Рабочий протокол по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей
|
|
Скачать 239.08 Kb.
|
Рабочий протокол по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей.Авторы: Ю.Г.Мухина, А.И.Чубарова, В.П.Гераськина, С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина (Российский государственный медицинский университет, Москва), Т.Э.Боровик, Е.А.Рославцева, В.А.Скворцова, Г.В.Яцык (Научный центр здоровья детей РАМН, Москва). Терминология. Лактазная недостаточность (ЛН) – врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся снижением активности расщепляющего молочный сахар лактозу фермента лактазы в тонкой кишке и протекающее скрыто или манифестно. ^ – клинически проявляющаяся врожденная или приобретенная неспособность расщеплять молочный сахар лактозу. Эквивалентом термина «непереносимость лактозы» является «интолерантность к лактозе». В целом можно считать, что непереносимсоть лактозы является клиническим проявлением лактазной недостаточности, а лактазная недостаточность – патофизиологическим субстратом непереносимости лактозы. Предлагается считать заболеванием только манифестные случаи лактазной недостаточности с формированием вторичных нарушений в организме пациента, в т.ч. нарушением его развития, и/или влияющими на его социальную активность. Эпидемиология. Непереносимость молочного сахара лактозы является широко распространенным состоянием. Наибольшую значимость проблема имеет для детей раннего возраста, так как в этот возрастной период молочные продукты составляют значительную долю в диете, а на первом году жизни являются основным продуктом питания. Распространенность лактазной недостаточности у взрослых в различных регионах различна: Швеция, Дания – 3%, Финляндия, Швейцария – 16%, Англия – 20-30%, Франция – 42%, страны Юго-Восточной Азии, афро-американцы США – 80-100%, Европейская часть России – 16 - 18%. Классификация. По степени выраженности: частичная (гиполактазия) или полная (алактазия). По происхождению: Первичная ЛН – врожденное снижение активности лактазы при морфологически сохранном энтероците. Варианты первичной ЛН:
Вторичная ЛН - снижение активности лактозы, связанное с повреждением энтероцита. Повреждение энтероцита возможно при инфекционном (кишечная инфекция), иммунном (непереносимость белка коровьего молока), воспалительном процессах в кишечнике, атрофических изменениях (при целиакии, после длительного периода полного парентерального питания и др.), недостатке трофических факторов. ^ Лактоза является дисахаридом, состоящим из глюкозы и галактозы. Расщепление лактозы на моносахара происходит в пристеночном слое тонкой кишки под действием фермента лактазо-флоризин гидролазы, на глюкозу и галактозу. Лактаза впервые обнаруживается на 10-12 нед гестации, с 24 нед начинается рост ее активности, который достигает максимума к моменту рождения. С 17 по 24 нед наибольшая активность ее наблюдается в тощей кишке, затем активности в проксимальном и дистальном отделе кишечника выравниваются. C 28 по 34 нед активность лактазы составляет 30% от ее уровня на 39-40 нед. В последние недели гестации происходит быстрое нарастание активности лактазы до уровней, превышающих уровень взрослого. Выше перечисленные факторы обуславливают лактазную недостаточность у недоношенных и незрелых к моменту рождения детей. Для всех млекопитающих, в т.ч. и для человека, типично снижение активности лактазы при переходе на взрослый тип питания с одновременным повышением активностей сахаразы и мальтазы. У человека выраженное падение активности лактазы происходит к 3-5 годам. Оно начинается уже в конце первого года жизни (до 24 мес активность лактазы обратно пропорциональна возрасту), в дошкольном периоде уровень ее стабилен и после 5 лет падение более выражено. Эти закономерности лежат в основе ЛН взрослого типа (конституциональной ЛН), причем темпы снижения активности фермента генетически предопределены и в большой степени определяются этнической принадлежностью индивидуума. Если активность лактазы недостаточна для переваривания всей поступившей в тонкую кишку лактозы, последняя поступает в толстую кишку, где становится питательным субстратом для микроорганизмов, которые ферментируют ее до короткоцепочных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды. Следует отметить, что поступление лактозы в непереваренном виде в толстую кишку имеет место даже у доношенных новорожденных, активность лактазы у которых максимальна. Более того, для детей грудного возраста наличие лактозы в питании и ее неполное расщепление в тонкой кишке является необходимым фактором для формирования нормлального биоценоза толстой кишки, т.к. лактоза является питательной средой для бифидобактерий, а продукты ее ферментации, короткоцепочные жирные кислоты, создают кислую среду, способствующую их приживлению. Избыточное поступление лактозы в толстую кишку приводит к количественному и качественому изменению состава микрофлоры и повышению осмотического давления в просвете толстой кишки с развитием клинических проявлений непереносимости лактозы. Лактаза является ферментом, продуцируемым зрелыми энтероцитами, ее активность меняется в процессе онтогенеза и, следовательно, все факторы влияющие на процессы дифференцировки энтероцитов, на скорость их обновления могут оказать влияние на уровень этого фермента. Ниже обобщены данные о различных факторах, влияние которых на лактазную активность доказано или возможно. На активность лактазы оказывают влияние глюкокортикоидные гормоны (укорачивают цикл деления энтероцитов, повышают активность лактазы в период гестации, ускоряют снижение активности у животных при переходе на взрослый тип вскармливания), тиреоидные гормоны (синергисты глюкокортикоидов при смене спектра активностей дисахаридаз в постнатальном периоде), соматотропный гормон (оказывает трофическое действие на энтероцит), инсулин (повышает активность фермента в период гестации), пептидные факторы роста (ускоряют деление и созревание энтероцитов), трансформирующие факторы роста α и β, эпидермальный фактор роста (влияет на размножение клеток кишечного эпителия, в первую очередь, крипт, на форму мембраны щеточной каймы и экспрессию на ней дисахаридаз), инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 (стимулируют). Также повышают активность лактазы биогенные амины, короткоцепочные жирные кислоты, нуклеотиды, аминокислоты (глютамин, аргинин, орнитин), находящиеся в просвете кишечника. ^ Выраженность клинической симптоматики при лактазной недостаточности широко варьирует, так как она обусловлена уровнем снижения фермента, особенностями биоценоза кишечника, другими индивидуальными особенностями кишечника и организма в целом. ^ лактазной недостаточности. а) Повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм, вздутие кишечника, боли в животе,у детей грудного возраста могут быть срыгивания,связанные с повышением внутрибрюшного давления; рвота не характерна) б) Осмотическая («бродильная») диарея после приёма молока или содержащих лактозу молочных продуктов (частый, жидкий, желтый,пенистый с кислым запахом стул, боли в животе, беспокойство ребенка после приема молока, сохранение хорошего аппетита). в) У детей раннего возраста возможно развитие симптомов дегидратации и/или недостаточная прибавка массы тела. г) Формирование дисбиотических изменений микрофлоры кишечника. Для первичной лактазной недостаточности характерно появление симптомов в перечисленной последовательности, нарастание симптоматики параллельно увеличению дозы лактозы в диете. У новорожденных детей с врожденной лактазной недостаточностью клинические проявления появляются обычно уже на первом месяце жизни. Лактазная недостаточность взрослого типа чаще проявляется в 3-5 лет. ^ определяется выраженностью нарушений нутритивного статуса (гипотрофии), дегидратации, диспепсических симптомов (диареи, болей в животе) и продолжительностью заболевания. Следует отметить, что ни у взрослых, ни у детей не обнаружено корреляции между уровнем активности лактазы и выраженностью клинических симптомов. Иными словами, при одной и той же степени недостаточности фермента наблюдается большая вариабельность симптоматики (в т.ч. в выраженности диареи, метеоризма и болевого синдрома). Однако у каждого конкретного больного наблюдается дозозависимый эффект от количества лактозы в диете: увеличение нагрузки лактозой ведет к более ярким клиническим проявлениям. ^ Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и подтверждается дополнительными методами обследования. Диетодиагностика: уменьшение диспепсических симптомов при переводе на безлактозую диету. ^ Данный метод отражает общую способность усваивать углеводы. Метод не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности между собой (возможно, если он дополняется хроматографией углеводов кала), однако совместно с клиническими данными вполне достаточен для скрининга и контроля правильности подбора диеты. Достоинством метода является его дешевизна и доступность. Ограничение метода: при проведении исследования пациент должен получать адекватное количество лактозы в питании, иначе результат теста может оказаться ложноотрицательным. У доношенных и недоношенных новорожденных в период транзиторного дисбактериоза кишечника данный анализ является мало информативным для диагностики, экскреция углеводов в первые 2 недели жизни может быть около 1% (10 г на 1л) без развития клинической симптоматики в дальнейшем. У детей с 2 недель до 6 мес (до начала введения безлактозного прикорма) содержание углеводов в кале не должно превышать 0,5-0,6 %, с 6 (с введения безлактозного прикорма) до 12 мес - 0,25%. а у детей старше года они отсутствуют. Содержание лактозы в кале в норме - 0,07-0,1% у детей до 1 года, у детей старше 1 года она отсутствует ^ (в норме 5,5 и выше), который снижается при ЛН. Определение экскреции короткоцепочечных жирных кислот. Полуколичественный метод определения молочной кислоты, разработанный на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии, а также методы количественного определения спектра короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале, позволяют оценить выраженность бактериальной ферментации углеводов в кишечнике. Слеует учесть, что спектр КЖК, зависит от исходного вида вскармливания (на естественном вскармливании основным продуктом ферментации является уксусная кислота. на искусственном - масляная) и состояния биоценоза. ^ 14С СО2 в выдыхаемом воздухе. Методы отражают активность микрофлоры по ферментации лактозы. Определять концентрацию газов целесообразно после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой. Диагностическим критерием считается повышение водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) на 20 ppm (частиц на миллион). Метод широко используется для диагностики лактазной недостаточности у взрослых и детей старшего возраста. У детей до 3 мес без клинических признаков лактазной недостаточности содержание водорода в выдыхаемом воздухе соответствует таковому у взрослых при лактазной недостаточности. Следовательно, в этом возрасте критерии диагноза должны быть иными и в настоящее время они еще не отработаны. Ограничение метода: высокая стоимость аппаратуры, необходимость назначения лактозы. ^ Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. На характер гликемической кривой влияет уровень инсулина и степень его повышения при подъеме концентрации глюкозы в крови. Это обстоятельство следует учитывать у детей с нарушенной толерантностью к глюкозе. Кроме того, нагрузка лактозой может спровоцировать развитие или усилить уже имеющиеся клинические симптомы лактазной недостаточности. Тем не менее данный тест остается наиболее доступным для клинической практике. В норме в течение 60 мин после приема лактозы (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20% от исходного (примерно, на 1,1 ммоль/л). Обычно уровень глюкозы в крови определяют натощак и через 15, 30 и 60 мин после нагрузки. У детей первых месяцев жизни доза лактозы при выполнении пероральной нагрузки может составлять 2 г/кг, но не более 15 граммов. Диагностически значимым для НЛ является прирост гликемии в течение 60 мин. после нагрузки менее, чем на 1,39 ммоль/л. Проведение теста рекомендуется предварять определением толерантности к глюкозе. Повысить информативность и диагностическую значимость стандартного нагрузочного теста позволяет проведение лактозотолерантного теста в сочетании с определением фекальной экскреции углеводов и короткоцепочечных жирных кислот в постнагрузочной пробе кала». ^ Данный метод является «золотым стандартом» для диагностики лактазной недостаточности, однако инвазивность, сложность и высокая стоимость метода ограничивает его применение в повседневной практике. На полученные результаты влияет также место взятия биоптата (из двенадцатиперстной или тощей кишки). При вторичной латказной недостаточности снижение активности фермента имеет разную степень выраженности на поверхности слизистой оболочки и необходимо брать несколько образцов. ^ Для первичной лактазной недостаточности взрослого типа характерно наличие генов С/Т –13910 и С/Т –22018), расположенных на хромосоме 2q21. Важно, что ренгенологическое и ренгеноконтрастные исследования, эндоскопическое и морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки не дают информации относительно лактазной недостаточности, так как она не имеет специфических эндоскопических и морфологических маркеров. Дополнительно к перечисленным методам по показаниям целесообразно включить обследования, позволяющие выявить потенциальную причину вторичной лактазной недостаточности: исключить аллергию к белкам коровьего молока и другим аллергенам, целиакию, инфекционный энтерит и другие заболевания, приводящие к поражению энтероцита. Вторичная лактазная недостаточность в обязательном порядке должна исключаться при необычном сроке манифестации заболевания, наличии выраженной задержки физического развития, тяжелого эксикоза, наличии любых аллергических заболеваний. Лечение. В лечении нуждаются лишь те случаи лактазной недостаточности, которые проявляются клинически. Отклонение от нормы результатов вышеперечисленных исследований, в особенности содержания углеводов в кале, не сопровождающееся клиническими проявлениями, не является основанием для проведения терапии. ^ – дифференцированный подход к терапии в зависимости от: - возраста ребенка (доношенный или недоношенный новорожденный, ребенок грудного возраста, раннего, старшего возраста) - степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия) - генеза ферментопатии (первичного или вторичного). При первичной ЛН в основе лечения пациента лежит снижение количества лактозы в пище вплоть до полного ее исключения. Параллельно с этим проводится терапия направленная на коррекцию дисбактериоза кишечника и другое симптоматическое лечение. При вторичной ЛН основное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы в диете является временным мероприятием, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки. ^ Уменьшить или полностью исключить употребление содержащих лактозу продуктов, в первую очередь, цельного молока (Таблица 1). Этот способ вполне приемлем для взрослых и детей старшего возраста с лактазной недостаточностью взрослого типа. Его можно использовать и при вторичной лактазной недостаточности. Допускается использование кисломолочных продуктов, масла, твердых сыров. При этом следует учитывать возможное снижение потребление кальция при безмолочной диете. В грудном возрасте проблема коррекции диеты при лактазной недостаточности становится более сложной. Если ребенок находится на естественном вскармливании, то уменьшение количества грудного молока в диете является нежелательным. В этом случае оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на остальные его свойства. Лактаза выпускается в капсулах (Lactase, Nature’s Way Products, Inc, в 1 капсуле 230 мг - 3450 ед.) Лучше внести ее в первую порцию сцеженного молока (20-30 мл) и оставить на несколько минут для прохождения ферментации. Доза лактазы – от 1/6 до ¼ капсулы для детей первого года жизни. Препарат дается в каждое кормление, которое начинается с порции сцеженного молока с лактозой, а затем ребенок докармливается из груди. При невозможности использвании препаратов лактазы решается вопрос об использовании низколактозных смесей (Таблица 2, 3, 4, 5). Важно помнить, что современные адаптированные кисломолочные смеси не являются низколактозными. ^ следует подобрать смесь (для докорма или полного искуственного вскармливания) с максимальным количеством лактозы, которое не вызывает появления клинической симптоматики и повышения углеводов в кале. Стартовая терапия зависит от наличия или отсутствия такого тяжелого осложнения как эксикоз. Тяжелый эксикоз при лактазной недостаточности встречается лишь в случае поздней диагностики. Наличие эксикоза требует регидратационной терапии по общепринятой схеме, на время регидратации лактозу следует исключть из диеты. Если состояние ребенка не нарушено, рекомендуется индивидуальные подбор диеты. Схема индивидаульного подбора со ступенчатым снижением содержания лактозы в диете разработана в начале 90-х годов на кафедре детских болезней № 2 РГМУ и на протяжении 15 лет с успехом используется в клинике. Если отсутствует эксикоз и токсикоз, то начинать можно с диеты содержащей до 2/3 углеводов в виде лактозы. Такого соотношения можно достигнуть, комбинируя обычную адаптированную смесь с безлактозной. В случае использования двух смесей, распределять их в течение суток необходимо равномерно (например, в каждое кормление 40 мл низколактозной смеси и 80 мл стандартной). Недоношенным детям предпочтительно назначить специализированную смесь для недоношенных детей со сниженным содержанием лактозы (таблица 3). После изменения диеты следует проверить содержание углеводов в кале через 1 неделю и решить вопрос о необходимости дальнейшего снижения количества лактозы. При недостаточной эффективности терапии содержание лактозы можно уменьшить до 1/2-1/3. При выраженном дефиците лактазы, отсутствии эффекта при снижении количества лактозы до 1/3, рекомендуется использовать безлактозные смеси в качестве основного продукта питания. В любом случае ребенка с лактазной недостаточностью следует наблюдать, необходимо контролировать содержание углеводов в кале в динамике, и при возобновлении симптомов - снизить количество лактозы, а при появлении склонности к запорам (что бывает гораздо чаще, ибо при правильной тактике толерантность к лактозе со временем повышается) следует увеличить количество лактозы. Так, у большинства недоношенных с транзиторной лактазной недостаточностью к 3-4 мес можно вернуться к молочно диете. ^ при отсутствии препаратов лактазы применяют аналогичную тактику. В этом случае часть грудного молока можно заменить безлактозной смесью. Сохраняется максимальное количество грудного молока, не вызывающее симптомов непереносимости. ^ (каши, овощные пюре) детям первого года жизни с лактазной недостаточностью готовят не на молоке, а на низко- или безлактозном продукте, который получает ребенок. Фруктовые соки вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. Фруктовые пюре промышленного производства назначаются с 3-4 месячного возраста. Специализированные детские смеси на основе изолята соевого белка (таблица 4) не содержат лактозы и могут использоваться при лактазной недостаточности; однако их более целесообразно применять при вторичной ЛН, осложняющей аллергию к белкам коровьего молока, у детей второго полугодия жизни. Показано, что аллергические реакции и непереносимость соевого белка чаще наблюдается у детей младше 5-6 месяцев. Большинство смесей на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза (таблица 5) также не содержат лактозу. Они предназначены для лечебного питания тяжелых больных с синдромом мальабсорбции, пищевой аллергией, поливалентной пищевой сенсибилизацией. Эти состояния практически всегда сопровождает вторичная лактазная недостаточность. Однако использовать такие высоко специализированные продукты детям с изолированной лактазной недостаточностью нежелательно, тем более, что они весьма дорогостоящи и обладают специфическими вкусовыми качествами. ^ с лактазной недостаточностью целесообразна замена молока и молочных продуктов специализированными низколактозными молочными продуктами: низколактозным молоком, сливками, сметаной и т.п. в количествах, определяемых возрастными потребностями. Кисломолочные продукты (кефир, йогурт) эти больные обычно переносят хорошо. Из рациона больного исключают сгущенное и концентрированное молоко. Некоторые дети требуют ограничения применения кондитерских изделий с молочными наполнителями (сливочный крем, карамель, молочные конфеты), а также лекарственных формы (в том числе биопрепараты), в состав которых входит лактоза, но большинство пациентов не имеют клинических проявлений при приеме этих продуктов. При недоступности низколактозного молока у детей старше года и взрослых рекомендуется использование препаратов лактазы при употреблении в пищу молока и молочных продуктов. ^ При первичной врожденной лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно. При транзиторной лактазной недостаточности недоношенных детей обычно к 3-4 месяцам жизни ( к постконцептуальному возрасту 36-40 недель и более) дети восстанавливают способность переносить лактозу. Незрелые к сроку гестации доношенные дети нуждаются в лечении в течение 1-2 месяцев. Отмена терапии проводится под индивидуальным контролем переносимости лактозы. Показанием к постепенной отмене терапии является урежение стула и уплотнение его по консистенции. В этом случае можно постепенно снижать дозу лактазы или увеличивать долю лактозосодержащего продукта. После изменения диеты следует проконтролировать наличие клинической симптоматики и содержание углеводов в кале. ^ симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Пациентам проводится лечение основного заболевания; наряду с этим назначается низколактозная диета в соответствии с изложенными выше принципами. При восстановлении нормальной структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки активность лактазы восстанавливается. Поэтому при разрешении (достижении ремиссии) основного заболевания через 1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя лактозо-содержащие молочные продукты, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом. При сохранении явлений непереносимости лактозы следует думать о наличии у больного первичной (конституциональной) лактазной недостаточности. ^ : 1.Клинические признаки: нормализация стула, уменьшение и исчезновение метеоризма и болей в животе, 2.У детей: соответствующие возрасту темпы прибавки в весе, нормальные показатели физического и моторного развития. 3.Снижение и нормализация экскреции углеводов (лактозы) с калом. Таблица 1. Содержание лактозы в различных молочных продуктах.
* показатель зависит от жирности продукта. ** показатель зависит от сорта. ^
^
^
Таблица 5. Смеси на основе полного или частичного гидролизата белка
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям