Удк: 616. 12-008. 64-036. 12-085. 224-055. 2
|
|
Скачать 296.15 Kb.
|
На правах рукописиУДК: 616.12-008.64-036.12-085.224-055.2Маличенко Елена Вячеславна Сравнительная эффективность применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента рамиприла и эналаприла в лечении женщин с хронической сердечной недостаточностью 14.01.05 - кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» ^ доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» Защита состоится «___» _________2011г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «_____» ________________2011г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук ^ Актуальность проблемы Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является заболеванием, ассоциированным с высоким уровнем смертности, несмотря на несомненные достижения в диагностике и лечении. Более 22 миллионов человек во всем мире страдает ХСН при ежегодной заболеваемости 2 миллиона случаев [World Health Statistics, 2009]. Американским институтом статистики заболеваний сердца и мозга в 2003г. были опубликованы данные о том, что уровень сердечно-сосудистой заболеваемости в течение последних 20 лет среди мужчин снижается, а среди женщин устойчиво повышается [American Heart Association, 2003]. Известно, что у женщин сердечно-сосудистые заболевания манифестируют в среднем на 10 лет позже в связи с кардиопротективным действием эстрогенов в предменопаузальный период [Staessen J. et al., 1995]. При этом распространенность факторов риска ХСН в женской популяции остается достаточно высокой, а по ряду из них наблюдается неуклонный рост. Ведущую роль в этиологии ХСН играет артериальная гипертензия, которая в три раза увеличивает риск развития сердечной недостаточности у женщин и в два раза у мужчин [Levy D. et al., 1996]. Избыточный вес повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в 3,5 раза [Сhen Y.T. et al., 1999], причем известно, что зависимость уровня артериального давления от массы тела у лиц женского пола выражена в большей степени, чем у мужчин. На фоне сахарного диабета ХСН развивается в 5,1 раз чаще у женщин и в 2,4 раза чаще у мужчин [Kannel W. et al., 1979; Bauters C. et al., 2003]. Риск смерти от инфаркта миокарда у женщин выше (46% против 22%) [Fiebach N. et al., 1990; American Heart Association, 2003]. У курящих женщин риск сердечно-сосудистых заболеваний выше в 1,57 раза по сравнению с курящими мужчинами. Это связывают с более высокой восприимчивостью женского организма к никотину и его антиэстрогенным эффектом [He J., 2001]. Следует отметить также наличие гендерных различий в патогенезе ХСН. В частности, по-разному протекает ремоделирование сердца у мужчин и женщин. Левый желудочек у женщин меньше по массе и объему в среднем на 20%. В ответ на перегрузку миокарда у них чаще развивается концентрическая гипертрофия [Devereux R. et al., 1987; Douglas P. et al., 1998]. Известно, что у женщин миокард более уязвим и чувствителен к повреждению, что частично объясняет более высокую смертность женщин от инфаркта миокарда [Olivetti G. et al., 1995]. Большая пропорция жировой ткани служит у женщин причиной повышенного объема распределения липофильных лекарственных средств [Fogoros R., 2006]. Наличие менструальных циклов приводит к широкому колебанию содержания воды в тканях. Существуют половые особенности в активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, накоплении кальция в сердечной мышце и сосудистой стенке, выработке натрийуретических пептидов [Fischer M. et al., 2002; Regitz-Zagrosek V. et al., 2007]. Таким образом, имеющиеся половые различия в эпидемиологии, этиологии, патогенезе ХСН ведут к появлению гендерных особенностей, выражающихся в клинических исходах и ответе на фармакотерапию. При этом в литературе говорится о дисбалансе доказательных данных эффективности различных способов лечения мужчин и женщин. Доля женщин в рандомизированных работах, посвященных лечению ХСН, составляет 11-30% от общей выборки. Кроме того, при анализе подгрупп определяются различия в эффективности лечебных стратегий. Так, в исследовании CONSENSUS уменьшение смертности у женщин составило всего 6% по сравнению с 51% у мужчин [The CONSENSUS Trial Study Group, 1987]. В исследованиях проекта SOLVD не получено сведений об эффектах терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) у женщин [The SOLVD Investigators, 1991]. При сердечной недостаточности, развившейся после ИМ, достоверное снижение смертности у женщин (на 32%) выявлено только в исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) [Study Investigators, 1993]. Недостоверное снижение на 30% зарегистрировано в проекте SMILE [SMILE Study Investigators, 1995], на 10% - в исследовании TRACE [TRACE Study Investigators, 1996], на 2% - в исследовании SAVE [SAVE Study Investigators, 1994]. Раздельные по полу данные в отношении госпитализации неизвестны. Можно сделать вывод о том, что у женщин, страдающих сердечной недостаточностью, эффект терапии ИАПФ ниже по сравнению с мужчинами. Это может быть обусловлено особенностями функционирования ангиотензин-превращающего фермента в женском организме и особенностями формирования выборки в изученных исследованиях. Все эти факторы в комплексе модулируют гендерные различия в действии препаратов данной группы. В доступной нам литературе имеются единичные сравнительные исследования препаратов группы ИАПФ у женщин. Таким образом, выбор эффективного препарата для улучшения клинической симптоматики и качества жизни пациенток с ХСН представляется весьма актуальной задачей. Цель исследования Выявление клинических маркеров эффективности ИАПФ рамиприла и эналаприла у женщин с ХСН. Задачи исследования
Научная новизна Отмечена неодинаковая эффективность различных ИАПФ в комплексной терапии ХСН у женщин в менопаузе. Проведено прямое сравнение клинической эффективности препаратов из группы ИАПФ рамиприла и эналаприла. Оценено их влияние на качество жизни, показатели гемодинамики, уровни маркеров воспаления, содержание мозгового натрийуретического пептида у женщин с ХСН. Проведен сравнительный анализ органопротективных свойств рамиприла и эналаприла в зависимости от уровней фактора фон Виллебранда. Определено, что рамиприл в большей степени, чем эналаприл, снижает уровень мозгового натрийуретического пептида у женщин с ХСН, что свидетельствует о более выраженном нейрогормональном действии препарата. Отмечено, что оценка уровня мозгового натрийуретического пептида в динамике позволяет проводить контроль эффективности терапии ХСН у женщин. При оценке динамики маркеров воспаления (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа) и функции эндотелия (фактор фон Виллебранда) на фоне лечения ИАПФ показано, что рамиприл обладает более высокой эффективностью в данном аспекте по сравнению с эналаприлом. Отмечено, что комплексное изучение эндотелиальной функции наряду с детальной оценкой клинических проявлений ХСН позволяет расширить прогностические возможности специалиста, работающего в амбулаторном звене здравоохранения. Практическая значимость результатов работы Полученные в исследовании данные свидетельствуют о высоком риске развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у женщин в менопаузе, особенно у курящих и страдающих сахарным диабетом. Оценка уровня мозгового натрийуретического пептида позволяет определять тяжесть ХСН, а также осуществлять мониторинг эффективности фармакотерапии. Уровень фактора фон Виллебранда важен при определении степени эндотелиальной дисфункции и подборе оптимального органопротективного препарата. Дифференцированный выбор ИАПФ позволяет оптимизировать терапию, уменьшить частоту осложнений и улучшить течение ХСН у женщин. Использование рамиприла способствует уменьшению выраженности симптоматики ХСН и улучшению качества жизни пациенток, особенно курящих и страдающих сахарным диабетом. Рамиприл при хорошей переносимости более эффективно, чем эналаприл, повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает средний функциональный класс ХСН, оказывает выраженное эндотелий-протективное действие, улучшает показатели гемодинамики и степень выраженности диастолической дисфункции. Основные положения, выносимые на защиту
Личное участие автора в разработке проблемы Автором лично было проведено клиническое обследование и лечение 60 женщин с ХСН, а также последующее наблюдение больных в динамике. Автором непосредственно проводились нагрузочные тесты, анкетирование пациенток в процессе исследования, своевременная организация лабораторного и инструментального обследования. В ходе исследования для диссертационной работы соискателем изучалась динамика сравниваемых лабораторных маркеров и влияние препаратов ИАПФ рамиприла и эналаприла на течение ХСН у женщин, проводилась обработка и анализ полученного научного материала. Внедрение Материалы диссертации используются в лечении женщин с ХСН в поликлинике №19 УЗ ЮВАО г. Москвы и в образовательном процессе на кафедре скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Апробация работы Проведена на совместном заседании кафедр скорой медицинской помощи ФПДО, кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ» и ГКБ №68 г. Москвы 26 октября 2010 г. Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объем работы Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 197 источников, из них 50 отечественных и 147 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 14 рисунками. ^ Исследование проводилось на базе ГП №19 и ГКБ № 68 УЗ ЮВАО в период с 2007 по 2009 г. Было обследовано 60 женщин, страдающих ХСН неклапанной этиологии, находящихся в постменопаузе. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике при ГОУ ВПО МГМСУ. В исследование включались женщины до 75 лет, в менопаузе как минимум 1 год, страдающие ХСН II-III функционального класса по NYHA, подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании. При выявлении клапанного порока сердца, иной клинически значимой патологии, способной повлиять на результаты исследования, и противопоказаний к ИАПФ пациентки в исследование не включались. При возникновении в ходе исследования сухого кашля, артериальной гипотонии, требующей отмены препарата, клинически значимых изменений со стороны печени, почек, аллергических реакций больные из исследования исключались. До включения в исследование пациентки получали стандартную терапию ХСН (бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, статины, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические средства, аспирин, нитраты). Первичному обследованию больных предшествовал двухнедельный период «вымывания» препаратов ИАПФ, в случае если они использовались в качестве антигипертензивных средств. Пациентки методом простой рандомизации разделялись на две группы по 30 человек. Клиническая характеристика больных по группам представлена в табл. 1. Исходно группы пациенток были однородны и сопоставимы по клиническим характеристикам. Первой группе больных помимо стандартной терапии ХСН был назначен рамиприл. Вторая группа получала эналаприл. Начальная доза рамиприла составила 2,5 мг, эналаприла 5 мг в сутки. Титрование дозы препаратов происходило каждые 2 недели по стандартной схеме под контролем врача при многократном измерении артериального давления до максимально переносимых доз. При титровании дозы ИАПФ учитывалось сочетание препаратов с диуретиками, нитратами во избежание развития неконтролируемой гипотензивной реакции. Таблица 1. Клиническая характеристика больных по группам
Период амбулаторного наблюдения составил 6 месяцев. За время исследования оценивалось клиническое течение ХСН на фоне лечения, прогрессирование заболевания, частота госпитализаций, изменение толерантности к физической нагрузке, изменение качества жизни, частота возникновения нежелательных явлений, контролировалось состояние печени, почек на фоне терапии ИАПФ, оценивалась динамика уровня мозгового натрийуретического пептида, фактора фон Виллебранда, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа, данных ЭХО-КГ. Методы исследования включали оценку клинического состояния больных (с анализом сопутствующих заболеваний, определением факторов риска ХСН), осмотр, физикальное обследование с измерением артериального давления, подсчетом частоты сердечных сокращений. В рамках рутинного обследования проводились общий и биохимический анализ крови, определение глюкозы крови, рентгенография органов грудной клетки, регистрация ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях. Концентрация мозгового натрийуретического пептида в плазме, уровень фактора фон Виллебранда, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли - альфа рассчитывалась методом иммуноферментного анализа. Определение функционального класса ХСН проводилось согласно рекомендациям Нью-йоркской ассоциации кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности. Качество жизни пациенток оценивалось с помощью специфической анкеты «Опросник миннесотского университета для больных сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire). В рамках эхокардиографического исследования определялись следующие параметры: конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, фракция выброса (ФВ), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу. Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 11.0». Количественные непрерывные показатели проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также по величине асимметрии и эксцесса кривой Гаусса. Качественные, количественные дискретные и количественные непрерывные при ненормальном распределении величины оценивали методами непараметрической статистики: критерии Майн-Уитни, 2, ранговый критерий Вилкоксона. Из методов параметрической статистики применялся критерий t Стьюдента для оценки количественных непрерывных величин при нормальном распределении. Значение р считалось достоверным при р£0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена. Расчет выборки исследования проводился по стандартной мощности (β) и стандартному двустороннему уровню значимости (α). ^ По основным клинико-демографическим характеристикам каких-либо статистически достоверных межгрупповых различий не наблюдалось. Из этиологических причин ХСН у женщин в менопаузе ведущее место занимала артериальная гипертензия (по 93,3% в обеих группах), доля ИБС была незначительной (10% в группе рамиприла и 13,3% в группе эналаприла, в среднем 11,7%). Почти у каждой третьей пациентки выявлялся сахарный диабет (40% в группе рамиприла и 33,3% в группе эналаприла, в среднем 36,7%), частота фибрилляции предсердий была невысокой (6,7 и 10% соответственно). Обращала на себя внимание высокая частота избыточной массы тела, довольно высокое распространение курения (16,7% и 20% в группах рамиприла и эналаприла). В обеих группах наиболее часто определялся II функциональный класс ХСН по классификации NYHA (70% в группе рамиприла и 66,7% в группе эналаприла), частота постоянной формы фибрилляции предсердий была невысокой (6,7% в группе рамиприла, 10% в группе эналаприла). До включения в исследование больные обеих групп получали стандартную терапию ХСН (табл. 2). Таблица 2. Стандартная лекарственная терапия ХСН
В ходе исследования оценивалась частота нежелательных явлений при приеме ИАПФ. Преходящие явления – тошнота, головная боль, покраснение лица были нивелированы коррекцией дозы препаратов. Сухой кашель развился у 2 пациенток в группе рамиприла (6,7%), и у 11 пациенток в группе эналаприла (36,7%, р<0,01). Этот побочный эффект удалось скорректировать в группе рамиприла уменьшением дозы препарата, в группе эналаприла потребовалась временная отмена и коррекция дозы. Две пациентки были исключены из дальнейшего исследования, им была подобрана соответствующая доза блокаторов рецепторов ангиотензина II. Частота побочных эффектов в группах представлена в табл. 3. Таблица 3. Частота нежелательных явлений
* р<0,01. Примечание: учитывалась возможность развития одного и того же побочного эффекта у одного пациента несколько раз в течение исследования. Полный курс лечения закончили все пациентки из группы рамиприла и 28 пациенток из группы эналаприла. В процессе терапии ИАПФ у женщин с ХСН оценивалась функция почек по уровню концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови, особенно у пожилых больных и страдающих сахарным диабетом. Контролировался уровень лейкоцитов в клиническом анализе крови во избежание развития лейкопении. Оценивался уровень печеночных трансаминаз для коррекции дозы рамиприла с двойным путем выведения. У больных сахарным диабетом, принимающих противодиабетические препараты, измерялся уровень сахара крови во избежание гипогликемии. В ходе исследования клинически значимого повышения в отношении трансаминаз, креатинина, мочевины не выявлено. Эти показатели не превышали 2-3-х норм, что бы могло потребовать отмены препаратов и исключения пациентов из исследования. В рамках наблюдения нами также не выявлено значимых изменений в клиническом анализе крови, равно как и каких-либо статистически достоверных различий по этим показателям между группами рамиприла и эналаприла. За 6 месяцев наблюдения случаев госпитализации среди обследуемых пациенток не было. Исследование сравнительного влияния препаратов рамиприла и эналаприла на показатели гемодинамики было проведено у всех пациенток с ХСН. Артериальное давление (АД) исходно составляло 147±32/87±12 мм рт. ст. в группе рамиприла и 149±37/86±10 мм рт. ст. в группе эналаприла. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - соответственно 84±6 и 88±4 уд/мин. На фоне 6 месяцев терапии не выявлено достоверных различий между группами по показателям систолического и диастолического АД, а также ЧСС. В группах рамиприла и эналаприла временной отмены препаратов вследствие развития артериальной гипотонии не было. Оба ИАПФ (рамиприл и эналаприл) эффективно снижали систолическое АД (-22% и -16,1% в группах соответственно, р>0,05), диастолическое АД (-9,4% и -6%, р>0,05) относительно исходного АД, немного лучше данные показатели были в группе рамиприла, которые, однако, не достигали степени статистической достоверности. На фоне лечения наблюдали снижение ЧСС (-9,9% и -9,6% в группах рамиприла и эналаприла соответственно, р>0,05), что можно объяснить улучшением функционального состояния сердца и снижением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эхокардиографические показатели систолической функции - ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ были нормальными практически у всех больных (ФВ > 45%, КДР ЛЖ < 5,5 см, КСР ЛЖ < 4 см). У 1 пациентки из группы рамиприла и 2 пациенток из группы эналаприла (5% из общей выборки), имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, определялась низкая ФВ<45%, но при этом соотношение Е/А было меньше 1, что не являлось критерием исключения. На фоне 6-месячной терапии ИАПФ наблюдалась динамика эхокардиографических показателей (табл. 4). Таблица 4. Динамика показателей ЭХО-КГ
*р=0,049. Примечание: р>0,05 для всех параметров по сравнению с исходными значениями и при сравнении между группами. Применение ИАПФ в терапии ХСН в обеих группах привело к незначительному уменьшению относительной толщины стенок левого желудочка в диастолу и его размеров, увеличению фракции выброса левого желудочка на 6,4 % в группе рамиприла и 5,5% при приеме эналаприла (р>0,05) за счет улучшения сократимости миокарда. На фоне терапии рамиприлом происходило достоверное уменьшение признаков диастолической дисфункции на ЭХО-КГ. Соотношение максимальных скоростей в фазу быстрого диастолического наполнения (Е) и систолу предсердий (А) уменьшилось на 16,7% (р=0,049) в группе рамиприла, на 13,3% в группе эналаприла. Кроме того, наблюдалась тенденция к различиям в частоте диастолической дисфункции в конце исследования между группами рамиприла и эналаприла (р=0,062). Нами показано благоприятное влияние рамиприла на изученные параметры гемодинамики у женщин с ХСН. Выявлено, что рамиприл в большей степени, чем эналаприл, уменьшает признаки диастолической дисфункции. Терапия как рамиприлом, так и эналаприлом ведет к недостоверному улучшению систолической функции ЛЖ. Переносимость физической нагрузки женщинами с ХСН оценивалась по результатам шестиминутного теста ходьбы. Средняя дистанция 6-минутного теста ходьбы исходно составила 341+21 м в группе рамиприла и 345+28 м в группе эналаприла. Через 6 месяцев терапии в обеих группах выявлено достоверное улучшение данного показателя: 496+21 м в группе рамиприла (р=0,04) и 459+33 м в группе эналаприла (р=0,117). Наблюдалась тенденция увеличению дистанции теста в группе рамиприла +155 м (р=0,062). Улучшение толерантности к физической нагрузке, выявленное в тесте 6-и минутной ходьбы, соотносилось с уменьшением функционального класса ХСН в обеих группах. Средний функциональный класс ХСН в исследуемых группах исходно составлял 2,4. На фоне назначенного лечения произошло изменение данного показателя до 1,5 в группе рамиприла (р=0,033) и до 1,8 в группе эналаприла (р=0,047). В группе рамиприла уменьшение функционального класса ХСН зарегистрировано у 12 пациенток (40%), отсутствие динамики функционального класса ХСН – у 16 больных (53,3%), нарастание функционального класса ХСН – у 2 пациенток (6,7%). В группе эналаприла эти результаты были выявлены соответственно у 9 (32,1%), 16 (57,1%), 3 (10,8%) пациенток. Повышение толерантности к физической нагрузке и уменьшение функционального класса ХСН сопровождалось уменьшением одышки, сердцебиения, утомляемости на фоне привычной физической активности. Эта динамика клинических проявлений была достоверно более выражена в группе рамиприла. Для более полного представления о влиянии ХСН на жизнь больных нами было изучено качество жизни пациенток с помощью анкеты «Опросник миннесотского университета для больных сердечной недостаточностью». Качество жизни характеризуется, как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. Исходный балл качества жизни по Миннесотскому опроснику составил в группе рамиприла 51,0+2,9, в группе эналаприла – 50,6+3,0. После шести месяцев терапии получено достоверное улучшение качества жизни в группе рамиприла по сравнению с группой эналаприла 40,7+1,4 (р=0,04) и 46,7+1,2 (р>0,05) соответственно. Эти различия были связаны с изменением толерантности к физической нагрузке, объективно выявляемом в тесте 6-минутной ходьбы, лучшим профилем переносимости рамиприла по сравнению с эналаприлом. Таким образом, в ходе исследования выявлено, что при лучшей переносимости рамиприл более благоприятно, чем эналаприл, влияет на качество жизни пациенток с ХСН, что подтверждено опросом больных, анкетированием, достоверными показателями повышения толерантности к физической нагрузке в 6-и минутном тесте ходьбы, уменьшением среднего функционального класса ХСН. Для расширения прогностических возможностей при ХСН в тесной связи должны рассматриваться нейрогормональные медиаторы, маркеры воспаления и эндотелиальной дисфункции. Исходно и по окончании лечения у всех пациенток определяли содержание в крови мозгового натрийуретического пептида. В  рамках исследования уровень мозгового натрийуретического пептида на практически здоровых людях в среднем составил 106,4±25,3 фпмоль/мл. Исходное содержание данного показателя в группе рамиприла было 268,2+24,6 фпмоль/л, в группе эналаприла – 277,4+19,4 фпмоль/л. Т.е. существенных отличий в исходных значениях не было.Т  ерапия в течение 6 месяцев приводила к достоверному уменьшению уровня мозгового натрийуретического пептида как в группе рамиприла, так и в группе эналаприла (209,1+10,8 и 235,6+12,2 фпмоль/л соответственно, р<0,01 для всех групп). При этом снижение данного показателя в группе рамиприла была достоверно большим (р=0,05), чем в группе эналаприла (р>0,05) (рис. 1). рамиприл (р=0,05) эналаприл (р>0,05) Рисунок 1. Динамика снижения мозгового натрийуретического пептида у женщин с ХСН В ходе исследования показано, что применение ИАПФ у больных ХСН позитивно влияет на динамику уровня мозгового натрийуретического пептида в течение 6 месяцев наблюдения. Полученные данные согласуются с достоверным снижением тяжести ХСН, что подтверждено улучшением переносимости физической нагрузки, повышением качества жизни, снижением функционального класса ХСН. Кроме того, динамика уровня мозгового натрийуретического пептида коррелирует с ростом фракции выброса, уменьшением относительной толщины стенок и размеров левого желудочка, которое, однако, не достигло степени статистической достоверности. Вместе с тем выявлено более выраженное воздействие рамиприла на уровень мозгового натрийуретического пептида в процессе лечения, что свидетельствует об эффективности лечения женщин, страдающих ХСН. Т.о., оценка уровня мозгового натрийуретического пептида в динамике позволяет проводить контроль эффективности терапии ХСН у женщин. Повышенная активность нейрогуморальной системы при ХСН стимулирует выработку цитокинов, обладающих провоспалительным действием (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины), что определяет развитие патологических изменений в периферических тканях. В табл. 5 представлена динамика показателей воспаления (интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа), определяемых у 10 пациенток исходно и по окончании терапии. В изучаемой выборке концентрация провоспалительных цитокинов не превышала нормальных значений. Таблица 5. Динамика маркеров воспаления
* р>0,05. Через 6 месяцев лечения получено недостоверное снижение провоспалительных цитокинов в обеих подгруппах, несколько лучше результат был в группе рамиприла. Снижение маркеров воспаления на фоне терапии ИАПФ может объяснять улучшение функционального класса ХСН в изучаемой выборке. В качестве маркера дисфункции эндотелия рассматривался фактор фон Виллебранда. Эндотелий сосудистой стенки регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток крови в сосудистую стенку, сосудистый тонус. Исходное содержание фактора фон Виллебранда в изучаемой выборке составило в группе рамиприла 81,0+5,1 %, в группе эналаприла 78,6+2,5 %. Содержание фактора фон Виллебранда в нашей работе было наиболее высоким у курящих пациенток в группах рамиприла (99,2+6,9%) и эналаприла (102,4+4,9%) и женщин с сахарным диабетом (94,2+7,0%) и (93,8+3,2%), т.е. с состояниями, сопровождающимися активацией эндотелия и формированием эндотелиальной дисфункции. По окончании шестимесячного курса терапии проводилась оценка уровня фактора фон Виллебранда. Динамика значений данного показателя в изучаемой выборке представлена в таблице 6. Таблица 6. Динамика фактора фон Виллебранда
*р=0,038. Для межгрупповых различий: **р=0,059, ***р=0,047. На фоне 6-и месяцев терапии ИАПФ наблюдали тенденцию к улучшению данного показателя в целом: в группе рамиприла до 66,2+2,0 % (р=0,038 различия по сравнению с исходными значениями), в группе эналаприла до 74,3+1,2 % (р=0,059). Таким образом, выявлены межгрупповые различия в степени влиянии изучаемых препаратов на фактор фон Виллебранда – в группе рамиприла концентрация данного маркера через 6 месяцев терапии была достоверно ниже, чем в группе эналаприла (р<0,05 для различий между группами) (рис. 2).   Рисунок 2. Динамика фактора фон Виллебранда Рамиприл эффективнее нормализует показатели эндотелиальной дисфункции и восстанавливает поврежденную структуру эндотелия у пациенток с ХСН. Этот процесс более активен у женщин с диабетом и злоупотребляющих курением (у них происходило наибольшее снижение концентрации фактора фон Виллебранда). В группе эналаприла подобные тенденции были выражены в меньшей степени. У больных с высоким риском наблюдали наибольшее уменьшение данного показателя: в группе рамиприла -24,4% у курящих женщин и -24,1% (р=0,047) у страдающих диабетом; в группе эналаприла -20,7% у курящих женщин, -12,8% у больных диабетом (р>0,05) (рис. 3).  рамиприл (р=0,047) Рисунок 3. Динамика фактора фон Виллебранда у курящих пациенток и больных сахарным диабетом Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что использование рамиприла в схеме лечения женщин, страдающих ХСН, позволяет уменьшить степень диастолической дисфункции левого желудочка, улучшить состояние эндотелия сосудов, что сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке, снижением функционального класса ХСН, улучшением качества жизни пациенток, особенно с высоким риском ХСН. Применение рамиприла сопряжено с благоприятным профилем переносимости, низкой частотой развития специфического для ИАПФ побочного действия (кашель), что значимо повышает приверженность пациенток к лечению и, таким образом, эффективность проводимой терапии. Выводы
-4,3%, р=0,059. У пациенток с сахарным диабетом наблюдается наиболее выраженное уменьшение данного показателя на фоне применения рамиприла по сравнению с эналаприлом (-24,1%, р=0,047 против -12,8% соответственно). ^
^
№3. - С. 19 - 25.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям