УПРАВЛЕНИЕ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РФ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1» (ВОЛЫНСКАЯ)
121352, г. Москва, ул. Староволынская, дом 10;
Телефоны: приемное отделение — 144-76-79; 441-51-61; факс 442-70-48; поликлиника — 441-80-01
Web: http//www.volynka.ru E-mail: [email protected]
ВЫПИСНОЙЭПИКРИЗ и/б N 1695
Больной ***** **** ******** Возраст 41 год.
Находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с неврологическими палатами с 13.03.2007 г. по 29.03.2007 г.
Диагноз при поступлении: Артериальная гипертензия.
Диагноз при выписке: Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Генерализованное невротическое расстройство с тревожно-депрессивными проявлениями и частыми вегетативными пароксизмами.
Жалобы: на приступы, сопровождающиеся повышением АД, слабость, головокружение, ощущение «внутреннего дискомфорта».
Анамнез заболевания: В течение последнего времени на фоне стрессовых проявлений стали беспокоить приступы повышения АД до 190/100 мм рт. ст., купируемые приемом седативных препаратов. Находился на обследовании и лечении в стационарных условиях кардиологического отделения. В период госпитализации повышения АД не отмечалось. Однако после выписки при выраженных стрессовых нагрузках приступы повышения АД сопровождающиеся слабостью, сердцебиениями возобновились. Поступил для обследования и лечения в КБ №1.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. При поступлении АД – 120/90 мм рт. ст. Пульс 60 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон. В неврологическом статусе: ЧМН без особенностей глубокие рефлексы сохранены симметричны. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга – устойчив. Выраженная вегетативная лабильность, термор пальцев вытянутых рук.
Результаты клинико-диагностического обследования:
Общий анализ крови от 14.03.07г. Нв – 153 г/л, эритроциты – 4,7х1012, лейкоциты – 7,5х109, п/я – 5%, с/я – 54%, эо – 1%, баз – 1%, лимф – 33%, мон – 6%, СОЭ – 2 мм/ч.
Общ. анализ мочи от 14.03.07г.: реакция кислая, плотность 1016 белок нет, лейкоциты – 2-4 в поле зрения, эритроциты неизм. – 1-2 в п/зр., цилиндры – нет, бактерии – нет.
Биохимический анализ крови от 14.03.07г: глюкоза – 4,9 ммоль/л, билирубин – 7,5 мкмоль/л, АСТ – 39 ед., АЛТ – 30 ед., общий белок – 64 г/л.
ТГ – 0,88 ммоль/л, холестерин – 6,07 ммоль/л, ЛПВП – 1,01 ммоль/л, ЛПНП – 4,66 ммоль/л, коэффициент атерогенности – 5,0.
Анализ крови от 15.03.2007г.: Т4 83 нмоль/л ТТГ 1,79 м ед/л. Ат-тпо меньше 10,0.
ЭЭГ 16.03.2007г., общемозговые изменения ЭЭГ. Основной ритм покоя дезорганизован в сторону замедления биоэлектрической активности. Эпилептиформной активности, признаков межполушарной асимметрии на момент исследования не зарегистрировано.
Р-графия грудного отдела позвоночника в 2х проекциях: остеохондроз грудного отдела позвоночника, умеренная кифосколиотическая деформация. Выражен грудной кифоз, угол кифоза 34 град., правосторонний сколиоз с углом искривления продольной оси 6 град, с ротацией средних грудных позвонков.
УЗИ щитовидной железы от 16.03.2007г.: без патологических изменений.
ЭХО-КГ от 15.03.2007г.: умеренная дилатация левого предсердия и правого желудочка, пролапс средней митральной створки 3 мм. Аорта без особенностей. Локальная и глобальная сократимость миокарда не снижена.
ЭКГ: синусовый ритм замедлен, вертикальное положение ЭОС.
Суточное мониторирование АД: гипотензия, циркадный ритм сохранен, во время ходьбы, прогулки АД 117-102-83-116/67-75-80 мм рт. ст.
УЗДС брахиоцефальных артерий: комплекс интима-медиа уплотнен, неровный и утолщен в левой ОСА. Гемодинамически малозначимая полуциркулярная фиброзная бляшка в левой ОСА до 20%, малозначимый С-обр. изгиб правой ВСА. Скоростные показатели МАГ в норме. Ход ПА интравертебрально и эктравертебрально в ровный. Скоростные параметры умеренно снижены в обеих ПА интравертебрально.
МРТ головного мозга от 21.03.2007г.: патологических изменений не выявлено. Получаемое лечение: актовегин, клоназепам, феварин, мексидол. ФТЛ.
Выписывается под наблюдение невролога поликлиники.
Рекомендации: Избегать физических и эмоциональных перегрузок, наблюдение невролога поликлиники:
феварин 100 мг 1т вечером (3 мес.)
При приступах вегетативных пароксизмов: релиум, седуксен однократно.
Выдан листок нетрудоспособности № 0781322, серия ВИ с 13.03.07 по 29.03.2007г. к труду 30.03.2007г.
Главный врач Миронов Н. П.
Печать Зав. Отделением Стеблецов С. В.
Лечащий врач Базий Н. И.
|
^
STAATLICHE INSTITUTION DER FÖDERATION
«KLINIK Nr. 1»
(WOLYNSKAJA)
121352, Moskau, Starowolynskayastraße, 10;
Telefonnummern: Aufnahmeabteilung – 144-76-79; 441-51-61; Fax – 442-70-48; Poliklinik – 441-80-01
Web: http//www.volynka.ru Е-mail: [email protected]
DIE EPIKRISE. Krankengeschichte Nr. 1695
Der Kranke ***** **** ******** , 41 Jahre alt.
War in stationäre Behandlung in der inneren Abteilung mit den Nervenkrankenzimmern von 13.03.2007 bis 29.03.2007.
Die Einlieferungsdiagnose: die arterielle Hypertension.
Die Entlassungsdiagnose: zervithorokale Wirbelsäulenosteochondrose. Generalisierte neurotische Störung mit ängstlichdepressiven Erscheinungen und mit wiederholten vegetativen Paroxysmen.
Beschwerden: Anfälle, die von arterieller Blutdruckhöhung, Schlaffheit, Schwindel und einem Gefühl des inneren Unbehagens begleitet sind.
Krankheitsgeschichte: Während der letzten Zeit begannen arterielle Blutdruckhöhungsanfälle von bis zu 190/100 unter dem Einfluß von Streßerscheinungen zu stören, die durch die Einnahme sedativer Präparate unterdrückt wurden; Untersuchung und Behandlung unter stationärer Beobachtung der kardiologischen Abteilung; während der Hospitalisierung wurde keine arterielle Blutdruckhöhung bemerkt; nach der Entlassung fingen die arteriellen Blutdruckhöhungsanfälle, die von Schlaffheit und Herzklopfen bei den ausgeprägten Streßbelastungen begleitet werden, wieder an; Einlieferung in die Klinik Nr. 1 für Untersuchung und Behandlung.
Status objectivus: Allgemeinzustand ist befriedigend. Die Hautdecke ist rein und von gewöhnlicher Färbung. Es gibt keine peripheren Ödeme. In den Lungen gibt es Vesikuläratmen. Es gibt keine Rasselgeräusche. Die Atemfrequenz ist 16 Bewegungen per Minute. Herztöne sind gedämpft, der Rhythmus ist richtig. Bei der Einlieferung war der arterielle Blutdruck - 120/90. Der Puls – 60 Schläge per Minute. Bei der Palpation ist der Bauch weich und krankhaft. Die Leber ist nicht vergrößert. Das Perkussionssyndrom ist negativ von zwei Seiten. Im neurologischen Status: Schädelhirnnerven – ohne Besonderheiten, tiefe Reflexe sind beibehalten, sind symmetrisch; Koordinatorische Versuche befriedigend; in der Rombergstellung stabil; vegetative Labilität ist ausgeprägt; die Finger der gestreckten Hände zittern.
Ergebnisse der klinisch-diagnostische Untersuchung:
Allgemeine Blutprobe vom 14.03.07. Нb – 153 g/l, Erythrozyten – 4,7х1012, Leukozyten – 7,5х109, Nuklearbazillus – 5%, segmentkerniger Leukozyt – 54%, eosinophiler Leukozyt – 1%, basophiler Granulozyten – 1%, Lymphozyten – 33%, Monozyten – 6%, Blutsenkungsgeschwindigkeit – 2 mm/h.
Die gesamte Harnanalyse vom 14.03.07: die Reaktion ist sauer, die Dichte ist 1016, es gibt kein Protein, Leukozyten – 2-4 im Blickfeld, Erythrozyten sind unverändert – 1-2 im Blickfeld, es gibt keine Zylinder, keine Bakterien.
Biochemische Blutprobe vom 14.03.07: Glukose – 4,9 mMol/l, Bilirubin – 7,5 mkMol/l, AST – 39 Einheiten, ALT – 30 Einheiten, Gesamteiweiß – 64 g/l.
Triglyzeride – 0,88 mMol/l, Cholesterin – 6,07 mMol/l, HDL – 1,01 mMol/l, LDL – 4,66 mMol/l, Atherogenheitskoeffizient – 5,0.
Die Blutprobe vom 15.03.2007: Т4 83 mMol/l, TSH – 1,79 internationale Einheiten/l, AT-TPO weniger als 10,0.
EEG vom 16.03.2007. Die gesamten Hirnveränderungen des EEG. Der Hauptruherhythmus ist desorganisiert in Richtung der Verlangsamung der bioelektrischen Aktivität. Im Moment der Untersuchung wurden keine epilepsieartige Aktivität, sowie keine Zeichen der Zwischenhemisphärenasymmetrie registriert.
Röntgenographie der Brustwirbelsäule in zwei Projektionen: Osteochondrose der Brustwirbelsäule, gemäßigte kyphoskoliosische Deformierung; Brustkyphose ausgeprägt; Kyphosewinkel 34 Grad; Rechtsskoliose mit Längsachsenverbiegungswinkel von 6 Grad mit der Rotation der mittleren Unterwirbel.
Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse vom 16.03.2007: ohne pathologische Veränderungen.
Echokardiographie vom 15.03.2007: gemäßigte Dilatation des linken Vorhofs und der rechten Herzkammer; der Mittelmitralklappenprolaps 3 mm; Aorta ohne Besonderheiten; lokale und globale Myokardkontraktilität nicht vermindert.
Elektrokardiographie: Sinusrhythmus verlangsamt; elektrische Herzachse senkrecht gerichtet.
Tagesmonitoring des arteriellen Blutdrucks: Hypotension; Zirkadianrhythmus beibehalten. Beim Gehen und beim Spaziergang ist der arterielle Blutdruck 117-102-83-116/67-75-80 mm.
Ultraschalldopplerscanning der Brachiozephalschlagadern: Intimamediakomplex gedrängt, uneben und verdickt in der linken Wirbelschlagader; hämodynamisch wenig bedeutsames halbkreisförmiges fibröses Plaque in der linken Wirbelschlagader bis zum 20%; wenig bedeutsame С-förmige Krümmung der rechten Brachiozephalschlagader; Geschwindigkeitskennziffern MAG sind in Ordnung. Der Lauf der Wirbelschlagader ist intravertebral und extravertebral eben. Die Geschwindigkeitsparameter sind intravertebral ermäßigt in den beiden Wirbelschlagadern.
Magnetresonanz des Hirns vom 21.03.2007: keine pathologische Veränderungen entdeckt.
Behandlung: Aktowegin, Klonazepam, Fewarin, Moksidol. Physiotherapeutische Behandlung.
Aus der Klinik unter Aufsicht eines Neuropathologen der Poliklinik entlassen.
Empfehlung: unter Vermeidung von körperlichen und emotionalen Überbeanspruchungen; Aufsicht eines Neuropathologen einer Poliklinik:
Fewarin 100 mg 1 Tablette abends (3 Monate)
Bei vegetativen Paroxysmusanfällen – Relium, Seduksen einmalig.
Pflegeschein Nr. 0781322, Serie VI (ВИ) von 13.03.07 bis 29.03.2007 ist ausgestellt 30.03.2007.
Chefarzt Mironiw N. P.
Siegel Leiter der Abteilung Stebletsow S. W.
Behandelnder Arzt Basij N. I.
|
