Департамент здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода
Муниципальное лечебно-профилактическое
учреждение
«Станция скорой медицинской помощи» г, Нижнего Новгорода
ул. Чачиной 24, г. Н. Новгород, 603115
Тел./факс (831)218-63-74 ОКПО 55091573, ОКВЭД 85.14. 4 ИНН/КПП 5262092086/526201001
г. Санкт - Петербург
НИИ скорой медицинской помощи
им. Джанелидзе
Председателю Российского
общества скорой медицинской
помощи
профессору Мирошниченко А.Г.
  На №
от
^
В соответствие с Вашими пожеланиями, мы внимательно изучили проект стандартов по оказанию скорой медицинской помощи при основных видах травм, разработанных Вашим институтом. Для более объективной оценки этого документа нами была создана рабочая комиссия в составе - главного врача ССМП Логашова А.В., заместителя главного врача по лечебной части Рождайкина М.Н., заместителя главного врача по организационно - методической работе Смирнова В.А., заведующего оперативным отделом Макарова В.Г., старшего врача кардиолога Макарова Е.Л.
Считаем, что подобного рода стандарты крайне необходимы на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам и, в частности, на этапе скорой медицинской помощи, как, прежде всего, основополагающий экономический документ, позволяющий рассчитывать реальные материальные потребности нашей службы, что возможно только при условии приведения стандартов в ранг закона. Только при условии исполнения соответствующими финансово - экономическими структурами материально -технического обеспечения стандартов, можно ожидать существенного улучшения качества оказания скорой медицинской помощи. Само собой разумеется, что настоящие стандарты, без исполнения вышеуказанных условий, нельзя считать практическим руководством и инструментом контроля качества оказания медицинской помощи. Все наши конкретные замечания, возражения и предложения изложены в приложении к настоящему письму в виде анализа каждой конкретной модели пациента. Допускаем, что возможно при оценке некоторых позиций имеет место некоторое недопонимание нами логики авторов стандартов. Из общих замечаний, касающихся всех разделов стандартов, следует указать на следующие:
обращает на себя внимание некоторая «тяжеловесность» документа и сложность его
восприятия, возможно, из-за обилия повторов тех или иных форм патологии, кодов,
видов манипуляций и т.д.;
предлагаем заменить понятия «ориентировочная дневная доза» и «эквивалентная
курсовая доза» применительно к скорой мед. помощи, на понятия «максимальная
разовая доза» и «максимальная суточная доза»;
в стандартах лечения в некоторых случаях, возможно, более рациональным будет
указание на применение групп препаратов, а не конкретных их представителей, либо
перечисление возможных вариантов использования одногрупных препаратов;
частота применяемости преднизолона очень высокая во всех случаях, чем
руководствовались коллеги указав его ОДД 150мг?
при указании некоторых диагностических и лечебных мероприятий не указывается способ, вид проведения той или иной манипуляции, к примеру - ИВЛ - ручная или аппаратная, ЭКГ-контроль - с помощью электрокардиографа или монитора, иммобилизация - могут использоваться различные виды иммобилизирующих средств, наложение повязок - обычные или асептические;
не приводится возможность использования ингаляционного наркоза, в частности, закисью азота, хотя, согласны, что это спорный момент, правда оборудование для этого в массовом порядке поставляется в рамках Национального проекта «Здоровье»; при целом ряде перечисленной патологии нам кажется неуместным 100%-ая применяемость таких диагностических манипуляций, как регистрация и интерпретация ЭКГ (особенно для фельдшерских бригад), физикальные исследования - перкуссия, аускультация, пальпация в общетерапевтическом объеме;
вместе с тем, мы не нашли таких диагностических манипуляций, как определение сатурации, уровня глюкозы крови, мониторирование жизненно важных функций; не учтена необходимость иммобилизации шейного отдела позвоночника при нарушениях сознания при некоторых жизнеугрожающих видах травм; не учтена возможность использования кровоостанавливающих жгутов (артериального, венозного) при травмах конечностей, сопровождающихся кровотечением, не учтены и другие возможные и широко используемые на догоспитальном этапе способы остановки кровотечения;
Будем рады, если наши замечания и предложения будут рассмотрены Вами и Вашими коллегами и приняты к сведению при разработке окончательных вариантов стандартов.
Замечания и предложения по стандартам:
^
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ:
1. Модели пациента №№ 1,2:
вызывает возражение частота применяемости (1) электрокардиографического
исследования с интерпретацией ЭКГ;
вызывает возражение частота применяемости общетерапевтической перкуссии и
аускультации, особенно при отсутствии сочетанных повреждений, либо значимых на
момент осмотра хронических заболеваний, при оказании помощи в общественном месте и
т.п.;
отмечается несоответствие частоты применяемости путей введения препаратов -
внутримышечное и внутривенное, соответственно по 0,1 - и частоты применяемости
некоторых медикаментов, к примеру, транквилизаторы, анальгетики - соответственно по 1,
частота применяемости анальгетиков вряд ли 1;
частота применяемости ингаляции кислорода - 0.1, а использование кислорода - 1 - ?
завышен расход кислорода на одного пациента из расчета средних показателей
минутной вентиляции и средней продолжительности оказания помощи и времени
транспортировки пациента;
не учтена необходимость обязательной транспортной иммобилизации шейного отдела
позвоночника при любых видах ЧМТ;
частота применяемости перевязки при нарушении целостности кожных покровов
должна быть 1;
^
см. п.п.Л.1,1.2,1.5,1.6;
завышена частота применяемости интубации трахеи, катетеризации центральных вен
(по 0,1);
2.3 частота применяемости ингаляции кислорода - 0.3, а использование кислорода — 1 - ?
^
не предусмотрена необходимость мониторирования жизненно важных функций - ЭКГ,
ЧСС, неинвазивное АД, сатурация с определенной частотой применяемости в зависимости
от тяжести поражения ЦНС и т.д.;
не ясна суммарная частота применяемости катетеризации центральных вен (0,5) и
периферических (1);
^
см.п.п. 1.1,1.6,3.2,
вызывает сомнение высокая частота применяемости внутримышечных инъекций (0,1),
использования ИВЛ (1), анальгина (1), атропина (1);
следует полностью исключить, либо значительно снизить частоту применяемости
коникотомии;
^
ТРАВМОЙ ГРУДИ
1. Модели пациента №№ 1,2:
несоответствие между суммой частоты применяемости внутримышечных (0,02) и
внутривенных (0,5) инъекций и частоты использования некоторых медикаментов (1);
см.п.1.1 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I), причем регистрация ЭКГ при некоторых
травмах груди просто технически невозможна;
^
2.1. см.п.1.1 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
не ясно несоответствие частоты применяемости анальгетиков как группы (0,3) с
частотой применяемости одного из них (0,5);
также несоответствие частоты применяемости внутривенных инъекций, соответственно
и катетеризации периферических вен (0,3) даже в сумме с внутримышечным введением
(0,1) с частотой применяемости наркотических анальгетиков (0,5);
^
не ясно несоответствие частоты применяемости анальгетиков как группы (0,5) с
частотой применяемости одного из них (1);
не указана необходимость с определенной частотой применяемости определения
сатурации;
^
см. п.3.2 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
отпадает необходимость ЭКГ-исследования при наличии п.3.2;
завышена частота применяемости общетерапевтических аускультации, пальпации,
перкуссии;
взаимоисключают себя частота применяемости ИВЛ и ингаляции кислорода - по 1;
несоответствуют сумма применяемости интубации трахеи и установка воздуховода (по
0,3) и частоты ИВЛ (1);
не ясна рекомендуемая дневная доза допамина (50 мл);
не ясна частота применяемости таких препаратов как атропин, преднизолон;
см. п 1.5 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
не выделены состояния, сопровождающиеся геморрагическим шоком;
^
по-видимому, следует разделить состояния, при которых осложнение (клиническая
смерть) наступила в процессе наблюдения и оказания помощи и состояния, при которых
клиническая смерть (остановка кровообращения) являлась ведущим синдромом с самого
начала наблюдении - от этого определяюще зависит объем диагностики и оказания
помощи;
не учтена возможность проведения ЭДС;
см. п 3.2 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
отпадает необходимость ЭКГ-исследования при наличии п.3.2;
транспортировка в 100% случаев при клинической смерти - ?
^
6.1 не учтена возможность развития осложнений, связанных с нарушениями сердечного
ритма и, соответственно, использования антиаритмической терапии;
6.2 см. п. 3.2 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
6.3. частота применяемости атропина, диазепама - ?
^
см.п. 3.2 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
взаимоисключают себя частота применяемости ИВЛ и ингаляции кислорода;
необходимость в коникотомии сомнительна;
пункция перикарда - частота применяемости - 1 - завышена по причине крайне
сложной технически;
^
- (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
см. п.3.2 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
в отсутствие острой дыхательной недостаточности, а она по-видимому не учтена как
осложнение в указанных моделях пациентов, частота применяемости ИВЛ и всего, что с
ней связано (интубация, установка воздуховода) завышена;
^
имеется ли ввиду здесь же геморрагический шок?
см. п. 1.1 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
см. п.3.2 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
^
ТРАВМОЙ ЖИВОТА.
1. Модель пациента № 1:
1.1 см. п. 1.1 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
2. Модель пациента № 2: < (
завышена частота применяемости электролитов, средств коррекции кислотного
равновесия (0,1);
см. п. 1.1 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
^
см. п.3.2 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
см. п. 1.1 (Модели пациента №№ 1,2 раздела I);
завышены, на наш взгляд и без конкретного учета реальных статистических данных,
частоты применяемости ИВЛ, катетеризации центральных вен;
^
см. п. 1.1 (Модели пациента №№ 1,2 раздела!);
нет указания на «шок», следовательно частота применяемости кардиотонического
средства - допамина (1) завышена, особенно учитывая характер перечисленной
патологии;
частота применяемости таких манипуляций, как интубация, ИВЛ - завышены;
^
не ясна частота применяемости массажа сердца - 0,3;
предлагаем исключить из перечня внутримышечное введение препаратов;
не указана необходимость с определенной частотой применяемости определения
сатурации;
5.4 не предусмотрена необходимость мониторирования жизненно важных функций -
ЭКГ,
ЧСС, неинвазивное АД, сатурация с определенной частотой применяемости;
ориентировочная дневная доза адреналина явно занижена;
не ясна общая курсовая доза атропина (2 мл.);
^
1 Модель пациента № 1: -.
частота применяемости электрокардиографического исследования и интерпретация
ЭКГ значительно завышены, предлагаем полностью исключить, как не имеющее
практического значения при данных видах патологии;
завышена частота применяемости общетерапевтических аускультации, пальпации,
перкуссии;
целесообразно добавить - «опрос свидетелей»
^
2.1 см. выше п.п. 1.1,1.2 этого раздела;
применение анестетиков (натрия оксибат) - ?
низкая частота применяемости перевязки при нарушении целостности кожных
покровов (0,3), должна быть -1
при проведении перевязки при повреждении сосудов, транспортной
иммобилизации и т.п., применение эластической компрессии нижних конечностей
практически невозможно, или имелось ввиду наложение эластичного
кровоостанавливающего жгута, тогда почему только на нижние конечности?;
не учтена возможность использования других общедоступных способов
остановки кровотечения;
2.6 нет указания на «шок», следовательно частота применяемости
кардиотонического средства - допамина (1) завышена;
2.7 внутривенное введение лекарственных средств - частота 1, хотя нет препаратов используемых с этой частотой;
^
перевязки при ранении сосудов - 0,2 - ?, перевязки при нарушении целостности
кожных покровов - 1 — в чем разница?
см.п.2.3 этого раздела;
^
4.1 дублирует модель №3, за исключением увеличения частоты применяемости средств влияющих на кровь с 0,2 до 0,3;
5. Модель пациента № 5:
5.1 дублирует по диагностике и лечению модель №3, за исключением разницы по применяемости ИВЛ (0,4 и 0,5) и интубации трахеи (0,2 и 0,3);
^
6.1 дублирует по диагностике и лечению модель №5, за исключением разницы по применяемости ИВЛ (0,3 и 0,4), интубации трахеи (0,3 и 0,2), установка воздуховода;
^
следует обсудить необходимость применения ИВЛ в 100% случаев;
частота применяемости инфузионных растворов - 0,5, а преднизолона - 1 - ?
8.
^
1. Модель пациента № 1:
нельзя согласиться со 100%-ой частотой применяемости транспортировки;
следует включить туалет ожоговой поверхности с использованием противоожоговой
жидкости;
при химических ожогах - промывание Н2О, применение антидотов;
VI. СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С
ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА
1 Модель пациента № 2:
нет необходимости вновь в перечислении всех форм и кодов МКБ-10;
ингаляторное введение кислорода- 100% - ?
2. Модель пациента № 4:
2.1 частота применения интубации трахеи -1 вызывает возражения, т.к. в перечисленной патологии имеются травмы шейного отдела;
|
