В. В. Лихванцева Медицинское информационное агентство
|
|
Скачать 3.34 Mb.
|
Таблица 13.1^
Надо отметать, что для характеристики нейромышечного блока используются такие показатели, как начало действия препарата (время от окончания введения до наступления полного блока), длительность действия (длительность полного блока) и период восстановления (время до восстановления 95% проводимости). Точная оценка приведенных характеристик проводится на основании миографического исследования с электростимуляцией. Разделение это достаточно условно и к тому же в значительной степени зависит от дозы релаксанта. Клинически важно, что начало действия — это время, через которое может быть проведена интубация трахеи в комфортных условиях; длительность блока — это время, через которое требуется следующая доза введения мышечного релаксанта для продления эффективной миоплегии; период восстановления — это время, когда может быть выполнена экстубация трахеи и больной способен к адекватной самостоятельной вентиляции. Следует подчеркнуть условность разделения мышечных релаксантов по длительности действия. Помимо дозы препарата, начало, длительность действия и период восстановления нейромышечной проводимости в значительной мере зависят от многих факторов, в частности метаболизма препаратов, особенностей их экскреции из организма, функции печени, почек и др. Для суждения о потенции мышечного релаксанта введена величина ED95, т.е. доза мышечного релаксанта, необходимая для 95% подавления сократительной реакции отводящей мышцы большого пальца в ответ на раздражение локтевого нерва. Величина ED95 зависит от используемой анестезии и обычно указывается для опиоидной неингаляционной анестезии. Для интубации трахеи, как правило, используется две или даже три ED95. Надо отметить, что дети старше 6 месяцев имеют ряд особенностей в отношении потенции мышечного релаксанта. Помимо общих фармакокинетических особенностей детского организма, это может быть связано с большим числом никотиновых рецепторов, резервами АХ, активностью холинэстеразы и меньшей чувствительности нейромышечных синапсов. В связи с этим при введении эквипотенциальных доз мьпыечных релаксантов начало действия, длительность и восстановление у детей быстрее, а поэтому ED95 у детей выше, чем у взрослых пациентов. ^ Единственными препаратами ультракороткого действия являются деполяризующие мышечные релаксанты. В основном это препараты суксаметония — сукцинилхолин, листенон, дитилин, миорелаксин. Особенности нейромышечного блока при их введении состоят в следующем. • Полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30—40 сек. Обычно они используются в схеме вводного наркоза для проведения интубации трахеи. Отметим, что ED95 для суксаметония составляет 0,4—0,5 мг/кг. Обычно суксаметоний вводится для интубации трахеи в дозах от 1 до 2 мг/кг веса. • Длительность блокады достаточно коротка, обычно 4—6 мин. Поэтому они используются обычно или только для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие препараты или при проведении коротких процедур (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для удлинения миоплегии может применяться их дробное дополнительное введение. • Деполяризующие релаксанты вызывают мышечные подергивания. Они проявляются в виде судорожного подергивания и сокращения мышц, которые начинаются с момента введения деполяризующих релаксантов и затихают приблизительно через 40 с. Вероятно, этот феномен связан с одновременной деполяризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий для больного, и поэтому для их предотвращения используются, с большим или меньшим успехом, различные методы. Чаще всего — это предшествующее введение небольших доз недеполяризующих релаксантов (прекураризация). Главные отрицательные последствия мышечных фибрилляции: — появление у больных послеоперационных мышечных болей; — высвобождение калия, что может привести к остановке сердца у больных с исходной гиперкалиемией. • Деполяризующие релаксанты повышают внутриглазное давление. Поэтому они должны использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а у больных с проникающими ранениями глаза их применения надо по возможности избегать. • Введение деполяризующих мышечных релаксантов может провоцировать наступление синдрома злокачественной гипертермии. • Так как деполяризующие релаксанты в организме разлагаются плазменной холинэстеразой, качественная или количественная недостаточность этого фермента, которая встречается у 1 на 3000 пациентов, вызывает чрезмерное удлинение блока. • При введении деполяризующих релаксантов может в той или иной степени наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что в клинике проявляется непрогнозируемым удлинением блока. • Существенным недостатком препаратов этой группы является их высокий гистамин-эффект. Хотя деполяризующие мышечные релаксанты остаются непревзойдёнными препаратами для проведения экстренной или осложненной интубации трахеи, отрицательные эффекты заставляют отказываться от их применения и использовать недеполяризующие препараты. ^ К недеполяризующим относятся препараты короткого, среднего и длительного действия. В настоящее время чаще всего в клинической практике используются препараты стероидного и изохинолинового рядов. Недеполяризующие миорелаксанты имеют следующие характерные особенности: • вызьшают наступление нейромышечной блокады в течение 1—5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее по сравнению с деполяризующими препаратами; • длительность нейромышечной блокады, вызванной недеполяризующими релаксантами, также значительно превосходит длительность действия деполяризующих релаксантов и зависит от вида препарата, различаясь от 15 до 60 мин; • в отличие от деполяризующих блокаторов введение препаратов недеполяризующего ряда не сопровождается мышечными фибрилляциями и вследствие этого — послеоперационными мышечными болями и высвобождением калия; — окончание нейромышечного блока с его полным восстановлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных препаратов, хотя делать это рекомендуется в исключительных случаях из-за опасности рекураризации. Правилом должно стать: «Лучше продлить ИВЛ на некоторое время и добиться самостоятельного восстановления спонтанного дыхания, чем форсировать переход на самостоятельную вентиляцию и страдать от последствий рекураризации»; — одним из недостатков большинства недеполяризующих мышечных релаксантов является кумулирование всех препаратов этой группы. Наименее выражен данный эффект у тракриума и нимбекса; — другим существенным недостатком этих препаратов является зависимость характеристик вызываемого нейромышечного блока от функции печени и/или почек. У больных с нарушением функций этих органов длительность блока и особенно восстановление могут значительно увеличиться. ^ Препараты этой группы разделяются между собой как по времени начала действия, длительности блока и его восстановления, так и по их влиянию на различные органы и системы. В России в настоящее время используются следующие препараты: ^ Является производным изохинолинов и выпускается под различными коммерческими названиями. В настоящее время используется редко из-за выраженного кумулятивного и гистаминогенного эффектов. Обычная доза — 0,3—0,4 мг/кг веса, причем полная релаксация при введении в клинически рекомендуемых дозировках наступает через 3— 5 мин. Длительность действия составляет 35—45 мин, причем повторные дозы уменьшают в 2—4 раза по сравнению с первоначальной. До настоящего времени остается невыясненным процесс инактивации тубарина. Известно, что выделяется он в основном с мочой, причем около 40% его выводится в неизменном виде. Поэтому он должен с осторожностью применяться у больных со скомпрометированной функцией почек. Кроме того, тубокурарин обладает специфическим ганглиоблокирующим действием, в связи с чем его введение может вызвать существенное снижение артериального давления (обычно на 20—25 мм рт. ст.). Панкурониум. Выпускается под коммерческим названием «павулон». Панкурониум, как и другой недеполяризующий мышечный релаксант — пипекурониум (широко известный у нас под коммерческим названием «ардуан»), является стероидньм соединением, не обладающим гормональной активностью. После введения начальной дозы 0,05—0,08 мг/кг интубация трахеи может быть проведена через 3—4 мин. Мышечная релаксация продолжается 40—50 мин. Для повторного введения доза снижается в 3—4 раза, причем с увеличением дозы и кратности введения увеличивается кумулятивный эффект. Время 90% восстановления контрольной высоты мышечных сокращений при релаксографии составляет около 65 мин. Выделяются из организма с мочой, хотя в некоторой степени экскретируются желчными путями. Один из метаболитов панкурониума обладает примерно половинной активностью исходного препарата, что может быть одной из причин кумулятивного эффекта. Существенньм достоинством препаратов этой подгруппы является довольно низкий гистамин-высвобождающий эффект. Векурониум. Аминостероидный мышечный релаксант средней продолжительности действия, выпускается под названием «норкурон». Активность этого релаксанта несколько выше, чем у панкурониума, и в 8,5 раз выше, чем у тубокурарина. ED95 для взрослых больных составляет 0,043 мг/кг, для детей — 0,06 мг/кг. При введении его в/в в дозах 0,08— 0,1 мг/кг веса через 1,5—2,5 мин наступает состояние миоп-легии, и может быть выполнена интубация трахеи. Отмечено, что в зависимости от дозы векурониум может рассматриваться или как релаксант средней продолжительности действия, либо, при увеличении дозы до 4 х ED95, как миорелаксант длительного действия. Длительность действия препарата при обычных дозировках обычно составляет около 20—35 мин, при повторном введении — до 60 мин. Для постоянной инфузии рекомендуется скорость введения 0,03—0,06 мг/кг/ч. Из организма векурониум экскретируется главньм образом с помощью печени и частично через почки, так что нарушение функции этих органов ограничивает его использование. Один из метаболитов векурониума (3-ОН метаболит) обладает фармакологической активностью, так что с ним могут быть связаны кумулятивные качества препарата. Векурониум редко вызывает сердечно-сосудистые осложнения и обладает низким гистамин-высвобождающим эффектом. Атракуриум. Выпускается под коммерческим названием «тракриум». Является производным изохинолинового ряда. Внутривенное введение атракуриума в дозах 0,3—0,5 мг/кг позволяет выполнить интубацию трахеи через 1,5—2 мин. Длительность действия 20—35 мин. При фракционном введении последующие дозы снижаются в 3—4 раза, при этом повторные болюсные дозы продлевают мышечную релаксацию на 15—35 мин. Атракуриум очень удобен при использовании в виде постоянной внутривенной инфузии. В организме молекула атракуриума подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения без какого-либо участия ферментов. Этот механизм спонтанной биодеградации препарата известен как элиминация Хофманна. Такое разложение атракуриума происходит при рН около 7,40 (нормальный рН крови человека) и физиологической температуре тела с постоянной скоростью, так что период полувыведения препарата составляет около 20 мин. Поскольку химическая структура атракуриума включает эфирную группу, в некоторой степени разложение препарата (до 6%) может происходить в виде эфирного гидролиза. Существенно, что ни один из образующихся при элиминации Хофманна и эфирном гидролизе метаболитов атракуриума не обладает свойствами миорелаксанта. В связи с указанными особенностями метаболизма атракуриум практически не кумулируется в организме. Понятно, что обратимость нейро-мышечного блока не зависит ни от числа дополнительных введенных доз, ни от возраста. Недостатком атракуриума является его гистамин-высвобождающий эффект. Мивакуриум. В 1995 г. в нескольких клиниках России прошли клинические испытания нового недеполяризующего мышечного релаксанта «мивакрон» (Glaxo-Wellcome, Великобритания), единственного недеполяризующего релаксанта короткого действия. Этот препарат, так же как и атракуриум, является производным изохинолинового ряда. Особенности фармакокинетики двух главных изомеров мивакуриума состоят в том, что они имеют очень высокий клиренс (выше минутного объема кровообращения) и низкий объем распределения. Благодаря этому период полувыведения этих двух изомеров составляет около 2 мин. Третий из изомеров мивакуриума имеет только одну десятую потенции двух других изомеров в развитии нейромышечного блока, поэтому считается, что, несмотря на достаточно длительный период полувыведения, составляющий около 55 мин, он не нарушает характеристики нейромышечного блока при инфузии мивакуриума. Мивакуриум в организме подвергается гидролизу плазменной холинэстеразой. Небольшое количество мивакуриума выделяется в неизменном виде с мочой и желчью. Возможны и другие пути его метаболизма, полностью до сих пор не изученные. Существенно, что скорость метаболизма мивакуриума в организме главным образом зависит от активности плазменной холинэстеразы. Именно эта особенность фармакокинетики мивакуриума позволяет считать, что он не кумулируется в организме. ED95 мивакуриума для взрослых составляет 0,07 мг/кг, для детей — 0,1 мг/кг. Для интубации трахеи рекомендуемая доза составляет болюсно однократно 0,20 мг/кг, что позволяет интубировать трахею в течение 2—2,5 мин или дробно 0,15 и затем еще 0,10 мг/кг, тогда интубация возможна в течение 1,5 мин. Следует отметить, что мивакуриум имеет исключительные параметры восстановления (в 2,5 раза короче векурониума и в 2 раза — атракуриума), у взрослых 95% — восстановление происходит в течение 20 мин, у детей — 15 мин. Мивакрон широко используется и при достаточно длительных операциях, коща он вводится в виде инфузии. Однако высокая цена препарата не позволяет надеяться на его широкое использование при длительных оперативных вмешательствах в нашей стране. На сегодняшний день мивакуриум является мышечным релаксантом выбора при операциях в стационаре одного дня, в частности при эндоскопической хирургии. Также он может быть рекомендован при операциях с непредсказуемой продолжительностью. Рокурониум. Новый мышечный релаксант из группы аминостероидов, выпускается под названием «эсмерон». Этот мышечный релаксант обладает средней продолжительностью действия, его ED95 у взрослых составляет 0,3 мг/кг. При использовании в дозах 0,6 мг/кг начало действия рокурониума быстрее, чем у других релаксантов средней продолжительности действия, так что он может быть приемлемой альтернативой суксаметонию для интубации трахеи, — она может быть проведена в пределах 1 мин. Длительность нейромышечного блока при этом составляет около 30 мин, при увеличении дозы длительность блока возрастает до 50—70 минут. Элиминация препарата главным образом происходит с желчью. Препарат может вводиться в виде болюсов и постоянной внутривенной инфузии. Рокурониум мало влияет на артериальное давление, но может вызвать значительную тахикардию. Как и для большинства других недеполяризующих релаксантов, длительность действия рокурониума у детей короче, чем у взрослых. Цисатракуриум. Новый мышечный релаксант средней длительности. Представляет из себя один из 10 стереоизомеров атракуриума. Подобно атракуриуму, в организме цисатракуриум («нимбекс») метаболизируется органонезависимым способом с помощью элиминации Хофманна. У взрослых ED95 составляет 0,05 мг/кг. В дозах 0,15 мг/кг интубация трахеи может быть произведена в пределах 2 мин при длительности действия 25— 40 мин. Обладая всеми выгодными качествами, присущими атракуриуму (возможность интубации трахеи, предсказуемая длительность и восстановление блока, независимый метаболизм и экскрекция), циатракуриум практически не обладает гистамин-высвобождающим эффектом. Может вводиться как в виде болюсов, так и перфузионно. Оценивая современные тенденции в использовании мышечных релаксантов в анестезиологии, следует отметить прежде всего тенденцию к более частому использованию препаратов короткой (там, где это показано) и средней длительности. При этом они вводятся в виде постоянной внутривенной инфузии с использованием системы taget-controlled infusion или автоматических установок с системой обратной связи. Также следует иметь в виду, что новорожденные более чувствительны к недеполяризующим мышечным релаксантам, пожилые больные, наоборот, обладают повышенной чувствительностью к деполяризующим препаратам и пониженной к недополяризующим. ^ До последнего времени в нашей стране мониторинг нейро-мышечной проводимости, к сожалению, использовался только при научных исследованиях. Принцип нейромышечного мониторинга состоит в том, что проводится изучение двигательной активности мьшщы в ответ на электрическую стимуляцию нерва. Двигательная активность может определяться исследователем пальпаторно, а также с помощью механомиографии, акселерометрии или (наиболее точно) электромиографии. Наиболее популярно в клинической практике измерение функции приводящей мышцы большого пальца при стимуляции локтевого нерва, хотя сократительная способность круговой мьшщы глаза при стимулировании лицевого нерва лучше коррелирует с дыхательной мускулатурой. Сначала записывается исходный ответ, который принимается за 100%. Последующие измерения выполняются уже после введения мьшгечного релаксанта, причем электростимуляция проводится в режиме супрамаксимального раздражения (его определяют как нейромышечный ответ, амплитуда которого не растет при дальнейшем увеличении силы раздражения, плюс 10—20% к этой величине раздражающего импульса). В анестезиологии используется пять вариантов электрической стимуляции нерва: одиночный разряд, тетанический импульс, TOF-стимуляция (train-of-four — серия из четырех), посттетанический счет (РТС), стимуляция двумя разрядами (DBS-double burst stimulation). В последние годы чаще всего для раздражения используется режим, который обозначается как TOF. Суть такой методики заключается в том, что при включении этого режима в области стимуляции через каждые 0,5 сек. подается всего 4 импульса (частота, следовательно, составляет 2 Гц) подряд. Повторная стимуляция может быть проведена через 12—15 сек. Данный режим хорошо переносится большинством больных и позволяет не только оценить глубину блока (в современных приборах она автоматически выводится на дисплее прибора), но и отличить недеполяризующий блок от деполяризующего, при этом глубина блока соответствует процентному отношению амплитуды первого ответа к амплитуде исходного ответа (t1/t0 в %). Во время недеполяризующего блока Т1>Т2>Т3>Т4. При деполяризующем блоке амплитуда всех зубцов одинакова. Нейромышечный блок считается адекватным для проведения анестезии при Т1 10% и менее от контрольного (90%-ная супрессия). Надо также напомнить, что существуют и клинические критерии восстановления нейромышечного блока для экстубации трахеи. Самым известным и надежным среди них является тест поднятия головы — способность больного поднять голову и удерживать ее в течение 5 сек. При проведении TOF-стимуляции этому соответствует приблизительно 70%-ное восстановление Т1. На практике вопрос времени экстубации трахеи решается строго индивидуально. Для создания комфортных условий больному нет необходимости дожидаться восстановления ясного сознания, более того, при появлении признаков сознания до восстановления адекватного мышечного тонуса имеет смысл ввести субгипнотические дозы дипривана — 0,5 мг/кг. Критерии готовности больного к экстубации: — больной способен поддерживать необходимый минутный объем дыхания и объем вдоха; — сохраняется адекватное насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SaO2) и уровень выдыхаемого углекислого газа (EtCO2) при самостоятельном дыхании. Не следует забывать об использовании вспомогательных режимов вентиляции: Pressure Support, BiPAP, Flow By и т.д. Конечно, мониторинг нейромышечного проведения существенно облегчает задачу анестезиолога. Рекомендуемая литература: Fukushima К., Ochiai R (Eds.). Muscle Relaxants. (Physiologic and Pharmacologic Aspects.)//Springer-Verlag.—Tokyo, 1995.—415 p. Глава 14 ^ В.В. Лихванцев Стремление повысить эффективность проводимой анестезии за счет целенаправленного воздействия на наиболее уязвимые органы и системы привело к обоснованию необходимости интраоперационной органопротекции (ИО). Различные методики ИО можно объединить в: — холодовые (общая и регионарная гипотермия); — фармакологические (проведение операций на поджелудочной железе на фоне инфузии цитостатиков); — холодово-фармакологические (кардиоплегия при операциях на «сухом» сердце). Кроме того, ИО может быть: — системной (профилактическое введение эсмолола у больных с ИБС), — местной (кардиоплегия — при операциях на сердце; гепатоплегия — при операциях на печени). В настоящем разделе опущено описание методик местной ИО, так как данная проблема относится к узкоспецифичным областям хирургии и выходит за рамки задач настоящего руководства. ^ В настоящее время общая гипотермия при сохраненной функции сердца находит ограниченное применение из-за сомнительной эффективности и достаточно высокого риска, связанного с ее проведением. Используется в основном при операциях на дуге и нисходящем отделе грудной аорты для предупреждения ишемических повреждений спинного мозга, только в нашей стране используется для операций на сердце в условиях остановки кровообращения (Stop Flow) без аппаратного замещения функций сердца и легких (Н.И. Мешалкин, 1994). Принято различать: — глубокую гипотермию (температура крови менее 20°С); — умеренную гипотермию (температура крови от 21 до 28° С); — поверхностную гипотермию (температура крови 29°С и выше). Следует иметь в виду, что у лиц со скомпрометированным миокардом нарушения сердечного ритма могут появиться уже при температуре 32—33°С. При температуре ниже 30°С, в условиях общей анестезии парообразующими анестетиками, практически 100% пациентов имеют те или иные нарушения ритма. В этой связи пациентов с сохраненным кровообращением принято охлаждать до температуры 32—33°С. ^ Обязательное условие — измерение полостной (ректальной или пищеводной) и кожной темепературы с определением градиента. На всех этапах вмешательства градиент не должен превышать 1°С, максимально 2°С. Более высокий градиент свидетельствует о неравномерном охлаждении (согревании), что может привести к серьезным расстройствам гемодинамики и метаболизма. После вводного наркоза больного помещают в холодную ванну, или обкладывают пузырями со льдом, или используют специальные термоматрацы. Охлаждение продолжают до температуры 33—34°С в пищеводе, после чего начинают операцию. При необходимости вводят дроперидол (блокада центра терморегуляции) или вазодилататоры (с одной стороны, усиливают эффективность теплоотдачи, с другой — препятствуют рефлекторному вазоспазму). Следует иметь в виду, что после прекращения охлаждения возможно спонтанное углубление гипотермии на 1—2°С. Температуру больного контролируют использованием термокомпенсирующего матраца. Согревание начинают во время выполнения основного этапа операции с тем, чтобы успеть согреть больного до ее окончания. Пробуждение или экстубация несогретого больного нецелесообразны. Возможные осложнения общей гипотермии: — неуправляемая гипотермия; — нарушения ритма сердца; — резкое увеличение ОПС; — «мозаичное» согревание — неравномерное согревание различных участков тела может привести к неконтролируемым показателям КОС крови и выбросу кислых продуктов обмена. Следует иметь в виду, что метаболизм во время общей гипотермии снижен, а, следовательно, снижена и скорость биодеградации лекарственных препаратов (релаксантов, наркотических аналгетиков, бензодиазепинов и т.д.). ^ Глюкокортикоиды Преднизолон, целестон, дексазон, дексаметазон и т.д. Использование гшококортикоидов для защиты от повреждающих факторов хирургического стресса и гипоксии связано с наличием у препаратов обсуждаемой группы мембраностабилизирующих свойств и их влиянием на процессы отека и набухания тканей. Стандартная доза преднизолона — 2—3 мг/кг вводится профилактически при любых травматичных и длительных операциях. Если есть основания предполагать ишемические повреждения тканей (нестабильная гемодинамика, временное выключение из кровообращения органа или региона), доза может быть увеличена до 20—25 мг/кг. Даларгин Даларгин — отечественный синтетический стабильный аналог лей-энкефалина, гексапептид по химическому строению. Период полувыведения препарата составляет 10—15 мин. Обладает примерно одинаковой активностью по влиянию на мю- и сигма-опиатные рецепторы. Продукты деградации даларгина, его концевые пента- и тетрапептидные фрагменты обладают сравнимой с даларгином активностью по влиянию на сигма-опиатные рецепторы. ^ При прямой аппликации на структуры мозга по аналгетиче-ской активности даларгин на три порядка уступал наиболее эффективному мю-опиатному агонисту FK-33824 и был сопоставим с таковым у морфина. При в/в введении препарат уступал как FK-33824, так и морфину. Учитывая, что гематоэнцефалический барьер практически непроницаем для веществ пептидной природы, трудно ожидать от даларгина проявления клинически значимой аналгетической активности при в/в введении. ^ Даларгин приводит к снижению стресс-индуцированного уровня АКТГ и кортизона в плазме, предотвращает развитие гипоинсулинемии. Введение даларгяна улучшает микроциркуляцию и предупреждает развитие централизации кровообращения при травматическом шоке. ^ В нашей клинике было показано, что применение даларгина при операциях на гепато-панкреато-дуоденальной области существенно улучшает функциональное состояние печени и поджелудочной железы. В крови регистрируется значимое уменьшение уровня активности гепато- и панкреатоспецифичных ферментов. Даларгин предупреждает развитие стресс-индуцированных повреждений легких, существенно улучшает альвеоло-артериальную диффузию газов, препятствует внутрилегочному шунгированию крови, улучшая венгиляционно перфузионные соотношения. Есть основания полагать наличие у даларгина кардиопротекторных свойств. По-видимому, даларгин обладает общим неспецифическим защитным действием, вмешивается в интимные процессы ауторегуляции гомеостаза, всякий раз направляя их к норме. Иными словами, мы имеем дело с принципиально новым явлением — препаратом, основным механизмом действия которого является активация (или торможение) эндогенных систем, в любом случае направленное на поддержание гомеостаза. Даларгин как бы демпфирует любые повреждающие воздействия, ослабляя влияние хирургического стресса как на клетку или ткань, так и на организм в целом. В молекулярной основе цитопротекторного действия даларгина, по-видимому, лежит его способность ингибировать процессы перекисного окисления липидов, уменьшать выброс свободных радикалов в циркуляцию и таким образом стабилизировать цитоплазматические мембраны клеток различных органов. Кроме того, хотелось бы отметить, что по своей химической структуре даларгин близок к естественным метаболитам организма, практически безопасен для применения. Для инграоперационной органопротекции рекомендуется дозированная инфузия даларгина со скоростью 45—60 мкг/кг/час. Побочных эффектов от введения препарата не отмечено. Глава 15 ^ В.В. Лихванцев Общая анестезия обязана обеспечить аналгезию, амнезию, нейровегетативную защиту и оптимальные условия для вьшол-нения хирургического вмешательства (например, миоплегию). При этом первоочередной задачей анестезиолога является безопасность пациента. Дискутабельным остается вопрос о необходимости обеспечения интраоперационной органопротекции. При ряде оперативных вмешательств или в ситуации, когда этого требует состояние больного, становится необходимым временное протезирование ряда жизненно важных функций (например, искусственная вентиляция легких) и/или управление ими (управляемая гипотензия, инотропная поддержка, балонная контрпульсация и т.д.). ^ Как уже указывалось ранее, анестезиолог участвует в предоперационной подготовке, которая может занимать от нескольких минут до нескольких недель. Задачи и особенности предоперационной подготовки обсуждались в соответствующих главах. Накануне операции (плановое вмешательство) анестезиолог окончательно определяет физический статус больного, метод анестезиологического обеспечения (включая объем мониторинга) и назначает премедикацию. За 30—40 мин до плановой операции сестра-анестезистка делает премедикацию и по согласованию с анестезиологом дает разрешение на транспортировку больного в операционную. Анестезиолог присутствует при выполнении премедикации и сопровождает больного в операционную, если: — это ребенок моложе 14 лет; — это пациент старше 80 лет; — физический статус больного соответствует ASA III и выше; — есть основания ожидать нарушения дыхания (серьезные расстройства системы дыхания, отягощенный аллергический анамнез, ожирение и т.д.) или кровообращения (пациент с нестабильной стенокардией, угрожающими нарушениями ритма сердца и т.д.); — вводный наркоз проводится в палате (ребенок младшего возраста) или сознательно назначается «усиленная» премедикация (эмоционально лабильный пациент, кризовое течение гипертонической болезни и т.д.). ^ Больной находится на операционном столе в положении на спине с отведенной левой рукой, шея слегка разогнута, голова покоится на специальном валике. В операционной обеспечивают условия комфорта: — температура комфорта; — укрывание больного до момента вводного наркоза; — тишина, профессиональные и посторонние разговоры до вводного наркоза запрещены. Не допускается разговор о пациенте в третьем лице. Производится катетеризация периферической вены катетером 16—18G и обеспечивается капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия (исключение — кардиохирургия). Катетеризация большего количества периферических вен или центральных вен производится после вводного наркоза (исключение — выраженная гиповолемия, требующая немедленной коррекции). Следует помнить, что даже у больного, не имеющего причин для возникновения дефицита жидкости в организме, запрет на прием пищи и жидкости (как элемент предоперационной подготовки) создает дефицит объема примерно 15 мл/кг. Таким образом, целесообразно провести инфузию 500—750 мл раствора до начала вводного наркоза. Если больной поступает с канюлированной веной, убеждаются в правильности стояния катетера, меняют инфузионную систему («капельницу»). Если пациент проявляет повышенное беспокойство или по тем или иным причинам задерживается операция (вводный наркоз), эффект премедикации усиливают дополнительным введением соответствующих препаратов (мидазолам, диазепам). На теле пациента фиксируют электроды, датчики и манжеты для неинвазивного мониторинга. Измеряют и фиксируют в наркозной карте исходные показатели пациента. Под левую лопатку подкладывают «ложку» дефибриллятора. Больной готов к вводному наркозу. Вводный наркоз проводится в присутствии оперирующего хирурга, который готов приступить к операции сразу же после разрешения анестезиолога. ^ Вводный наркоз — очень ответственная процедура, в процессе которой происходит перевод пациента из состояния бодрствования в состояние медикаментозного сна. Задача вводного наркоза, или индукции, также обеспечить эффективный уровень анестезии для ларингоскопии и интубации трахеи. Последняя манипуляция (интубация) в условиях неадекватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертензии. После введения релаксантов и короткого периода гипервентиляции производят ишубацию трахеи. Размер ишубационной трубки в среднем: 8,0 — для взрослых мужчин, 7,0 — для взрослых женщин. Считается, что диаметр ногтевой фаланги большого пальца руки соответствует диаметру голосовой щели. Ларингоскопия и интубация трахеи не должны занимать более 45—60 сек., у пациентов с ИБС и в кардиоанестезиологии — 30 сек. В настоящее время у взрослых пациентов, как правило, индукцию проводят, используя методику в/в введения препаратов. Современные схемы вводного наркоза предусматривают использование пропофола (диприван) или барбитуратов (тиопенгал, бриетал): 1. Барбитуровый (гексенал, тиопентал Na, бриетал). Фармакология и фармакодинамика барбитуратов позволяют провести вводный наркоз быстро, эффективно и с минимальным влиянием на системы кровообращения и дыхания. ^ — тракриум — 10 мг; — атропин 0,1%-ный раствор — 0,5 мл для уменьшения саливации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи; — бриетал в дозе 2—3 мг/кг в виде приготовленного ех tempera 1%-ного раствора; — фентанил в дозе 5 мкг/кг; — листенон в дозе 2 мг/кг; — интубация трахеи. 2. Вводный наркоз пропофолом (диприваном). Относительное противопоказание, ввиду возможного развития гипотонии (снижение АД на 25—40% исходных значений), — некоррегированная гиповолемия. ^ — тракриум — 10 мг; — атропин 0,1%-ный раствор — 0,5 мл для уменьшения саливации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи; — диприван в дозе 1,5—2,5 мг/кг; — фентанил в дозе 5 мкг/кг; — листенон в дозе 2 мг/кг; — интубация трахеи. ^ — больной спит; — зрачки сужены и фиксированы по центру глазного яблока, реакция зрачка на свет отсутствует; — мышцы расслаблены, челюсть легко открывается; — ресничный рефлекс отсутствует или существенно угнетен. Пациент может дышать самостоятельно, но может и требовать вспомогательной вентиляции через маску. В любом случае релаксанты вводят только при полной уверенности в проходимости дыхательных путей. У детей младшего возраста вводный наркоз проводят в палате, для чего в/м вводят кетамин в дозе 5—7 мг/кг. Обязательно присутствие врача на всех этапах (индукция, транспортировка). Альтернативой подобной методике является масочный наркоз галотаном: маску плотно фиксируют на лице пациента и после короткого периода ингаляции кислорода, необходимого для адаптации к дыханию через маску, начинают постепенно увеличивать концентрацию галотана во вдыхаемой смеси. Для предупреждения тошноты, рвоты, выраженного возбуждения недопустимо резко увеличивать концентрацию анестетика в дыхательном контуре. Клиника общей анестезии была впервые описана Guedel (1937) для ингаляционного наркоза эфиром при сохраненном спонтанном дыхании. Он выделил четыре стадии наркоза (табл. 15.1). В настоящее время описанную Guedel клинику общей анестезии можно наблюдать разве что при проведении мононаркоза парообразующими анестетиками, что на практике используется крайне редко. Оценка адекватности современных методов комбинированной общей анестезии (эффективности) будет изложена в соответствующей главе. |
||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
В. В. Лихеанцева Медицинское информационное агентство |
|
И. М. Каримова; под ред. Ю. К. Скрипкина. М. Медицинское информационное агентство, 2004. 120 с |
|
В новомосковске пожаре в гараже пострадали двое мужчин (Информационное агентство «Тульские новости», |
|
Информационное письмо грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония у Беременных. Этиотропная и респираторная |
|
По личной инициативе граждан*: медицинское освидетельствование водителей транспортных средств; экспертиза |
|
Н. Б. Дремова Медицинское и фармацевтическое товароведение. Учебное пособие (курс). Курск: кгму, Тема «Теоретические основы товароведения. Товар. Медицинское товароведение. Классификация медицинских... |
|
Программа обеспечивает медицинское наблюдение за семьей врачом общей практики (семейным врачом) Право на прикрепление имеют родители: отец и/или мать и дети (с 15-ти до 18-ти лет), проживающие... |
|
Информационное письмо |
|
Информационное письмо |
|
Информационное письмо |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям