Информационное письмо грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония у Беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Информационное письмо подготовлено

Скачать 122.26 Kb.

Название	Информационное письмо грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония у Беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Информационное письмо подготовлено
	В.И. Широкова
Дата	25.03.2013
Размер	122.26 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Принципы и схемы терапии
Особые указания по противовирусной терапии
Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности)
Ведение больной при инвазивной ИВЛ
Акушерская тактика

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

_________________ В.И. Скворцова

№ 24-5/10/2-9533 от 28 ноября 2009г.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония

у Беременных. Этиотропная и респираторная терапия.

Информационное письмо подготовлено авторами:

1. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (В.И. Широкова, О.С. Филиппов, Е.В. Гусева);

2. ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (Т.Е. Белокриницкая, Н.В. Ларёва, Ю.В. Пархоменко, К.Г. Шаповалов);

3. ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» (Р.М. Хаитов, М.П. Лусс);

4. НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН (Ю.В. Марченков);

5. Министерство здравоохранения Забайкальского края (В.Ф. Лига, Т.В. Хавень, М.В. Орлова, Т.С. Юркова);

6. ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» (Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян, Е.Н. Байбарина, А.В. Пыригов);

7. ФГУН ЦНИИЭ Росптребнадзора (В.В. Малеев).

Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.

Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.

В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжёлым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии – всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения.

Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

^ Принципы и схемы терапии

Этиотропная терапия

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице № 1.

Таблица №1.

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1)

Название препарата (МНН)	Схема лечения
Осельтамивир	75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней
Занамивир	Две ингаляции по 5мг (всего 10мг) дважды в день в течение 5 дней

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории "С", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

^ Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70 %.

3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).

2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

цефалоспорин III поколения ± макролид;
защищенный аминопенициллин ± макролид;

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(–) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

цефалоспорин IV поколения ± макролид;
карбапенемы;
ванкомицин;
линезолид.

3. Адекватная респираторная поддержка - является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Алгоритм действий *

При SpО₂<90% начать респираторную терапию – ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.
Поток О₂ от 4-6 до 10-15 л/мин.
Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
При неэффективности ВВЛ – показана ИВЛ.

* данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента

Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:

- неэффективность методов ВВЛ:

сохранение одышки - тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры,
продолжающееся снижение PaO₂, несмотря на повышенную FiO₂,
прогрессирующее снижение PaCO₂;
снижение SpО₂<80% на фоне ингаляции кислорода;
Pa О₂/Fi О₂<200 мм.рт.ст.

- вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).

Особенности проведения ИВЛ:

Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
Показано удлинение фазы вдоха (Тi:е 1:1 – 1,5:1).
Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха.
P пиковое ≤ 35 см.вод.ст;
P плато ≤ 30 см.вод.ст;
Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpО₂ – (минимально достаточно - 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм – 5-8-10 см.вод.ст.
Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh).
Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpО₂ – ниже 93%, приходится применять увеличенное FiО₂ до 0,6.

Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:

PaО₂ – 60-100 мм.рт.ст;
PaCО₂ – 35-45 мм.рт.ст;
EtCО₂ – 3,7-4,7%.
Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).
Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.

^ Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):

Инсуфляция увлажненного О₂ низким потоком (4-6 л/мин) через маску или носовые канюли.

SpO₂≥90%

SpO₂<90%

Самостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ), при неинвазивной ИВЛ предпочтительно использовать режим BiPAP.

SpO₂≥90%

SpO₂<90%

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР.

SpO₂≥90%

SpO₂<90%

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(1:1-1,5:1- 2:1).

SpO₂≥90%

SpO₂<90%

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiО₂ до 60%.

SpO₂≥90%

SpO₂<90%

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiО₂ до 60% + лазикс 0,5-1 мг/кг.

SpO₂≥90%

SpO₂<90%

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiО₂ до 100% (не более 24 ч).

В таблице № 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной ИВЛ.

Таблица № 2

^ Ведение больной при инвазивной ИВЛ

Мероприятия	Периодичность
Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки	1 раз в час
Поворот больного, вибромассаж,	1 раз в час днем, через 3 часа ночью
Бронхоскопия	по показаниям
Пульсоксиметрия	постоянно
КОС, газы крови	4-6 раз в сутки
Обработка полости рта	3-4 раза в сутки
Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера	2-3 раза в сутки
Клинические и биохимические анализы	1 раз в сутки
Рентгенография легких	Первые 5 суток – ежедневно, затем – по показаниям*
Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма	Через 2-3 суток

* Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, на этом этапе беременная родоразрешена.

Условия безопасного прекращения респираторной поддержки – устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiО₂ до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

четкая положительная динамика по основному заболеванию;
спонтанная дыхательная активность;
достаточный мышечный тонус.

Дополнительные критерии:

отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
отсутствие признаков SIRS;
стабильная гемодинамика, ЧСС<120;
адекватный диурез;
компенсированные сдвиги гемостаза;
при FiО₂ не более 0,3 в течение суток SpО₂ по пульсоксиметру не ниже 90 %, РаО₂ не ниже 80 мм рт.ст. (Pa О₂/ FiО₂ не менее 250);
восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.

Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.

При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно «Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ» (регистрационный номер:Р№003383/01). Вопрос о необходимости применения препарата решается индивидуально консилиумом специалистов и при наличии письменного информированного согласия пациента.

При беременности возможно применение:

I триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день).

II-III триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

В послеродовом и постабортном периоде:

муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день;
глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора);
бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

Ошибки и необоснованные назначения

позднее начало противовирусной терапии;
нерациональная противовирусная терапия;
недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;
поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;
поздняя и неадекватная респираторная поддержка;
антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, сульфаниламиды;
нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);
длительное применение нестероидных противоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

^ Акушерская тактика

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения – кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы.

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде – назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп

нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);
отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
восстановление нарушенных лабораторных показателей;
отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

</200>

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Информационное письмо		Информационное письмо
	Информационное письмо		Информационное письмо
	Информационное письмо		Информационное письмо
	Информационное письмо «Неспецифический лимфаденит у детей»		Правительство москвы департамент здравоохранения информационное письмо
	Правительство москвы департамент здравоохранения информационное письмо		Информационное письмо для врачей лпу хмао

Информационное письмо грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония у Беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Информационное письмо подготовлено

Похожие: