ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Д АННЫЙ ВОПРОСНИК ЯВЛЯЕТСЯ СОСТАВНОЙ И НЕОТЪЕМЛЕМОЙ ЧАСТЬЮ ЗАЯВЛЕНИЯ №
Вопросник должен быть заполнен заглавными печатными буквами шариковой ручкой синего цвета!
ЗАСТРАХОВАННЫЙ:
Ф.И.О.________________________________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Пол М Ж
Семейное положение: холост/не замужем женат/замужем разведен(а) вдовец/вдова
Место работы_________________________________________ профессия________________________________
Является ли Страхователь Застрахованным? Да Нет Если Вы ответили «Нет», то заполнение данных о страхователе обязательно.
СТРАХОВАТЕЛЬ:
Ф.И.О.________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Пол М Ж
Семейное положение: холост/не замужем женат/замужем разведен(а) вдовец/вдова
Место работы_________________________________________ профессия________________________________
^ (если Вы ответите «ДА», заполните таблицу п.6 «Подробные сведения»)
Рост Застрахованного _____см. Вес Застрахованного ____кг. Рост Страхователя _____см. Вес Страхователя ____кг
№
|
Вопросы
|
Ответы Застрахованного
|
Ответы Страхователя
|
|
|
ДА НЕТ
|
ДА НЕТ
|
1
|
Изменялся ли Ваш вес более, чем на 3 кг за последний год?
|
|
|
2
|
Курите ли Вы (укажите, пожалуйста, кол-во сигарет/сигар/трубок в день)?
|
|
|
3
|
Употребляете ли Вы алкоголь ?
(укажите вид алкоголя (пиво, вино, крепкие напитки (> 40) и количество за неделю в литрах)
|
|
|
4
|
Получали ли Вы врачебные рекомендации о снижении или отмене потребления табака и алкоголя в связи с состоянием здоровья?
|
|
|
5
|
Застрахована ли Ваша жизнь или здоровье в СК «Ренессанс Жизнь» или других компаниях? (Если «да», укажите страховую сумму и количество полисов)
|
|
|
6
|
Подавали ли Вы уже заявление на страхование жизни или от несчастного случая, которое было отклонено, отложено или принято на особых условиях? (Если «да», укажите когда, какой страховой компанией и по какой причине)
|
|
|
7
|
Связана ли Ваша работа с повышенным риском (подъем/перемещение тяжелых предметов, работа на высоте, под землей, под водой, с химическими веществами и составами, взрывчатыми веществами, ненормированный график, постоянные командировки и т.п.)?
|
|
|
8
|
Планируете ли Вы покинуть РФ более чем на 1 месяц в течение последующих 12 месяцев с момента подписания заявления? В какую страну и с какой целью?
|
|
|
9
|
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности? (Если «да», укажите статью УК).
|
|
|
10
|
Водите ли Вы машину/мотоцикл? (нужное подчеркнуть). Укажите стаж.
|
|
|
11
|
Попадали ли Вы в ДТП за последние 3 года? Если «да», укажите сколько раз и с какими последствиями.
|
|
|
12
|
Управляли ли Вы транспортным средством в нетрезвом состоянии в течение последних 3 лет?
|
|
|
13
|
Занимаетесь ли Вы спортом? (нужное подчеркнуть): хобби, профессионально. Укажите вид.
|
|
|
14
|
Занимаетесь ли Вы в качестве хобби или профессионально авиацией, погружением в воду (плавание с аквалангом и т.п.), парашютным спортом, дельтапланеризмом, автомобильными гонками, горными/водными лыжами, парусным спортом, альпинизмом, спелеологией, боксом, борьбой или боевыми искусствами, верховой ездой и т.п.?
|
|
|
15
|
Были ли Вы связаны с радиоактивными материалами и подвергались ли Вы облучению выше установленных норм ?
|
|
|
^
Имелись ли у Вас или имеются сейчас следующие заболевания (если «да», то заполните таблицу 5. Если Вам потребуется больше места, продолжите описание в п .6 «Подробные сведения».)
1
|
Любое заболевание сердца, например, аритмии, сердечные шумы, заболевания коронарных артерий, боль в груди, ощущение нехватки воздуха или ощущение сердцебиения, инфаркт, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, нарушения дыхания, врожденная патология сердца, патология клапанов и т.д.?
|
|
|
2
|
Повышенное артериальное давление или заболевания кровеносных сосудов, нарушения кровообращения, инсульт и т.д.?
|
|
|
3
|
Любые проблемы с системой дыхания или легкими, например, астма, бронхит, постоянный кашель, туберкулез, пневмонии и т.д.?
|
|
|
4
|
Любые расстройства системы пищеварения (существующий или подозреваемый гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, колит, частые диареи, запоры, отрыжка, икота или изжога), заболевания желчного пузыря, печени или поджелудочной железы (гепатит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, холецистит и т.д.)?
|
|
|
5
|
Заболевания или расстройства почек, мочевого пузыря или репродуктивных органов, например, белок (лейкоциты, эритроциты) в моче, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, пиелонефрит, простатит, венерические заболевания и т.д.?
|
|
|
6
|
Заболевания опорно-двигательного аппарата (мышц, костей, суставов, связок, сухожилий, конечностей, позвоночника, и т.д., например, остеохондроз, ревматизм, артрит, подагра, грыжи межпозвоночного диска, смещение дисков или другие заболевания позвоночника, мышечная дистрофия и т.д.)?
|
|
|
7
|
Заболевания органов зрения (выраженная близорукость или дальнозоркость, глаукома, катаракта и т.д.)?
|
|
|
8
|
Заболевания ЛОР-органов ( гайморит, ринит, тонзиллит, фарингит, гайморит, ларингит, отит, тугоухость и т.д.)?
|
|
|
9
|
Заболевания крови (лейкемия, анемия, лимфогранулематоз, гемофилия, неходжкинские лимфомы и т.п.)?
|
|
|
10
|
Диабет, опухоли, новообразования, заболевания эндокринной системы?
|
|
|
11
|
Психические или нервные расстройства, включая эпилепсию, потери сознания, паралич, депрессию и т.д. (укажите диагноз, длительность течения, получаемое лечение и его эффект)?
|
|
|
12
|
Аллергические реакции?
|
|
|
13
|
Получал ли Застрахованный когда-либо лечение или была ли его кровь обследована на предмет гепатитов, ВИЧ, СПИД, СПИД-связанных расстройств или иных передающихся половым путем или через кровь заболеваний? (Если «да», укажите детали и результат)
|
|
|
14
|
Принимали ли Вы когда-либо лекарственные препараты, которые не прописывал врач?
|
|
|
15
|
Проходили ли Вы диспансеризацию в течение последних 3 лет? Укажите, где и когда.
|
|
|
16
|
Были ли Вы оперированы или предлагали ли Вам операцию, но Вы отказались? (Укажите где, когда, с каким диагнозом)
|
|
|
17
|
Запланированы ли сейчас операции или какого-либо рода лечение в отношении Вас?
|
|
|
18
|
Лечились ли Вы от алкоголизма, наркомании? (Укажите где, когда)
|
|
|
19
|
Состояли ли Вы когда-либо или состоите в настоящее время на учете в психоневрологическом диспансере?
|
|
|
20
|
Имеете ли Вы (имели) группу инвалидности? (какая, когда и в связи с чем была выдана?)
|
|
|
21
|
Другие болезни, операции, госпитализации, нетрудоспособность или несчастные случаи за последние 5 лет ?
|
|
|
^
22
|
Есть ли у Вас в настоящее время или были заболевания женских органов (молочных желез, яичников, матки)?
|
|
|
23
|
Были ли отклонения в протекании беременности и родов (кесарево сечение, выкидыши и т.д.)? Были ли у Вас аборты?
|
|
|
24
|
Имели или имеете ли Вы неблагоприятные результаты цитологического исследования слизистой влагалища?
|
|
|
25
|
Беременны ли Вы сейчас? Укажите срок.
|
|
|
^ Если у Вас нет информации, укажите «Нет информации»)
1.
Болели ли или болеют в настоящее время кто-нибудь из Ваших ближайших родственников, как живущих, так и умерших, сердечными заболеваниями, раком, почечной недостаточностью, диабетом, гипертонией, психическими расстройствами, или какими-либо наследственными заболеваниями или расстройствами, как например, мышечная дистрофия, поликистоз почек, врожденный полипоз толстой кишки и т.п.? (Если «да», укажите подробности в таблице)
|
|
|
2.
|
Возраст, если живы
|
Если живы, кратко опишите состояние здоровья, если оно плохое, укажите причины этого
|
Возраст, в котором умерли
|
Если умерли от болезни, сообщите причину смерти
|
отец
|
|
|
|
|
мать
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
ТАБЛИЦА.
Полный диагноз, симптомы заболевания
|
Дата появления первых симптомов
|
Имя и адрес лечащего врача или больницы, где Вы проходили лечение
|
Когда в последний раз наблюдались подобные симптомы (месяц, год)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
Я заявляю, что ответы на вопросы настоящего вопросника являются правдивыми и полными. Я знаю, что любые сведения, представленные или непредставленные намеренно, могут стать основанием для отказа в выплате страхового обеспечения.
Страхователь (ФИО) _______________________________________ Подпись ________________
Застрахованный (ФИО) ______________________________________ Подпись________________
(при страховании детей - законный представитель ребенка)
Дата:
Город:
|
