Синдром мальабсорбции у больных псориазом 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 11 кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 239.07 Kb.
|
На правах рукописиШиряева Юлия Александровна СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 14.00.05 - внутренние болезни 14.00.11 - кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2007Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»Научные руководители: ^ доктор медицинских наук, профессор Прохоренков Виктор Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Цуканов Владислав Владимирович доктор медицинских наук, профессор Пестерев Петр Николаевич ^ ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет МЗ и СР» Защита диссертации состоится «27» февраля 2007 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка,1)С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Автореферат разослан «26» января 2007г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Гончарук З.Н. ^ Проблема взаимосвязи заболеваний кожи и органов пищеварения постоянно привлекает внимание как дерматологов, так и терапевтов. Однако до настоящего времени механизм этой взаимосвязи во многом неясен. Нет единого мнения относительно того, нарушение функции какого органа пищеварения является наиболее усугубляющим течение дерматозов [Айзятулов Р.Ф. с соавт., 2001; Воронцова Е.М. с соавт., 1980; Глезер Г.А. с соавт., 1980; Евстафьев В.В. с соавт., 1991; Заерко В.В. с соавт., 1979; Иванов О.Л. с соавт., 2003; Катунина О.Р., 2005 и др.]. Исходя из данных литературы, представляется более вероятным считать, что одним из таких органов является кишечник, особенно тонкая кишка. В тонкой кишке часто нарушается всасывание пищевых веществ. Согласно современным представлениям, при нарушении мембранного пищеварения и всасывания в тонкой кишке в организм проникают продукты неполного расщепления и некоторые токсические вещества, которые могут оказывать аллергизирующее и токсическое действие на организм [Кунгуров Н.В. с соавт., 2002; Меньшикова Л.В. с соавт., 2001; Новиков А.И. с соавт., 2003; Фролькис А.В., 1989; Prinz J.C., 2002 и др.]. В исследованиях многих авторов [Мордовцев В.Н. с соавт., 1991; Никитин А.Ф. с соавт., 1990; Пегано Д., 2001; Трофимова И.Б. с соавт., 2004; Трунев Д.Б. с соавт., 2003; Хардикова С.А. с соавт.,2002; Schon M.P. et all., 2004] подчеркивается взаимосвязь между заболеваниями кожи и состоянием желудочно-кишечного тракта. Имеет это значение и при таком хроническом дерматозе, как псориаз. Последний является одним из частых и упорно протекающих кожных заболеваний, этиология и патогенез которого остаются недостаточно изученными [Прохоренков В.И. с соавт., 2002; Шебашова Н.В., 2001; Afifi T. еt all., 2005]. Псориаз рассматривается как общее полисистемное заболевание организма, у больных в патологический процесс вовлекается опорно - двигательный аппарат, часто выявляются функциональные, а иногда и морфологические изменения внутренних органов и нервной системы. Тяжелые и упорно протекающие формы псориаза нередко являются причиной инвалидизации больного в молодом, трудоспособном возрасте [Barker J.N., 2001; Bos J.D. et all., 2005; Pasic A. С. et all., 2004; Prinz J.C., 2002]. Многие авторы [Иванов О.Л. с соавт., 2003; Корсун В.Ф., 1975; Корсун В.Ф. с соавт., 2001; Мордовцев В.Н. с соавт., 1991; Stefano M.D. et all., 2002; Wright E.M. et all., 2002] рассматривают в качестве одной из основных причин возникновения псориаза состояние тонкой кишки, предполагая, что из-за нарушения барьерной функции кишечника токсины попадают в кровеносную и лимфатическую системы. В определенный момент печень и почки перестают справляться с очистительной функцией и накопление токсинов провоцирует развитие псориаза [Шевляков Л.В. с соавт., 1980; Atul S. et all.,2005; Bai D. et all., 2005; Bitzer M. С. et all., 2004]. Однако данные литературы о всасывательной функции тонкого кишечника у больных псориазом противоречивы [Cather J. et all., 2002; Lebwohl M., 2003; Madsen J.L. et all., 2003; Moukarzel A.A. et all., 2002; Pahari A. И. et all., 2003]. В связи с совершенно недостаточным освещением состояния всасывательной функции тонкого кишечника при псориазе мы сочли целесообразным выявить частоту нарушенного кишечного всасывания (синдрома мальабсорбции) у больных различными клиническими формами псориаза, зависимость тяжести течения псориаза от выраженности синдрома мальабсорбции, оценить влияние дополнительных методов лечения на течение псориаза и всасывательную функцию тонкого кишечника. ^ Изучить зависимость клинических проявлений, тяжести течения псориаза от выраженности мальабсорбционного синдрома и оценить эффективность коррекции синдрома мальабсорбции на клиническое течение псориаза. ^
^ Выявлена прямая зависимость между тяжестью течения псориаза и выраженностью синдрома мальабсорбции, что следует учитывать для повышения качества лечения больных псориазом. Впервые показано, что лечение больных псориазом с использованием дополнительных физиопроцедур в виде МИЛ-терапии для воздействия на всасывательную функцию тонкого кишечника у больных псориазом улучшает (нормализует) всасывательную функцию тонкого кишечника, что позволяет улучшить результаты лечения псориаза (патент РФ на изобретение №2281796, кл. А61N5/067, БИПМ №23, 20.08.2006г.). ^ 1.Установлено, что наличие синдрома мальабсорбции у больных псориазом усугубляет течение данного дерматоза. 2.Выявленные особенности клинического течения псориаза в сочетании с синдромом мальабсорбции позволяют более дифференцированно подходить к проводимой терапии. 3.Установлено, что дополнительные физиопроцедуры в виде лазерного излучения с помощью аппарата РИКТА с целью коррекции лечения нарушенного кишечного всасывания улучшают течение псориаза, позволяют добиться в более короткие сроки стойкой ремиссии у больных данным дерматозом в сочетании с синдромом мальабсорбции. 4.Применение метода, определяющего функциональное состояние тонкой кишки, позволит лучше прогнозировать течение и осложнения псориаза у больных данным дерматозом. Основные положения, выносимые на защиту 1.Синдром мальабсорбции встречается у 100% больных псориазом. 2.Существует прямая зависимость между выраженностью синдрома мальабсорбции и тяжестью течения, особенностью клинических проявлений псориаза. 3.Применение МИЛ-терапии для коррекции синдрома мальабсорбции улучшает клиническое течение псориаза, позволяет достичь более выраженного терапевтического эффекта, сокращения длительности прогрессирующей стадии заболевания и увеличения продолжительности клинической ремиссии. ^ � Разработаны и внедрены методические рекомендации по определению функциональной активности тонкой кишки у больных псориазом и по применению МИЛ-терапии в комплексном лечении больных псориазом для врачей дерматологов, врачей гастроэнтерологов (2006). Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику краевого кожно-венерологического диспансера №1, ГКБ №1, ЦНИЛ КрасГМА, в учебный процесс на кафедрах: кожные и венерические болезни, внутренние болезни педиатрического факультета КрасГМА. ^ � Основные положения диссертации доложены на четвертой Восточно – Сибирской гастроэнтерологической конференции, седьмой Республиканской терапевтической конференции «Клинико – эпидемиологические и этно - экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (г. Абакан, 2004г.); на Всероссийской научно - практической конференции «Здравоохранение и бизнес», «Экономические и правовые аспекты здравоохранения» (г. Красноярск, 2004г.); на пятой Восточно – Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико – эпидемиологические и этно – экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (г. Красноярск, 2005г.); на конференции им.академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005» (г. Красноярск, 2005г.); на XII Российско – Японском симпозиуме (г. Красноярск, 2005г.); на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (октябрь, 2005г.); на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 2005г.); на XVI краевой конференции дерматовенерологов, посвященной 110-летию со дня рождения профессора И.И. Гительзона (Красноярск, 2006г.); проблемной комиссии по внутренним болезням КрасГМА (ноябрь, 2006г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них в центральной печати – 5. ^ Диссертация изложена на 150 страницах печатного текста, содержит рисунки (53) и таблицы (9). Состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает работы отечественных (138) и иностранных авторов (136). ^ Объект и методы исследования В исследование было включено 103 больных с различными клиническими формами псориаза и 20 практически здоровых лиц – они составили контрольную группу, для стандартизации пробы с Д-ксилозой. Обследование проводилось на базе краевого кожно-венерологического диспансера (гл. врач Карелин Ю.М.) и биохимического отдела центральной научно-исследовательской лаборатории КрасГМА (зав. лабораторией д.м.н., профессор Котловский Ю.В.). Все больные с различными клиническими формами псориаза и наличием синдрома мальабсорбции были рандомизированы методом случайной выборки, с последующим определением метода лечения на две группы сравнения, кроме того определены 20 человек, которым проводилась традиционная терапия с применением МИЛ-терапии в виде плацебо. Первую группу составили 40 пациентов, получавших традиционное лечение: медикаментозная терапия одновременно с коррекцией нарушенного кишечного всасывания, физиолечение в виде СФТ-терапии с воздействием на кожные покровы. Во вторую группу входило 43 больных, получавших комплексное лечение: медикаментозная терапия с коррекцией нарушенного кишечного всасывания, физиолечение в виде СФТ-терапии с воздействием на кожные покровы, МИЛ-терапия с воздействитем на функцию тонкого кишечника. Третью группу составили 20 пациентов, получавших традиционное лечение: медикаментозная терапия одновременно с коррекцией нарушенного кишечного всасывания, физиолечение в виде СФТ-терапии с воздействием накожные покровы. Дополнительно проводилась МИЛ-терапия с воздействиемна функцию тонкого кишечника в виде плацебо. В результате опроса и осмотра больных трех групп у большинства выявлены клинические признаки поражения кишечника (КППК). В группе I количество больных с КППК составило 75%, без КППК – 25%, в группе II с КППК – 84%, без КППК – 16%, в группе III с КППК – 80%, без КППК – 20% больных. Каждая группа больных была разделена на подгруппы с отличиями по тяжести, обусловленной формами псориаза, с легким течением больных не было. Во всех трех группах преобладали пациенты со средней степенью тяжести течения (ССТТ) псориаза. В группе I количество больных с ССТТ составило 73%, с тяжелой степенью течения (ТСТ)–27%, в группе II с ССТТ–70%, с ТСТ–30%, в группе III с ССТТ–70%, с ТСТ–30% больных. Первичное обследование включало регистрацию паспортных данных, сведений о профессии, образовании, наличии вредных привычек, анамнеза с уточнением срока давности псориаза, частоты обострений, времени обострений, клиники в ремиссию, провоцирующих факторов, дополнительных поражений при псориазе, наследственности, сопутствующих заболеваний. Диагноз псориаз выставлялся по клиническим формам, стадиям, с учетом сезонности обострений. Верификация диагноза проводилась в строгом соответствии с международными требованиями – индексу PASI. Оценивались показатели лабораторных исследований: развернутый, биохимический анализы крови, в первую очередь показатели гемоглобина, холестерина, липопротеидов, белка; анализы мочи, учитывались данные объективного осмотра: пальпация живота, симптомы Поргеса, Штернберга; данные дополнительных инструментальных методов исследования: УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Изучение кожного статуса включало в себя визуальную оценку псориатических высыпаний, их распространенность, интенсивность, локализацию, характер поражения придатков кожи. Для клинической оценки состояния кожи использовался международный индекс охвата и тяжести псориаза PASI [Пегано Д.,2001; Gottlieb A.B. et all., 2003; Lee E., 2005]. Отмечалось наличие суставного синдрома. Всем больным определяли уровень всасывания в тонком кишечнике. Исследование состояния всасывательной функции тонкого кишечника оценивалось по показателям теста с Д-ксилозой [Зилва Дж.Ф. с соавт., 1988; Златкина А.Р., 2002; Ногаллер А.М., 2000; Casellas F. et all., 2003; Ehrenpreis E.D. et all., 2001]. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. МИЛ-терапия проводилась аппаратом “РИКТА” в количестве 10 процедур. Методика проведения описана в разделе “Результаты исследования и их обсуждение”. Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики. Проверка, подчиняются ли распределения нормальному закону, выполнялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При сравнении параметров двух групп использовались критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Для многогрупповых сравнений применялась поправка Бонферрони. ^  Первичное обследование Опрос, осмотр Определение индекса PASI ^ Рандомизация   Традиционное лечение + плацебо (n = 20) Традиционное лечение + МИЛ-терапия (n = 43) Традиционное лечение (n = 40)    Определение индекса PASI ^ Рис.1. Дизайн исследования РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность патологического процесса кожного покрова у больных псориазом колебалась от 30 до 90%. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности псориаза (табл.1). Таблица 1 Характеристика больных по полу, возрасту, длительности течения псориаза (M m)
У всех больных установлен распространенный кожный процесс и прогрессирующая стадия заболевания, у большинства - вульгарный псориаз, псориаз с поражением придатков кожи, семейный псориаз (табл.2). Всем больным проводили общеклинические анализы: развернутый, биохимический анализы крови, в первую очередь показатели гемоглобина, холестерина, липопротеидов, белка; анализы мочи: удельный вес, наличие белка, сахара, лейкоцитов, эритроцитов. Обследование, с учетом анамнестических данных, позволило установить сопутствующие заболевания у больных псориазом: язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения – у 5, гипертоническую болезнь различной степени- 8. Результаты исследования кишечного всасывания у больных псориазом и здоровых лиц представлены в таблице 3. Таблица 2 Характеристика больных трех групп по клиническому течению псориаза (%)
Таблица 3Экскреция Д-ксилозы с мочой (в граммах) у больных псориазом и здоровых лиц (M m)
У 100% больных до лечения диагностировался синдром мальабсорбции (нарушенное кишечное всасывание). По выраженности синдром мальабсорбции условно был разделен на степени тяжести (табл. 4). Таблица 4Зависимость степени выраженности нарушенного кишечного всасывания от показателей теста с Д-ксилозой
Каждая из трех групп была разделена на подгруппы с отличиями по тяжести течения, обусловленной формами псориаза. С легким течением псориаза больных не было. Подгруппа со средней тяжестью течения соответствовала вульгарной форме псориаза, подгруппа с тяжелым течением – экссудативной, артропатической, эритродермии. В группе 1 подгруппа со средней степенью тяжести течения (ССТТ) псориаза составила 29 (73%) больных, средний показатель индекса PASI - 30,2 балла, средний показатель СМ составил – 1,1 грамма. Подгруппа с тяжелой степенью течения (ТСТ) – 11 (27%) больных, PASI - 43 балла, средний показатель СМ – 0,92 грамма. В группе 2 подгруппа со ССТТ псориаза - 30 (70%) больных, PASI - 33,3 балла, средний показатель СМ – 1,0 грамма. Подгруппа с ТСТ – 13 (30%) больных, PASI – 44,8 балла, средний показатель СМ – 0,87 грамма. В группе 3 подгруппа со ССТТ псориаза - 14 (70%) больных, PASI - 31,6 балла, средний показатель СМ – 1,0 грамм. Подгруппа с ТСТ – 6 (30%) больных, PASI – 43,7 балла, средний показатель СМ – 0,88 грамма. Сравнивались средние показатели индекса PASI и СМ у больных с клиническими симптомами поражения кишечника (КСПК) и у больных без этих симптомов. В группе 1 количество больных с КСПК составило 30 (75%) человек – средний показатель индекса PASI – 28,85 балла, средний показатель СМ – 0,97 грамма, без КСПК – 10 (25%) человек – индекс PASI – 19,7 балла, показатель СМ – 1,14 грамма. В группе 2 количество больных с КСПК- 36 (84%) человек – средний показатель индекса PASI – 35,9 балла, показатель СМ – 0,94 грамма, без КСПК – 7 (16%) человек – индекс PASI – 21,8 балла, показатель СМ – 1,1 грамма. В группе 3 количество больных с КСПК- 16 (80%) человек – средний показатель индекса PASI – 31,8 балла, показатель СМ – 0,98 грамма, без КСПК – 4 (20%) человек – индекс PASI – 21,3 балла, показатель СМ – 1,12 грамма. Проводилась оценка показателей индекса PASI и СМ в зависимости от продолжительности течения псориаза. Больные трех групп были распределены по длительности псориаза каждая на две подгруппы: длительность псориаза до 10 лет, более 10 лет. В группе 1 (n = 40): I подгруппа – продолжительность псориаза до 10 лет, составила 20 больных, средний показатель СМ -1,12 грамма, средний показатель индекса PASI - 29,8 балла; II подгруппа – более 10 лет – 20 больных, средний показатель СМ - 1,01 грамма, индекса PASI – 36,9 балла. В группе 2 (n = 43): I подгруппа – 19 больных, средний показатель СМ - 1,1 грамма, индекса PASI - 32,1 балла; II подгруппа – 24 больных, показатель СМ – 0,95, индекса PASI – 38,7 балла. В группе 3 (n = 20): I подгруппа – 8 больных, средний показатель СМ - 1,1 грамма, показатель индекса PASI - 30,4 балла; II подгруппа – 12 больных, показатель СМ - 0,98 грамма, индекса PASI - 37,2 балла. В группе 1 (n = 40) традиционная терапия заключалась в назначении десенсибилизирующих, гипосенсибилизирующих, антигистаминных средств, препаратов кальция, средств, регулирующих метаболические процессы, гепатопротекторов, витаминов. Проводилась коррекция нарушенного кишечного всасывания. Процедуры СФТ-терапии назначались больным с 10-го дня медикаментозного лечения, в первой половине дня. В группе 2 (n = 43) больным наряду с традиционной терапией проводились курсы МИЛ-терапии с воздействием на функцию тонкого кишечника. МИЛ-терапия назначалась больным со 2-го дня медикаментозного лечения. Воздействие оказывали на 4-е межреберье слева у края грудины - частота 5 Гц – экспозиция 5 минут; на эпигастрий – 1000 Гц – экспозиция 2 минуты; пупок – 1000 Гц – экспозиция 2 минуты, середина расстояния между мечевидным отростком и пупком – 1000 Гц – экспозиция 2 минуты, правое подреберье – 1000 Гц – экспозиция 2 минуты; левое подреберье – 1000 Гц – экспозиция 2 минуты; вдоль позвоночника справа и слева от середины лопаток до верхнего поясничного отдела сканирующим методом – 1000 Гц – экспозиция по 2 минуты с каждой стороны, курс лечения 10-12 процедур (патент РФ на изобретение №2281796, кл. А61N5/067, БИПМ №23, 20.08.2006г.). В группе 3 больные получали традиционную терапию и МИЛ-терапию в виде плацебо. Традиционная терапия с коррекцией нарушенного кишечного всасывания, физиопроцедуры в виде СФТ-терапии были идентичными у больных трех групп. После окончания курсов лечения больных трех групп проводилась сравнительная оценка результатов традиционного, комплексного лечения с применением МИЛ-терапии и лечения с применением МИЛ-терапии в виде плацебо. Результаты лечения сравнивались по тем же показателям, что и до лечения – показатели индекса PASI и показатели теста с Д-ксилозой – СМ, и в зависимости от тех же параметров, что и до лечения. Больший процент больных с более выраженной положительной динамикой кожного процесса наблюдался в группе 2. Так, улучшение течения кожного процесса, что проявлялось в улучшении показателей индекса PASI на 75% и более в группе 1 – 17% больных, в группе 2 – 37% больных, в группе 3 – 15%; улучшение от 74% до 50% в группе 1 – 45%, в группе 2 – 49%, в группе 3 – 40%; улучшение менее 50% в группе 1 – 38%, в группе 2 – 14%, в группе 3 – 45% больных. Индекс охвата и тяжести псориаза PASI достоверно ниже у больных вульгарным псориазом группы 2 в сравнении с больными вульгарным псориазом групп 1 и 3 (3 балла против 5,9 и 6,2 балла, p 0,05). Показатель всасывательной функции тонкого кишечника достоверно выше у больных вульгарным псориазом группы 2 в сравнении с больными групп 1 и 3 (1,8 грамма против 1,57 и 1,51 грамма, p 0,05). Индекс PASI достоверно ниже (3,07 балла против 5,9 и 6,2 балла; 6,8 балла против 11,99 и 10,7 балла, p 0,05), показатель СМ достоверно выше (1,8 грамма против 1,57 и 1,51 грамма; 1,72 против 1,64 и 1,6, p 0,05) у больных со средней и тяжелой степенями тяжести псориаза в группе 2 по сравнению с больными групп 1 и 3 (рис.2, рис.3). Индекс PASI достоверно ниже (7,6 против 12,4 и 13,2; 4,3 против 9,8 и 10,4, p 0,05), показатель СМ достоверно выше (1,7 против 1,5 и 1,47; 1,82 против 1,6 и 1,54, p 0,05) у больных с клиническими симптомами поражения кишечника и больных без данных симптомов в группе 2 по сравнению с больными групп 1 и 3 (рис.4, рис.5). Показатель СМ достоверно выше (1,87 против 1,6 и 1,58; 1,74 против 1,4 и 1,5, p 0,05), индекс PASI достоверно ниже (10,3 против 13,6 и 14,2; 11,5 против 16,1 и 15,4, p 0,05) у больных 1 и 2 подгрупп в группе 2 по сравнению с больными групп 1 и 3 (  рис.6, рис.7). Рис.2. Изменение средних показателей индекса PASI в зависимости от тяжести течения псориаза больных трех групп после лечения  Рис.3. Изменение средних показателей СМ в зависимости от тяжести течения псориаза больных трех групп после лечения  Рис.4. Изменение средних показателей индекса PASI в зависимости от наличия КСПК у больных трех групп после лечения  Рис.5. Изменение средних показателей СМ в зависимости от наличия КСПК у больных трех групп после лечения  Рис.6. Изменение средних показателей СМ в зависимости от длительности течения псориаза у больных трех групп после лечения  Рис.7. Изменение средних показателей индекса PASI в зависимости от длительности течения псориаза у больных трех групп после лечения Отдаленные результаты терапии больных псориазом при традиционном и комплексном лечении анализировались через 6 и 12 месяцев после его окончания и были прослежены у 91 (88,3%) пациентов (табл.5). Как через 6, так и через 12 месяцев после проведенной терапии в группе больных, получивших комплексное лечение с применением МИЛ-терапии при обследовании пациентов отмечалась более положительная динамика течения псориатической болезни по сравнению с группой больных, получивших традиционное лечение и лечение с применением МИЛ-терапии в виде плацебо. Это отражалось в менее выраженных показателях индекса PASI и показателях теста с Д-ксилозой в пределах нормы. Таблица 5 Результаты терапии больных псориазом по средним показателям индекса PASI, теста с Д-ксилозой (M m)
- p 0,05, достоверность различий между 1 и 2, 2 и 3 группами; по методу Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Выводы:
^
^
Харьков, Ю.Г. Неминущий и др. // Экономические и правовые аспекты здравоохранения: сб. науч. тр. - Красноярск, 2004.- С.330-334.
лабораторные параллели / Е.И. Харьков, Ю.А. Ширяева // Сиб. мед. обозрение. – 2005. - №3. - С. 62- 64.
Список сокращенийКППК – клинические признаки поражения кишечника КСПК – клинические симптомы поражения кишечника МИЛ – магнито-инфракрасно-лазерная СМ – синдром мальабсорбции ССТТ – средняя степень тяжести течения СФТ – селективная фототерапия ТСТ – тяжелая степень течения УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фибро-гастро-дуоденоскопия ФХТ – фотохимиотерапия M – среднее арифметическое значение показателей m – ошибка средней PASI – международный индекс охвата и тяжести псориаза p – коэффициент достоверности |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям