Учебник по акушерству

Скачать 3.59 Mb.

Название	Учебник по акушерству
страница	14/17
	М.Л. Выдрин
Дата конвертации	29.01.2013
Размер	3.59 Mb.
Тип	Учебник

Содержание

Клинические проявления
Группа риска рака шейки матки
Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки
Микроинвазивный рак шейки
Клинико-анатомическая классификация инвазивного рака шейки матки
Распространение опухоли
Профилактика рака шейки матки
Принципы лечения рака шейки матки
Классификация рака тела матки FIGO
Клиническая картина характеризуется тремя основными симптомами
Диагностика рака тела матки
Лечение рака тела матки включает хирургические, лучевые и гормональные методы.
Саркома матки
Гистогенетическая классификация саркомы матки
Клиническая картина
Лечение саркомы матки
2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные)
1. Фиброма яичника.
2. Маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли
IV. Герминогенные опухоли
...
Полное содержание

1 ... 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Рак влагалища - редкое заболевание гениталий, чаще встречается у женщин пожилого возраста.

^ Клинические проявления: кровотечения, боли, бели, отек.

Диагностика заболевания основана на жалобах больной и результатах УЗИ, кольпоскопии, цитологии, гистологии.

Лечение: полостное лучевое облучение, цитостатики (5-фторурацил), криодеструкция и лазерное воздействие (при преинвазивном раке). При локальных формах эффективны оперативные вмешательства

92. Рак шейки матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Рак шейки матки - самое частое злокачественное заболевание женских половых органов.

^ Группа риска рака шейки матки - все женщины в возрасте от 20 лет и старше, за исключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию.

Совершенствование профилактической работы женских консультаций и смотровых кабинетов позволили уменьшить частоту этой патологии у женщин и повысить ее выявляемость на ранних стадиях.

^ Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки - это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Преинвазивному раку, как и дисплазии, может предшествовать атипия. Карцинома in situ может быть в нескольких вариантах:

а) зрелый (дифференцированный)

б) незрелый (недифференцированный)

в) переходный

г) смешанный - может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак.

^ Микроинвазивный рак шейки матки (ранняя форма инвазивного) - это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном раке шейки матки позволяют считать его формой более близкой к преинвазивному раку, чем к инвазивному.

^ Клинико-анатомическая классификация инвазивного рака шейки матки:

1-я стадия - опухоль ограничена только шейкой матки

2-я стадия: а- опухоль распространяется на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б - опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю его треть (влагалищный вариант); в - опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант);

3-я стадия: а - опухоль паражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б - опухоль доходит до нижней трети влагалища (влагалищный вариант); в - опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый метастатический вариант);

4-я стадия: а - опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б - опухоль поражает прямую кишку (ректальный вариант); в - опухоль переходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатический вариант).

Клиника характеризуется вариабельностью от почти бессимптомного течения до многочисленной симптоматики:

- появление кровянистых выделений из половых путей, "контактных кровотечений" (чаще появляются при экзофитных формах, когда опухоль растет наружу, что повышает вероятность механического ее повреждения)

- боли

- бели (в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища)

- симптомы нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишка и т.д.)

^ Распространение опухоли происходит путем прорастания прилежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов чаще поражаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повышением температуры, выраженными изменениями в крови, характерными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений.

Диагностика: анамнез, клиника, результаты гинекологического исследования, цитология, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ.

^ Профилактика рака шейки матки основана на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию проведения профилактических осмотров всех женщин, систему их оповещения в процессе обследования, обследование с помощью специальных методов, повышение квалификации акушеров и гинекологов, повышение санитарной культуры с онкологической настороженностью населения. Эффективность санитарно-просветительной работы можно оценить, если женщина обследуется у гинеколога не реже 1-2 раз в течение года.

^ Принципы лечения рака шейки матки:

а) преинвазивный и микроинвазивный рак у женщин детородного возраста - конусовидная электроэксцизия шейки матки с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением, в перименопаузальный период - тотальная гистерэктомия с придатками.

б) инвазивный рак - в ранних стадиях показаны хирургические и комбинированные методы лечения, при запущенных стадиях - только лучевая терапия.

Хирургическое лечение включает ножевую или электроконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки или операцию Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками и удалением регионарных лимфатических узлов). Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии. Комбинированное лечение - сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией до или/и после операции.

При рецидивах рака используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия.

93. Рак тела матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Рак тела матки - встречается в 10-15 раз реже, чем рак шейки матки.

Факторы риска рака тела матки:

а) женщины старше 50 лет

б) нерожавшие, небеременевшие и нежившие половой жизнью женщины

Первостепенная роль в развитии рака тела матки принадлежит гормональным нарушениям, особенно в период перименопаузы.

^ Классификация рака тела матки FIGO:

0 стадия - cancer in situ (атипическая гиперплазия эндометрия)

I стадия - рак ограничен телом матки: а - длина полости матки до 8 см, b - более 8 см

II стадия - рак поражает тело и шейку матки (обычно шеечный канал), но не распространяется за пределы матки

III стадия - рак распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза

IV стадия - рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки: а - прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую кишку, b - отдаленные метастазы.

^ Клиническая картина характеризуется тремя основными симптомами:

1) кровотечениями

2) белями - имеют характерные особенности, вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови, в запущенных случаях имеют вид "мясных помоев"

3) болями - скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки, особенно при выраженных ее изгибах между шейкой и телом; в запущенных случаях боли "ноющего", "грызущего" характера

^ Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическому исследованию мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием; определением маркеров рака, степени распространения опухолевого процесса (наряду с клиническими методами они устанавливаются с помощью УЗИ, лимфографии). Для выявления метастазов применяются рентгенологические методы исследования, УЗИ смежных органов и тканей (параметрия, прямой кишки, мочевыводящих путей), а также отдаленных органов (легких, костной системы).

^ Лечение рака тела матки включает хирургические, лучевые и гормональные методы.

1. Наиболее эффективно хирургическое или комбинированное лечение, чем сочетанная лучевая терапия, которая является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутствующих заболеваний).

2. Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах, независимо от стадии распространенности процесса, показана расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

3. Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликаторов, введенных в полость матки, которые заполняются последовательно радиоактивными препаратами.

4. Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией, дистанционное и эндовагинальное облучение в послеоперационном периоде.

5. Гормональная терапия считается патогенетически обоснованной и перспективной, используется сочетанное применение прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум).

6. Лечение рецидивов РТМ осуществляется с помощью комбинированных приемов (хирургическое вмешательство в сочетании с лучевым, гормональным лечением и химиотерапией). Химиотерапия проводится по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристин, циклофосфан, адриамицин).

^ Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встречается у женщин всех возрастов (20—80 лет). Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска саркомы.

^ Гистогенетическая классификация саркомы матки:

- лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).

- эндометриальная стромальная саркома.

- карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль).

- смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль.

- другие виды сарком (включая неклассифицированные)

^ Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме; наиболее частый симптом - маточное кровотечение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться повышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, печень, кости и т.д.).

Диагностика: эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются теми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистероскопии, цитологическое и гистологическое исследования эндометрия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь после удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокачественную опухоль при удалении миомы - некрозы, кровоизлияния на разрезе узла являются основанием для срочного гистологического исследования во время операции и позволяют выполнить операцию в должном объеме.

^ Лечение саркомы матки: хирургическое вмешательство при саркоме матки I—III стадий является основным, лучевая терапия мало эффективна. При лейомиосаркоме выполняется операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводится химиотерапия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиотерапия.

94. Клинико-гистологическая классификация опухолей яичников

I. Эпителиальные опухоли яичников

1. Серозные кистомы:

а) гладкостенные (серозная цистаденома), или цилиоэпителиальные

б) папиллярные (папиллярная серозная цистаденома)

^ 2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные):

а) гладкостенная

б) папиллярная

в) псевдомиксома яичника

3. Опухоль Бреннера.

4. Эндометриоидные

5. Светлоклеточные

II. Соединительнотканные опухоли яичников.

^ 1. Фиброма яичника.

III. Гормонально-активные опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа)

1. Феминизирующие опухоли:

а) гранулезоклеточные

б) текаклеточные (текомы)

в) гранулезотекаклеточные (смешанные)

^ 2. Маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли:

а) андробластома

б) арренобластома

в) липоидоклеточная опухоль

3. Гинандробластома — опухоль смешанного строения

4. Гонадробластома — опухоль из гоноцитов первичных половых клеток.

^ IV. Герминогенные опухоли

1. Незрелые

2. Зрелые (дермоидная киста)

V. Гонадобластома:

1. чистая (без примеси других форм);

2. смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей).

^ VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников.

VII. Вторичные (метастатические) опухоли.

VIII. Опухолевидные процессы: 1) лютеома беременности; 2) гиперплазия стромы яичников и гипертекоз; 3) массивный отек яичника; 4) единичная фолликулярная и киста желтого тела; 5) множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники); 6) множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела;

7) эндометриоз; 8) поверхностные эпителиальные кисты-включения; 9) простые кисты; 10) воспалительные процессы; 11) параовариальные кисты.

^ IX. Неклассифицированные опухоли.

95. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников: диагностика и лечение.

Эпителиальные опухоли яичников - наиболее частая группа опухолей, среди которых различают несколько типов:

а) серозные эпителиальные опухоли - бывают доброкачественными, пограничными и злокачественными; макроскопически могут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастанием капсулы или без него. Характерна неоднородность консистенции. В поздних стадиях опухолевые массы не только прорастают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, образуя конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т.д.

б) муцинозные эпителиальные опухоли - макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерные; выстилающий эпителий обладает способностью слизеобразования, а по мере озлокачествления теряет ее

в) эндометриодные эпителиальные опухоли бывают различной величины коричневой или красноватой окраски с аналогичным содержимым

г) светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли - встречаются редко, они односторонние, крупных размеров, солидного или мелкокистозного строения

д) опухоли Бреннера - чаще доброкачественные, овальной формы, с неровной поверхностью, каменистой плотности, обладают эстрогенной активностью, сопровождаются асцитом. Возможно развитие элементов опухоли Бреннера в других кистомах.

^ Опухоли яичника из стромы полового тяжа:

а) феминизирующие:

1) гранулезоклеточные - встречаются у женщин всех возрастов, гормонально активны, вырабатывают эстрогенные гормоны, по мере озлокачествления их активность снижается. Чаще они односторонние, различных размеров

2) текомы (тека клеточные) - гормонально активны, макроскопически напоминают фиброму яичника, чаще доброкачественные, но могут сопровождаться асцитом

3) смешанные (гранулезотекаклеточные) - диагностируются только гистологически.

б) маскулинизирующие - андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) - гормональноактивные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщины, чаще доброкачественные

^ Герминогенные опухоли: тератомы - группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зрелую (дермоидная киста) и незрелую (эмбриональную) тератомы. Зрелые тератомы могут малигнизироваться ("рак в дермоидной кисте"), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением.

^ Клиническая картина опухолей яичников невыражена, что является основной причиной запоздалой их диагностики (в запущенных стадиях):

а) субъективные симптомы: боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, общие симптомы (слабость, похудание, недомогание, быстрая утомляемость и потеря трудоспособности, повышение температуры тела, нарушения сна, плохое самочувствие).

б) объективные симптомы: скопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение живота, определение опухоли, нарушения менструального цикла.

в) специфические симптомы, характерные для того или иного вида опухоли: гранулезоклеточные опухоли в детском возрасте сопровождаются преждевременным половым созреванием, в детородном — мено- и метроррагиями, в пожилом — появлением менструальных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т.д. Андробластомы у девочек приводят к преждевременному половому созреванию, у взрослых женщин - к дефеминизации и маскулизации. Асцит является симптомом злокачественных опухолей яичников, но может наблюдаться и при доброкачественных (фиброма, опухоль Бреннера).

Диагностика: опрос, бимануальное иссследование, лабораторные данные, УЗИ, кульдоцентез с цитологией, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, КТ и др.

Лечение: хирургическое, объем оперативного вмешательства определяется после исключения малигнизации (с помощью срочного гистологического исследования, цитологии). В детском, препубертатном и пубертатном периодах, в репродуктивном возрасте как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неизмененной ткани яичников (по типу резекции). В случаях одностороннего удаления опухолей проводят резекцию второго яичника со срочным гистологическим исследованием. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.

96. Метастатические опухоли яичников: диагностика и лечение.

Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичники, чаще они наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, ее шейки и других половых органов. Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Метастазы из желудочно-кишечного тракта чаще поражают оба яичника (опухоль Крукенберга).

Диагностика: данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования:

а) цитологический метод - основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с поверхности опухоли

б) рентгенологические методы исследования (лимфография, компьютерная томография)

в) ультразвуковое исследование

г) диагностическая лапароскопия

д) обнаружение опухолевых маркеров - антигенов белковой природы, которые вырабатываются опухолевой тканью.

Трудности диагностики очевидны, поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухолей в ранние стадии. Клиническому проявлению рака предшествует доклинический период. Онкологическая настороженность должна всегда присутствовать при проведении профилактических и других осмотров женщин, это является залогом успеха своевременной диагностики опухолей яичников.

Лечение: тактика определяется с учетом первичной локализации процесса:

1. Лечение определяется с учетом стадии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбинированное лечение, которое включает: хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индивидуально.

2. Операция выбора - гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия выполняется всегда при таких операциях, поскольку именно в сальнике обнаруживаются метастазы (при отсутствии видимых могут определяться микрометастазы при гистологическом исследовании). По показаниям удаляются метастазы в области кишечника, лимфатических узлов и т.д. В отдельных случаях, при значительном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Обязательно во время операции осуществляется ревизия органов брюшной полости (кишечник, желудок, печень, почки и т.д.)

3. Химиотерапия является почти всегда показанной при злокачественных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вмешательству. В отдельных случаях (III-IV стадия) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используются моно- или полихимиотерапия.

4. Лучевая терапия при злокачественных опухолях яичников применяется реже, сочетается с химиотерапией. Принято считать ее целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I-II стадии.

5. Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эстроген- или гестагентерапии с учетом наличия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани.

6. В дополнение используется иммунотерапия.

97. Рак яичников. Факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Характерными особенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обширное метастазирование, большое разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения.

^ Факторы риска рака яичников:

1) длительный репродуктивный период жизни (раннее менархе и поздняя менопауза)

2) позднее начало половой жизни или полное ее отсутствием

3) небольшим числом родов

4) преморбидный фон в виде гиперпластических процессов в половых органах, обменных нарушений, отягощенного семейного анамнеза

^ Классификация рака яичников, предложенная Международной федерацией гинекологов и акушеров:

Стадия I — опухоль ограничена яичниками.

Стадия Ia — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, капсула интактна

Стадия Ib — опухоль ограничена обоими яичниками, капсула интактна

Стадия Ic — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, имеется прорастание капсулы и (или) ее разрыв и (или) определяется асцит либо обнаруживаются раковые клетки в смыве из брюшной полости.

Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.

Стадия IIa — распространение и (или) метастазы в матке и (или) маточных трубах.

Стадия llb — распространение на другие ткани таза.

Стадия IIc — распространение такое же, как при стадии IIa или IIb, но имеется асцит или определяются раковые клетки в смыве из брюшной полости.

Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и (или) метастазы в забрюшинных или паховых лимфатических узлах, большом сальнике.

Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами, в т.ч. в паренхиме печени; наличие выпота в плевральной полости, в котором при цитологическом исследовании определяются раковые клетки.

^ Клиническая картина: в течение длительного времени рак может протекать малосимптомно, возможны слабость, боли в гипогастральной области. По мере прогрессирования опухолевого процесса появляются признаки асцита (увеличение живота), гидроторакса (одышка), нарушается функция кишечника, снижается диурез, ухудшается общее состояние.

При гинекологическом исследовании в ранних стадиях развития опухоли может быть выявлено небольшое увеличение одного или обоих яичников. В поздних стадиях в области придатков матки (в 70% случаев поражение билатеральное) определяются опухолевые массы неоднородной консистенции, плотные, безболезненные; подвижность придатков матки ограничена за счет фиксации и спаек, в прямокишечно-маточном углублении пальпируется опухоль.

Диагностика на ранних стадиях затруднительна (70—75% впервые выявленных больных составляют лица с III и IV стадиями болезни), т.к. процесс протекает малосимптомно, отсутствуют патогномичные признаки, недооцениваются имеющиеся симптомы. Верификации диагноза помогает: ультразвуковое исследование, кульдоцентез с последующим цитологическим исследованием пунктата, лапароскопия с биопсией, КТ, ЯМР, иммунологические методы (определения в крови АГ СА125).

^ Лечение комплексное:

а) хирургическое лечение - удаление матки с придатками, большого сальника и отдельных метастатических лимфоузлов с последующей химиотерапией (производные платины и таксонов) при стадии I-II, удаление матки с придатками и большим сальником, химиотерапия, дистанционное облучение малого таза и брюшной полости при стадии III-IV.

б) полихимиотерапия не менее 1 года (сочетание циклофосфана, метотрексата и фторурацила или циклофосфана, адриамицина и цисплатина) - при невозможности хирургического лечения, при рецидиве, а также вместе с хирургическим лечением при запущенном процессе.

в) в последние годы началась применяться гормональная терапия - сочетание синтетических прогестинов (оксипрогестерона капронат) с антиэстрогенами (тамоксифен), которая наиболее эффективна при высокодифференцированном раке.

98. Трофобластические опухоли. Пузырный занос: клиника, диагностика, методы терапии.

Трофобластическая болезнь включает пузырный занос (простой, пролиферирующий, деструирующий, инвазивный) и хорионкарциному (хорионэпителиому). Частота трофобластической болезни 0,1-0,25% от всех беременных, а отношение пузырного заноса к хориоэпителиоме - 100:1.

Более часто (в 3 раза) заболевание встречается у первобеременных женщин, в основном в возрасте до 30 лет. В странах Азии трофобластическая болезнь отмечается в 4-5 раз чаще.

^ Патогенез болезни рассматривается с двух позиций:

1) трофобластическая болезнь обусловлена патологией хориального эпителия плодного яйца

2) развитие заболевания связывается с патологией материнского организма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные нарушения).

Риск возникновения трофобластической болезни повышается у женщин, у которых при прошлых беременностях имела место гибель плода, а хорионкарциномы - в 10 раз выше у женщин с пузырным заносом в прошлом.

^ Пузырный занос - заболевание хориона, характеризующееся резким увеличением ворсинок, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков, размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины:

а) полный пузырный занос - развивается обычно в первые три месяца беременности, характеризуется перерождением всех первичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов, или они вообще не определяются. Утрата васкуляризации обусловлена сдавлением материнской соединительной ткани, сформированной за счет отечных ворсин центральной цистерны.

б) неполный (частичный) пузырный занос - развивается в более поздние сроки беременности (после 3 месяцев). Патологический процес охватывает только часть плаценты, ворсины ее отекают, развивается гиперплазия части трофобласта с вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погибает, если затронуто более трети плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин.

^ Инвазивный (деструирующий) пузырный занос - развивается на фоне полного, реже неполного. Характеризуется проникновением пузырьков в глубь отпадающей оболочки с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Последние могут прорастать толщу мышечной стенки матки, разрушать ее серозную оболочку и распространяться по кровеносным и лимфатическим путям, попадая в брюшную полость и поражая ее органы. Фактически развивается метастазирование без истинного роста.

^ Клиническая картина пузырного заноса:

- наличие признаков беременности (отсутствие менструаций, увеличение в размерах матки и молочных желез), однако матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока беременности

- на фоне аменореи появляются кровянистые выделения из половых путей

- в ранние сроки беременности развиваются симптомы позднего токсикоза (гипертензия, отеки, альбуминурия)

- анемизация вследствие кровотечений

Характерным для пузырного заноса является образование текалютеиновых кист в яичниках обычно с обеих сторон. Однако увеличение яичников за счет кист наблюдается не у всех больных. После удаления пузырного заноса кисты подвергаются обратному развитию в течение 2-3 месяцев.

- в случаях инвазивного пузырного заноса при повреждении хорионом маточных сосудов развиваются профузные кровотечения, требующие экстренных мероприятий

Кровянистые выделения из матки нередко продолжаются и после удаления пузырного заноса, что является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию хорионкарциномы.

При прогнозировании исхода болезни следует учитывать ряд факторов: большая величина матки, даже после удаления пузырного заноса, наличие текалютеиновых кист, эндокринная патология в анамнезе (позднее начало менструаций, ДМК и др.), возраст старше 40 лет. Чем больше этих признаков сочетается, тем выше риск малигнизации и развития хорионкарциномы.

Диагноз пузырного заноса: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, исследование уровня ХГ в моче и крови (резкое повышение), УЗИ (увеличенная в размерах матка, выполненная гомогенной мелкозернистой тканью при отсутствии плода, увеличенные с кистозными образованиями яичники), исследование соскоба полости матки, определение в сыворотке трофобластического Р-глобулина.

Лечение:

1. Хирургическое удаление содержимого матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации, при больших размерах матки и развившемся кровотечении - опорожнение матки с помощью малого кесарева сечения, при инвазивном пузырном заносе - экстирпация матки без придатков.

2. При всех морфологических формах пузырного заноса после его удаления в течение 1-2 месяцев производится определение уровней ХГ в моче и крови, если они сохраняются высокими (в крови более 20 000 ЕД/л, в моче — более 30 000 ЕД/л в сутки), показана химиотерапия (дактиномицин, метотрексат). Показаниями для химиотерапии являются также: большие размеры матки, пролиферирующий пузырный занос, наличие тека-лютеиновых кист размерами более 6 см, выраженный токсикоз, возраст больных старше 40 лет, а также повторный пузырный занос.

1 ... 9 10 11 12 13 14 15 16 17

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Программа и тематическое планирование биология. Человек 8 класс 2012 2013 учебный год Учебник: Драгомилов А. Г., Маш Р. Д. Биология: 8 класс: учебник для учащихся общеобразовательных...		Гуманенко Е. К. Военно-полевая хирургия: учебник [Электронный ресурс] / Под ред. Е. К. Гуманенко. Военно-полевая хирургия: учебник для студентов мед вузов [Текст] / под ред. Е. К. Гуманенко. 2-е...
	Теоретические вопросы по акушерству и гинекологии		Ситуационные задачи по акушерству к олимпиаде и экзамену
	Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии		Вопросы по акушерству и гинекологии для сдачи государственного экзамена
	Вопросы к вступительным экзаменам в клиническую ординатуру по акушерству и гинекологии		Методические рекомендации по акушерству для самоподготовки студентов IV курса
	Кафедра постдипломной подготовки по акушерству и гинекологии перечень зкаменационных вопросов		Электронный учебник

Учебник по акушерству

Похожие: