при том не доказано, что дисмоторный тип диспепсии обусловлен нарушениями моторики. ^ С каждым годом увеличивается число исследований, посвященных функциональным заболеваниям. Основное внимание уделяется генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторики, висцеральной гиперсенситивности, а также воспалению, микрофлоре [13,15,17]. Генетическая предрасположенность. Установлен ряд генетических факторов, которые наряду с внешними различными путями могут предрасполагать к развитию функциональных расстройств. Так, показана роль генетического полиморфизма ферментов обратного захвата серотонина, g-протеина, воздействующего на центральную нервную систему (ЦНС) и местную нервную регуляцию, -адренорецепторов. Семья в раннем детстве. Влияние семьи не только генетическое – ребенок, привыкший с раннего детства к разговорам больных функциональными расстройствами взрослых, склонен уделять большое внимание своим ощущениям. Психосоциальные факторы. Определяют поведение больного и в конечном итоге клинические особенности. Существуют три основных направления воздействия психосоциальных факторов: психологический стресс обостряет проявления заболевания или вызывает появление симптомов у ранее здоровых людей, во-вторых, психосоциальные факторы изменяют поведение пациента, что проявляется повышенной обращаемостью за медицинской помощью, в-третьих, хроническая патология, длительные неприятные ощущения снижают работоспособность и качество жизни, усложняют межличностные отношения. Нарушения моторики. Пациенты с функциональными расстройствами имеют более выраженные по сравнению со здоровыми изменениями желудочно-кишечного тракта в ответ на стресс. Такие ответные моторные нарушения проявляются желудочно-кишечными симптомами. Висцеральная гиперсенситивность. Больные имеют низкий порог болевой чувствительности. Висцеральная гиперсенситивность может постепенно нарастать, обсуждаются различные механизмы (местные, центральные), которые могут быть ответственными за это явление. Воспаление. Бактериальная микрофлора. Высказываются предположения о роли возможной роли этих факторов, которые требуют дальнейшего изучения. Роль инфекции Helicobacter pylori при функциональной диспепсии является спорной, но последние мета-анализы доказывают незначительное улучшение после эрадикации у инфицированных больных. Не установлено определенных нарушений моторной или сенсорной функций желудочно-кишечного тракта у инфицированных пациентов. Особенности механизмов функциональной желудочной диспепсии у детей. Описан целый ряд механизмов, которые могут быть ответственными за развитие функциональной желудочной диспепсии: нарушение миоэлектрической активности желудка, удлинение желудочной эвакуации, нарушение антродуоденальной моторики, сниженный ответ объема желудка на пищу. Быстрая желудочная эвакуация ассоциируется с медленным кишечным транзитом. Диагностика Комитет экспертов исключил обязательное использование верхней гастроинтестинальной эндоскопии, мотивируя это решение редкостью у подростков по сравнению со взрослыми изменений слизистой оболочки гастродуоденальной [15]. Вместе с тем эксперты считают эндоскопию оправданной при наличии дисфагии у пациентов, у которых симптомы персистируют на фоне приема антисекреторных препаратов (это обстоятельство обсуждается в контексте гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), рецидивируют после их отмены или в случаях необходимости уточнения диагноза Helicobacter pylori-ассоциированного заболевания. Кроме того, эксперты рекомендуют обращать внимание на наличие ряда симптомов у детей и подростков, которые могут наблюдаться на фоне желудочных симптомов и требуют исключения другой патологии (табл. 4). ^
В нашей стране приходится принимать во внимание а) широкую распространенность инфекции ^ и б) отсутствие возможности неинвазивной ее диагностики, так что эндоскопическое исследование при желудочных симптомах у подростков являются рутинным диагностическим мероприятием (табл. 4).Таблица 4 ^
Оценка визуальной эндоскопической картины по существующим в настоящее время правилам должна проводиться с использованием установленной в дигестивной эндоскопии терминологии [5]. Однако пока на практике все еще часто диспептические жалобы пациентов и визуальные эндоскопические характеристики (эритематозная или гипертрофическая гастропатия) трактуются как хронический гастрит. Между тем приходится напоминать, что хронический гастрит - понятие исключительно морфологическое. Установление диагноза «поверхностный» или любой другой «гастрит» автоматически зачисляет подростка в группу пациентов, которые в процессе наблюдения подвергаются повторным эндоскопическим и другим исследованиям, госпитализируются в стационары. Вместе с тем известно, что гиперемия слизистой – состояние неточно обозначенное, а исследованиями установлено, что морфологические характеристики слизистой оболочки желудка при эритематозной гастропатии и визуальной нормальной картине у подростков обоего пола с клиническими симптомами желудочной диспепсии достоверно не различаются, за исключением более частого наличия мононуклеарной инфильтрации в теле и антральном отделе желудка. У 87,2% подростков при наличии клинических симптомов желудочной диспепсии и эндоскопической картиной эритематозной гастропатии выявляются морфологические признаки хронического гастрита, в большинстве случаев слабые или умеренные, без атрофии. Частота контаминации желудка Helicobacter pylori при наличии гастроэнтерологической симптоматики составляет у детей по данным К.Ю. Мараховского, С.Б. Попко (2004) – до 52% [2,4]. Таким образом, значительную долю в патологии желудка у подростков составляет хронический гастрит с минимальными изменения слизистой оболочки и функциональная желудочная диспепсия.ЛечениеВ процессе лечения следует стремиться достичь улучшения состояния больного и уменьшить проявления симптомов. Рекомендации Консенсуса направлены на установление контакта с больным и его родителями и грамотное их информирование о результатах обследования, характере заболевания и прогнозе. Подбадривание и объяснение пациенту сути его заболевания является первым шагом лечения и для многих случаев может быть достаточным. Пациенту следует объяснить, что ФЖКР является заболеванием, чрезмерно реагирующим на всевозможные изменения пищи, гормональный профиль, лекарства и стрессовые воздействия. Боль возникает вследствие спазма или растяжения кишки, которая является излишне чувствительной. Нарушение моторной функции кишки приводит не только к боли, но и к ряду других симптомов: тошнота, рвота, диарея. Врач должен подчеркнуть, что как физиологические, так и психологические факторы способствуют возникновению беспокоящих пациента симптомов. Врач должен устранить озабоченность и беспокойство пациента и вселить уверенность в результате лечения и благоприятном прогнозе заболевания. Следует учитывать, что если врач это делает поспешно, после поверхностного опроса и осмотра, без получения результатов различных исследований, пациент может не принять рекомендации. Диетические рекомендации не носят строго характера и должно оставаться в рамках обычного здорового питания. Необоснованно строгие запреты эффекта не дают и могут произвести противоположный эффект. Пищу, которая вызывает боли и неприятные ощущения (например, сладости, кофе, специи, жирная пища, алкоголь), а также лекарства с аналогичным эффектом следует «вычислить» и по возможности устранить. Следует заметить, что многие подростки питаются неправильно, так что в каждом случае этот вопрос следует уточнять - организация питания может стать главным лечебным фактором. Пациента необходимо проконсультировать относительно негативных последствий употребления алкоголя и курения. Фармакотерапия основывается на применении антисекреторных средств (блокаторы Н2-гистаминорецепторов, ингибиторы протонной помпы), антацидов и прокинетиков [6,15]. Препараты выбираются по ведущему симптому. Следует отметить, что у пациентов высок эффект плацебо; при этом не во всех случаях можно получить хорошим результат лечения эффективными в других случаях (например, при язве двенадцатиперстной кишки) препаратами. Снижение кислотопродукции является надежной первой линией лечения. В Кохрейновском (Cochrane) мета-анализе установлена значительная эффективность антагонистов Н2-гистаминорецепторво в сравнении с плацебо, при этом число больных, которым необходимо провести лечение для получения полного конечного результата у одного пациента (number needed to treat – NNT), равнялось 8 [12]. Мета-анализ контролируемых рандомизированных исследований лечения ингибиторами протонной помпы при функциональной диспепсии выявил преимущество этой группы препаратов над плацебо при лечении, а NNT составило 7 [11]. Таким образом, эффективность блокаторов Н2-гистаминорецепторов и ингибиторов протонной помпы при функциональной диспепсии существенно не различается, и в силу характера патологии предпочтение следует отдавать блокаторам Н2-гистаминорецепторов в стандартных терапевтических дозах (ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки). Продолжительность антисекреторной терапии обычно составляет 4 недели, после чего препарат в половинной дозе принимается 2-4 недели. Курсы лечения могут удлиняться или повторяться по мере необходимости, сочетаться с антацидами. Так, в лечении функциональной диспепсии у взрослых и подростков накоплен большой опыт применения препарата фамотидин (Квамател по 20 мг 1 или 2 раза в сутки или 40 мг 1 раз в сутки) Прокинетики представлены двумя группами – специфическими антагонистами D2-допаминовых рецепторов (центральных – метоклопрамид, периферических – домперидон) и ангонистом 5-НТ4-серотониновых рецепторов (мосаприд). Прокинетики в части исследований показали эффективность при функциональной диспепсии в сравнении с плацебо. Курсы лечения прокинетиками обычно длятся 4 недели [3]. Антисекреторная терапия является терапией выбора у пациентов с преобладающим симптомом эпигастральной боли. Эффект антисекреторных препаратов не выражен у пациентов с симптомами, зависящими от приема пищи (чувство переполнения и раннего насыщения) – в таких случаях предпочтение отдается прокинетикам. При функциональной диспепсии может проводиться эрадикационная терапия инфекции ^ с целью устранения или уменьшения клинических симптомов. В соглашении Маастрихт III отмечается, что эрадикация Helicobacter pylori при функциональной диспепсии дает скромный, достоверно положительный эффект, и эрадикационная терапия рекомендована в качестве подходящего выбора [10]. По данным Кохрейновского мета-анализа установлено, что после эрадикации уменьшение объединенного относительного риска симптоматики функциональной диспепсии составляет 8% в сравнении с плацебо при наблюдении в течение 12 месяцев, но показатель NNT составил лишь 17 [18]. Положительный эффект эрадикационной терапии получили в ходе недавнего рандомизированного исследования de Artaza Varasa T. et al. (2008) [6]. Исследователи считают, что с учетом возможности эрадикация вызвать устойчивую ремиссию у небольшой части больных, перед ее проведением следует обсудить с пациентом пользу и риск проведения такого лечения. Литература
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям