Методические рекомендации применения урсодезоксихолевой кислоты (Урдокса) у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей. В. И. Симаненков, Е. А. Лутаенко
|
Скачать 331.32 Kb. |
| Методические рекомендации применения урсодезоксихолевой кислоты (Урдокса) у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей. В.И.Симаненков, Е.А. Лутаенко. 1. Морфофункциональные особенности билиарной системы. Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. Внутрипеченочные желчные протоки включают в себя межклеточные желчные канальцы, внутридольковые и междольковые желчные протоки. Выведение желчи начинается с межклеточных желчных канальцев. Из межклеточных желчных канальцев формируются внутридольковые желчные протоки, в перипортальной зоне они сливаются в перипортальные желчные протоки. На периферии печеночных долек происходит их слияние в собственно желчные протоки, из которых в последующем формируются междольковые протоки первого порядка, затем второго порядка и образуются крупные внутрипеченочные протоки, выходящие из печени. Внутрипеченочные протоки из левой, квадратной и хвостатой долей печени образуют левый печеночный проток, внутрипеченочные протоки правой доли, сливаясь между собой образуют правый печеночный проток. Внепеченочные желчные пути состоят из системы протоков и резервуара для желчи – желчного пузыря. Правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток, в который впадает пузырный проток. Место слияния общего печеночного и пузырного протоков считается верхней границей общего желчного протока (экстрамуральная его часть), который входит в двенадцатиперстную кишку (интрамуральная его часть) и заканчивается большим дуоденальным сосочком на слизистой оболочке. Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник желчи – важного для пищеварения секрета. Основное физиологическое значение желчи определяется ее участием в процессах переваривания и всасывания липидов в кишечнике, переносе ряда физиологически активных веществ в кишечник для последующего всасывания и использования в общем обмене веществ, а также в выведении из организма некоторых конечных продуктов метаболизма. В связи с тем, что печень вырабатывает желчь круглосуточно, а поступает она в кишечник по мере необходимости, возникает потребность в резервуаре для ее хранения. Таким резервуаром является желчный пузырь. Несмотря на то, что желчный пузырь с анатомической точки зрения является составной частью билиарного тракта, анатомо-функциональные особенности и характер формирования патологических изменений в нем позволяют рассматривать желчный пузырь в качестве самостоятельного органа. Ж  Сфинктер Мирицци  Сфинктер Люткенса  елчный пузырь – иммунокомпетентный орган - емкость для сброса желчи, объем его составляет около 100 мл. Длина желчного пузыря колеблется от 5 до 10 и более см, а ширина от 2 до 4 см. В желчном пузыре различают три отдела: дно, тело и шейку. Шейка желчного пузыря заканчивается слепым мешком ( карман Хартмана). В шейке имеется спиралевидная складка (Хейстера), которая может затруднять эвакуацию билиарного сладжа и мелких желчных камней. Толщина стенки желчного пузыря 2-4 мм. Желчный пузырь концентрирует желчь примерно в 10 раз. Он обеспечивает стерильность желчи ( выделяет секреторный IG A и макрофаги), кроме того стерильность обеспечивается еще и тем, что существует система клапанов и нет ретроградного тока желчи. Р Сфинктер Одди  ис. 1 ^ Различают три группы сфинктеров. Место слияния пузырного и общего желчного протоков – сфинктер Мирицци. В области перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток расположен спиралевидный сфинктер Люткенса. В концевом отделе общего желчного протока находится сфинктер Одди. Сфинктер Одди – фиброзно-мышечное образование, окружающее конечные отделы общего желчного и главного панкреатического протока, а также общий их канал в толще стенки двенадцатиперстной кишки. Сфинктер общего желчного протока регулирует поступление желчи в ампулу протока, сфинктер папиллы регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, предохраняя протоки от рефлюкса из кишки, сфинктер протока поджелудочной железы контролирует выход панкреатического сока. Состав желчи:
2. Энтерогепатическая регуляция пула желчных кислот. Пул желчных кислот – это совокупность желчных кислот, циркулирующих в организме. В норме у человека в печени в сутки синтезируется из холестерина в микросомах 0,5 г первичных желчных кислот (холевая и хенодезоксихолевая). Далее первичные желчные кислоты конъюгируют с глицином или таурином и попадают в двенадцатиперстную кишку, там происходит начальное всасывание, затем в тощую кишку – пассивное всасывание. В илеоцекальной зоне под влиянием бактерий происходит деконьюгация желчных кислот и превращение во вторичные ж.к. (литохолевую и дезоксихолевую и 7-кетолитохолевую), затем часть вторичных желчных кислот по системе воротной вены попадает в печень, а часть выделяется с калом около 10%.. В печени из вторичных желчных кислот синтезируются третичные желчные кислоты ( урсодезоксихолевая кислота). Третичные желчные кислоты не нуждаются в печеночной переработке. Учитывая тот факт, что процесс желчеобразования непрерывен. За ночной период суток практически весь пул желчных кислот находится в желчном пузыре. В то же время, для нормального пищеварения в течение суток человеку необходимо 20-30 г желчных кислот. Это обеспечивается за счет энтерогепатической циркуляции желчных кислот, во время которой совершается по меньшей мере один энтерогепатический цикл. В зависимости от характера и количества принятой пищи количество энтерогепатических  циклов в течение суток может достигать 5-10. Рис2 Энтерогепатическая циркуляция пула желчных кислот 3. Классификация. В настоящее время (Римский консенсус III) для обозначения моторных расстройств билиарного тракта принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта). В зависимости от ведущих клинических проявлений дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяются : 1) по локализации ^ .Дисфункция желчного пузыря В. Дисфункция сфинктера Одди 2) по этиологии А. Первичные (10-15%) В. Вторичные (85-90%) 3) по функциональному состоянию А. Гиперфункция В. Гипофункция Первичные дисфункции - обусловлены врожденной гиперреактивностью и гиперсенситивностью желчного пузыря, они возникают на базе врожденных особенностей желчного пузыря. Часто они сцеплены с личностными особенностями: тревожные – гиперкинетические, астенодепрессивные – гипокинетические. Причиной первичных дисфункциональных расстройств также могут быть:
Ведущим является влияние психогенных факторов:
Известно, что нарушение подвижности нервных процессов в коре головного мозга приводит к ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейро-гуморальныхрегуляторных механизмов, а затем к нарушению моторики желчевыводящих путей. Обсуждается роль в возникновении функциональной патологии желчевыводящих путей патологии других систем организма, по типу висцеро-висцеральных рефлексов. Большое значение в развитии дискинезии желчевыводящих путей имеют гастроинтестинальные пептиды (гормоны и нейротрансмитеры). Известно, что большинство регуляторных пептидов обладают выраженным влиянием на моторную активность органов желудочно-кишечного тракта. Пути развития дискинетических расстройств желчевыводящих путей на основе нарушений нейрогуморальной регуляции кроются в обнаруживаемых взаимосвязях между хроническим стрессом и реакцией в ответ на на него нейрогуморальной системы желудочно-кишечного тракта. Причина избирательности поражения функции желудочно-кишечного тракта в ответ на стресс, возможно, связана с наследственно-конституциональными факторами, определяющими восприимчивость некоторых органов и систем, а также с патологическими установками в пищевом поведении, сформированным еще в детстве. Генетические факторы предопределяют слабость механизмов, регулирующих функции желудка, кишечника, билиарного тракта и могут стать причиной тропности агента повреждающего их функцию к тому или иному органу желудочно-кишечного тракта. Морфологических проявлений при первичной дисфункции желчевыводящих путей в структуре билиарной системы не обнаруживается. Вторичные функциональные нарушения желчевыводящих путей могут наблюдаться при заболеваниях:
4. Алгоритм диагностики. Диагноз дисфункциональных расстройств желчного пузыря ставят на основании данных анамнеза, результатов физикальных методов исследования, данных лабораторно-инструментального обследования. При сборе анамнеза особое значение придается оценке характера болевого синдрома:
При обследовании больного необходимо исключить симптомы воспаления желчного пузыря:
^
Инструментальное обследование:
Рис.3 Гипомоторная дискинезия желчного пузыря 5. Клинические проявления дискинезий желчного пузыря. Дисфункция желчного пузыря характеризуется расстройством его моторной активности, сократимости, в ответ на прием пищи, которая проявляется, в первую очередь, болевым синдромом. Однако, нельзя исключить и патологию наполнения желчного пузыря в межпищеварительный период. Вид болевого синдрома зависит от формы дискинезии. ^
Клинические проявления дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу:
Наряду с болью в правом подреберье, пациентов беспокоят диспептические явления:
Подтверждением дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу является проведение УЗИ. Желчный пузырь четко контурируется, увеличен в объеме, гипотоничен, стенка его может быть утолщена, в полости желчного пузыря визуализируется густая желчь или наличие билиарного сладжа. ^ Дисфункция сфинктера Одди характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и моет иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока. В основе гипертонии сфинктера Одди чаще лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва. ^
С учетом различий в клинической картине пациентов с дисфункцией сфинктера Одди классифицируют на три категории:
^
6. Диетотерапия при патологии билиарной системы. Основной целью лечения больных с дисфункцией билиарного тракта является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам. Большое значение следует уделять характеру питания больных с дисфункцией желчевыводящих путей, так как налаживание правильного питания ( в соответствии с типом моторных расстройств0 способствует формированию стабильного пищевого поведения пациента, что является решающим фактором в реабилитации больных с функциональными расстройствами желчевыводящих путей. Общими принципами диеты являются:
температура 45-55 градусов, пить малыми дозами равномерно между приемами пищи; при гипомоторной - температура 16 градусов, принимать до еды один стакан 7. Медикаментозная терапия. Основной целью медикаментозной терапии является:
Классификация желчегонных лекарственных средств.
1)истинные 2) синтетические 3) растительные 4) гидрохолеретики
Истинные холеретики – это препараты, содержащие полиненасыщенные желчные кислоты ( урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоту). Механизм действия – снижают концентрацию холестерина в желчи за счет ингибирования его синтеза в печени и выделения в желчь, увеличивают растворимость холестерина на поверхности уже образовавшихся камней. ^ Аллохол, дехолин, хологон, холензим, лиобил. Главное в их действии – стимуляция продукции желчи, преимущественно за счет увеличения секреции желчи, в результате:
Они усиливают холерез, но индекс литогености не меняют. Усиление тока желчи предотвращает восходящую инфекцию, уменьшает интенсивность воспаления и застоя желчи. Холеретики способствуют лучшему всасыванию жирорастворимых витаминов. Часто холеретики комбинируют со слабительными средствами для борьбы с запорами. Сочетание холеретиков и спазмолитиков может способствовать продвижению мелких камней и выходу их в кишечник. ^ Оксафенамид, циквалон, никодин, одестон. Механизм действия. Синтетические холеретики являются органическими кислотами, они после поступления в гапатоциты из крови секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью, что и обусловливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры и воды и электролитов. Некоторые синтетические препараты, например, циквалон, выделяются в желчь в форме метаболитов, главным образом глюкоранидов, которые подобно органическим анионам усиливают синтез желчи. Для препаратов этой группы характерно более мощное холеретическое действие, кроме того, они обладают способностью повышать тонус желчного пузыря и расслаблять гладкую мускулатуру желчных протоков. Однако, в последе время, такие препараты как никодин и оксафенамид ушли из практического здравоохранения, так как никодин это призводное пиридин-карбоновой кислоты, которая в организме расщепляется до амида никотиновой кислоты и формальдегида, а формальдегид оказывает гепатотоксическое действие. Оксафенамид не следует назначать больным с сопутствующей рефлекторной стенокардией, так как он может усилить рефлекторный спазм коронарных сосудов. ^ К этой группе относятся экстракты бессмертника, кукурузных рылец, препараты шиповника, барбариса, препараты – хофитол, холагогум, гепабене, тыквеол ^ . Холеретические свойства растений связывают с наличием эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов и некоторых витаминов. Все эти вещества непосредственно стимулируют обменные процессы печеночных клеток, ускоряют синтез желчных кислот, холестерина, пигментов и других составных частей желчи. Кроме усиления секреции желчи, большинство растительных препаратов вызывают повышение тонуса желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса. Гидрохолеретики. К ним относят минеральные воды типа Ессентуки, Славяновская, Смирновская и другие. ^ Они увеличивают количество секретируемой печеночными клетками желчи за счет водного компонента. Минеральные соли, всасываясь в желудочно-кишечный тракт, выделяются в первичную желчь печеночными клетками, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Одновременно понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчных путях и желчном пузыре, отсюда и снижение вязкости желчи. Эффект минеральных вод зависит от содержания аниона сульфата, связанного с катионом магния и натрия, имеющим желчегонное действие. ^ Она включает: магния сульфат, ксилит, сорбит, маннит. Механизм действия. Холекинетическое действие связано с раздражением рецепторного аппарата слизистой оболочки кишечника, это приводит к рефлекторному увеличению выделения эндогенного холецистокинина – гормона, вырабатываемого клетками слизистой оболочки 12 перстной кишки и антрального отдела желудка. Холецистокинин попадает в кровь, захватывается печеночными клетками и далее секретируется в желчные капилляры, оказывая активирующее влияние на гладкую мускулатуру желчного пузыря, таким образом, повышает тонус желчного пузыря и расслабляя сфинктер Одди. ^ . К этой группе относятся:
8. Представленные на рынке препараты урсодезоксихолевой кислоты. Среди лекарственных средств, обладающих холеретическим и холекинетическим действием особое место занимает урсодезоксихолевая кислота (УДХК). История применения УДХК в народной медицине насчитывает более двух тысяч лет. Еще в древнем Китае сухая медвежья желчь использовалась для лечения гепатобилиарной патологии. В последние десятилетия механизмы синтеза и энтерогепатической циркуляции пуля желчных кислот были детально изучены. Установлено, что УДХК является третичной желчной кислотой синтезируемой печенью из 7-литохолевой кислоты. Урсодезоксихолевая кислота тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает умеренное ингибирующее влияние на активность ГМК-КоА-редуктазу и. тем самым, тормозит синтез холестерина, образует жидкие кристаллы с холестерином, содержащимся в перенасыщенной желчи. Хотя удельный вес УДХК среди желчных кислот составляет всего 1%, ее роль в поддержании реологии желчи, модуляции моторики билиарной системы можно рассматривать как ключевую. Выделяют следующие ключевые эффекты УДХК:
В соответствии с этим, в литературе приводится 11 основных показаний к назначению УДХК:
Как видно из этого перечисления, синдром сладжа, в качестве отдельного показания обычно не выделяется. В то же время клиническое и медико – социальное значение терапии данного синдрома чрезвычайно велико, поскольку именно эффективная терапия билиарного сладжа создает реальные перспективы для снижения числа холецистэктомий и предотвращения формирования расстройств, условно объединяемых термином «постхолецистэктомический синдром» Следует признать, что отечественный рынок «желчегонных» и гепатопротекторов нельзя признать сбалансированным. Наряду с лекарственными средствами, применение которых обосновано исследованиями, лежащими в русле «медицины основанной на доказательствах», достаточно широко представлены растительные желчегонные и БАДы. Использование этих средств базируется на традициях или упрощенных регистрационных процедурах. В этой связи нужно отметить, что наибольшей доказательной базой в нашей стране обладает такой препарат УДХК как урсофальк. Издан ряд научных работ по применению Урсофалька при холестатических заболеваниях печени (суммированы в Практическом руководстве под ред. Голофеевского В.Ю.и Ситкина С.И., 2008). Существенно меньшее число исследований посвящено другому дженерику УДХК – урсосану. Появление новых дженериков УДХК на российском фармацевтическом рынке делает необходимой оценку их клинико-фармакологических характеристик. Как известно, в нашей стране (как и в большинстве других стран мира) регистрация нового дженерика не требует изучения его терапевтической эквивалентности с брэндом или с наиболее известным в данной стране дженериком. В связи с этим мотивация к проведению прямых сравнительных исследований лекарственных средств, имеющих одно и то же международное непатентованное название (МНН) у производителей новых дженериков отсутствует. Поэтому вполне оправданными являются пострегистрационные исследования, посвященные изучению отдельных клинико-фармакологических эффектов новых дженериков. Естественно такие работы не позволяют дать клинические рекомендации класса А или В. Тем не менее они могут дать определенные клинические ориентиры практическим врачам. В 2010 году на российском рынке появился новый дженерик урсодезоксихолевой кислоты, препарат Урдокса. Следует подчеркнуть, что субстанция для изготовления Урдокса закупается у фиксированного изготовителя из Западной Европы. Технологические процессы по изготовлению конечного лекарственного средства соответствуют критериям GMP (в России органа, осуществляющего сертификацию производств по стандартам GMP, пока нет). Препарат успешно прошел все, предусмотренные законодательством, регистрационные процедуры, что позволяет говорить о его биоэквивалентности с ведущими ЛС, содержащими УДХК. Таблица 1 Состав основных препаратов УДХК, представленных на российском рынке
При изучении биоэквивалентности препарата у 18 здоровых добровольцев исследовалась относительная биодоступность препарата Урдокса (действующее вещество – урсодезоксихолевая кислота) производства ЗАО «Фармпроект» Россия, после перрорального приема 1 капсулы, содержащей 250 мг урсодезоксихолевой кислоты. В качестве препарата сравнения использовали препарат производства «Д-р Фальк Фарм ГмбХ (Германия). Концентрацию урсодезоксихолевой кислоты в плазме крви опрелеляли методом высокоэффективной жидкостной хроматографией с масс-спектрометрическим детектированием. Установлено, что полнота и скорость всасывания урсодезоксихолевой кислоты из препаратов производства ЗАО «Фармпроект» (Россия) и «Д-р Фальк Фарм ГмбХ (Германия) практически одинакова. Сделан вывод: сравниваемые лекарственные формы – биоэквивалентны. Р  ис 4 Фармакокинетические кривые Урдокса и Урсофалька По мнению FDA это означает, что и терапевтическая эквивалентность такого лекарственного средства гарантирована (FDA,Orange book, 2009). Несмотря на авторитет FDA, данное положение не является бесспорным. Препарат Урдокса зарегистрирован как лекарственное средство в установленном законодательством Российской федерации порядке 13.03.2009 года, выдано регистрационное удостоверение федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 9. Результаты исследования Открытое рандомизированное контролируемое мультицентровое исследование проводилось кафедрой терапии и клинической фармакологии Санкт–Петербургской медицинской академии последипломного образования на базе отделения гастроэнтерологии ГУЗ «Городская больница №26.» и Всероссийским Центром экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России. ^ оценить эффективность и безопасность препарата «Урдокса» у пациентов с гипомоторной дискинезией желчного пузыря, с наличием билиарного сладжа в суточной дозе 500 мг Исходя из цели исследования, были сформулированы следующие Задачи исследования:
^ : В исследование было включено 40 больных (20 в одном центре и 20 в другом) в возрасте от 20 до 60 лет с верифицированным диагнозом дискинезии желчевыводящих путей и наличием билиарного сладжа. Пациенты получали 500 мг ( 2 капсулы по 250 мг) препарата урдокса в сутки, всю дозу препарата пациенты принимали на ночь, с рекомендацией запивать достаточным количеством воды, препарат принимался в течение 4 недель. В исследование не включались пациенты, имевшие следующие критерии исключения:
Все пациенты обследовались по единой программе, протокол исследования включал следующие разделы: клинический, лабораторный и инструментальный, экспериментально - психологическое исследование (тестирование). Клинический раздел включал бальную оценку болей в животе, их характер, локализацию, интенсивность. Оценивались такие компоненты диспептического синдрома как чувство тяжести в эпигастральной области, изжога, отрыжка, горечь во рту. Форма стула оценивалась по Бристольской шкале. При пальпации определялась выраженность боли в эпигастральной области и в области правого подреберья. Лабораторный раздел включал клинический анализ крови и биохимический анализ (АЛТ, АСТ, КФК, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок), копрограмму. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости детально изучался желчный пузырь: его размеры, толщина стенки, наличие билиарного сладжа и его выраженность. Психологический статус пациентов оценивался с помощью опросника Бэка, (наличие и выраженность депрессии), а также, с помощью опросника Спилбергера-Ханина , изучалась личностная и реактивная тревога. В соответствии с протоколом обследование проводилось до начала лечения и через 4 недели, после завершения курсовой терапии Урдокса. У всех пациентов лечение осуществлялось в виде монотерапии. Результаты исследования: Рассмотрим влияние Урдокса на болевой синдром. Результаты динамического наблюдения представлены на Рис 1. До лечения в обследованной группе пациентов у большинства больных доминировали ноющие и распирающие боли средней интенсивности. Менее характерны боли в эпигастральной области, вероятно связанные с дуоденогастральным рефлюксом. Примерно у половины больных, до лечения, глубокая пальпация выявляла локальную болезненность в правом подреберье. Проведенная терапия Урдокса существенно редуцировала выраженность практически всех компонентов болевого синдрома. Позитивная динамика по всем изучавшимся компонентам достоверна. Существенно уменьшилось число больных с болями в правом подреберье и эпигастральной области. У подавляющего числа пациентов после лечения отсутствовала пальпаторная болезненность как в правом подреберье, так и в эпигастральной области. Это дает основания считать, что терапия Урдокса не только уменьшает дизмоторные расстройства билиарной системы, но и уменьшает выраженность дуоденогастрального рефлюкса. Представленные данные позволяют утверждать, что терапия Урдокса способствует устранению и ослаблению как болей, связанных с дискинезией желчного пузыря, так и с дуоденогастральным рефлюксом.  ^  Рис 2 Динамика дисспептического синдрома на фоне терапии Урдокса На Рис 2 представлены данные о влиянии Урдокса на диспептический синдром у пациентов с дискинезией желчного пузыря и синдромом сладжа. Из изучавшихся параметров данного синдрома наиболее типичными в обследованной группе были тяжесть в эпигастрии и горечь во рту. Примерно половина пациентов предъявляли жалобы на изжогу. Менее типичными были жалобы на метеоризм, тошноту и отрыжку. Анализ предъявляемых жалоб позволяет считать, что у пациентов с дискинезиями желчного пузыря и феноменом сладжа развивается вторичная дуоденодискинезия и феномен дуодено – гастро - эзофагеального рефлюкса. В задачи данного исследования не входило изучение состояния желудка, однако из литературных источников известно, что длительное течение дискинезии желчного пузыря сопровождается дуоденогастральным рефлюксом и хроническим антральным гастритом, не ассоциированным с H.pylori (Калини А.В. и соавт,2005). Наличие у пациентов метеоризма может быть связано как с изменением энтерогепатической циркуляции пула желчных кислот, так и с вторичными нарушениями микробиоценоза в кишечнике. Лечение Урдокса привело к выраженной и достоверной позитивной динамике во всех компонентах диспептического синдрома. Наиболее отчетливо лечение Урдокса повлияло на симптомы, связанные с моторными расстройствами желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Примерно у 80% больных отмечено полное исчезновение горечи во рту и тяжести в эпигастрии. За исключением двух больных, у всех пациентов исчезла отрыжка. Более резистентными к терапии был метеоризм. Можно предполагать, что после нормализации моторики и энтерогепатической циркуляции пула желчных кислот не у всех пациентов происходит «автоматическое» устранение дисбиотических расстройств. Это делает актуальным дальнейшее изучение терапевтических возможностей сочетанного использования Урдокса и пробиотиков. Наряду с изучением динамики болевого и диспептического синдромов, в ходе курсовой терапии Урдокса, анализировалось влияние данного лекарственного средства на частоту актов дефекации и характер стула. Необходимость такого анализа была связана с тем, что, судя по литературным данным урсодезоксихолевая кислота в терапевтических дозах может стимулировать моторику толстой кишки и, в отдельных случаях, вызывать диарейный синдром (Маев И.В. и соавт., 2006). В данном исследовании, как уже отмечалось ранее, характер стула оценивался по «Бристольской шкале стула». До начала лечения у пяти пациентов стул имел градации 5 и 6, то есть был характерным для диарейного синдрома. После терапии у всех этих больных отмечена нормализация стула. После лечения градации стула 5 имели 3 пациента и 6 баллов – 1 пациент. У всех этих больных до лечения отмечались градации 3 и 4 по Бристольской шкале. Средние величины этого параметра составили: до лечения 3,5±0,2 и после курсовой терапии Урдокса 3,8 ±0,1. Различия не достоверны (p>0,05). Таким образом, можно утверждать, что курсовая терапия Урдокса в суточной дозе 500 мг у пациентов с дискинезиями желчного пузыря не приводит к развитию диарейного синдрома. Достаточно ожидаемыми были результаты динамического биохимического обследования, поскольку до лечения выраженных отклонений в изучавшихся параметрах не было. ^
Как видно из таблицы, в ходе лечения ни один из изучавшихся показателей не вышел за границы условной нормы. В то же время обращает на себя внимание, что по трем изучавшимся параметрам наблюдалась достоверная динамика. Это две аминотрансферазы, отражающие цитолитический синдром и общий билирубин. Естественно, что трактовка такой динамики может нести черты научной спекуляции. Тем не менее, можно предполагать, что она связана с улучшением процессов энтерогепатической циркуляции пула желчных кислот, холеретическими и холекинетическими эффектами Урдокса, а ткже гепатопротективными свойствами УДХК, описанными в литературе. Одним из центральных методов объективизации клинических эффектов Урдокса в проведенном исследовании было ультразвуковое исследование. ^ Р  ис 3 Динамика УЗИ на фоне терапии Урдокса Рисунок 3 свидетельствует, что курсовая терапия Урдокса привела к достоверному, но весьма умеренному уменьшению размеров желчного пузыря (p<0,05). Поскольку в исследование не включались пациенты с воспалительными изменениями в желчном пузыре, толщина стенки не изменилась. Наиболее важным результатом следует считать, достоверное и существенное уменьшение выраженности сладжа после курсовой терапии Урдокса. В результате данного исследования, было выявлено, что терапия препаратом урдокса приводит к уменьшению выраженности ситуационной тревоги и повышению психологического компонента качества жизни. Вероятно, это можно связать с уменьшением выраженности болевого и диспептического синдромов, т.е. соматогенного радикала тревоги. Таким образом, можно сделать следующие выводы:
В представленном методическом пособии данные позволяют говорить о высокой клинической значимости моторных расстройств билиарной системы. К сожалению, относительно эффективности большинства желчегонных препаратов имеются результаты открытых исследований, характеризующиеся низким уровнем доказательности. В этом плане, наибольшей доказательной базой обладают препараты урсодезоксихолевой кислоты. Можно утверждать, что при функциональных расстройствах билиарной системы, они должны занимать одно из центральных мест. На отечественном рынке представлены несколько генерических препаратов урсодезоксихолевой кислоты, наибольшей доказательной базой обладает урсофальк, поэтому каждый новый джнерик целесообразно сравнивать именно с ним. Представленные в методическом пособии клинико-фармакологические данные свидетельствуют о биоэквивалентности препарата Урдокса и Урсофалька. Полученные авторами пособия результаты мультицентрового исследования клинической эффективности препарата Урдокса позволяют говорить о сходности эффектов указанных лекарственных средств. это дает возможность врачам осуществлять осознанный выбор желчегонного препарата с учетом его клинических и фармако-экономических характеристик. Список литературы.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 