часть кишки, дополнительно 40 см неизмененного отдела приводящей и 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки - менее 15-20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илео-коло анастомоза.
13. При большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишки следует
применять анастомоз "бок в бок ". При наложении анастомоза еще раз оценивается
жизнеспособность кишки.
14. При флегмоне грыжевого мешка операция проводится в 2 этапа. Сначала
лапаротамия. При ущемлении петель тонкой кишки резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца. Далее осуществляется герниотомия. Ущемленная часть кишки удаляется с одновременным затягиванием кисетного шва наложенного вокруг внутреннего кольца. Срединная лапаротомная рана зашивается, герниотомная - дренируется.
15. При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим
заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняется необходимая операция, а затем – герниопластика.
16. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перетоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.
17. Операция по поводу ущемленных больших многокамерных вентральных грыж брюшной стенки у тучных и пожилых людей завершается рассечением всех фиброзных межкамерных премычек и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
Протоколы послеоперационного ведения больных.
1. По показаниям назначаются антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики, проводится адекватная коррегирующая дезинтоксикационная терапия.
2. При гладком послеоперационном течении выписка больных назначается не реже 8-го дня после операции.
3. Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.
4. После операций, выполненных без пластики грыжевых ворот, показаны повторные плановые операции через 3-6 месяцев.
В тех случаях когда протоколом указывается альтернативная возможность применения эндовидеохирургических методов осуществления вмешательств, рекомендуется использовать комплекс в следующей минимальной комплектации:
Эндовидеохирургический комплекс
Осветитель ксеноновый
Электрохирургический аппарат
Аспиратор-ирригатор
Инсуфлятор
Видеокамера медицинская
Видеомонитор
Видеомагнитофон
Камера для стерилизации
Стойка приборная
Лапароскоп 10мм (0 или 30 градусов)
Жгут световодный
Набор инструментов
Согласно опыту эксплуатации эндовидеохирургического оборудования в клиниках Санкт-Петербурга, по эффективности, надежности, безопасности, качеству обслуживания и стоимости наиболее благоприятно зарекомендовали себя аппараты «ЭФА».
^
МКБ -10 – К35
Острый аппендицит – инфекционное воспаление червеобразного отростка, обусловленное преимущественно неспецифической гнойной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания – сальмонеллёза, дизентерии, иерсиниоза, псевдотуберкулеза. Исход острого аппендицита при прогрессирующем развитии воспалительно – деструктивного процесса имеет прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.
В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики ( аппендицит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией ).
^
на догоспитальном этапе
Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм.
Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления «острый живот»
При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла ( грелка ) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.
В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.
В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.
^
Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области – кардиальные признаки типично протекающего острого аппендицита.
-
Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:
при тазовом расположении червеобразного отростка
при его ретроцекальном и забрюшинном расположении
у больных пожилого и старческого возраста
в первые часы заболевания при простом ( катаральном ) аппендиците
В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы ( Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Крымова, Бартоломье-Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус – фактор, общий анализ мочи.
Аппаратные исследования ( ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ и другие исследования – по специальным показаниям )
При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2-3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям – консультация гинеколога.
^
Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. По специальным показаниям осуществляются опорожнение желудка через введенный зонд, а также – проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30-40 минут до операции.
^
Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и у лиц старческого возраста решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.
Наличие клинических признаков перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.
Операция под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией, осуществляется двух-трех врачебной бригадой.
5. Протоколы дифференцированной хирургической практики
При простом ( катаральном ) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная ( антеградная или ретроградная ) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.
Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.
Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z – образным швами.
При простом ( катаральном ) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки – ( до 70-80 см ) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.
При вторичном ( поверхностном ) аппендиците вначале санируется основной ( первичный ) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.
При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.
Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка
Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.
Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли.
Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.
Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:
неуверенность в полном удалении отростка
неуверенность в гемостазе после удаления отростка
аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке
периаппендикулярный абсцесс и флегмона купола слепой кишки
После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита рана брюшной стенки зашивается только до подкожной клетчатки, а затем рыхло тампонируется
Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.
Во всех случаях, указанных в п.1 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. При этом допустимо ограничиваться перевязкой культи червеобразного отростка без её погружения. Все положения п.п. 2, 4, 5 полностью сохраняются. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса в ходе эндовидеохирургического вмешательства служит основанием для перехода к традиционным методам операции
6. Протоколы антибактериальной терапии
При простом ( катаральном ) аппендиците профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется
При наличии воспалительного выпота в правой подвздошной ямке или в малом тазу при флегмонозном аппендиците введение антибиотиков в изотоническом растворе NaCL продолжается в послеоперационном периоде через микроирригатор
При гангренозном аппендиците и после вскрытия аппендикулярного инфильтрата парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Наиболее целесообразно использование схемы: цефалоспорины 1 –2 + аминогликозиды 3 + метронидазол
При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибиотикотерапия начинается в процессе предоперационной подготовки ( как правило, цефалоспорины 1-3 ), продолжается на операции, если от момента первого введения проходит более 3-х часов, и в послеоперационном периоде.
^
при неосложненном течении
При неосложненном течении раны после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита первичные отсроченные швы накладываются на третьи – четвертые сутки
Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской
При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 7-8 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике
В условиях больнично-поликлинических комплексов при отработанных контактах с хирургами поликлиник выписка может осуществляться в более ранние сроки до снятия швов.
После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3-4 суток.
Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.
|
