Учебно-методическое пособие Минск 2007

Скачать 0.63 Mb.

Название	Учебно-методическое пособие Минск 2007
страница	2/2
	В.И. Бобровничий
Дата	23.03.2013
Размер	0.63 Mb.
Тип	Учебно-методическое пособие

Содержание

1 2

Коррекция дисбактериоза кишечника у детей

Лечение дисбактериоза кишечника включает комплекс мероприятий, направленных как на адекватную терапию основного заболевания, нивелирование секреторных и моторно-эвакуаторных расстройств органов пищеварения, так и на собственно коррекцию нарушений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, симптоматическое лечение (метеоризма, мальабсорбции, гиповитаминоза и др.).

В рамках настоящего пособия мы остановимся лишь на вопросах специфического воздействия на микробиоценоз кишечника, поскольку лечение основного заболевания это проблема педиатрии в целом.

Комплекс мероприятий по нормализации микрофлоры кишечника включает:

Коррекцию питания с использованием продуктов функционального питания, ферментных препаратов;
Нормализацию моторной функции кишечника (спазмолитики, эукинетики);
Снижение агрессивности кишечного содержимого (сорбенты, антациды с сорбционным эффектом);
Использование пребиотиков и/или пробиотиков;
Проведение курсов антибактериальной терапии (по показаниям).

Термин “функциональное питание” предложен японскими авторами в 1989 году. Функциональное питание определяется как любой модифицированный продукт питания, который может обеспечивать улучшение здоровья человека более оптимально по сравнению с исходным продуктом питания, содержащем традиционные для него компоненты. Оно может включать пребиотики и пробиотики, аминокислоты, пептиды, холины, витамины, антиоксиданты, органические кислоты. Функциональное питание должно выполнять три основные функции:

- питательную (продукт оказывает влияние на нутритивный статус человека);

- сенсорную (способность продукта и его ингредиентов положительно воздействовать на обонятельные, вкусовые и другие рецепторы человека);

- регулирующую (участие в регуляции процессов пищеварения, функций иммунной, эндокринной, нервной и других систем организма).

Показанием для применения препаратов поджелудочной железы является наличие признаков первичной или вторичной ферментативной недостаточности. Наиболее оптимальным является назначение панкреатина в рН-чувствительной оболочке (Креон 10000 ЕД ). Он отвечает всем требованиям современного ферментного препарата, обладает высоким пищеварительным потенциалом. Микросферическая форма выпуска препарата позволяет использовать его у детей с рождения (при невозможности проглотить капсулу, ее содержимое можно высыпать непосредственно в ложку или смешав с небольшим количеством питания непосредственно перед кормлением). Креон легко дозируется, равномерно распределяется в пище, быстро и гомогенно смешивается с химусом, синхронно попадает вместе с пищевым комком в тонкую кишку.

Для нормализации моторики кишечника наиболее часто применяется мебеварина гидрохлорид (Дюспаталин). Препарат оказывает регулирующее действие на моторную функцию кишечника при наличии и диареи и запоров.

В качестве сорбентов при дисбактериозе применяются:

-антациды с сорбционным эффектом фосфалюгель);

- угольные препараты (активированный уголь, карболен, карболонг, ваулен, микросорб П);

- поливалентные препараты лигнина (полифепан, билигнин, лигносорб);

- природные энтеросорбенты (смекта, каолин).

Пробиотики – живые микроорганизмы или продукты микробного происхождения, проявляющие профилактический и лечебный эффекты через регуляцию кишечной микрофлоры человека. Препараты-пробиотики можно подразделить на:

- монопробиотики – состоят из одного вида бактерий, относящихся к представителям нормальных симбионтов (бифидобактерии, лактобактерии, кишечные палочки) или самоэлиминирующих антагонистов (Bacillus subtilis, B. licheniformis, Saccharomyces boulаrdii). К указанным препаратам относятся бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, энтерол, бактисубтил, биоспорин, споробактерин;

- ассоциированные (симбиотики), содержат несколько видов микробов - бифилонг (B. bifidum и B. longum), аципол (L. acidophilus и прогретые кефирные грибки), линекс (L. acidophilus, B.infantis, Str.faecium), бифиформ (B. longum и Enterococcus faecium), бификол сухой (B. bifidum и E.coli М 17);

- комбинированные с другими препаратами. Бифидумбактерин-форте (B.bifidum иммобилизированные на мелких частицах активированного угля). Объединение бактерий в микроколонии на частичках угля гарантирует их высокую выживаемость при прохождении через кислую среду желудка. Бифилиз (B. bifidum и лизоцим). Оптимальное сочетание бифидобактерий и лизоцима усиливает действие каждого компонента в препарате и позволяет ограничить применение антибиотиков для лечения кишечных инфекций;

- синбиотики – комплексные препараты, относящиеся к стимуляторам роста нормальной микрофлоры и состоящие из пре - и пробиотиков (например, кипацид, аципол).

- аутопробиотики – микроорганизмы выделены от конкретного индивидуума;

- реобиотики - или рекомбинантные пробиотики созданы на основе спорообразующих бактерий (бацилл). Они действуют на бактерии и вирусы. Чаще всего используются бациллы шигелл. Примером реобиотиков являются бактисубтил и биоспорин.

Требованиями, предъявляемыми к препаратам с пробиотическим действием, являются: положительный эффект бактерий на макроорганизм, отсутствие побочных эффектов при длительном применении, устойчивый колонизационный потенциал, удобная форма применения. Однако практика показала, что применение пробиотиков у больных с дисбиотическими нарушениями не всегда сопровождается положительным клиническим эффектом. Это обусловлено низкой способностью введенных извне лиофилизированных микроорганизмов к выживанию в кишечнике, создание ими дополнительной антигенной нагрузки, а также то обстоятельство, что дисбактериоз редко имеет изолированный характер. Кроме этого, применение некоторых пробиотиков, например, «Бактисубтила» и «Споробактерина» может увеличить степень дисбиотических нарушений и в значительной мере ухудшать общее состояние пациента, так как, бациллы, входящие в состав «Бактисубтила» синтезируют гемолизины, разрушающие эритроциты крови человека, а «Споробактерина» продуцируют протеолитические ферменты, например, фибринолизин. Поэтому реобиотики эффективны главным образом при острых кишечных инфекциях.

В зависимости от характера основного заболевания, при котором развивается дисбактериоз кишечника, существуют следующие принципы выбора:

При вирусных заболеваниях более целесообразно использовать лактосодержащие препараты;
При бактериальных – бифидо- и лактосодержащие;
Для лечения дисбактериозов, протекающих с доминированием протеев и грибов рода Aspergilla и Candida, рекомендуются споровые пробиотики;
При патологии тонкой кишки рекомендуются сочетанные препараты, содержащие аэробную микрофлору (энтерококки), лактобактерии и дрожжевые препараты;
При патологии толстой кишки – препараты, содержащие анаэробную флору (бифидобактерии) и аэробные бациллы.

Пребиотики - ингредиенты пищи, стимулирующие рост и метаболическую активность одной или нескольких групп нормальной микрофлоры в толстой кишке. Принципиальным преимуществом пребиотиков является их способность оптимизировать состояние кишечного микробиоценоза за счет избирательной стимуляции эндогенной (своей) нормальной микрофлоры, которая обладает наибольшей комплементарностью к рецепторам слизистой оболочки кишечника у данного индивидуума. Они не подвергаются гидролизу ферментами желудочно-кишечного тракта, не всасываются в тонкой кишке и, попадая в неизмененном виде в толстый кишечник, являются селективным субстратом для роста своей нормальной микрофлоры. Пребиотическими свойствами обладают пищевые волокна, которые могут быть естественного происхождения или синтезированными (табл. 1).

Таблица 1

Пищевые волокна

Растворимые	Нерастворимые	Смешанного типа	Синтезированные
Олигосахариды Пектины Камеди Инулин	Целлюлоза Лигнин	Отруби	Лактулоза

Для грудного ребенка основными пищевыми волокнами являются олигосахариды, состоящими из 3-10 сахарных остатков. В женском молоке их идентифицировано более 130. Наиболее изучены 3-сиалил-лактоза, галактоолигосахариды и фруктоолигосахариды, которые состоят из остатков глюкозы, галактозы, фруктозы, сиаловых кислот и других компонентов. Фруктоолигосахариды в значительно большем количестве обнаруживаются в фруктах и овощах.

Давно известными пребиотиками являются полисахариды (пектины, камеди, инулин, целлюлоза). В средних количествах (1 – 1,9 г/100 г продукта) пищевые волокна содержатся в таких продуктах как морковь, сладкий перец, петрушка, редька, тыква, дыня, чернослив, апельсин, лимон, брусника, фасоль, гречневая и перловая крупы, ржаной хлеб. Высоким содержанием (2 – 3 г/100 г продукта) пищевых волокон характеризуется чеснок, клюква, смородина, черноплодная рябина, овсяная крупа, хлеб из белково-отрубной муки. Наибольшее их содержание (более 3г/100 г продукта) наблюдается в укропе, кураге, клубнике, овсяных муке и отрубях.

Синтетическим пребиотиком является олигосахарид лактулоза (Дюфалак). Его бифидогеные свойства впервые описал австрийский педиатр F. Petuely. Лактулоза образуется в процессе изомеризации лактозы в результате температурного воздействия и, в отличие от лактозы (галакто-глюкозы), представляет собой галакто-фруктозу. В то время как лактоза легко и практически полностью расщепляется лактазой в тонкой кишке, на лактулозу этот фермент не действует. Поэтому она проходит верхние отделы пищеварительного тракта транзитом и в неизмененном виде достигает толстой кишки. Кишечная микрофлора способна эффективно метаболизировать лактулозу до короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК): уксусной, молочной, масляной, пропионовой. Бактериальная ферментация лактулозы до КЦЖК сопровождается рядом важных метаболических сдвигов, которые вызывают изменение рН в просвете кишечника в кислую сторону, что является одним из значимых факторов подавления роста условно-патогенных микроорганизмов. Лактулоза вызывает умеренное увеличение осмотического давления в просвете кишечника в отличие от солевых слабительных, которые повышают его в 10 и более раз. Это не вызывает значительных нарушений реабсорбции воды из толстой кишки, но способствует увлажнению и разрыхлению каловых масс, что особенно важно при запорах у детей раннего возраста. Численность бифидобактерий при использовании лактулозы возрастает на три порядка. Следует отметить, что помимо бифидобактерий, лактулозу используют в процессе своей жизнедеятельности также лактобациллы. Благодаря тому, что кишечные микроорганизмы расщепляют лактулозу очень быстро, начало ее действия может наблюдаться через несколько часов после приема. Однако при дисбактериозе кишечника вследствие недостаточного количества в первую очередь бифидобактерий первоначальный эффект может быть отстроченным на один – два дня, когда численность бифидобактерий и лактобацилл значительно повысится. Нормализацию состояния кишечной микрофлоры без послабляющего эффекта обеспечивают низкие дозы лактулозы(таблица 2).

^ Таблица 2

Рекомендуемые дозы лактулозы (Дюфалак) для коррекции дисбактериоза кишечника

Возраст	Суточная доза	Схема дробного приема
До 1 года	1,5 – 3 мл	по 1,5 мл 1-2 раза в день
1 – 3 года	3 мл	по 1,5 мл 2 раза в день
4 – 7 лет	5 мл	по 2,5 мл 2 раза в день
Старше 7 лет	10 мл	по 5 мл 2 раза в день

В качестве пребиотиков так же может использоваться кальция пантотенат. Препарат утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их биомассы. Кроме того, он стимулирует образование кортикостероидов надпочечниками, участвует в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обмене.

Показаниями к назначению пребиотиков являются все клинические ситуации, при которых либо существует угроза (профилактически), либо когда уже имеется дисбактериоз (для лечения).

Бактериофаги являются вирусами бактерий, безвредны для человеческого организма, физиологичны, обладают высокой специфичностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, не подавляют нормальную микрофлору. И хотя надежды на то, что фаги можно будет широко использовать при лечении бактериальных инфекций, не оправдались, тем не менее, они используются в практическом здравоохранении и сейчас (приложение 3).

^ Терапия антибиотиками должна быть строго обоснована, так как антибактериальные препараты нередко сами являются причиной нарушений состава кишечной микрофлоры. Показаниями для ее проведения являются:

Наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
Отсутствие эффекта от лечения без деконтоминации;
Выявление патогенных свойств у условно-патогенной флоры в кишечнике;
Выявление системных эффектов дисбактериоза.

Выбор антибактериального препарата и его дозы для проведения деконтоминации производится на основании данных микробиологических исследований с определением атибиотикочувствительности выделенных патогенов, либо эмпирически с учетом локализации дисбактериоза (приложение 2).

Питание

Одной из главных составляющих лечения кишечного дисбактериоза является организация рационального вскармливания с учетом возраста ребенка и основного заболевания (недоношенность, атопия, лактазная недостаточность, фенилкетонурия, целиакия, муковисцидоз и другие.).

Самым универсальным видом питания для грудного ребенка, безусловно, является грудное молоко. ^ При наличии грудного вскармливания детям до 4 месяцев дополнительного внесения в рацион пробиотиков и пребиотиков не требуется, поскольку молоко матери является самым идеальным питанием, способствующим формированию и поддержанию нормального биоценоза кишечника. Только после 4 месяцев может возникнуть необходимость дополнительной диетической коррекции дисбактериоза кишечника.

При невозможности обеспечения естественного вскармливания необходимо применять специальные адаптированные смеси с добавлением пробиотиков или пребиотиков. Недопустимым является прекращение кормления грудью и переход на искусственное вскармливание без строгих медицинских показаний.

В настоящее время разработан широкий ассортимент современных кисломолочных продуктов с пробиотическим эффектом, предназначенных для профилактического и лечебного питания детей раннего возраста (приложение 5).

Из представленных кисломолочных продуктов адаптированной смесью является “ΝΑΝ кисломолочный”, менее адаптированными “Бифидобакт-0 и 1”, “Беллакт-бифидо-0-5 и 5-12”, “Лактофидус”, “Агуша-1 и 2 кисломолочная”. К частично адаптированным относятся: “Ацидофильная малютка”, “Бифилин”. К неадаптированным относятся: биокефир, бифитат, биолакт, ацидолакт, йогурт. Недопустимо необоснованно раннее назначение неадаптированных кисломолочных продуктов в виду их высокой осмолярности. Кроме того, последними исследованиями доказана их способность вызывать диапедезные кровотечения в слизистой кишечника и железодефицитную анемию у младенца. Поэтому назначение неадаптированных кисломолочных продуктов возможно детям после 8 месяцев. Для младенцев первого полугодия жизни применяются только адаптированные продукты промышленного производства. Кислотность адаптированных смесей ниже неадаптированных, и продукт переносится легче. При этом соотношение кисломолочных к пресным смесям должно быть не более чем 1:2, чтобы не нарушать кислотно-щелочное равновесие, а длительность их назначения – до 3-х месяцев. Используя кисломолочные смеси необходимо учитывать:

- типы штаммов микроорганизмов, добавленные в них;

- устойчивость штаммов при приготовлении смеси и при последующем попадании их в желудочно-кишечный тракт ребенка;

- способность микроорганизмов к активному размножению.

В настоящее время отдается предпочтение смесям с пребиотиками, воспроизводящие пребиотические эффекты грудного молока (приложение 6).

Такими эффектами обладает специально подобранная комбинация галактоолигосахаридов и фруктоолигосахаридов. Оптимальная комбинация ГОС/ФОС содержится в детском питании “Нутрилон Омнео 1 и 2”. Олигосахариды содержатся также в смесях “Мамекс плюс 1”, “Мамекс плюс 2”. Смесь ΝΑΝ обогащена α-лактальбумином и содержит приближенный к грудному молоку уровень белка и фосфора. Ее клинические исследования, проведенные с использованием самого современного метода FISH, показали, что уровень бифидофлоры в кишечнике у младенцев, получающих смесь ΝΑΝ или грудное молоко, практически не отличается. В смесь “Семпер-Бифидус” входит лактулоза.

Диетическая коррекция дисбиоитических расстройств при смешанном и искусственном вскармливании представлена в приложении 7.

Диета детей старше 1,5 лет, должна быть механически щадящей, малошлаковой, содержащей достаточное по возрасту количество белков, жиров и углеводов, соответствовать индивидуальным особенностям ребенка. При этом следует учитывать тип диспепсии, преоладание запора или поноса (приложение 8). Возможно применение новых сбалансированных питательных смесей для перорального и энтерального питания вместе с различными модулями (например, пектиновым).

В лечебном питании детей с нарушенным кишечным биоценозом целесообразно использовать ягоды, фрукты и овощи, обладающие антимикробным действием и способствующие уменьшению брожения в кишечнике (приложение 9).

^ Схемы лечения дисбактериоза

Медикаментозная коррекция дисбактериоза кишечника осуществляется с учетом его степени тяжести и поэтапно.

При дисбактериозе I степени (компенсированном).

1-2 неделя:

-Пребиотик (Дюфалак в пребиотической дозе);

-Фермент (Креон 10000 ЕД). Дозу целесообразно рассчитывать по липазе и начинать с небольшой (1000 ЕД липазы на кг массы в сутки). О достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула, нарастание массы тела) и лабораторным показателям (исчезновение в копрограмме креатореи, амилореи и стеатореи). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается;

-Адсорбент (Смекта);

-При необходимости эукинетик (Дюспаталин);

-Витамины группы В (В₁, В₂, В₆, РР).

2-4 неделя:

-Продолжение приема пребиотика до 4 недель;

-Пробиотик (бифидумбактерин (до еды или смешав с материнским молоком)) в течение 3-4 недель. При сниженном количестве лактобацилл в кишечнике необходимо с 3-4 дня лечения бифидумбактерином подключать лактосодержащие препараты (лактобактерин, аципол, ацилакт) на 2-4 недели;

-По требованию и необходимости – ферменты, регуляторы моторики кишечника.

^ При дисбактериозе II степени (субкомпенсированном).

1-2 неделя:

1.Пребиотик (Дюфалак в пребиотической дозе);

2.Бактериофаг (когда известен конкретный бактериальный возбудитель и доказана его чувствительность к предполагаемому бактериофагу) курсом на 5-7 дней. При отсутствии бактериофагов возможно назначение бактисубтила, споробактерина или биоспорина. Курс от 7 до 10 дней. При стафилококковом дисбактериозе назначают внутрь хлорфиллипт из расчета 1 капля неразведенного 1% спиртового раствора на кг массы тела (разовая доза) 3 раза в день за 30-40 минут до еды (развести в 15-20 мл воды) или ректально (1 мл препарата развести в 50 мл воды). Хлорфиллипт можно назначать с любого возраста, но помнить, что препарат может вызвать аллергическую реакцию.

3. Иммунокоррегирующий препарат КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат, содержащий человеческие антитела к антигенам патогенных и условно-патогенных энтеробактерий). КИП назначается детям с первого месяца жизни по одной дозе 1-2 раза в сутки за 30 минут до еды. Курс лечения – 5 дней.

4. Ферменты, сорбенты, витамины, при необходимости эукинетики.

2-4 неделя:

1. Продолжение приема пребиотика;

2. Пробиотик после курса лечения бактериофагами или реубиотиками. Назначаются курсы бифидо- и лактосодержащих пробиотиков (такие же, как и при лечении дисбактериоза I степени), комбинированные бактерийные препараты. Терапия с хилак-форте рекомендуется только в случаях определения в анализе фекалий нормального количества лактобацилл, а также, если в схему пробиотической коррекции не входят лактосодержащие препараты. Препарат хуже переносится при кислотозависимых (гастрит, язва, панкреатит идр.) заболеваниях. Он не сочетается с молочными и молочнокислыми продуктами, ограничивая естественный путь коррекции дисбиоза с пищей.

3. По требованию и необходимости – ферменты, регуляторы моторики кишечника.

4. При упорном и длительном выделении из фекалий условно-патогенных микроорганизмов, при наличии выраженных явлений энтероколита, если исчерпаны возможности препаратов, рекомендуемых выше, назначаются антибактериальные препараты с учетом выделенных патогенов и их антибиотикограмм, либо эмпирически. Продолжительность одного курса лечения антибактериальными препаратами составляет 5-7 , в редких случаях 14 дней. Используют нитрофурановые препараты (фуразолидон – 10 мг/кг в сутки в 4 приема; эрцефурил – до 6 месяцев – 2-3 мерных ложки, после 6 месяцев – 3 мерных ложки 2-3 раза в сутки, с 14 лет – 2 капсул каждые 6 часов), невиграмон (60 мг в 4 приема), аминогликозиды (нетромицин, гентамицин по 5 мг/кг в 2-3 приема), макролиды (рокситромицин, кларитромицин в соответствующих дозировках 2 раза в день).

^ При дисбактериозе III степени (декомпенсированном).

1-2 неделя:

1. Бактериофаг и/или антибиотик 5-7 дней (1 курс), при необходимости назначается 2-й курс антибактериальной терапии на 5-7 дней. При грибковом дисбактериозе лечение начинают с нистатина, а при наличии манифестных проявлений назначают низорал, дифлюкан. При дисбактериозе кишечника, обусловленного преобладанием грибов рода Aspergilla амфотерицин В до стабилизации состояния больного.

2. Сорбенты, ферменты, витамины, при необходимости эукинетики.

3. Иммунокоррегирующий препарат КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат.

3-4 неделя:

1. Продолжение приема пребиотика (Дюфалак) до 4 недель;

2. Пробиотик после курса лечения антибактериальными препаратами. Наиболее оптимальный пробиотик: комбинированные бактерийные препараты. При дисбактериозах, протекающих с доминированием протеев, грибов рода Aspergilla и Candida рекомендуются споровые (биоспорин) пробиоитики на 10 дней затем, комбинированные бактерийные препараты 3 недели.

3. По требованию и необходимости – ферменты, регуляторы моторики кишечника.

4. Больным с аспергилезным дисбактериозом - итраконазол в течение 2-6 месяцев.

Количество курсов пребиотиков и бифидумбактерина – 3-6, лактосодержащих пробиотиков – 2-4 (длительность курсов – от 2 до 4 недель).

Клиническая эффективность лечения оценивается через 10 дней после окончания терапии, микробиологическая – через месяц.

Лечение идиопатической антибиотико-ассоциированной диареи сводится к отмене антибиотика или снижению его дозы и назначению пребиотика. Специфическое лечение Сlostridim difficile предусматривает назначение ванкомицина или метронидазола. Наиболее оптимальный пробиотик – Энтерол, так как дрожжевые грибки Saccharomyces boulаrdii активны в отношении Сlostridim difficile.

Приложения

Приложение 1. Состав микрофлоры толстой кишки у здорового человека

Микроорганизмы			Колониеобразующих единиц на 1г фекалий (КОЕ/г) у детей
Микроорганизмы			1-го года жизни	старше 1-го года и взрослых
а н а э р о б н ы е	облигатные	Бифидобактерии*	10¹⁰ - 10¹¹	10⁹ - 10¹⁰
		Лактобактерии*	10⁶ – 10⁷	10⁷ – 10⁸
		Бактероиды**	10⁷ -10⁹	10⁹ - 10¹⁰
		Фузобактерии**	10⁶	10⁸ – 10⁹
		Эубактерии*	10⁶ – 10⁷	10⁹ -10¹⁰
	факультативные	Вейлонеллы**	10⁵	10⁵ – 10⁶
		Пептострептококки*	10⁵	10⁹ - 10¹⁰
		Клостридии*	10⁵	10⁵
а э р о б н ы е	облигатные	Кишечная палочка с типичными свойствами**	10⁷ – 10⁸	10⁷ – 10⁸
	факультативные	Энтеробактерии: эшерихии лактозонегативные и гемолизирующие,протеи, клебсиелы, морганеллы, энтеробактеры, цитробактеры, серрации и др.**	≤ 10⁴	≤10⁴
		Энтерококки*	10⁶ – 10⁷	10⁷ – 10⁸
		Стафилококки: эпидермальный золотистый*	10¹ 0	10² – 10⁴ 10² – 10⁵
	Транзиторные	Грибы рода Кандида	0	10⁴
	Транзиторные	Аэробные бациллы*	10³	10⁴

*грамположительные анаэробные бактерии, **грамотрицательные анаэробные бактерии.

Приложение 2. Препараты – пробиотики

Название препарата	Состав/количество (КОЕ)	Форма выпуска	Дозировка
Бифидумбактерин сухой	Лиофилизированых живых бифидобактерий B. bifidum по 5х10⁸ в 1 пакетике (флаконе)	Порошки в пакетках (флаконах) по 5 доз	До 6 мес-5 доз, 6мес – 1 год-5-10 доз, старше года - 10-15 доз 2-3 раза в сутки
Бифилонг	Лиофилизированная смесь B. bifidum и B. longum.	Флаконы по 5 доз	5 доз 2-3 раза в сутки
Бифидумбактерин форте	Лиофилизированные B.bifidum по 5х10⁷ в пакетике, иммобилизированные на мелких частицах активированного угля.	Порошки в пакетиках по 5 доз	3 мес-1 год – по 2,5 дозы, 1-3 года – 5-15 доз, старше 3 лет – 15-25 доз 3-4 раза в сутки
Бифиформ	Смесь B. longum 10⁷ и Enterococcus faecium 10⁷ в 1 капсуле	Капсулы	До 3 лет – 1 капсула, старше 3 лет – 1-2 капсулы 2 раза в сутки
Бифилиз	Лиофилизированные B. bifidum 10⁷ и лизоцим 10 мг в 1 дозе	Флаконы по 5 доз	5 доз 2-3 раза в сутки
Бификол сухой	Лиофилизированные B. bifidum - не менее 10⁷ и E.coli М-17 не менее 10⁷ в 1 дозе	Ампулы и флаконы по 3 и 5 доз	До 1 года - 3 дозы в сутки. Старше года - 5-10 доз в сутки
Лактобактерин сухой	Лиофилизат лактобактерий	Флаконы по 5 доз	5доз 1-2 раза в сутки
Аципол	Смесь живых ацидофильных лактобактерий и прогретых кефирных грибков	Таблетки по 5 доз	До 6 мес- 2,5 дозы, 6 мес-1год - 5доз 2 раза, 1-3 года - 5 доз 3 раза, старше 3 лет - 5 доз 4 раза в сутки
Линекс	Смесь лиофилизированных L.acidophilus, B.infantis, Str.faecium 1.2 х 10⁷ в 1 капс	Капсулы	До 1 года – 1 капсула, старше 1 года - 1-2 капсулы 3 раза в сутки
Бактисубтил	Споры Bacillus subtilis IP5832, 10⁹ спор в 1 капс	Капсулы	До 3 лет - 1капсула, старше 3 лет – 1-2 капсулы 3-4 раза в сутки
Споробактерин	Биомасса живых Bacillus subtilis 534, в 1 мл 10⁹	Флаконы по 2 мл	По 0,5 мл 2 раза в сутки
Колибактерин	Лиофилизат живых E. Coli М 17	Флаконы по 5 доз	До 1 года -2-4 дозы в сутки, до 3 лет - 4-8 доз в сутки, старше 3 лет - 6-12 доз в сутки
Трилакт	В 1мл 10⁹ L. аcidophilus, L. сasei, L. рlantsrum. Обезжиренное молоко	Флаконы	До 1 года - 5 мл 1-2 раза в сутки, старше 1 года – 5 мл 2-3 раза в сутки
Экофлор	L.аcidophilus, L. сasei, L. Plantsrum - 10⁸, B.bifidum, B.longum - 10⁸. Углерод- минеральный энтеросорбент.	Гранулы	Детям до 5 лет по 3 г 2 раза в сутки, старше 5 лет - по 5г 2 раза в сутки
Полибактерин	B.adolescentis, B.longum, B. breve, B.bifidum, L. acidophilus, L. fermentum, L. рlantsrum - в 1 гр - 10⁸ Обезжиренное молоко, концентрат топинамбура, лактоза, сахароза	Флаконы с жидкой формой; таблетки, порошки во флаконах	Жидкая форма - по 1 ч. л., порошок - по 1 флакону, таблетки - по 2 таблетки в сутки
Хилак-форте	Продукты метеболической активности Laactobacillus, E.coli, Strept. Faecalis	Флаконы по 30 мл, 100 мл	До года – 5-10 капель, 1-3 года – 10-20 капель, старше 3 лет – 20-40 капель 2-3 раза в день
Биофлор	E.col М-17, прополис, соя, экстракт овощей	Флаконы по 100 мл, 250 мл	До 6 мес – по 2 мл, 6-12 мес – по 5мл, 1-3 года – по 5 мл 3 раза в день
Энтерол	Saccharomyces Bullardi	Капсулы по 0,25 г, пакетики по 0,25 г	1-3 года – 1 капсула, старше 3 лет – 1 пакетик (капсула) 2 раза в сутки

Приложение 3. Бактериофаги

Препарат	Форма выпуска	Дозы, способ введения
Стафилококковый	Флаконы по 20 мл, 100 мл	До года – 5-15 мл, 1-3 года – 15-20 мл, с 3 лет – 20-50 мл 2 раза в сутки за час до еды и 1 раз в клизме (до года – 20 мл, 1-3 года – 40 мл, старше 3 лет – 40-100 мл). Курс 5-7 дней. Всего 2-3 курса с интервалом в 3 дня.
Колипротейный	Флаконы по 100 мл	До года –5-15 мл, 1-3 года – 15-20 мл, с 3 лет – 20 мл 2 раза в сутки за час до еды и 1 раз в клизме (до года – 20 мл, 1-3 года – 40 мл, старше 3 лет – 40-60 мл). Курс 5-10 дней. Всего 2-3 курса с интервалом в 3 дня.
Синегнойный	Флаконы по 20 мл	До года –10-20 мл, 1-3 года – 30-40 мл, с 3 лет – 40-60 мл раз в сутки за час до еды или 1 раз в клизме. Курс 5-7 дней. Всего 2-3 курса с интервалом в 3 дня.
Интестифаг	Ампулы по 10 мл флаконы по 100 мл	Детям до 3 лет – 3-5 мл 3 раза в сутки, старше 3 лет – 5-10 мл 4 раза в сутки и 1 раз в клизме. Курс 5-6 дней.

Приложение 4. Выбор и дозы антибактериальных препаратов для деконтаминации кишечника

Международные и фирменные названия	Форма выпуска	Суточная доза, путь и кратность введения	Для деконтаминации
Международные и фирменные названия	Форма выпуска	Суточная доза, путь и кратность введения	Тонкой кишки	Толстой кишки	Билиарной системы
1	2	3
Amoxicillin (оспамокс, флемоксин-солутаб)	Капсулы 0,25; 0,5 Таблетки 0,125; 0,25 Суспензия 0,125, 0,25 / 5мл	20 – 40 мг/кг, внутрь х 3–4	+	-	+
Amoxicillin/clavulan (аугментин, амоксиклав, курам)	Таблетки 0,25; 0,5 Суспензия 0,125, 0,25/5 мл Флаконы 0,5; 1,0	20 – 40 мг/кг, внутрь х 3–4 100 мг/кг, в/в х 2–3	+	-	+
Cefalexin (оспексин)	Таблетки 0,25; 0,5 Капсулы 0,25; 0,5; 1,0 Суспензия 0,125; 0,25/5мл;	25 – 100 мг/кг, внутрь х 3	+/-	-	+
Cefasolin (кефзол, цефамезин, тотацеф)	Флаконы 0,25; 0,5; 1,0; 10,0	20 – 100 мг/кг, в/м, в/в х 2–3	+/-	-	+
Ceftasidim (тазицеф, фортум, кефадим)	Флаконы 0,5; 1,0; 2,0	30– 100 мг/кг, в/м, в/в х 3	+	+	+
Vancomycin (ванкоцин, эдицин)	Флаконы 0,5	40 мг/кг, в/в х 4	+	+	+
Amicacin (амикин, амикозит, ликацин)	Флаконы 0,1; 0,25; 0,5	8 – 10 мг/кг, в/м, в/в х 2–3	+/-	+	-
Netilmycin (нетромицин)	Флаконы 0,025; 0,1	8 – 10 мг/кг, в/м, в/в х 2	+/-	+	-

Продолжение таблицы 3

1	2	3
Tobramycin (небицин, бруламицин)	Флаконы 0,02; 0,04; 0,08; 1,2	8 – 10 мг/кг, в/м, в/в х 2	+/-	+	-
Ceftriaxone (лонгацеф, роцефин)	Флаконы 0,25; 0,5; 1,0; 2,0	20 – 80 мг/кг, в/м, в/в х 1–2

Azithromycin (Сумамед)	Таблетки 0,125; 0,5 Капсулы 0,2 Суспензия 0,1/1 мл	10 мг/кг, внутрь х 1, 3 дня подряд	+	-	+
Furazolidon	Таблетки 0,05; 0,1	10 мг/кг, внутрь х 4	+	+	+

Приложение 5. Кисломолочные продукты с пробиотическим эффектом

Название смеси	Закваска	Возраст	Консистенция
“Бифидобакт-0”	бифидобактерии + термофильный стрептококк	с рождения до 5 мес	жидкая
«Бифидобакт-1»	бифидобактерии + термофильный стрептококк	с 5 мес до года	жидкая
“Беллакт-бифидо 0-5”	бифидобактерии + термофильный стрептококк	с рождения	сухая смесь
“Беллакт-бифидо 5-12”	бифидобактерии + термофильный стрептококк	с 5 мес до года	сухая смесь
“ΝΑΝ кисломолочный”	бифидобактерии + термофильный стрептококк	с рождения	сухая смесь
“Лактофидус”	Бифидобактери + термофильный стрептококк	с рождения	сухая смесь
“Агуша 1” кисломолочная	ацидофильная палочка + бифидобактерии + термофильный стрептококк	с рождения	жидкая
“Ацидофильная малютка”	ацидофильная палочка	с рождения	жидкая
“ΝΑΝ 6-12 с бифидобактериями”	бифидобактерии + термофильный стрептококк	с 6 мес до года	сухая смесь
“Агуша 2” кисломолочная	ацидофильная палочка + бифидобактерии + термофильный стрептококк	с 6 мес до года	жидкая
Кефир “Бифи” Агуша	кефирные грибки+ бифидобактерии	с 8 мес и старше	жидкая
Бификефир	кефирные грибки+ бифидобактерии	с 8 мес и старше	жидкая
Бифилин –М	Бифидобактерии	старше 12 мес	жидкая
Биолакт	ацидофильная палочка	старше 12 мес	жидкая
Бифилакт кисломолочный	бифидобактерии + ацидофильная палочка	старше 12 мес	жидкая
Йогурты	болгарская палочка + термофильный стрептококк	старше 12 мес	жидкая

Приложение 6. Адаптированные смеси с пребиотиками

Название смеси	Пребиотик	Примечание
Сэмпер Бифидус	Лактулоза	150 – 300 мл/сут при учащении или послаблении стула, 400 – 800 мл/сут при запоре (индивидуальный подбор дозы), в комбинации со смесью Сэмпер Бэби 1(до 5-ти месяцев) или 2 (с 5-ти месяцев), Сэмпер Лемолак (с рождения, антирефлюксная).
Нутрилон Омнео,1, 2	Олигосахариды	полный суточный объем -с рождения -с 5-ти месяцев
ΝΑΝ	α-лактальбумин, приближенный к грудному молоку уровень белка и фосфора.	полный суточный объем с рождения
Фрисолак Фрисомел	Нуклеотиды, Олигосахариды	полный суточный объем - с рождения - с 6 месяцев

Приложение 7.Диетическая коррекция дисбиоитических расстройств

при смешанном и искусственном вскармливании

Возраст	Основной продукт питания	Корригирующие добавки к пище	Прикормы
0 – 3 мес.	Адаптированная смесь с пребиотиками (“Сэмпер Бифидус”) и с пробиотиками (“Беллакт-бифидо 0-5”, “ΝΑΝ”).	__	__
3 – 6 мес.	Адаптированная смесь с пре- или пробиотиками.	Соки, фруктовое пюре (3,5 мес.)	Овощное пюре (с 5 мес.), каши (с 6 мес.)
6 – 9 мес.	Последующие смеси с пре- (“Сэмпер Бифидус”) и пробиотиками (“Беллакт-бифидо5-12”, “ΝΑΝ 6 - 12”).	Сухарик, печенье (с 7 – 8 мес.)	Кисломолочные продукты на основе бифидобактерий (с 8 мес.)
9–12 мес.	Последующие смеси с пре- (“Сэмпер Бифидус”) и пробиотиками (“Беллакт-бифидо5-12”, “ΝΑΝ 6 - 12”).	Овощные салаты с растительным маслом	Кисломолочные продукты на основе молочной сыворотки, «живые» йогурты с 10 мес. Кефир
1–1,5года		Диетическое печенье и хлеб с добавлением пшеничных отрубей	Кисломолочные продукты на основе молочной сыворотки или цельного молока - бифилин, детский кефир.
Старше 1,5 лет		Диетическое печенье и хлеб с добавлением пшеничных отрубей	Кисломолочные продукты с добавлением лактулозы или пробиотиков. Кефир. Простокваша.

Приложение 8. Диета, улучшающая состав микрофлоры у пациентов (С.Н. Мехтиев, В.Б.Гриневич, С.М. Захаренко, 2006)

Диета, улучшающая состав микрофлоры у пациентов без диареи
Можно	Вид продуктов	Желательно ограничить
^ Пшеничный и ржаной с отрубями, макароны	Хлеб и мучные изделия	Сдобное тесто, жареные пирожки, пицца
Вторичный, некрепкий мясной, рыбный бульен, овощные и крупяные супы, бощ	Первые блюда	Первичные жирные мясные, рыбные и грибные бульены, протертые и молочные супы
Нежирная свинина, говядина, кролик, вареная колбаса	Мясо (вареное, тушеное, запеченное, на пару)	Баранина, жирная свинина, конина
Курица, индейка, готовятся без кожи	Птица (вареная, тушеная, запеченная, на пару)	Утка, гусь, дичь
Нежирные сорта (судак, треска, форель)	Рыба (вареная, тушеная, запеченная или на пару)	Жирная (осетр, лосось, белуга, камбала идр.)
Нежирные творог, сыр, сметана, йогурты, кефир, актимель, ряженка, простокваша	Молочные и кисломолочные продукты (желательно без консервантов),запеканки, сырники на пару	Цельное молоко, сливки, взбитые сливки
До 2-3 в неделю, в составе блюд, паровой омлет	яйца	Вкрутую, жареные, сырые
^ Греча, овсянка, пшено, перловка, ячневая	Крупы (рассыпчатые, полувязкие каши)	Манка, рис, протертые и дробленые каши
Масло ограниченно сливочное, топленое, растительное(оливковое, подсолнечное)	жиры	животные
^ Брокколи, морская, салатная капуста, кабачок, цукини, помидоры, морковь, свекла, кукуруза, фасоль, горох, лук-перей, тыква, артишок	Овощи (сырые, винегрет, икра, тушеные, запеченные) не рекомендуются маринованные, жаренные, гриль, замороженные	Болгарский перец, сырой лук, шпинат, редька, редис, баклажаны
Заливное(язык,, мясо, рыба, птица), соленые, квашенные овощи	Закуски и консервация	Острые, копченые
^ Яблоко, груша, персик, банан, абрикос, слива, киви, инжир	Фрукты (сырые, салаты, сушеные, компоты, желе)	Кислые фрукты и ягоды
Мед, варенье, не сдобное печенье, помадки, желе, черный без добавок шоколад	Сладкие блюда	Торты, кремы, мороженое, шоколад, конфеты
Чай, соки выжатые фруктовые и овощные компоты, кисели, отвар шиповника	напитки	Шоколад, какао, кофе с молоком, молочные коктейли, газированные
Диета, улучшающая состав микрофлоры у пациентов с диареей
Хлеб белый вчерашний, тост, пшеничные сухари	Хлеб и мучные изделия	Хлеб, ржаной с отрубями, сдоба, пицца, макароны
Вторичный, некрепкий мясной или рыбный бульен с протертым мясом, фрикадельками	Первые блюда	Первичные жирные мясные, рыбные и грибные бульены, овощные, молочные и крупяные супы, щи, борщ
Нежирная свинина, говядина, кролик	Мясо (вареное, тушеное, запеченное, на пару)	Баранина, жирная свинина, конина
Курица, индейка, готовятся без кожи	Птица (вареная, тушеная, запеченная, на пару)	Утка, гусь, дичь
Нежирные сорта (судак, треска, минтай)	Рыба (вареная, тушеная, запеченная или на пару, фарш)	Жирная (осетр, лосось, белуга, камбала и др.)
Нежирный запеченный творог, паровые сырники, нежирный сыр, сметана,	Молочные продукты (желательно без консервантов)	Цельное молоко, сливки, йогурты, кефир, ряженка
До 3-4 в неделю, в составе блюд, паровой омлет	яйца	Вкрутую, всмятку, жареные, сырые
^ Греча, рис, овес	Крупы (протергые, слизистые, дробленые, сечка)	Пшено, перловка, ячневая
Масло очень ограниченно сливочное, топленое	жиры	Животные, растительное (оливковое, подсолнечное)
^ Брокколи, кабачок, цукини, морковь, лук-перей, тыква	Овощи (вареные тушеные, запеченные, паровые)	Сырые, жареные, гриль, маринованные, замороженные
-	Закуски, консервация	Соленые, квашенные, острые, копченые, маринованные
^ Черника, кизил, айва, запеченное или протеертое яблоко	Фрукты (запеченные, кисели, желе) не рекомендуются сырые, кислые фрукты, ягоды	Цитрусовые, виноград, абрикос, слива, персик, бананы, груша
Сухое не сдобное печенье, помадки, желе	Сладкие блюда	Мед, варенье, конфеты, шоколад
Чай, кисели и отвар из шиповника, черники, кизила, айвы, черемухи, черной смородины	Напитки (лучше в теплом виде)	Соки овощные, фруктовые, шоколад, какао, кофе с молоком, молочные коктейли, газированные, холодные

Курсив – продукты, содержащие пищу для «полезных» бактерий кишечника

Жирный – продукты, не рекомендованные при вздутии живота

Приложение 9. Продукты, угнетающие рост условно-патогенной микрофлоры

Продукт	Угнетающее действие на микроорганизмы
Морковь	сальмонеллы, клостридии
Лук	эшерихии
Редька черная, хрен	протей, клебсиелла, синегнойная палочка
Перец стручковый	протей, клебсиелла, грибы
Чеснок, укроп, тмин	протей, клебсиелла
Гвоздика, малина, барбарис	эшерихии, протей, клебсиелла, грибы, синенойная палочка
Черника	стафилококк, протей, клебсиелла, энтерококк, шигеллы
Шиповник	стафилококк, эшерихии
Брусника	грибы
Абрикос	протей, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококк
Гранат, кизил	шигеллы, эшерихии
Клюква	протей, клебсиелла, шигеллы, сальмонеллы

^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Астапов, А.А. Дисбактериоз кишечника у детей / А. А. Астапов, Г.М. Лагир // Учеб. пособие. Мн.: МГМИ, 1989. 24 с.

2. Ахмадеева, Э.Н. Дисбиоз кишечника у новорожденных и детей раннего возраста / Э.Н. Ахмадеева, Л.Д. Панова // Метод. рекомендации. Уфа, 2003. 23 с.

3. Бельмер, С.В. Применение пробиотиков для профилактики и лечения нарушений микрофлоры у детей / С.В. Бельмер // Учеб. пособие. М., 2005. 24 с.

4. Бовбель, И.Э. Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний органов пищеварения у детей / И. Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин, А.В. Сукало // Учеб. пособие. Мн.: БГМУ, 2006. 64 с.

5. Воробьев, А.А. Дисбактериозы у детей / А.А. Воробьев, С.Г. Паг // Учеб. пособие. М.: КМК Лтд., 1998. 64 с.

6. Дещекина, М.Ф. Новые возможности защиты новорожденных детей от контаминации условно-патогенными микроорганизмами / М.Ф. Дещекина, В.М. Коршунов, В.Ф. Демин и др. // Педиатрия. 1993. №4. С.52-54.

7. Каширская, Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции нормальной микрофлоры / Н.Ю. Каширская // РМЖ. 2000. № 13. С.13-15.

8. Конь И.Я. Кисломолочные продукты в питании детей первого года жизни / И. Я. Конь // Тез. докл. VI Междунар. симпозиума “Питание грудных детей – новые данные и современные подходы”. М., 1998. С. 34-41.

9. Коровина, Н.А. Роль пребиотиков и пробиотиков в функциональном питании детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Н.Е. Малова и др. // Лечащий врач. 2005. № 2. С.46-52.

10. Коршунов, В.В. Нормальная микрофлора кишечника. Диагностика, профилактика и лечение дисбактериозов кишечника / В.В. Коршунов, Н. Н.Володин, Б. А. Ефимов и др. // Пособие для врачей и студентов. М., 1997. 28 с.

11. Куваева, И. Б. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей / И. Б. Куваева, К.С. Ладодо. М.: Медицина, 1991. 240 с.

12. Назаренко, О.Н. Диетическая коррекция функциональных кишечных расстройств у детей раннего возраста / О.Н. Назаренко // Учеб. пособие. Мн.: БГМУ, 2005. 15 с.

13. Неверо, Е.Г. Современная тактика вскармливания детей первого года жизни / Е.Г. Неверо // Пособие для врачей. Мн.: КЗ Мингорисполкома, 2005. 36 с.

14. Ладодо, К.С. Кисломолочные продукты и пребиотики в питании детей раннего возраста / К.С. Ладодо // Детский доктор. 2001. №2. С. 52-54.

15. Мехтиев, С.Н. Дисбактериоз кишечника. Вопросы и ответы / С.Н. Мехтиев, В.Б. Гриневич, С. М. Захарченко // Учеб. пособие. М., 2006. 63с.

16. Ткаченко, А.К. Коррекция микробиоценоза кишечника у новорожденных / А.К. Ткаченко // Мед. новости. 2000. №4. С. 21-24.

17. Хавкин, А.И. Влияние продуктов питания, обогащенных пробиотиками, на функцию кишечника / А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева // Вопр. Совр.педиатрии. 2003. Т.2, №1. С.34-37.

18. Хавкин, А.И. Заменители грудного молока с содержанием пребиотических продуктов – олигосахаридов / А.И. Хавкин, Е.С. Киселева // Лечащий врач. 2002. № 12. С.12-15.

19. Хавкин, А.И. Микроэкология кишечника: методы неспецифической коррекции / А.И. Хавкин, С.В. Бельмер // РМЖ. 2003. № 13. С. 85-89.

20. Хорошилова, Н.В. Иммунотерапевтические аспекты применения пробиотиков в клинической практике / Н.В. Хорошилова // Лечащий врач. 2003. Т. 2. С. 71-74.

21. Effect of follow-up formula containing bifidobacteria on fecal flora and fecal metabolites in healthy children / Fucushima, T. [et al.] // Bioscience Microflora. 1997. Vol.16, №2. P. 65-72.

22. Effect of Lactobacillus GG supplementation on antibiotic-associated gastrointestinal side effects during Helicobacter Pylori eradication therapy: a pilot study / Armuzzi, A [et al.] // Digestion. 2001. Vol.63, № 1. P. 1-7.

23. Fuller, R. Probiotics in human medicine / R. Fuller // Gut. 1991. Vol.32, № 4 P. 439-442.

24. Moro, G. Dosage-related bifidogenic effects of galacto- and fructo-oligosaccharides in formula fed infants / G. Moro [et al.] // J. Pediatr Gasroenterol Nutr. 2002. Vol.34, № 3. P. 10-17.

25. Szajewska, H. Probiotics in the treatment and prevention of acute infections diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo-controlled trials / H. Szajewska [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. № 2. P. 17-25.

26. Stimulation of endogenous Bifidobacteria in term infants by an infant formula containing prebiotic / Knol, J. [et al.] // J. Pediatr Gastroent Nutr. 2001. Vol.34, № 2. P. 11-14.

Оглавление

Введение (В.И.Бобровничий) 3

Глава 1.. Нормальная микрофлора пищеварительного тракта

(В.И.Бобровничий, Л.И.Вязова) 4

Глава 2. Становление микробиоценоза кишечника (Л.И.Вязова) 8

Глава 3. Определение и причины дисбактериоза кишечника у детей (В.И.Бобровничий) 10

Глава 4. Диагностика дисбактериоза кишечника (В.И.Бобровничий,

Л.И. Вязова) 14

4.1 Диагностика дисбактериоза тонкой кишки 16

4.2 Диагностика дисбактериоза толстой кишки 17

Глава 5. Коррекция дисбактериоза кишечника у детей

(В.И.Бобровничий) 20

9. Питание (В.И.Бобровничий, Л.И.Вязова) 27

10.Схемы лечения дисбактериоза (В.И.Бобровничий) 30

11. Приложения 33

12. Список литературы 49

1 2

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007		Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007
	Учебно-методическое пособие минск белмапо 2007		Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007
	Учебно-методическое пособие Утверждено 2006 г. Минск 2007 удк		Учебно методическое пособие Минск 2007 удк 616. 16 002. 151 053. 1 (075. 9)
	Учебно-методическое пособие Минск, 2007 г. Учреждение разработчик гуо «Белорусская медицинская академия		Учебно-методическое пособие Минск, 2007 г. Учреждение разработчик гуо «Белорусская медицинская академия
	Учебно-методическое пособие Минск, 2007 г. Учреждение разработчик гуо «Белорусская медицинская академия		Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084 (075.

Учебно-методическое пособие Минск 2007

Похожие: