Ошибки в диагностике и оказании лечебной помощи детям
с синдромом диареи
Помогаева А.П.
The mistakes in diagnostics and rendering of the medical help to children with diarrheal syndrome
Pomogaeva A.P.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Помогаева А.П.
В работе обсуждаются трудности диагностики инфекционных заболеваний у детей, сопровождающихся дисфункцией кишечника, и причины диагностических ошибок.
Ключевые слова: рвота, жидкий стул, острые кишечные инфекции.
In work the difficulties of diagnostics of infectious diseases at children accompanying dysfunction of intestines and reason of diagnostic mistakes are discussed.
Key words: vomiting, liquid stool, acute infections of intectines.
УДК 616.34–008.314.4–053.2–07–08
Известный педиатр И.Н. Осипов писал, что сложный процесс установления диагноза выражается формулой: диагностировать – это значит наблюдать, предполагать, проверять и доказывать. Диагностический процесс содержит в себе все элементы, присущие научному познанию, осуществляющемуся в форме гипотезы. Своеобразие клинического течения многих заболеваний у детей обуславливает определенную повторяемость, стереотипность и своеобразие диагностических ошибок наряду с объективными трудностями распознавания патологического процесса. В большинстве случаев причина ошибок заключается в том, что в практической деятельности врачи недостаточно используют возможности дифференциально-диагностического метода. Дифференциальная диагностика между заболеваниями со сходной клинической картиной нередко применяется в очень узких пределах.
При различных расстройствах и заболеваниях у детей, особенно раннего возраста, частыми симптомами бывают рвота и жидкий стул. Появление данных симптомов нередко служит основанием для направления ребенка в инфекционный стационар с диагнозом «острая кишечная инфекция» либо с указанием одного или нескольких отделов желудочно-кишечного тракта.
Цель работы – проанализировать причины перевода в другие стационары больных, поступивших в МЛПУ «Детская инфекционная больница им. Г.Е. Сибирцева» с диагнозом «острая кишечная инфекция» (ОКИ) в 2003–2004 гг.
За истекший период переведено 44 ребенка. Причины перевода можно разделить на четыре группы:
1) неотложные состояния, требующие терапии в отделении реанимации, – 13 детей; 2) осложнения ОКИ, подлежащие лечению в других стационарах, в том числе хирургическом, – 8 детей; 3) необходимость проведения терапии сопутствующих заболеваний – 12 детей; 4) непрофильная госпитализация – 10 детей.
Наибольший интерес представляет четвертая группа детей. Она включала 2 больных с острым аппендицитом, 3 – с тяжелой анемией, 2 – с менингитом, по 1 ребенку со стенозом гортани, миокардитом, менингококковой инфекцией, генерализованной формой.
Наряду с трудностью диагностики у всех детей был неполно собран анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни, присутствовали недооценка клинических симптомов и (или) неполный осмотр.
У врача приемного покоя диагноз ОКИ не вызывал сомнения и был единственным. Примером служит выписка из истории болезни № 266 Левы Г. (возраст – 3 года 6 мес), госпитализированного в стационар 6 февраля 2003 г. на второй день болезни. Жалобы родителей при поступлении на повышение температуры до 38,5 С, тошноту, рвоту, головную боль, боли в животе, слабость, отсутствие аппетита. Дежурным врачом установлено, что заболевание началось остро с подъема температуры до 37,5 С, рвоты, повторяющейся каждый час на протяжении 8 ч. Связана ли рвота с приемом пищи, жидкости, не указано. Стул оставался нормальным. Врачом скорой помощи доставлен в детскую хирургическую больницу с диагнозом «острый аппендицит? дискинезия желчевыводящих путей». Хирургом эти диагнозы были отвергнуты, и с подозрением на пищевую токсикоинфекцию ребенка направили в инфекционный стационар. Ребенок состоит на диспансерном учете у невролога по поводу ППЦНС, у кардиолога – по поводу сердечного шума.
П
5*
ри поступлении был установлен диагноз «пищевая токсикоинфекция? Токсикоз I ст.». Заболевание связывали с употреблением йогурта, глазированной слойки с «птичьим молоком». Время приема данных продуктов не указано. При поступлении состояние тяжелое. Бледный. Серый колорит кожи. Температура тела 38,5 С. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны достаточно громкие, частота сердечных сокращений 132 удара в минуту. Экстрасистолы через 3–4 удара. Грубый систолический шум на верхушке и в точке Боткина, за пределы сердца не проводится. Частота дыхания 28 в минуту. Печень выстоит из-под ребра на 1,5 см по переднеаксиллярной линии, на 2 см по среднеключичной линии и занимает 1/3 расстояния от пупка до основания мечевидного отростка. Свойства ее не изменены. Язык влажный, умеренно обложен у корня белым налетом. Живот обычной формы, мягкий, болезненный по ходу тонкого кишечника, восходящего отдела толстого кишечника и в эпигастрии, в меньшей степени по ходу нисходящего отдела кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Умеренное урчание тонкого кишечника и восходящего отдела толстого кишечника. Стул был накануне нормальный. Консультирован кардиологом на второй день болезни, через 6 ч от момента госпитализации. При неизмененных границах сердца верхушечный толчок не усилен. Пульс частый, симпатический. Тоны аритмичные. Экстрасистолия до 15–20 ударов в минуту. ЭКГ на второй день болезни: ритм синусовый, аритмия за счет экстрасистолии. Экстрасистолы из АВ-соединения и предсердия по типу вставочных. Диагноз: вторичный миокардит на фоне вирусной и (или) бактериальной инфекции неясной этиологии. Клинический и заключительный диагнозы: миокардит инфекционно-токсический.
В приведенном примере о возможности пищевой токсикоинфекции свидетельствовали эпидемиологический анамнез (стафилококковой этиологии), анамнез болезни: острое начало, лихорадка, повторная рвота, снижение аппетита вплоть до анорексии, бледность кожи, боли в животе, урчание тонкого кишечника и восходящего отдела толстого кишечника; клинические проявления (интоксикация, многократная рвота). Однако экстрасистолия не характерна для пищевой токсикоинфекции. Это обстоятельство не было учтено дежурным врачом и не отражено в диагнозе при госпитализации ребенка. И лишь в дальнейшем проведено обследование, позволившее установить правильный диагноз.
В разбираемом случае имели место как трудности диагностики, так и недооценка клинических симптомов, неполно собранный анамнез болезни и неполное оформление медицинской документации, так как позднее консультация кардиолога назначена дежурным врачом.
Аналогичным примером служит и выписка из истории болезни № 657 Анатолия Р. (возраст – 1 год). Ребенок заболел остро с подъема температуры до 39,8 С, время подъема температуры не указано. Дважды получал парацетамол в сиропе. Через несколько часов был двукратно жидкий стул. Сыпь появилась в конце первых суток болезни. Наличие сыпи у врача скорой помощи не нашло отражения в диагнозе. Была однократная рвота, связанная с приемом пищи, которая присоединилась на второй день болезни. Вызов врача скорой помощи поступил на второй день болезни в 10 ч 46 мин. С диагнозом гастроэнтероколит ребенок доставлен в инфекционный стационар в 12 ч 55 мин. Жалобы матери при поступлении на повышение температуры до 39,8 С, рвоту 1 раз после еды, тошноту, жидкий водянистый зловонный стул коричневого цвета – 2 раза, боли в животе, сыпь на коже. При осмотре в 11 ч 45 мин состояние ребенка тяжелое. Вялость, адинамия. Температура 38,5 С, частота сердечных сокращений 146, дыхания – 40. Мраморность кожи, конечности холодные на ощупь. На туловище, конечностях сыпь пятнисто-папулезного характера. Урчание при пальпации тонкого кишечника. Менингеальные симптомы отрицательные. Из эпидемиологического анамнеза известно, что накануне заболевания употреблял копченую колбасу,
омлет, творог в пачках, лапшу быстрого приготовления. Дежурный врач считает необходимым исключить кишечную инфекцию. Каких-либо рассуждений о характере экзантемы нет, за исключением ремарки: «появилась после приема парацетамола». Итак, ни врача скорой помощи, ни врача приемного покоя не насторожило появление сыпи в конце первых суток болезни при высокой температуре, требующей повторного приема парацетамола, на фоне слабо выраженной дисфункции кишечника. Только появление в 12 ч 15 мин единичных петехий на лице, груди, спине, нижних конечностях заставило подумать о менингококковой инфекции. Элементы геморрагической сыпи быстро увеличивались в размере и приобретали звездчатую форму. Увеличивалось также и количество элементов. После оказания неотложной помощи в виде инфузионной дезинтоксикационной терапии, введения преднизолона, левомицетина сукцината ребенок реанимационной бригадой переведен в инфекционное отделение городской больницы № 3 с диагнозом «менингококковая инфекция, генерализованная комбинированная форма, менингококкцемия, менингит, тяжелая». Диагноз менингита подтвержден результатами люмбальной пункции.
Алгоритм диагностики любого заболевания, в том числе острых кишечных инфекций, включает опрос, осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию. Полученные в результате опроса и обследования больного данные позволяют определить характер диареи – инфекционный или неинфекционный. В пользу инфекционного характера диареи свидетельствуют: синдром интоксикации, цикличность течения, контагиозность, формирование иммунитета. Наличие двух последних признаков часто устанавливается позднее госпитализации.
Значительная роль в диагностике характера диареи отводится эпидемиологическому анамнезу. Наличие контакта с больным, имеющим дисфункцию кишечника, в срок инкубационного периода (часто до 7 дней), употребление продуктов питания без термической обработки, нарушение правил хранения продуктов, употребление воды из открытых водоемов без термической или химической обработки, несоблюдение правил личной гигиены позволяют подумать об инфекционной природе заболевания. В то же время перенесенные кишечные инфекции, наличие яиц гельминтов, простейших, длительность дисфункции кишечника, умеренная выраженность симптомов дисфункции и интоксикации, выраженный аллергический синдром свидетельствуют в пользу неинфекционного характера дисфункции кишечника.
Помимо определения характера дисфункции как на догоспитальном этапе, так и в стационаре необходимо решить, является ли дисфункция кишечника моносимптомом инфекционного заболевания или это ведущий клинический синдром. В разбираемых примерах дисфункция кишечника была моносимптомом, который встречается при различных инфекционных заболеваниях: ОРЗ, экзантемах, нейроинфекциах, других капельных инфекциях, гепатитах, пневмониях, сепсисах и т.д.
Определить нозологическую форму на догоспитальном этапе и в приемном покое не всегда возможно, поэтому устанавливается синдромальный диагноз на основании топического поражения желудочно-кишечного тракта, синдрома интоксикации либо инфекционного токсикоза. Выраженность симптомов определяет показание для госпитализации и объем терапии.
Во всех случаях непрофильной госпитализации трудности в проведении дифференциальной диагностики не следует смешивать с отсутствием у врача руководящей гипотезы при исследовании больного. Недооценка одних анамнестических данных, поражение других органов и систем, динамика симптомов, отсутствие какого-либо ведущего симптома и переоценка других (дисфункция кишечника) являются результатом предвзятого отношения врача к анамнестическим данным, что чаще всего возникает в случае неполного использования при собрании анамнеза рабочих гипотез (только кишечная инфекция). Неполнота, незаконченность клинического исследования (обнаружение сыпи без должного осмысления этого симптома и поиска других симптомов) также причина диагностических ошибок, связанная с недостаточным использованием при исследовании ребенка предположений, носящих рабочий характер. Диагностическая гипотеза после установления достоверного диагноза сменяется новыми диагностическими предположениями в отношении характера течения заболевания и его исхода.
Таким образом, ведение больного, начиная с догоспитального этапа, участковым врачом или врачом скорой помощи, врачом приемного покоя и лечащим врачом – есть постоянная смена гипотез, количество и качество которых определяют точность диагноза, объем терапии и исход заболевания.
Поступила в редакцию 27.07.2005 г.
Бюллетень сибирской медицины, 2005. Приложение 2
|
